Введение к работе
Актуальность проблемы Аномалии почек и верхних мочевых путей нередко являются предрасполагающим фактором развития уретерогидро- и гидронефроза, мочекаменной болезни (МКБ), опухоли почки, острого пиелонефрита (ОП). При этом создаются значительные трудности в диагностике и лечении таких больных, поскольку некоторые пороки могут быть приняты за болезнь и необходима оценка симптомов урологических заболеваний с учётом выявленной аномалии. У больных тем или иным урологическим заболеванием, возникшим на фоне порока развития, возрастают трудности диагностики и вероятность ошибок. Наличие большинства аномалий влияет на тактику лечения и затрудняет проведение хирургических операций. В решениях Второго Всесоюзного съезда урологов (1978) отмечено, что распространённость аномалий развития мочеполовых органов составляет 48 на 100000 населения, треть из них приходится на пороки развития почек и верхних мочевых путей. Однако бурное развитие методов диагностики в последние 20 - 25 лет значительно повысило частоту выявляемых аномалий развития. Создаётся впечатление о значительно большем их количестве и изменении структуры. Так, например, наличие простых кист почки у большинства обследованных старше 50 лет и крайне редкая встречаемость у молодых, заставляет сомневаться во врожденном их характере. В тоже время, многие аномалии не приводят к развитию болезней, как рассматривалось раньше, что позволяет пересмотреть взгляд на их значимость в патогенезе опухоли почки, мочекаменной болезни (МКБ), острого пиелонефрита (ОП). Сегодня, за счёт внедрения не- и малоинвазивных методов диагностики, таких как, ультразвуковые исследования (УЗИ), мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томографии, различных вариантов эндоскопии появилась возможность не только определять на основании косвенных признаков вид порока, но и детально изучать возникшие патологические процессы, а также оценивать состояние соседних органов, их взаимоотношение с порочно
развитыми почками и верхними мочевыми путями, что значительно влияет на выбор тактики лечения. Таким образом, предложенные ещё Н.А. Лопаткиным в 1971 году четыре исторических периода развития учения об аномалиях почек и верхних мочевых путей (секционный, операционного стола, пиелографический, ангиографический), дополнились, на сегодняшний день, периодом высоких технологий в области диагностики (ультразвуковых, компьютерных и магнитно-резонансных методов), что не нашло широкого отражения в публикациях. Современный взгляд на выбор лечебной тактики отличается от мнения принятого 5 - 10 лет назад. Широкое применение в последнее время малоинвазивных методов лечения в урологии и высокая встречаемость аномалий почек и верхних мочевых путей требует оценки места этих пособий в лечении данной категории больных. Высокая сложность открытых оперативных пособий на фоне аномалий потребовала применения новых малоинвазивных методов терапии, что диктует необходимость разработки показаний и противопоказаний к их применению. Актуальность работы обусловлена необходимостью оценки эффективности применения новых диагностических и лечебных возможностей у больных урологическими заболеваниями почек на фоне аномалий их развития.
Цель работы улучшить диагностику и лечение больных
хирургическими заболеваниями почек и верхних мочевых путей на фоне
пороков их развития.
Задачи работы
1. Оценить встречаемость аномалий почек и верхних мочевых путей, а также
«госпитализированную» заболеваемость (ГЗ) (часть заболеваемости,
уточнённая по картам стационарных больных, характеризующая состав
госпитализированных больных по отдельным нозологическим формам) на
их фоне с помощью мультиспиральной компьютерной томографии
(МСКТ), и на основании этих данных определить влияние пороков
развития на возникновение МКБ, опухоли почки, ОП, гидро- и уретерогидронефроза;
Выяснить, являются ли в большинстве наблюдений простые кисты почек аномалиями развития;
Детализировать лечебную тактику у больных МКБ при аномалиях почек и верхних мочевых путей, определив возможности и особенности применения современных малоинвазивных методов лечения;
Уточнить особенности диагностики и клинико-лабораторного течения опухоли аномалийных почек;
Определить влияние пороков развития почек и верхних мочевых путей на лечебную тактику при опухоли почки, выяснив ближайшие результаты лечения;
Уточнить особенности диагностики и клинико-лабораторного течения ОП на фоне пороков развития почек и верхних мочевых путей;
Оценить возможность консервативной терапии у больных ОП, возникшего на фоне аномалий почек и верхних мочевых путей;
Определить место эндоскопической хирургии в ликвидации обструкции верхних мочевых путей, обусловленной аномалиями их развития.
Изучить возможности современных методов обследования (ультразвуковой дрпплерографии (УЗДГ), МСКТ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) в выявлении аномалий почек и верхних мочевых путей;
Научная новизна Диссертация является крупной обобщающей работой, оценивающей новые возможности в диагностике и лечении урологических заболеваний, возникших на фоне аномалий почек и верхних мочевых путей. Впервые на большом материале проанализирована ценность современных методов обследования (УЗДГ, МСКТ, МРТ) в выявлении аномалий почек и верхних мочевых путей, а также особенности диагностики наиболее распространённых урологических заболеваний, развившихся на их фоне.
На основании выяснения уровня ГЗ заболеваемости, уточнена ранее принятая концепция о влиянии пороков развития почек и верхних мочевых путей на возникновение патологических состояний в почках, а также критически оценена оправданность объединения кистозных почечных образований с врожденными аномалиями.
Определены особенности клинико-лабораторного течения опухоли почки, ОП на фоне аномалий развития.
Оценены ближайшие результаты лечения пациентов опухолью почек, в том числе аномалииных, и на основании этого детализировано влияние этих пороков на лечебную тактику.
На основании оценки результатов лечения больных МКБ и обструктивными уропатиями, при пороках развития почек и верхних мочевых путей, проанализированы возможности современных малоинвазивных методов лечения и их влияние на лечебную тактику.
Указана возможность консервативной терапии некоторых форм ОП, особенно в сочетании с пороками почек и верхних мочевых путей.
Определены перспективы развития новых методов лечения урологических заболеваний при пороках развития почек и верхних мочевых путей.
Практическая значимость На основании высокой встречаемости аномалий почек и верхних мочевых путей и возможности ошибок рутинных методов диагностики для выбора наиболее рациональной тактики лечения показана необходимость применения высокотехнологичных исследований, таких, как МСКТ и МРТ в урологической практике.
Выработаны рекомендации о необходимости дополнительного диспансерного обследования в выявленных группах риска на основе анализа влияния пороков развития почек и верхних мочевых путей на развитие МКБ, опухоли почки, гидро- и уретерогидронефроза.
Показано отсутствие специфических клинических и лабораторных признаков манифестации болезни у больных опухолью почки, развившейся
на фоне пороков развития, за исключением ренальных симптомов при аномалиях расположения, формы и структуры. Информация о выявленной аномалии необходима для индивидуального планирования операции.
Рекомендовано применение малоинвазивных методов лечения у больных МКБ (дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ)) и обструктивными уропатиями (трансуретральной и чрескожной эндотомии) на фоне аномалий почек и верхних мочевых путей, как альтернатива открытым пособиям.
Показан новый вариант внутреннего дренирования при неполном удвоении верхних мочевых путей верхних мочевых путей с помощью катетеров-стентов.
Подтверждена возможность консервативного лечения ОП на фоне пороков развития почек и верхних мочевых путей, при условии чёткого стадирования процесса и дополнительного применения простагландина Е1 наряду с антибактериальной и противовоспалительной терапией.
Основные положения, выносимые на защиту.
Аномалии почек и верхних мочевых путей встречаются у каждого 4-5 больного многопрофильного стационара.
МСКТ и МРТ являются высокоинформативными и всеобъемлющими методами диагностики пороков развития почечных сосудов, почек и мочевых путей, УЗДГ можно считать вспомогательным методом в выявлении пороков развития почечных сосудов.
Риск развития МКБ при наличии аномалий структуры почек повышается в 2 раза, а добавочные почечные артерии, аномалии расположения почечных вен, кисты почек и почечного синуса не увеличивают вероятность развития в них МКБ.
Частота опухоли почки возрастает при аномалии расположения и количества почечных вен. При наличии добавочных почечных артерий,
удвоений почки и почечных кист не отмечено большей частоты злокачественных новообразований в почке.
Риск нарушения оттока мочи из почек наиболее велик при пороках развития мочеточников, сосудов, количества (удвоение) и формы почек.
Кисты почек и почечного синуса в подавляющем большинстве не являются врождёнными.
ДУВЛ, ЧНЛТ и КУЛТ эффективные и безопасные методы удаления конкрементов из аномальных почек и верхних мочевых путей.
Клинико-лабораторная манифестация опухоли почки в сочетании с её аномалиями схожа экстраренальными проявлениями, но отлична ренальными симптомами при пороках формы, расположения и структуры.
Аномалии структуры, количества (аплазия), величины почки заставляют придерживаться максимально органосберегающей тактики при её опухоли.
Симптомы интоксикации одинаково характерны для больных ОП как с аномалиями, так и без, однако местные симптомы отличаются при пороках формы и расположения почек
ОП, возникший на фоне пороков структуры, расположения и формы почек, требует обязательного использования КТ или МРТ для стадирования процесса и определения тактики лечения.
Трансуретральное рассечение уретероцеле эффективный и безопасный способ ликвидации обструкции.
Связь диссертации с планом научных исследований
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова, номер государственной регистрации 01.200.110504
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения
опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года;
конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Абзаково, 2005;
заседании Московского научного общества урологов 27 июня 2006;
совместном заседании кафедры урологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова 30 октября 2006 г.
Внедрение полученных результатов в практику
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 378 страницах машинописного текста, включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 77 таблицами и 291 рисунком. Библиографический указатель содержит 168 отечественных и 288 зарубежных источника.
