Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Уретеропиелоскопия в диагностике и лечении заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей
1.1. История развития трансуретарльной уретеропиелоскопии 10
1.2. Уретеролитотрипсия в лечении камней мочеточников 16
1.3. Уретеропиелоскопия как «пластическая хирургия» при заболеваниях верхних мочевых путей 20
1.4. Уретеропиелоскопия в диагностике и лечении опухолей верхних мочевых путей 24
Глава 2. Материалы и методы обследования.
2.1. Характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Характеристика методов исследования 45
2.2.1. Характеристика общеклинических и специальных урологических методов исследования 45
2.2.2. Характеристика применявшегося эндоскопического оборудования 51
2.3. Характеристика статических методов обработки результатов исследования 59
2.3.1. Анализ достоверности результатов с помощью критерия Стьюдента 59
2.3.2. Анализ достоверности результатов с помощью критерия %2 60
Глава 3. Технические особенности выполнения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии. ведение послеоперационного периода
3.1.Методика и технические особенности выполнения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии 62
3.2. Ведение послеоперационного периода 68
Глава 4. Результаты неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии. осложнения и нх профилактика. показания и противопоказания .
4.1. Результаты проведения неотложной трансуретральной уретеро- пиелоскопии 71
4.2. Сравнительные результаты лечения больных методом неотложной трансуретральной уретеролитотрипсии и неотложной дистанционной литотрипсии 100
4.3. Характер осложнений, их причины. Способы профилактики и ликвидации осложнений у больных основной и контрольной групп 108
4.4.Опасности, ошибки и осложнения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии и пути их профилактики и лечения 120
4.5.Показания и противопоказания к выполнению неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии 130
Заключение 132
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы 151
- Уретеролитотрипсия в лечении камней мочеточников
- Характеристика методов исследования
- Ведение послеоперационного периода
- Сравнительные результаты лечения больных методом неотложной трансуретральной уретеролитотрипсии и неотложной дистанционной литотрипсии
Введение к работе
Актуальность работы. В настоящее время отмечается значительное количество обращений в урологические стационары по неотложным показаниям пациенов с симптомами, характерными для обструктивной уропатии (почечная колика), требующие при этом применение экстренных мер. Из всех больных, страдающих уролитиазом на камни мочеточников приходится около 50% (Лопаткин H.A. и соавт.,1994; Thulesius О. et all,1989).
Камни, окклюзирующие мочеточники, нередко вызывают осложнения в виде атак пиелонефрита, гидронефроза, инфекционно-токсического шока (Камалов A.A.,1992).
Применяемые в урологической практике методы консервативного и физиотерапевтического лечения, направленные на изгнание конкрементов из верхних мочевыводящих путей, малоэффективны и применяются лишь при малых размерах камней (Быковский А.Я. и соавт.,1989; Рязанцев Е.В. и соавт.,1990; Bajor G.,1990).
Традиционно применяемые открытые оперативные вмешательства являются более травматичными и могут осложняться стриктурой мочеточника с развитием уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности, атаками пиелонефрита в послеоперационном периоде [4,9,121].
Внедрение новых технологий, таких как дистанционная ударно- волновая литотрипсия - позволило существенным образом изменить подход к лечению мочекаменной болезни. Вместе с тем после применения дистанционной литотрипсии у больных развиваются осложнения в силу формирования обструкции мочеточника из-за образования «каменной дорожки». Ликвидация обструкции мочеточника, вызванная каменной дорожкой, методом дистанционной литотрипсии не всегда является успешной. Обструкция мочеточника множественными камнями - задача, трудноразрешимая с помощью дистанционной литотрипсии. Такая ситуация требует проведения неотложных мер, направленных на ликвидацию окклюзионных осложнений и скорейшее восстановление пассажа мочи из почки [54,55,68].
Имеется ряд работ [44,47], в которых сообщается об успешном применении трансуретральной уретеролитотрипсии у пациентов при почечной колике, обусловленной камнем мочеточника. Использование данного метода позволяет не только избавить больного от боли, но и разрушить конкремент, что в свою очередь является профилактикой возникновения осложнений нефролитиаза.
Экскреторная анурия (в том числе у больных с единственной почкой), обусловленная обструкцией мочеточников камнем или другой этиологии, является сложной экстренной клинической ситуацией. Дренирование мочевых путей (анте- либо ретроградное), восстанавливая пассаж мочи, не ликвидирует причину анурии. В связи с этим все чаще поднимается вопрос о возможности применения в ургентной урологии трансуретральной уретеропиелоскопии как диагностического и лечебного метода ликвидации обструкции мочеточников различной этиологии.
Эссенциальная односторонняя макрогематурия характеризуется периодической или постоянной макрогематурией и отсутствием изменений при выполнении стандартного клинико-лабораторного обследования. При цистоскопии в момент гематурии источник кровотечения нередко локализован в почке или верхних мочевыводящих путях с одной стороны. Диагностика и тактика ведения пациентов с эссенциальной макрогематурией являются сложной и до конца не изученной проблемой неотложной урологии.
Техника, осложнения эндоскопической трансуретральной уретеропиелоскопии, ее возможности как диагностического и лечебного метода в плановой урологический эндохирургии к настоящему времени достаточно изучены, в тоже время возможности неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии изучены недостаточно.
В Российской и зарубежной литературе отражен небольшой первоначальный клинический опыт применения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии, который позволяет судить о перспективности работы в этом направлении [11, 30, 45, 71, 86]. Однако, до настоящего времени окончательно не разработаны технические аспекты выполнения трансуретральной уретеропиелоскопии при различных ургентных состояниях, не определены четкие показания и противопоказания к методу, не изучены осложнения и меры их профилактики, не выработана тактика ведения послеоперационного периода и реабилитация пациентов.
В связи с обоснованной необходимостью применения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии при различных обструктивных состояниях верхних мочевыводящих путей и эссенциальной макрогематурии, актуальным является применение неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии для диагностики и лечения ряда заболеваний верхних мочевыводящих путей.
Цель работы: определение места неотложной эндоскопической трансуретральной уретеропиелоскопии в комплексе диагностических исследований и лечебных мероприятий при обструкции мочеточника различной этиологии и эссенциальной гематурии.
Для достижения цели сформулированы следующие задачи:
1. Разработать алгоритм предоперационного обследования, необходимый для выполнения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии, разработать методику рационального выполнения трануретрального эндоскопического вмешательства на мочеточнике в условиях ургентной урологии и разработать тактику послеоперационного ведения больных.
2. Определить диагностические возможности неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии при обструкции мочеточников различной этиологии и макрогематурии неясного генеза.
3. Сопоставить клиническую эффективность неотложной трансуретральной уретеролитотрипсии с методом неотложной дистанционной ударно- волновой литотрипсии.
4. Определить показания и противопоказания к применению неотложной трансуретральной уретеропиелоскопни при обструкции мочеточника.
5. Проанализировать возможные ошибки, опасности и осложнения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопни, разработать меры их профилактики и лечения.
Научная новизна.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм предоперационного обследования и тактики послеоперационного ведения больных, поступивших в стационар по неотложным показаниям с обструкции мочеточника различной этиологии и эссенциальной макрогематурии.
Разработана и внедрена в клиническую практику техника проведения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопни при обструкции мочеточника различной этиологии и эссенциальной макрогематурии.
Научно обоснованы показания и противопоказания к неотложной трансуретральной уретеропиелоскопни.
Практическая ценность.
Разработаны различные технические варианты выполнения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопни, доказывающие малую травматичность и высокую эффективность эндоскопического метода в диагностике и лечении различных ургентных состояниях верхних мочевых путей. Доказана высокая эффективность и малая травматичность неотложной трансуретральной уретеропиелоскопни в ликвидации некупирующегося приступа почечной колики, обусловленной камнем мочеточника, при инородном теле, вызывающем обструкцию мочеточника (дислокации дистального конца внутреннего стента в нижнюю треть мочеточника) и эссенциальной макрогематурии. Доказана высокая эффективность неотложной трансуретральной уретеролитотрипсии в ликвидации обструктивных осложнений дитанционной ударно-волновой литотрипсии, что исключает необходимость дренирования верхних мочевых путей или уретеролитотомии.
Разработаны показания и противопоказания для проведения неотложной уретеропиелоскопии при различных состояниях обструкции мочеточников. Доказана возможность одновременного проведения других эндоскопических операций, предварительных чрескожных малоинвазивных дренирующих операций - без увеличения числа и характера осложнений. Определены меры профилактики и улучшены результаты лечения острого пиелонефрита в послеоперационном периоде на фоне адекватной проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии и адекватного дренирования верхних мочевыводящих путей.
Основные положения, выносимые на защиту.
Уретеропиелоскопия как неотложное эндоскопическое вмешательство является высокоэффективным и малотравматичным диагностическим и лечебным методом у больных, поступающих в стационар с обструктивной уропатией, вызванной камнем мочеточника или другой причиной, а также у пациентов с эссенциальной макрогематурией. Неотложная трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция могут также применяться для ликвидации образовавшейся «каменной дорожки» после проведения сеанса дистанционной литотрипсии. Неотложная трансуретральная уретеропиелоскопия является информативным диапевтическим методом, позволяющим выявить или исключить опухолевое поражение верхних мочевыводящих путей у больных с макрогематурией неясной этиологии. Неотложная трансуретральная уретеропиелоскопия производится под внутривенной и эпидуральной анестезией, что позволяет применять ее у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. Неотложная трансуретральная уретеропиелоскопия сопровождается небольшим количеством осложнений, которые не представляют угрозу для жизни больного, носят типовой для суправезикальных эндоскопических вмешательств характер и в большинстве своем могут быть ликвидированы консервативными мероприятиями. Противопоказаниями к данному методу являются органические препятствия и анатомо-функциональные особенности верхних и нижних мочевыводящих путей, а также острые воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.
Внедрение в практику;
Результаты исследований внедрены в клиническую практику Научно- исследовательского Института Урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации и Городской Клинической Урологической Больницы № 47 Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Апропаиия работы.
Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции Научно-исследовательского Института Урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации и Городской Клинической Урологической Больницы № 47 Департамента Здравоохранения г. Москвы - 05.02.2003 г.
Объём и структура работы:
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста: состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 43 российских и 113 зарубежных источников. Работа содержит 34 рисунка и 17 таблиц.
Уретеролитотрипсия в лечении камней мочеточников
По данным многих авторов (Яненко Э.К., Дзеранов Н.К. и соавт.) больные с МКБ среди прочих урологических заболеваний составляют 30-40 %. В мире заболеваемость МКБ достигает 3-5 %. Причиной от 20 до 60 % всех нефрэктомий является мочекаменная болезнь.
На настоящий момент внедрение новых технологий в лечении мочекаменной болезни позволяет в 80-90 % случаев избежать открытых оперативных вмешательств [1,12,40].
Как уже упоминалось, мочекаменную болезнь можно считать одним из первых урологических заболеваний, для которых были применены эндоурологические способы лечения и где они наиболее ярко продемонстрировали свои возможности.
Ретроградный (трансуретральный) доступ в лечении мочекаменной болезни имеет свои преимущества - поскольку используются естественные каналы человеческого организма, объем операционной травмы сводится к минимуму. Это, в свою очередь, благоприятно отражается на результатах лечения, его стоимости. Вместе с тем использование трансуретрального доступа не всегда возможно из-за анатомических особенностей (врожденного или приобретенного характера - стриктуры уретры, мочеточника, «точечное» устье, аденома предстательной железы больших размеров, малая емкость мочевого пузыря и т.п.) [16,90,143].
Однако, на наш взгляд, большинство этих ситуаций возникает в силу недостаточной оснащенности соответствующей эндоскопической аппаратурой. Создание современных полужестких и гибких уретеропиелоскопов позволяет справиться с большинством указанных ситуаций [65, 144]. Попов А.Н., Шарапов В.Ф. относят уретеропиелоскопию к технически сложным операциям, невыполнимым по разным причинам у 7 - 15% больных [32, 33].
Техника уретерореноскопии детально разработана и описана. В многочисленных работах приведены типичные осложнения, их причины, пути профилактики и методы ликвидации [93, 128]. Ретроградный эндоскопический доступ широко применяется при лечении самых различных заболеваний верхних мочевых путей. В данном разделе литературного обзора на&и будет рассмотрено применение уретеропиелоскопии как способа лечения обструкции камнем верхних мочевыводящих путей.
Как уже упоминалось, дистанционная ударно-волновая литотрипсия применима в основном при лечении небольших, неосложненных камней верхних мочевыводящих путей. В целом эндоскопическое лечение камней более эффективно, нежели дистанционная литотрипсия, хотя и более инвазивно. Так называемые «сложные» камни с большим успехом лечатся эндоскопически, несмотря на инвазивность доступа [56,74]. Мультивариантный регрессивный анализ неудовлетворительных результатов дистанционной литотрипсии позволил определить состояния, когда предпочтительнее первоочередное применение контактной уретеролитотрипсии: 1. Камни средней и нижней трети мочеточника. 2. Размеры камня свыше 8 мм. 3. Гидронефротическая трансформация почки. 4. Неудача первого сеанса дистанционной литотрипсии [104].
Показания к уретероскопической литотрипсии расширяются на фоне уменьшения размеров инструментария и применения энергии иттрий- алюминиево - гранатового (YAG) лазера [17,139,145].
Анализ литературы, посвященной лечению мочекаменной болезни с использованием уретеропиелоскопии, свидетельствует, что акцент делается в основном на трех направлениях: 1. Сравнительная оценка эффективности применения различных источников энергии для разрушения в ходе уретеропиелоскопии камней верхних мочевыводящих путей различной локализации и химического состава. 2. Сравнительная оценка различных типов уретеропиелоскопов в лечении мочекаменной болезни. 3. Оценка эффективности уретеропиелоскопии как метода диагностики рецидива заболевания.
Наибольшей эффективностью при минимальном риске повоеждения мягких тканей обладает контактный литотриптер «Литокласт» [17, 41, 107]. Столь же высока эффективность электрогидравлического контактного литотриптера, однако, существенно возрастает опасность повреждения стенки мочеточника. Ультразвуковой контактный литотриптер неэффективен при плотных камнях и также обладает повреждающим эффектом на стенку мочеточника [4,135].
Гольмиевый (YAG) лазер эффективен при дезинтеграции так называемых "твердых камней" (оксалатных, цистиновых), а при "мягких камнях" предпочтительнее пневматическая или ультразвуковая контактная литотрипсия [18, 116,139].
В целом положительные результаты контактной литотрипсии в отношении нижней трети мочеточника достигаются в 87 - 98 % случаев, средней трети - в 90 % [94,115,142].
Nutahara К. и соавт. [124] провели сравнительный анализ эффективности применения лазерной уретеролитотрипсии и литотрипсии с применением литотриптера "Литокласт". Эффективность в плане избавления больного от камней с применением лазера и пневматического литотриптера составляла соответственно 95 % и 97 % случаев. Длительность операции с использованием пневматического литотриптера была существенно меньше (в среднем 90 мин. против 120 мин. при использовании лазерного литотриптера). Необходимость в послеоперационном обезболивании была также меньше при использовании литотриптера "Литокласт", равно как и сроки пребывания в стационаре [124].
Характеристика методов исследования
В процессе проведения клинического исследования нами были применены жесткие уретеропиелоскопы с интегрированными фиброоптическими волокнами типа Gellet фирмы Karl Storz и минископ типа Marberger фирмы Richard Wolf. Уретерореноскоп Gellet имеет тубус 9.5-11-13 Fr, три инструментальных (ирригационных) канала (3,3 Fr; 3,3 Fr и 4 Fr), позволяющих осуществлять постоянную ирригацию во время эндоскопического вмешательства и проводить различные эндоскопические инструменты; окуляр вынесен за пределы корпуса инструмента и соединяется с видеокамерой телевизионной системы. Полужесткий миниэндоскоп Wolf имеет тубус 7.5-9-10 Fr и один овальный рабочий канал 3,5x5,3 Fr, широкоформатную фиброоптическую систему и традиционный окуляр. В качестве стандартных жестколинзовых уретеропиелоскопов применяли инструменты фирмы Karl Storz (10 угол поля зрения; диаметр тубуса 12.5 Fr; рабочего канала - 5 Fr) и Richard Wolf (10 угол поля зрения; диаметр тубуса 11.5 Fr; рабочего канала - 5 Fr). Для бужироваиия пузырно-мочеточникового устья нами применялись металлические бужи, имеющие оливо- или желудеобразпую верхуилсу (Каг! 81огг) и гибкий стальной стержень. Бужи могут использоваться как со струной - проводником, гак и без нее. С помощью бужей возможно проведение дилатации с 9 Рг до 15 Рг. Преимуществами использования данной системы бужирования является ее эффективность при наличии камней в дистальном участке мочеточника. Верхушка бужа при этом имеет достаточную длину для дилатации пузырно-мочеточникового соустья и интрамуральпого отдела мочеточника. Если используется стандартный ригидный урстеропиелоскоп (диаметром 10-12 Рг), обычно требуется предварительная дилатация устья, если используется миниэидоскоп (диаметром менее 9 Рг) дилатация, как правило, не требуется. Дилатация устья мочеточника оливообразпыми бужами применялась нами у 48 (43,7 %) больных с использованием жестких уретеропиелоскопов и у 27 (22,5 %) больных с использованием полужестких фиброоптических миниэндоскопов.
При этом у больных с использованием стандартных жестколинзовых уретеропиелоскопов бужировапие проводилось до бужа № 12 СИ, а при применени фиброоптических миниуретероскопов - до № 8 СЬ. В таблице № 8 приводятся технические характеристики стандартных жестколинзовых уретеропиелоскопов и полужестких фиброонтических миниэндоскопов, использованных в нашей работе у больных основной группы. Для выполнения неотложной трансуретрапьной уретеропиелосконии стандартные жестколинзовые уретеропиелоскопы были исиользованм нами у 55 (45,8 %) больных, полужесткие фиброоптические миниэндоскопы - у 65 (54,2 %) больных. При дезинтеграции конкрементов верхних мочевых путей применяли литотриптор «ЬйоЫаэЬ).
Принцип действия литотриптора основан на использовании энергии сжатого воздуха, подающегося импульсно в рабочую камеру, и приводящего к возвратно-поступательному движению металлического зонда. Последним собственно и осуществляется механическое разрушение конкремента. В работе использовались зонды, диаметром 0,8 мм, 1,6 мм. Мощность и тип подачи импульсов литотриптором (одиночный либо непрерывный) выбирался в ходе эндоскопического вмешательства в зависимости от конкретной ситуации. Литоэкстракция фрагментов осуществлялась жесткими щипцами чипа «крокодил».
При взятии биопсии использовали жесткие биопсийные щипцы, поводившиеся по рабочему каналу уретеропиелоскопа. Послеоперационное дренирование верхних мочевыводящих путей осуществлялось катетером - стентом, либо мочеточпиковым катетером, размеры которых подбирались индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации. При необходимости, дилятация устья мочеточника проводилась с использованием баллонного катетера. Баллончик катетера раздувался физиологическим раствором в объеме, необходимом для достаточной дилятации устья мочеточников. Процесс осуществлялся под визуальным контролем цистоскопа (цистоскоп № 22 СИ с оптикой 0). Дилатация устья мочеточника с помощью баллонного катетера нами применялась у 8 (6,6 %) больных основной группы. Коагуляция участка кровотечения после произведения биопсии опухоли мочеточника (у 2 больных) осуществлялась при помощи катетера - коагулятора калибра № 5 СИ, проводившегося по просвету уретеропиелоскопа.
Ведение послеоперационного периода
Течение послеоперационного периода, его осложнения как не что I другое отражает выбранной методики и тактики лечения. Поэтому анализ данного периода, начинающийся сразу же после окончания эндоскопической манипуляции на верхних мочевыводящих путей, может в какой-то степени дать ответ на вопрос об оправданности предпринятого лечения, его травматичности и ошибках. После выполнения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии в течение одних суток все пациенты находились под наблюдением уролога и анестезиолога в отделении реанимации (палате интенсивной терапии). Методика ведения послеоперационного периода после проведения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии заключается в контроле за состоянием почки и верхних мочевых путей; адекватности функционирования дренажей; консервативной терапии, направленной как на лечение основного заболевания, так и его осложнений; лечение сопутствующих заболеваний. Если не было осложнений во время эндоскопического вмешательства и первых суток наблюдения, то мы старались активизировать больных в пределах палаты на первые сутки после вмешательства.
Послеоперационное дренирование верхних мочевыводящих путей осуществлялось мочеточниковым катетером либо внутренним сгентом, размеры которых подбирались индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации. Мочеточниковый катетер устанавливался при полной дезинтеграции конкремента и отсутствии миграции крупных фрагментов в полость чашечно-лоханочной системы почки. Дренирование верхних мочевых путей внутренним стентом после эндоскопического вмешательства осуществлялось у пациентов при миграции крупных фрагментов разрушенного конкремента в чашечно-лоханочную систему почки, а также при неудаче проведения эндоскопической манипуляции - миграция камня в чашечно- лоханочную систему почки на этапе бужироваиия устья мочеточника и на этапе проведения ригидного уретеропиелоскопа в мочеточник.
Мочеточниковый катетер при неосложненном течении послеоперационного периода и отсутствии крупных фрагментов удаляется на первые или вторые сутки после операции. При осложненном течении и возникновении атаки острого пиелонефрита, с целыо адекватного дренирования верхних мочевыводящих путей, мочеточниковый катетер необходимо сменить на внутренний стент.
Сеанс неотложной дистанционной литотрипсии после проведения эндоскопического вмешательства проводится в тех случаях, когда имеются крупные фрагменты в составе разрушенного конкремента - более 0,5 см, и при неудачах осуществления эндоскопической уретеролитотрипсии (миграции камня в полость чашечно-лоханочной системы почки на этапе бужирования устья мочеточника либо на этапе проведения эндоскопического инструмента в мочеточник).
Важным аспектом консервативной терапии послеоперационного периода явилось проведение противовоспалительной, антибактериальной терапии, с контролем за её эффективностью. Контрольное бактериологическое исследование мочи проводилось 35 больным до выполнения неотложной трансуретральной уретеролитотрипсии (эти больные ранее госпитализированы в стационар в плановом порядке). Основанием для назначения тех или иных антибактериальных и противомикробных средств явилась антибиогикограмма у этих больных. При выявлении чувствительности к различным видам антибиотиков, предпочтение отдавалось препаратам с менее выраженным пефро- и гепатотоксическим действием (антибиотики группы пенициллина, противомикробные средства - производные 8 - оксихинолина и нафтиридина).
Кроме противовоспалительной и антибактериальной терапии в раннем послеоперационном периоде проводилась: инфузиоппая, иммуностимулирующая, а также симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний.
Следует отметить, что при отсутствии послеоперационных осложнений пациенты выписывались под амбулаторное наблюдение на 2 - 3 сутки после эндоскопической операции.
После выполнения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии дренирование верхних мочевых путей мочеточниковым катетером осуществлялось 77 больным, внутренним стентом - 37 больным.
В различных сроках послеоперационного периода комплексное обследование проводилось 92 больным основной группы. У одного пациента выявлена стриктура средней трети мочеточника после осуществления неотложной трансуретральной уретеролитотрипсии (см. главу 4).
Сравнительные результаты лечения больных методом неотложной трансуретральной уретеролитотрипсии и неотложной дистанционной литотрипсии
Нами проведено клиническое исследование для определения места и роли эндоскопической неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии в комплексе диагностических исследований и лечебных мероприятий у пациентов, поступивших в стационар по неотложным показаниям, с обструкцией мочеточника различной этиологии и макрогематурией.
На основании предварительного обследования больных основной группы и после выполнения неотложной трансуретральной уретеропиелоскопии было выявлено: Камни мочеточника - у 108 (90 %) больных; Инородное тело, вызывающее обструкцию мочеточника - дислокация пузырного конца внутреннего стента в нижней трети мочеточника - у 8 (6,6 %) больных; Опухоль мочеточника - у 2 (1,6 %) больных; Сдавление обоих мочеточников извне увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами - у 1 (0,8 %) больного; Эссенциальная макрогематурия - у 1 (0,8 %) больного. У 8 (6,5 %) пациентов основной группы, поступивших в клинику ранее с мочекаменной болезнью (с камнями мочеточника - 5 больных, почки - 3 пациента) был установлен внутренний стент по поводу начинающейся атаки острого пиелонефрита. В различные сроки после установки внутреннего стента у этих больных отмечено появление жалоб обструктивного характера (боли в поясничной области). При выполнении динамического ультразвукового мониторинга выявлено расширение чашечно-лоханочной системы почки. На обзорной рентгенограмме определялась дислокация пузырного конца внутреннего стента в нижнюю треть мочеточника. У 2 больных из них дислокация внутреннего стента была выявлена сразу после устанорки стента, они наблюдались в динамике, отмечено адекватное функционирование стента. Однако, при дальнейшем наблюдении выявлено тенденция к расширению чашечно-лоханочной системы почки и присоединение жалоб на приступообразные боли в поясничной области, что послужило показанием к выполнению неотложной уретероскопии с коррекцией стояния внутреннего стента для восстановления адекватного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям и профилактики возникновения острого пиелонефрита. Трансуретральная уретероскопия с последующей коррекцией стояния пузырного конца внутреннего стента по поводу его дислокации в нижнюю треть мочеточника была успешна произведена 8 (6,5 %) больным основной группы. 6 больным из них была выполнена неотложная экстренная уретероскопия (через 4-6 часов от момента поступления в клинику), у 2 пациентов - неотложная срочная уретероскопия (через 22 часа).
По экстренным показаниям по поводу развившейся экскреторной анурии в клинику было госпитализировано 5 (4,5 %) больных. Неотложная трансуретральная уретеролитотрипсия по поводу обструкгивного камня мочеточника единственной почки была выполнена у 4 больных (из них 2 пациента с обструктивным рентгенонегативным камнем мочеточника). У 1 больной, поступившей в стационар с экскреторной анурией, имевшей в анамнезе почечные колики и частое отхождение рентгенонегативных конкрементов была осуществлена экстренная трансуретральная уретеропиелоскопия с обеих сторон для исключения наличия обструкгивного камня обоих мочеточников (см. клинический пример № 4).
Наотложная трансуретральная уретеропиелоскопия по поводу макрогематурии была выполнена у 2 (1,5 %) больных. На предоперационном этапе при предварительном обследовании источник гематурии не выявлен.
Проводилась интенсивная гемастатическая терапия, в результате которой гематурия была купирована у одного пациента из них и малой интенсивности у другого. У одного больного была выполнена ретроградная уретерография, на которой определялся дефект наполнения на границе нижней и средней трети правого мочеточника. Показаниями для проведения неотложной уретероскопии явились появление жалоб на боли в поясничной области по типу почечной колики, незначительное нарастание расширение чашечно-лоханочной системы почки по данным контрольного ультразвукового исследования. Неотложная отсроченная трансуретральная уретеропиелоскопия была успешна выполнена у этих больных. В одном случае из них выявлена опухоль на границе нижней и средней трети правого мочеточника (выполнена биопсия опухоли мочеточника), в другом - патологических изменений уротелия выявлено не было. Интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
![Диагностика и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии простаты [Электронный ресурс]](/i/i/4493/191421.png "Диагностика и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии простаты [Электронный ресурс] Коршунова Екатерина Сергеевна")
