Содержание к диссертации
Стр.
Введение 5-13
Глава I. Обзор литературы 14-47
Вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза,
клиники, диагностики и лечения острого гестационного
пиелонефрита на современном этапе
Этиологические фвкторы 15-22
Патогенез гестационного пиелонефрита 22-31
Острый гестационный пиелонефрит с позиции 31-37 синдрома системной воспалительной реакции
1.4 Клиника и диагностика острого гестационного 37-43
пиелонефрита
1.5 Лечение острого гестационного пиелонефрита 44 - 47
Глава II. Материал и методы 48 - 67
2.1 Клинико-лабораторные методы обследования беременных 48 - 57
женщин с острым гестационным пиелонефритом
Рентгенологическая диагностика и оборудование 51-52
Магнитно - резонансная томография 52 - 53
Ультразвуковая диапевтика 54 - 57
Эндоскопическая диапевтика 57 - 59
Методы и техника дренирования мочевых путей 59 - 63
Хирургические методы лечения острого гестационного 63 - 64 пиелонефрита
2.8 Статистическая обработка результатов исследования 64 - 67
Глава III. Характеристика клинического материала 68-172
3.1 Эпидемиология острого гестационного пиелонефрита 68-71
в г. Екатеринбурге
Анализ клинических наблюдений в 1, 2 и 3 триместрах 71-79 беременности
Патогенетические аспекты острого гестационного 79 - 82 пиелонефрита по результатам проведенного исследования
Характеристика методов исследования 82 - 92
Анализ корреляции клинических и лабораторных данных 93 -118 при остром гестационном пиелонефрите:
а) боль 96 - 99
б) температурная реакция 99 -100
в) гемодинамика 100 - 101
г) клеточный состав крови 101 -110
д) биохимические показатели крови 110 - 115
е) параметры мочи 115 -118
Показатели ультразвукового исследования почек 118-119
Информативность и специфичность клинической
симптоматики при гестационном пиелонефрите 120-131
Шкала тяжести течения гестационного пиелонефрита (ШТГП) 131-139
Алгоритм диагностики острого гестационного пиелонефрита 140 -142
3.10 Дуплексная ультразвуковая допплерография в диагностике и 142 - 149
оценке эффективности лечения острого гестационного
пиелонефрита
Оценка результатов магнитно-резонансной томографии 149 -156
Рентгенологическое обследование 156-163
Мультидетекторная компьютерная томография 163-167
4
3.14 Дифференциальная диагностика острого гестационного 167 -172
пиелонефрита и острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости
Глава IV. Лечение острого гестационного пиелонефрита 173 - 200
Вопросы тактики лечения острого гестационного пиелонефрита 173-174
Результаты микробиологического исследования и антибакте- 174-180 риальная терапия
Методы дренирования почек и показания к ним при остром 180 -191 гестационном пиелонефрите
Оперативное лечение при остром гестационном пиелонефрите 191 -192
4.5 Акушерская тактика при остром гестационном пиелонефрите 192 - 200
Глава V. Результаты лечения, клиническая реабилитация женщин 201 - 209
в ближайшем и отдаленном периодах после острого гестационного пиелонефрита
Результаты лечения 201-202
Клиническая реабилитация и диспансеризация женщин в 202 - 209 ближайшем и отдаленном послеродовых периодах после перенесенного острого гестационного пиелонефрита
Заключение 210-215
Выводы 216-217
Практические рекомендации 218-220
Список литературы 221-260
Введение к работе
Гестационный пиелонефрит — проблема, которая вновь и вновь обращает на себя
внимание врачей многих специальностей: урологов, акушеров-гинекологов,
микробиологов, дерматовенерологов, иммунологов. Среди причин следует выделить такие как: рост заболеваемости; увеличение процентного количества гнойно-деструктивных форм гестационного пиелонефрита; отсутствие четко сформулированных критериев, как в постановке диагноза, так и при выборе показаний к различным методам лечения; отсутствие общепринятых протоколов ведения данной категории больных. Требуют дальнейшего совершенствования организационные вопросы диагностики и лечения этого заболевания, координации врачей разных специальностей.
Помимо вышеперечисленных проблем существуют и те, которые имеют причинно-следственную связь с перенесенным гестационным пиелонефритом и относятся к категории чрезвычайно важных социальных и медицинских вопросов. К последним можно отнести: осложнения в дородовом и послеродовом периодах; невынашивание беременности и мертворождение; развитие хронических заболеваний у женщин, порой приводящих к инвалидизации. Несомненно, гестационный пиелонефрит влияет на состояние плода и соответственно на здоровье ребенка. Решение этих вопросов приобретает особое значение в условиях неблагоприятной демографической ситуации.
За последние 20 лет как урологи, так и акушеры гинекологи неоднократно обсуждали проблемы, связанные с гестационным пиелонефритом. На VII пленуме Всесоюзного общества урологов в декабре 1986 года в г. Казани, на пленуме урологов России, состоявшемся в октябре 1996 года г. Екатеринбурге, значительная часть сообщений была посвящена проблеме пиелонефрита беременных. В своем докладе в 1996 году, который и до настоящего времени является своего рода руководством к действию, Ю.А. Пытель и О.Б. Лоран (1995) отметили рост частоты гестационного пиелонефрита с 0,8 до 10% за два
десятилетия [175]. К настоящему времени эти показатели изменились, к сожалению, в сторону роста и достигают 17,4 % [32,33,41,52,53,65,68,74,94,97,112,123,124,138,148,159, 162,163,219,253].
По - прежнему остается достаточно высоким количество гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных, при которых требуется выполнение хирургических, порой органоуносящих, вмешательств. По данным В.Н. Журавлева (1996г.) количество оперированных женщин с острым гестационным пиелонефритом составило 14,4% [68]. Процент оперативных вмешательств по данным ряда авторов, опубликованных в 1986 году, колебался от 8,3 до 28,4%, а причины такого значительного количества беременных, потребовавших выполнения операции, авторы прежде всего усматривали в поздней госпитализации [23,70,91,226]. Несомненно, что в то время в значительной степени страдала преемственность в лечении этих пациенток между урологами и акушерами-гинекологами; отсутствовали единые подходы в диагностике и лечении данной категории больных. В то же время, нельзя недооценивать значение госпитальной инфекции в развитии гнойно-деструктивного пиелонефрита, о чем свидетельствуют современные данные бактериологического анализа у женщин, перенесших инфекции мочевых путей как в период беременности, так и вне ее. Все эти факторы требуют тщательного анализа и выработки четких стандартов лечения острого гестационного пиелонефрита.
В 1996 году, выступая на пленуме правления урологов в г. Екатеринбурге, В.И. Кулаков отметил значительные перемены в акушерской тактике, что обусловлено внедрением в практику современных методов исследования, позволяющих с акушерских позиций оценить состояние матери, плода, а также функцию плаценты. Разработаны методы прерывания беременности в ранние сроки и во втором триместре, досрочного родоразрешения, в случае развития показаний для прекращения беременности [95]. Эти вопросы имеют чрезвычайно важное значение в тех ситуациях, когда весь арсенал лечебных методов не позволяет избавить женщину от воспалительного процесса в почках,
7 что в свою очередь может стать причиной развития серьезных осложнений, таких как ОПН,
гестоз, а в последующем ХПН и др. [14,16,17,25,27,28,62,96,111,155,169,200,209,218].
Совершенствуются организационные методы взаимодействия урологов и акушеров
гинекологов, чему в последнее десятилетие посвящено значительное количество печатных
работ [15,32,33,47,52,54,65,68,71,74,87,112,124,135,138,142,148,159,163,216,236,250,251].
Несмотря на это, количество гнойно-деструктивных форм пиелонефрита беременных,
требующих оперативного вмешательства, по данным отечественной литературы, не
уменьшается и достигает по данным разных авторов 19,8%
[12,74,123,124,125,134,138,162,222,234,258]. Это наиболее тяжелая, как по тяжести течения, так и по своим последствиям группа пациенток.
Не вызывает сомнений то, что частота возникновения гестационного пиелонефрита напрямую зависит от социально-экономического состояния общества, а также от медицинской культуры населения. М.М. Шехтман (2000) во втором издании монографии по акушерской нефрологии отмечает увеличение частоты заболеваний почек у беременных в 4 раза, прежде всего за счет пиелонефрита [253].
В работах, посвященных проблеме ОГП, которые выполнены в течение последних 5-7
лет, научные исследования посвящены изучению проблем иммунитета, взаимосвязи ОГП с
заболеваниями передающимися половым путем. В связи с этим, помимо решения
общеклинических проблем лечения гестационного пиелонефрита, усилия медиков должны
быть направлены на санитарно- просветительскую работу
[2,10,19,21,34,56,77,78,109,121,128,129,147,150,190, 201,204,238,247,255].
Следует отметить и такое понятие, как «планируемая беременность». Полноценное обследование будущих родителей может стать залогом благоприятного вынашивания беременности и рождения здорового потомства [171,252].
Актуальность проблемы гестационного пиелонефрита в настоящее время не вызывает сомнений. Трудно выделить при рассмотрении всей проблемы только лишь урологическую
8 составляющую. И все же, с точки зрения практикующего врача-уролога, как амбулаторно-
поликлинической службы, так и врача урологического стационара, необходимы четко
сформулированные принципы в вопросах профилактики, диагностики и лечения
гестационного пиелонефрита. Это касается как организации специализированной
урологической помощи, так и взаимодействия с акушерами-гинекологами. Создание
единых стандартов позволит обеспечить оказание квалифицированной урологической
помощи в стационарах различного аттестационного уровня.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острым
гестационным пиелонефритом.
Задачи
1. Изучить территориальные особенности эпидемиологии и этиологических факторов
острого гестационного пиелонефрита в областном центре Российской Федерации
городе Екатеринбурге.
2. Изучить патогенетические аспекты острого гестационного пиелонефрита на основании
анализа лабораторных показателей, характеризующих системную воспалительную реакцию.
3. Определить показания, эффективность и безопасность использования современных
методов диагностики острого гестационного пиелонефрита.
4. Разработать объективные критерии диагностики и прогноза течения острого
гестационного пиелонефрита.
5. Систематизировать тактические вопросы лечения острого гестационного пиелонефрита,
принципы антибактериальной терапии, адекватные способы дренирования почек, в
зависимости от состояния пациентки, стадии поражения органа и характера
обструкции мочевыводящих путей.
6. Сформулировать принципы поэтапного лечения и реабилитации больных, перенесших
острый гестационный пиелонефрит.
9 Научная новизна
Комплексное исследование критериев системной воспалительной реакции
(провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, кортизола, комплемента,
параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и др.) и
традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита в различных по
тяжести группах пациенток позволяет определить у них наличие системной
воспалительной реакции. Разработана шкала, позволяющая в 92% случаев корректно
определить степень тяжести течения острого гестационного пиелонефрита на основе
корреляционного анализа изученных критериев системной воспалительной реакции и
традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита.
Установлено, что метод дуплексной ультразвуковой допплерографии (ДУЗДГ)
является эффективным методом диагностики гемодинамических нарушений при остром
гестационном пиелонефрите и контроля эффективности проводимой терапии.
Доказано, что магнитно - резонансная томография почек является эффективным, высокочувствительным и безопасным методом, оценивающим состояние паренхимы почек в диагностике острого гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита и применим во все сроки беременности. МРТ является методом выбора при подозрении на гнойно-деструктивный пиелонефрит у беременных.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики острого гестационного пиелонефрита, включающий в себя оценку тяжести состояния по разработанной шкале, ультразвуковую диагностику, дуплексную ультразвуковую допплерографию, магнитно - резонансную томографию. Разработанная 10-балльная шкала оценки тяжести течения острого гестационного пиелонефрита, продемонстрировавшая высокую чувствительность и специфичность (83,3 и 81.2% соответственно), а также высокий уровень точности прогноза тяжести воспалительного
10 процесса — 92,6%, позволила объективизировать процесс диагностики на основании
автоматизированной оценки клинико-лабораторных данных.
Дуплексная ультразвуковая допплерография (ДУЗДГ), обладая такими качествами
как неинвазивность в сочетании с относительно невысокими затратами, является
незаменимым для оценки почечного кровотока, особенно при пиелонефрите беременных,
что особенно важно как для оценки эффективности проводимой терапии, так и для
прогноза вынашивания беременности.
В тех случаях, когда необходимо проведение дифференциальной диагностики
серозного и гнойно-деструктивного пиелонефрита у беременных женщин, метод
магнитно-резонансной томографии может служить методом выбора. Обладая высокой
информативностью, достоверностью и специфичностью, метод безопасен для
беременных женщин и плода; позволяет оценить функциональное состояние почек, что
имеет большое значение в случае предполагаемого выполнения органоуносящей
операции. МРТ дает возможность в сложных клинических случаях исключить наличие
гнойно-деструктивных изменений в почках в отличие от ранее применявшихся
рентгенологических методов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основными возбудителями острого гестационного пиелонефрита в
г. Екатеринбурге в настоящее время являются Escherichia coli - 72,4%, Enterococcus
faecalis - 5,4%, и Klebsiella pneumonia - 3,6%.
2. Маркеры системной воспалительной реакции могут быть объективными критериями
тяжести течения воспалительного процесса. Это подтверждается такими
проявлениями как: гиперцитокинемия, увеличение в крови комплемента и кортизола,
наличие характерных для СВР корреляционных связей цитокинов между собой и с
другими критериями СВР (С-реактивным протеином, кортизолом, параметрами системы ПОЛ-АО А, лейкоцитарным индексом интоксикации). Депрессия противовоспалительного звена иммунной системы у пациенток с ОГП, которая проявляется низким содержанием в крови противовоспалительного цитокина (IL4), уменьшением баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (IL4/IL1) при не отличающейся концентрации провоспалительного цитокина (ILi), более тесными корреляционными связями противовоспалительного цитокина с другими параметрами СВР, свидетельствует о более тяжелом течении воспалительного процесса.
На основе корреляционных связей традиционной клинической симптоматики
серозной формы гестационного пиелонефрита с параметрами системной
воспалительной реакции, а также изучения чувствительности, специфичности и
прогностической ценности отдельных клинических симптомов выявлены наиболее
достоверные клинические признаки (число эритроцитов, процентное содержание
лимфоцитов и нейтрофилов в крови, концентрация глюкозы в плазме крови и размер
лоханки и др.), определяющие степень тяжести воспалительного процесса, что, в свою
очередь, позволяет автоматизировать процесс диагностики при минимальных
экономических затратах.
ДУЗДГ является надежным методом контроля эффективности проводимой терапии, поскольку изменения гемодинамики почки напрямую отражают динамику воспалительного процесса. Выявлена наибольшая диагностическая значимость таких
показателей как: максимальная систолическая скорость артериального потока (Vmax) и индекс резистивности (RI), характеризующий периферическое сопротивление сосудов.
Использование магнитно-резонансной томографии при дифференциальной
диагностике гнойно-деструктивного и серозного пиелонефрита, а также в других
12
трудных диагностических случаях, позволяет отказаться от выполнения
рентгенологических методов обследования у беременных женщин.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Шкала оценки тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита используется в работе урологического отделения Тюменской областной клинической больницы, клиники урологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия», клиники урологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» (Челябинск), клиники урологии ГОУ ВПО «Уральская Государственная медицинская академия» (Екатеринбург).
18.03.2008 года Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам выдан патент на изобретение № 2338190. Название изобретения: «Способ определения тяжести течения острого гестационного пиелонефрита». Авторы: Петров Д.В., Франк М.А., Алашеев A.M. Патентообладатель: МУ ГКБ № 40, г. Екатеринбург.
В результате внедрения предложенных нами методов обследования и лечения в урологическом отделении МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга количество оперированных женщин с ОГП уменьшилось с 19,8% до 3,5% в период с 2002 по 2006 г.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, г. Абзаково, май 2005 г.); межрегиональной конференции урологов УрФО (г. Екатеринбург, октябрь, 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан. Абзаково, май 2007 г.); обсуждены на межкафедральном совещании ГОУ
13 ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (г. Екатеринбург, апрель, 2008
год); Ученом Совете ФГУ « НИИ урологии Росмедтехнологий» (г. Москва, 2008 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 8 - в реферируемых
изданиях, 13 тезисов и 2 в составе авторского коллектива в сборниках.
Связь с планом научно-исследовательских работ Уральской Государственной медицинской академии
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Уральской государственной медицинской академии и проблемной научной комиссии по хирургии (г. Екатеринбург), № государственной регистрации 01.2.00612772.
Тема диссертации утверждена на Ученом Совете Уральской государственной медицинской академии (протокол № 5 от 17 декабря 2004 года)
Представленная работа являются результатом коллективного труда урологов, акушеров-гинекологов, реаниматологов, хирургов, врачей диагностической и лабораторной службы «Муниципального Учреждения ГКБ № 40» города Екатеринбурга. Помимо этого, неоценимая роль в представленных результатах исследований принадлежит коллективу Городского центра лабораторной диагностики.
