Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о клиническом течении, диагностике и лечении острого гнойного пиелонефрита 9
1.1. Клиническая картина острого гнойного пиелонефрита на современном этапе 9
1.2. Современные методы диагностики острого гнойного пиелонефрита 12
1.3. Лечение больных острым гнойным пиелонефритом 26
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 31
2.1 Характеристика больных 31
2.2. Методы обследования больных 34
Глава 3. Значение клинических критериев и лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике острого серозного и гнойного пиелонефрита 40
3.1. Значение клинических критериев в дифференциальной диагностике острого серозного и гнойного пиелонефрита 40
3.2. Значение лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике острого серозного и гнойного пиелонефрита 47
Глава 4. Диагностические возможности ультрасонографии, рентгенологических методов исследования, компьютерной томографии и тепловидения при различных стадиях и формах пиелонефрита 63
4.1. Состояние почки по данным ультразвукового исследования у больных острым пиелонефритом 63
4.2. Диагностические возможности рентгенологических методов исследования у больных острым пиелонефритом 71
4.3. Диагностические возможности компьютерной томографии у больных острым пиелонефритом 73
4.4. Диагностические возможности тепловидения у больных острым пиелонефритом 84
4.5. Алгоритм диагностики острого пиелонефрита и его стадий 87
Глава 5. Лечебная тактика при пиелонефрите 90
5.1. Общие данные 90
5.2. Оперативное лечение больных острым гнойным пиелонефритом 91
5.3. Антибиотикотерапия больных острым пиелонефритом 96
5.4. Биорегулирующая терапия больных острым пиелонефритом 100
5.5. Применения плазмафереза в комплексном лечении больных острым гнойным пиелонефритом 104
5.6. Ближайшие и отдалённые результаты лечения больных острым пиелонефритом 107
Выводы 113
Практические рекомендации 116
Список литературы 118
- Современные методы диагностики острого гнойного пиелонефрита
- Методы обследования больных
- Значение лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике острого серозного и гнойного пиелонефрита
- Диагностические возможности рентгенологических методов исследования у больных острым пиелонефритом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема ранней диагностики и лечения больных, страдающих острым гнойным пиелонефритом, сохраняет свою актуальность. Гнойный пиелонефрит - тяжёлое заболевание, несвоевременная диагностика которого ведёт к развитию септических состояний, сопряжённых с фатальными последствиями. Несмотря на наличие современного диагностического оборудования, мощных антибактериальных средств и широких оперативных возможностей, число больных с гнойными заболеваниями почек неуклонно продолжает расти (Лопаткин H.A. и соавт., 1994; Курбатов Д.Г. и соавт., 1994; Синякова JI.A., 2002). По данным Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарёва (1985), М.Г. Арбулиева (2000), в настоящее время острый пиелонефрит составляет 14% от всех заболеваний почек, а гнойные его формы развиваются у 36% больных этой группы (Журавлёв В.Н., 1996).
В настоящее время острый серозный пиелонефрит часто протекает с более тяжёлой клинической картиной, напоминающей гнойный процесс. Вместе с тем, гнойный пиелонефрит у пожилых и ослабленных больных, а также у лиц, страдающих сахарным диабетом, имеет сглаженную клиническую картину (Ткачук В.Н. и Вирон O.A., 1977; Щукин В.В., 1999; Петров Д.А., 2000). В этих условиях выработка лечебной тактики весьма затруднительна (Levin R. et al., 1984 и др.).
Ненужное хирургическое вмешательство негативно сказывается на дальнейшем состоянии больных. Вместе с тем запоздалая операция при наличии абсцесса или карбункула почки нередко влечёт за собой необходимость производства нефрэктомии (Айвазян A.B. и Войно-Ясенецкий A.M., 1985), или даже развитие уросепсиса и летального исхода (Belegga А., ChenM., 1997).
Несмотря на существующие успехи, достигнутые в области диагностики гнойно-воспалительных заболеваний почек и выбора тактики лечения пациентов с этой патологией, гнойный пиелонефрит продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современной урологии (Довлатян A.A. и соавт., 2001). Большое количество диагностических ошибок, высокий процент нефрэктомий и летальных исходов у больных острым гнойным пиелонефритом являются причиной широкого обсуждения этой проблемы в отечественной и зарубежной печати, на конференциях и съездах (Быковский В.А. 1996; Гориловский JIM. и соавт., 1996; Лопаткин H.A., 2000; Синякова JI.A., 2002; Belegga А., 1996; Naber К., 1998 и др.). Однако многие вопросы диагностики и лечения гнойного пиелонефрита до сих пор окончательно не решены. Так, несмотря на внедрение в практику современных диагностических методов (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно - резонансной томографии и др.), до сих пор не разработаны конкретные дифференциально - диагностические критерии гнойной и серозной стадии заболевания. Процент нефрэктомий при остром гнойном пиелонефрите составляет от 8,2 (Романовский A.C. и Костюченко O.E., 1996) до 44,6 (Павловская З.А., 1996), а летальность - от 3,9 (Капсаргин Ф.П., 1996) до 30,2 (Гориловский JIM. и соавт., 1996). Многие авторы отмечают сложность выбора лечебной тактики у больных острым гнойным пиелонефритом (Лопаткин H.A., 1997, 2000; Лоран О.Б., 1999; Пушкарь Д.Ю., 2000; Сергиенко Н.Ф., 2000; Синякова Л.А., 2002; Pfau Н., 1994; Tolkoff - Rubin N., 1995 и др.). Спорными остаются многие вопросы ангибиотикотерапии острого гнойного пиелонефрита (Пытель Ю.А., 1996; Деревянко И.И., 1998; Трапезникова М.Ф., 2000 и др.)
Всё это послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению особенностей распознавания и лечения больных острым гнойным пиелонефритом.
Цель работы: поиск путей улучшения результатов диагностики и лечения больных острым гнойным пиелонефритом.
Задачи исследования:
Выявить особенности клинического течения острого гнойного пиелонефрита на современном этапе.
Провести сравнительную оценку значимости лабораторных методов исследования, эхографии, компьютерной томографии и тепловидения в оценке возможного перехода серозной стадии пиелонефрита в гнойную.
Определить показания к компьютерной томографии почек у больных с острым пиелонефритом.
Изучить динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета при различных стадиях и формах острого пиелонефрита и методах лечения.
Разработать алгоритм диагностики гнойного пиелонефрита.
Разработать дифференцированную лечебную тактику в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса в почке и морфологических изменений.
Установить конкретные показания к различным видам оперативного вмешательства у больных острым гнойным пиелонефритом.
Изучить отдалённые результаты лечения больных острым гнойным пиелонефритом.
Научная новизна работы. Подробно изучены особенности симптоматики и клинического течения острого пиелонефрита в зависимости от стадий заболевания. Определена роль комплексного ультразвукового исследования в проведении дифференциальной диагностики различных стадий острого пиелонефрита. Изучены особенности состояния иммунного статуса в зависимости от клинических форм заболевания и обосновано положение о том, что иммунодефицит способствует развитию гнойно - деструктивных форм острого пиелонефирта. Определены особенности тромбоцитарно - сосудистого гемостаза у больных острым пиелонефритом в зависимости от стадий острого воспалительного процесса в почке. Предложен алгоритм диагностики гнойного пиелонефрита. Уточнены показания к различным методам дренирования почки. Дана оценка эффективности современных антибактериальных препаратов у больных острым пиелонефритом. Впервые доказана эффективность биорегулирующей терапии больных острым пиелонефритом. Изучены отдалённые результаты лечения больных острым гнойным пиелонефритом.
Практическая ценность работы. В результате проведённой работы обоснованы рекомендации по вопросам диагностики и лечения больных гнойным пиелонефритом. Применение разработанного алгоритма диагностики гнойного пиелонефрита позволяет более точно устанавливать правильный диагноз, а поэтому и выбрать рациональный метод лечения. Разработаны показания к рациональному применению современных антибактериальных препаратов. Обоснована биорегулируюш&я терапия. Всё это должно привести к улучшению результатов лечения больных этой группы.
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных с гнойно - деструктивными формами острого пиелонефрита местные симптомы заболевания более выражены, чем у пациентов, страдающих острым серозным пиелонефритом.
Характерным для больных с гнойно - деструктивными формами острого пиелонефрита является наличие выраженного иммунодефицита, касающегося всех показателей иммунитета.
Ультрасонография является методом скрининга при распознавании гнойных форм острого пиелонефрита.
Лечение больных острым гнойным пиелонефритом должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза болезни.
Препаратами выбора для стартовой этиотропной терапии больных острым пиелонефритом являются карбапенемы, цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны.
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01. научного совета «Урология и оперативная нефрология» РАМН.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт- Петербург, 2000г.), на урологическом обществе им. С.П. Фёдорова (С.Петербург, 21 ноября 2000г.) и на российской научно - практической конференции ассоциации акушеров - гинекологов и научного общества урологов (С.-Петербург, 6 октября 2000г.)
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 56)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 27 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 5 глав с изложением результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 источников (164 отечественных и 86 иностранных).
Современные методы диагностики острого гнойного пиелонефрита
В диагностике острого пиелонефрита основными критериями являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований. Рентгенологические и ультразвуковые исследования позволяют подтвердить диагноз, выявить первопричину заболевания и определить лечебную тактику (Блюдзин З.Л., 1980; Лопаткин Н.А., 1998; Петров Д.А. и соавт., 1999 и др.).
Для первичного острого пиелонефрита характерна триада симптомов: высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, - характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). Однако в самой ранней стадии острого первичного пиелонефрита лейкоцитурия может отсутствовать. Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь выявление бактериурии и лейкоцитурии. В комплекс лабораторных обследований целесообразно включать исследование мочи на количественное содержание лейкоцитов, степень бактериурии, определение спектральных характерных инградиентов мочи (Лаберко Л.А., 1990; Пытель Ю.А. и соавт., 1996; Тиктинский О.Л. и соавт., 1996; Забиров К.И., 1997; Гвоздарев И.О., 2001). Некоторые авторы (ЕСирпчук В.Ф. и соавт., 1996) рекомендуют у всех больных с острым пиелонефритом определять активность тромбоцитов. По мнению Ю.А. Хощенко (1999), М.Г Арбулиева (2000), Л.П. Саричева (2000), наиболее информативными и объективными критериями степени тяжести острого пиелонефрита являются показатели свёртывающей системы крови, иммунологические тесты, лейкоцитарный индекс интоксикации и уровень средне - молекулярных пептидов.
Ведущую роль в диагностике острого пиелонефрита играют рентгенологические и ультразвуковые исследования почек. Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном и вторичном остром пиелонефрите, для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек (Лопаткин Н.А., 1998). Для этого и выполняют ультразвуковые и рентгенологические исследования почек. Однако, по мнению Н.А. Лопаткина (1998), среди методов диагностики на первое место следует поставить ультразвуковое сканирование. Но если организационно это связано с дополнительной транспортировкой пациента и затягиванием сроков обследования, можно в первую очередь применить рентгенодиагностику.
О.Л. Тиктинский (1984); Ю.А. Пытель и И.И. Золотарёв (1987); О.Л. Тиктинский и С.Н. Калинина (1996) рекомендуют в диагностике гнойного пиелонефрита использовать рентгенологические методы исследования и признаками гнойного пиелонефрита считают отсутствие выделительной функции почки, длительно сохраняющуюся нефрограмму, уретеропиелоэктазию, снижение дыхательной экскурсии почки. Кроме того, этот метод исследования позволяет отличить первичный острый пиелонефрит от вторичного.
Существует и мнение о том, что клинико - рентгенологические проявления острого пиелонефрита часто оказываются маловыраженными и не позволяют установить своевременно диагноз (Возианов А.Ф. и соавт., 1985). Отсутствуют патогноманичные рентгенологические признаки абсцесса почки, апостематозного пиелонефрита, пионефроза и паранефрита (Баиров Г.А. и Рошаль Л.М., 1991; Morehouse Н.Т. et al., 1984).
N.H. Fischman et al. (1982) указывают на то, что рентгенологическое исследование целесообразно лишь у отдельных больных с острым пиелонефритом, поскольку оно выявляет патологические изменения только у 15 - 20% больных. Экскреторную урографию выполняют только при стабильном артериальном давлении и отсутствии бактериемического шока. Рентгенологическая симптоматика при остром необструктивном пиелонефрите на ранних стадиях выражена слабо. Неудовлетворительные результаты рентгенологического обследования требуют дополнительных диагностических методик.
В диагностике гнойного пиелонефрита высоко чувствительным скрининговым методом, являющимся недорогим и простым в эксплуатации, более информативным, чем рентгенологические и радиоизотопные исследования, является ультрасонография (Возианов А.Ф. и соавт., 1987; Малков Я.Ю. и Мысяков В.Б., 1990; Fiegler W., 1983; Kuligowska Е. et al., 1983; June C.H. et al., 1985; Mosbah A. et al., 1991; Perimenis P. 1991).
В литературе имеется большое количество работ о возможностях ультразвукового метода в диагностике воспалительных заболеваний почек (Амосов A.B., 1982; Быковский В.А. и соавт., 2000; Pharaboz С. et al., 1985; Piccirillo М. et al., 1987; Kindt J. et al., 1988; Janetschek G. et al., 1991).
Высокая информативность ультразвукового исследования позволяет избежать других, более сложных и дорогостоящих методов исследования. Существует группа пациентов, для которых ультразвуковое исследование незаменимо. Это - беременные женщины и пациенты с непереносимостью рентгеноконтрастного вещества (Курбанов Д.Д., 1987; Петричко М.И., 1989; Мысяков В.Б., 1994; Шабад A.JI. и соавт., 1994; Липский A.C. и соавт., 1996; Елманов И.В., 1997; Игнашин Н.С., 1997; Петров Д.А. и соавт., 1999; Гвоздарёв И.О., 2001; Nguyen J. et al., 1986; Fisher W. et al., 1991; Roy C. et al., 1993).
Ультразвуковая диагностика, являясь практически безвредным методом, позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием паренхимы почек в процессе лечения больных острым пиелонефритом (Шалашов В.А. 1995; Голощапов Е.Т. 2000; Деревянченко В.И., 2001; Yu W.L. et al., 1998).
Методы обследования больных
Для обеспечения полноты и результативности проводимого исследования на всех больных была заведена единая карта обследования и проводимого лечения, в которую, кроме анкетных данных, вошли жалобы при поступлении и при дальнейшем наблюдении, подробный анамнез, отражавший начало заболевания, его последующее развитие и получаемые результаты от проводимого лечения. Тщательно учитывали клинические проявления заболевания (повышение температуры тела, ознобы, боли в области поясницы, учащённое мочеиспускание, слабость и др.).
Выясняли и фиксировали все урологические заболевания, их течение и связанные с ними оперативные вмешательства. Обращали внимание на сопутствующие соматические заболевания.
В карте обследования отмечали объективное состояние больного, общеклинические данные, активность и сознание больного, состояние кожных покровов, пульс, артериальное давление и сведения о мочевыделительной системе, данные пальпации почек, поколачивания по поясничной области и реакцию больного на проводимый осмотр.
Обязательными были клинический анализ крови, биохимическое исследование крови на мочевину, креатинин, сахар, билирубин, АЛТ.
Выполняли общий анализ мочи. Производили посевы крови, мочи и гнойного отделяемого из раны на бактериальную флору с определением её чувствительности к антибиотикам.
Из специальных методов исследования применяли обзорную и внутривенную урографию, УЗИ, КТ и тепловидение.
Описывали методику и объём операции, операционные находки. Фиксировали результаты гистологических исследований. Регистрировали варианты послеоперационного течения, варианты консервативного лечения, полученные результаты лечения.
Диагноз острого пиелонефрита ставили на основании данных анамнеза, лабораторных (наличие изменений в анализах мочи и крови, характерных для активного воспалительного процесса) и бактериологических исследований, иммунологических тестов, состояния гемокоагуляции, ультразвукового и рентгенологического исследования, компьютерной томографии.
При лабораторных исследованиях крови учитывали анемию, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ, уровень молекул средней массы, уровень креатинина, сахара, фибриногена, церулоплазмина, белков и белковых фракций, кислотно - основного состояния. Изучали состояние свёртывающей системы крови (уровень протромбина, количество тромбоцитов, время рекальцификации плазмы, тромбиновое время, фибринстабилизирующий фактор, ретракцию кровяного сгустка, фибринолитическую активность цельной крови. Время свёртывания крови (ВСК) определяли по методу Ли - Уайта, время рекальцификации плазмы (ВР) - по методу Бердергофа и Рокка, протромбиновый индекс (ПИ) - по методу Квика в модификации В.Н. Туголукова, ретракцию кровяного сгустка - по методу Сирман, концентрацию фибриногена (ФГ) - по методу P.A. Рутберг, фибринолитическую активность крови (ФАК) - по методу Б.И. Кузника и М. А. Котовщиковой.
При исследовании мочи у всех больных проводили подсчёт форменных элементов в 1мл по методу Де - Альмейда - Нечипоренко, определяли количество активных лейкоцитов и их соотношение к неактивным по методу А.Я. Пытеля и соавт. (1968). Посев мочи для определения бактериурии и её степени выполняли по методу секторального посева на питательную среду. Окончательную идентификацию выявленного возбудителя проводили после выделения чистой культуры на автоматизированной микробиологической системе «МИК - 2000» (Канада). Одновременно определяли чувствительность флоры к антибиотикам.
Для оценки функционального состояния почек применяли экскреторную урографию и радиоизотопную ренографию, выполняли пробы Рёберга — Тареева и Зимницкого. Исследовали состояние креатинина в крови, взятой натощак, и в суточном количестве мочи.
Для оценки иммунного статуса у больных острым пиелонефритом определяли следующие показатели: 1) количество Т - лимфоцитов в крови (СД-3) методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана; 2) количество Т - хелперов в крови (СД-4) в нагрузочном тесте с теофиллином по методу Р.В. Петрова и соавт. (1984); 3) количество Т - супрессоров в крови (СД-8) по тому же методу; 4) соотношение Тх/Тс; 5) количество В - лимфоцитов в крови (СД-22) методом спонтанного розеткообразования; 1 6) реакцию бласттрансформации с фитогемагглютинином (РБТЛ с ФГА) для определения функциональной активности лимфоцитов; 7) уровень комплемента в усл. ед. (СН100); 8) фагоцитарный индекс; 9) уровень иммуноглобулинов трёх основных классов (A, G, М) - методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Рентгенологические исследования включали обзорную и экскреторную урографию.
Эхографию почек проводили на базе диагностического центра Мариинской больницы на аппарате "Aloka" (Япония) по общепринятой методике с использованием конвексных полукристалических датчиков с частотой 3,5 мгц и 3,0 мгц. Для регистрации полученных данных использовали фотокамеру фирмы «Echo - coper».
УЗИ почек выполняли натощак через 10-14 часов после приёма пищи. Для лучшей визуализации чашечно - лоханочного комплекса больному рекомендовали за 1 ч. до исследования выпить 2-3 стакана воды. Сканирование почек выполняли как со стороны спины, так и через переднюю и боковую поверхности живота, в каждом конкретном случае оптимальное положение больного и датчика устанавливалось индивидуально, (по Кишковскому А.Н., 1996). При анализе получаемых нефросонограмм особое внимание уделяли эхогенности паренхимы почек, изменению размеров почек, изменению соотношения толщины паренхимы почек и чашечно-лоханочной системы, наличию неоднородных образований паренхимы почек, изменению эхоструктуры паранефральной клетчатки с наличием неоднородных жидкостных структур. Эхогенность почечной паренхимы оценивали визуально и методом сравнения с эхогенностью паренхимы печени. Состояние чашечно - лоханочной системы описывали по степени её расширения. Первой степени соответствовало расширение ЧЛС до 1 см, второй - до 2 см, третьей - свыше 2 см. За нормальные показатели ультрасонографии были приняты следующие параметры: длина - 12,0 + 0,5 см, ширина - 6,0 + 0,25 см, толщина паренхимы - 2,3 ± 0,2 см. Соотношение паренхимы к ЧЛС -2:1. Величина экскурсии почки при дыхании - 2 см (Мысяков В.Б., 1994; Шехтман М.М., 2000; Морозов Д.В., 2003).
Значение лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике острого серозного и гнойного пиелонефрита
Лабораторные исследования, включавшие клинический анализ крови, её биохимические показатели, анализ мочи, посевы мочи и крови на микрофлору, иммунологические показатели и состояние тромбоцитарно - сосудистого гомеостаза, проводились в момент поступления больного в стационар и повторялись для контроля за динамикой развития заболевания вплоть до выписки больного из клиники.
Частота изменений лабораторных показателей у наблюдаемых нами больных при поступлении их в стационар отражена в таблице 6-ой, а их средние величины - в таблице 7-ой.
Постоянным признаком интоксикации при остром пиелонефрите является лейкоцитоз, который был выявлен у всех 106(100%) больных. Одновременно был выявлен и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что имело место у всех 57(100%) больных острым гнойным пиелонефритом и у 44(89,8%) из 49 пациентов с острым серозным пиелонефритом. Однако у больных с острым серозным пиелонефритом лейкоцитоз при их госпитализации в клинику составил 15,0 + 1,2х109/л, тогда как при гнойно - деструктивных формах он был более высоким и составил 24,7 ± 1,9х109/л (р 0,01).
Молекулы средней массы у больных острым серозным пиелонефритом в среднем составил 0,476 + 0,009 усл. ед, а при гнойно - деструктивных формах острого пиелонефрита - 0,774 + 0,005 (р 0,01), уровень фибриногена - 6,03 + 0,37 г/л и 8,15 + 0,99 г/л соответственно (р 0,05), уровень сиаловых кислот - 2,16 + 0,10 мкмоль/л и 3,55 + 0,07 мкмоль/л (р 0,05), уровень церулоплазмина - 0,44 + 0,07 г/л и 0,69 + 0,03 г/л (р 0,01), а уровень общего билирубина - 19,4 + 3,4 мкмоль/л и 40,3 + 2,1 мкмоль/л соответственно (р 0,01).
Лейкоцитурия имела место у 104(98,1%) из 106 больных острым пиелонефритом, но при остром серозном пиелонефрите она была менее выраженной и составила 40,3 + 8,4x10б/л в 1 мл мочи, чем при гнойно - деструктивных формах заболевания - 71,6 + 6,7x10% (р 0,01).
Бактериурия была выявлена у 101(95,3%) из 106 больных острым пиелонефритом. Отсутствие у 5(57%) больных флоры в моче может быть отсутствием обтурации мочеточников, проведённой у больных на догоспитальном этапе антибактериальной терапией или наличием внутриклеточных возбудителей. Степень выраженности бактериурии существенно отличалась в зависимости от формы заболевания (таблица 8). Так, если у 86,9% больных с острым серозным пиелонефритом количество бактерий в 1 мл мочи не превышало титр 10 , то у больных с гнойно - деструктивными формами острого пиелонефрита в основном (98,2%) соответствовало титру 108 - Ю10.
В таблице 9-ой приведены данные о характере микрофлоры у больных острым пиелонефритом. Состав выделенной микрофлоры был достаточно разнообразным. Чаще всего из мочи были выделены кишечная палочка (58,4%) и энтеробактер (5,9%). Значительно реже были выделены другие микроорганизмы - протеус мирабилис (4,9%), протеус вульгарис (4,0%), клебсиела (4,0%), стрептококус пиогенус (4,0%), стафилококки (2,0%). Микробные ассоциации были обнаружены у 8(7,9%) больных острым пиелонефритом. Аналогичные данные были обнаружены и другими исследователями (Тиктинский О.Л. и Калинина С.Н., 1996; Шуб Г.М., 1996; Гвоздарёв И.О., 2000).
Диагностические возможности рентгенологических методов исследования у больных острым пиелонефритом
Всем 106 больным острым пиелонефритом при их госпитализации были выполнены обзорная и экскреторная урографии.
На обзорных урограммах увеличение почки было обнаружено у 53(50,0%) больных, ограничение или отсутствие её подвижности — у 41(38,7%), ореол разряжения вокруг почки за счёт отёчной клетчатки — у 26(24,5%) пациентов, выбухание контура почки при карбункуле или абсцессе - у 34(32,1%), наличие теней конкрементов - у 29(27,3%) больных, нечёткость контуров большой поясничной мышцы - у 63(59,4%) больных, искривление позвоночника за счёт ригидности поясничных мышц - у 44(41,5%) больных. Эти изменения значительно чаще были отмечены при гнойно - деструктивных формах острого пиелонефрита (таблица 13-ая), тогда как у больных, страдающих острым серозным пиелонефритом, рентгенологическая симптоматика была выражена слабо. Чаще других у них отмечалось увеличение почки (у 16,3% больных) и некоторая нечёткость контуров большой поясничной мышцы (у 18,4% больных). Однако по мере перехода воспалительного процесса в стадию гнойного воспаления рентгенологическая симптоматика была выражена более значительно. Так, увеличение почки было обнаружено у 78,9% больных этой группы, ограничение или отсутствие подвижности почки - у 70,2% больных, выбухание контура почки - у 59,6% больных, нечёткость контуров большой поясничной мышцы - у 87,7% больных, искривление позвоночника - у 73,7% больных.
На экскреторных урограммах отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества почкой было выявлено у 29(27,3%) из 106 больных с острым пиелонефритом, в том числе только у 2(4,1%) из 49 больных с острым серозным пиелонефритом, но у 27(47,4%) из 57 больных с острым гнойным пиелонефритом. Запаздывание выделения рентгеноконтрастного вещества отмечено у 37(34,9%) больных, в том числе у 7(14,3%) больных с острым серозным пиелонефритом и у 30(52,6%) больных с острым гнойным пиелонефритом. Деструктивные изменения чашечек с изъеденностью их контуров и деформацией сводов форниксов были диагностированы у 16(20,8%) из 77 больных, с наличием выделения контрастного вещества в паренхиму почки по типу тубулярпых рефлгоксов - у 10(13,0%) больных этой группы.
Рентгенологическая симптоматика острого необструктивного пиелонефрита на ранних стадиях болезни при серозном воспалении была выражена слабо. Лишь при переходе в стадию гнойного воспаления рентгенологическая картина приобретает характерные изменения: увеличение почки в размерах, ограничение подвижности почки, деформация чашечек, выбухание контура почки, запаздывание выделения рештеноконтрастного вещества почкой и отсутствие его выделения. Данные обзорной урографии у больных острым пиелонефритом.
В последние содьт некоторые авторы (Алчинбаев М.К.,. 1995; Араблинский. A.B. и соавт., 1996; Синякова Л.А. и соавт., 2002; Samdal F. и соавт., 1991; Aalykke С. и соавт., 1992 и др.) стали уделять внимание компьютерной томографии (KT) при диагностике острого пиелонефрита и выявлении стадий воспалительного процесса в почке. Полагают, что эффективность КТ и УЗИ почек приблизительно одинакова, однако КТ более информативна в описании структуры паренхимы почки и в диагностике абсцесса и карбункула почки и паранефрита (Benson М. и соавт., 1986; Samdal F. и соавт., 1991; Thornbury J., 1991; Lundewig М. и соавт., 1994). Существенную помощь КТ оказывает при диагностике острого эмфизематозного пиелонефрита (Шулутко Б.И., 1996). В отличие от УЗИ при КТ не возникает диагностических трудностей из - за наличия кишечных газов или наложения костей. Особенно показана КТ при несоответствии клинических данных рентгенологическим и ультразвуковым (Громов А.И., 2002).
Компьютерная томография была выполнена у всех 106 наблюдаемых нами больных острым пиелонефритом при поступлении их в клинику. Размеры почки по данным КТ у больных острым пиелонефритом.
Одним из диагностических критериев острого пиелонефрита при КТ было увеличение в размерах почки (таблица 14-ая), что было выявлено у 76(71,6%) больных из 106, в том числе у 55(96,5%) из 57 больных острым гнойным пиелонефритом, но только у 21(42,8%) из 49 больных острым серозным пиелонефритом (Р0.01).
