Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. с. 11-34
1.1 Методы раннего выявления острого пиелонефрита
1.1.1) клинические
1.1.2) лабораторные
1.1.3) рентгено- и радиологические
1.1.4) ультразвуковые
1.1.5) специальные
1.2 Лечение пиелонефрита
Глава 2. Материалы и методы исследования. с. 34-46
2.1 Характеристика клинического материала
2.2 Лабораторные методы диагностики
2.3 Рентгенорадиологические методы исследования
2.4 Ультразвуковые методы исследования
2.5 Эндоскопические методы исследования
Собственные исследования
Глава 3. Сравнительная оценка методов ранней диагностики острого необструктивного пиелонефрита с. 47-68
3.1 Фазово-контрастная микроскопия, как наиболее ранний, быстрый и простой метод диагностики пиелонефрита
3.2 Характеристика эпителиальных клеток мочевого пузыря и их роль в дифференциальной диагностике восходящего и гематогенного пути развития пиелонефрита
3.3 Особенности активных лейкоцитов в прогнозе течения заболевания
3.4 Сравнительная оценка методов диагностики функционального состояния почек
Глава 4. Определение оптимального объема лечения острого необструктивного пиелонефрита с. 68-84
4.1 Сравнительная оценка результатов стационарного лечения острого необструктивного пиелонефрита по клиническим показателям
4.2 Сравнительная оценка результатов стационарного лечения по данным лабораторного контроля
4.3 Роль неспецифической иммунологической защиты организма в лечении острого необструктивного пиелонефрита
Глава 5. Отдаленные результаты лечения острого необструктивного пиелонефрита и разработка алгоритма ведения больного с. 84-87
5.1 Отдаленные результаты лечения острого необструктивного пиелонефрита
5.2 Алгоритм ведения больного острым необструктивным пиелонефритом
Заключение. с. 87-95
Выводы и практические рекомендации с. 95-97
Указатель литературы с. 97-113
- Методы раннего выявления острого пиелонефрита
- Фазово-контрастная микроскопия, как наиболее ранний, быстрый и простой метод диагностики пиелонефрита
- Сравнительная оценка результатов стационарного лечения острого необструктивного пиелонефрита по клиническим показателям
- Алгоритм ведения больного острым необструктивным пиелонефритом
Методы раннего выявления острого пиелонефрита
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в первую очередь и в основном межуточной ее ткани (Лопаткин Н.А., 1998; Журавлев В.Н., 1996; Довлатян А.А., 2004; Heinrichs H.J., 1974). Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек, в большинстве случаев протекает как тяжелое инфекционное заболевание, представляющее угрозу для жизни больного (Журавлев В.Н., 1996). Женщины молодого возраста в 5 раз чаще страдают пиелонефритом, чем мужчины (Журавлев В.Н., 1996; Аляев Ю.Г. и соавт., 2002; Kunin СМ., 1994). Пиелонефрит занимает первое место по частоте среди заболеваний почек и второе - после респираторных инфекций в структуре общей заболеваемости (Кобелев А.А., 1977; Кобелев А.А, Куваев В.Г., 1977). Отмечается, что при высоком уровне заболеваемости пиелонефритом (67,1 случая на 10000 взрослого городского населения), поражается преимущественно работоспособный возраст (93,1% диагнозов у мужчин и 88,5% у женщин), причем 28,6% заболевших в возрасте до 29 лет, а более половины - до 39, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Заборовский Г.И., 1989; Krieger J.N. et al., 1993; Kunin CM, 1994).
А.А.Койсман (1970) установил бессимптомную бактериурию у 1,9 % и пиелонефрит у 0,4% новорожденных. О частоте пиелонефрита свидетельствуют и секционные данные. По E.Kass (1965), пиелонефрит обнаруживается в 10 - 20 % секций погибших от различных заболеваний, причем в 20 - 30 % наблюдений при жизни пиелонефрит диагностирован не был. F.Gloor (1966) из 33000 секций обнаружил это заболевание в 4,6 % случаев. H.Lypsky, 1968 (цит. по Тиктинскому О.Л, 1984) считал, что при тщательном гистологическом исследовании почек пиелонефрит можно выявить на каждой 10-й секции. Г.Стефанов и соавторы (1986) изучили 9015 вскрытий лиц старше 14 лет, установив, что причиной смерти пиелонефрит был у 7,95 % умерших. А.А.Кобелев и В.Г.Куваев (1977) на 2540 протоколов патологоанатомических вскрытий в 154 (6,1%) случаях нашли пиелонефрит. В монографии F.Reny-Vamos и F.Balogh (1979) приводятся сведения о частоте этого заболевания, колеблющейся от 4,6 до 20 %.
Классификация пиелонефрита, являющаяся на сегодня основополагающей в отечественной урологии, представлена в «Руководстве по урологии» под редакцией академика РАМН Н.А.Лопаткина (1998) (рис. 1.1).
Однако по мнению различных авторов она не является исчерпывающей, существуют по некоторым ее разделам возражения и дополнения. Так, О.Л.Тиктинский (1984) считает, что деление пиелонефрита на одно- и двусторонний излишне, т.к. это всегда процесс двусторонний, характеризующийся очаговостью поражения и асимметрией распространения в обеих почках, что подтверждается нередким развитием воспаления в единственной оставшейся почке после нефрэктомии при гнойных формах.
А.А.Довлатян (2004), не отрицая существование серозной формы острого пиелонефрита, длящейся всего несколько часов, подчеркивает, что в урологической практике мы чаще всего имеем дело уже с гнойными проявлениями острого воспаления, которые целесообразно выделить в две самостоятельные формы: недеструктивную (диффузно-гнойная) и гнойно-деструктивную (очагово-гнойную), что важно для выбора метода лечения — консервативного или оперативного.
Диагностика острых форм пиелонефрита базируется на синтезе данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных, эндоскопических и лучевых методов, среди которых наиболее часто используются УЗИ почек и экскреторная урография (Буйлов В.М. и соавт., 1996; Урология по Дональду Смиту, 2005; Krieger J.N. et al., 1993; Kunin СМ., 1994).
Программу неотложной диагностики острого пиелонефрита предлагают Н.И.Тарасов и В.А.Шалашов (1996), в которую, кроме рутинных клинических, лабораторных и рентгеноурологических методов, включены определение средне-молекулярных пептидов, калликреина и прокалликреина, активности, протеиназ, а также тонкоигольная аспирационная биопсия почки под ультразвуковым контролем. 1.1.1) клинические
Диагностика при остром первичном пиелонефрите основывается на наличии лихорадки, разной степени выраженности интоксикации, болезненности в области пораженной почки при пальпации, напряжении мышц передней брюшной стенки и поясничной области, положительном симптоме Пастернацкого (Красулин В.В. и соавт., 1986; Лопаткин Н.А., 1978; Пытель Ю.А., 1986; Карпенко B.C. и соавт., 1980; Klippelk F., 1974). Приводится определение острого пиелонефрита в Campbell s Urology (Аляев Ю.Г. и соавт., 2002) как заболевания, проявляющегося потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, болью в поясничной области в сочетании с пиурией и бактериурией, что довольно точно отражает симптомокомплекс, характерный для данного заболевания, и подчеркивает главную роль клинической картины в установлении диагноза. Некоторые авторы считают характерным для острого пиелонефрита олигурию, высокую относительную плотность мочи, пиурию и гематурию (Карпенко B.C. и соавт., 1980). Отмечается, что острый пиелонефрит единственной почки характеризуется более бурным течением, в 3 раза чаще и быстрее, чем односторонний при наличии второй почки, переходит в гнойно-деструктивные формы (Пытель Ю.А., 1986; Шабад А.Л. и соавт., 1989; Heinrichs H.J., 1974), что объясняется истощением компенсаторных возможностей органа, а границы консерватизма при этом должны быть предельно сужены.
Есть мнение, что если температура на следующий день от начала антибактериальной терапии не снижается, то показана катетеризация мочеточника и ретроградная пиелография, а при отсутствии органических препятствий к пассажу мочи катетер удаляется сразу или оставляется на 1-3 суток (Красулин В.В. и соавт., 1976), однако с такой тактикой согласны далеко не все урологи.
Определение пальпаторного бимануального симптома Ю.А.Пытеля является важным в комплексной диагностике острого пиелонефрита, особенно перехода его в фазу гнойного воспаления (Пытель Ю.А., 1989; Аляев Ю.Г., 1996).
Выполнение хромоцистоскопии при остром пиелонефрите с целью исключения вторичного его характера считают обоснованным ряд авторов (Пытель Ю.А., 1986; Пытель Ю.А. и соавт., 1996), в т.ч. и у беременных до 36 недель беременности (Шехтман М.М., 1980). Наличие при этом признаков цистита свидетельствует в пользу восходящего пути попадания инфекции в почку (Пытель Ю.А. и соавт., 1996). Однако, есть мнение, что хромоцистоскопию не следует применять в остром периоде амбулаторно и для диагностики заболеваний единственной почки из-за малой информативности и угрозы активизации воспалительного процесса (Карпенко B.C. и соавт., 1980; Люлько А.В., 1982).
Фазово-контрастная микроскопия, как наиболее ранний, быстрый и простой метод диагностики пиелонефрита
Всем больным при поступлении производилась фазово-контрастная микроскопия осадка мочи, позволяющая быстро и точно подтвердить наличие воспалительных изменений в мочевых путях по степени бактериурии и леикоцитурии, соотношению активных и неактивных лейкоцитов, определить тяжесть поражения по наличию патологических форм лейкоцитов, а также предположить восходящий путь инфицирования почек на фоне цистита по большому количеству эпителиальных клеток мочевого пузыря в осадке.
Основные исходные параметры показателей осадка мочи при фазово-контрастной микроскопии в группах при поступлении в сравнении с общепринятыми методиками представлены ниже.
Величина бактериурии, установленная при фазовоконтрастной микроскопии, представлена на рис. 3.1.
На диаграммах видно, что у 31 (58%) пациента основной и 33 (55%) контрольной групп бактериурия была выраженной и составляла более 1 млн микробных тел в 1 мл мочи, и только в 10 (18,5%) наблюдениях основной и 12 (20% ) контрольной групп этот показатель был до 100 тысяч. Различий в группах не отмечено.
Для сравнения приводим показатели степени бактериурии, выявленной при стандартных посевах мочи в основной и контрольной группах (рис. 3.2).
Как видно из диаграмм, существенных различий при оценке степени бактериурии фазово-контрастной микроскопией и посевами мочи на питательные среды не выявлено, но при первом исследовании результат известен сразу при поступлении, а при втором значительно позже.
Уровень лейкоцитурии в 1 мл мочи, выявленный при количественной методике определения по De Almeido-Нечипоренко, показан нарис. 3.3 и 3.4.
Из представленных данных следует, что по уровню лейкоцитурии группы несколько отличались: минимальная лейкоцитурия до 20 тыс в 1 мл была больше в основной группе (30% против 20%), а максимальная более 100 тыс в 1 мл - в контрольной (25% против 17%).
Лейкоцитурия, выявленная по общему анализу мочи, имела следующие показатели (рис.3.5 и 3.6):
Как видим, по общему анализу мочи уровень лейкоцитурии в группах был аналогичен выявленному количественной методикой: минимальные изменения до 10 лейкоцитов в п/зр. чаще встречались в основной группе (15% против 12%), а максимальные более 100 в п/зр. - в контрольной (23% против 19%). Это свидетельствует о достоверности выявленного уровня лейкоцитурии при определении по Де Альмейда-Нечипоренко.
При сравнении диагностической значимости в выявлении лейкоцитурии общего анализа мочи и количественного анализа видно, что минимальные изменения по общему анализу (до 10 лейкоцитов в п/зр.), при которых возникают диагностические сложности, составляют до 15% наблюдений, тогда как у тех же пациентов при количественной методике ни в одном случае лейкоцитурия не была ниже 10000 в 1 мл и диагноз пиелонефрита сомнений не вызывал. Это подтверждает тот факт, что степень лейкоцитурии, определяемая при количественной методике, является более достоверной и имеет большее диагностическое значение.
О степени выраженности воспалительного процесса в почке при пиелонефрите судили также по соотношению активных и неактивных лейкоцитов в осадке мочи при фазовоконтрастной микроскопии: чем больше доля активных лейкоцитов и клеток Штернгаймера-Мальбина в осадке, тем тяжелее протекает воспаление, хуже прогноз и больше вероятность перехода в гнойно-деструктивную форму.
Соотношение активных и неактивных лейкоцитов в группах видно на рис. 3.7.
Из диаграмм видно, что значимой разницы этих показателей в основной и контрольной группах не было.
Преимуществом фазово-контрастной микроскопии является также возможность обнаружения внутриклеточного расположения микроорганизмов.
Таким образом, среди методов ранней диагностики основных проявлений острого пиелонефрита - бактериурии и лейкоцитурии - наиболее информативным, быстрым и малозатратным является фазовоконтрастная микроскопия осадка мочи, позволяющая к тому же по морфологическим особенностям лейкоцитов и количеству клеток эпителия мочевого пузыря отличить воспалительные изменения в почке и мочевом пузыре.
Сравнительная оценка результатов стационарного лечения острого необструктивного пиелонефрита по клиническим показателям
Результаты лечения оценивались по клиническим, лабораторным, ультразвуковым данным перед выпиской из стационара, затем через 1, 3, 6, и 12 месяцев при амбулаторном наблюдении (контроль в КДО ГКБ-64). При контроле в КДО исследовали общий анализ крови и мочи, осадок мочи фазово-контрастной микроскопией, посев мочи, проводили УЗИ почек.
Средняя длительность пребывания в стационаре в основной группе составила 11,61±0,39 койко-дней, в контрольной 12,36±0,37 койко-дней, разница статистически недостоверна (р 0,05).
Динамика клинических симптомов при лечении ОНП в группах характеризовалась следующими показателями.
Средние показатели снижения лихорадки в основной и контрольной группах представлены на рис. 4.1
На рисунке видно, что нормализация температуры тела в группах наступала в одинаковые сроки.
Боли в области почки в основной группе в среднем прошли через 3,55±0,14 дней, в контрольной - через 3,58±0,13 дней, что статистически не отличается (р - 0,887).
Дизурия в основной группе исчезла через 3,92±0,14 дней лечения, в контрольной - через 3,86±0,13 дней (р = 0,763).
Нормализация общего состояния, уменьшение симптомов интоксикации в основной группе в среднем наступило через 3,68±0,16 дня, в контрольной через 3,74±0,16 дня, разница статистически недостоверна (р = 0,779).
Из приведенных данных видно, что применение антибиотиков цефалоспоринового ряда и аминогликозидов не имеет преимуществ в улучшении клинических симптомов ОНП в сравнении с антибактериальной терапией только фторхинолонами или нитрофуранами + Иммуновит.
Алгоритм ведения больного острым необструктивным пиелонефритом
На основании проведенного исследования и анализа литературы предлагается следующий алгоритм (протокол) ведения больного острым пиелонефритом (рис. 5.4 на вставке).
Предлагаемый алгоритм содержит 4 основные раздела: симптомы заболевания, методы диагностики, диагностические признаки и выбор метода лечения. Использование его достаточно просто и последовательно позволяет врачу осуществлять диагностику и выбор объема лечебных мероприятий при остром пиелонефрите на этапе приемного отделения больницы. Первостепенная задача - установить форму пиелонефрита (обструктивный или необструктивный), затем оценить имеющиеся клинические симптомы. В разделе диагностики представлены наиболее информативные методы и получаемые при них диагностические признаки, в зависимости от выраженности которых предлагается выбор объема лечебных мероприятий. Так, при обструктивном пиелонефрите основная задача - восстановление пассажа мочи. При необструктивном пиелонефрите и резко выраженных воспалительных изменениях в анализах крови и мочи (тяжелая форма течения) назначение антибиотиков широкого спектра действия (при их непереносимости в/в формы фторхинолонов) + метроджил в/в + БАД Иммуновит + фраксипарин + антигистаминные препараты + НИЛИ на область пораженной почки, проведение дезинтоксикационной терапии. При средне тяжелых формах течения 2-хступенчатая терапия фторхинолонами (в/в до нормализации температуры тела, затем пероральные формы) + метроджил + БАД Иммуновит + фраксипарин + антигистаминные препараты + НИЛИ на область пораженной почки. При легкой форме ограничиться назначением фторхинолонов или нитрофуранов в таблетках + БАД Иммуновит + антигистаминные препараты + при выраженных явлениях цистита монурал однократно.
РЕЗЮМЕ: Изучение отдаленных результатов лечения острого необструктивного пиелонефрита показало, что через 1 месяц после выписки латентный пиелонефрит выявлен у 3 пациентов основной группы (6,25%) и у 8 (15,4%) контрольной, что говорит о лучшем достижении ремиссии пиелонефрита при лечении Иммуновитом в 2,5 раза.. Через 6 месяцев признаки латентного пиелонефрита при обследовании в основной группе выявлены у 1 больной (2,3%), в контрольной у 8 (16,9%), еще 2 (4,2%) больных контрольной группы перенесли повторные атаки пиелонефрита со стационарным лечением. Всего в контрольной группе через 6 месяцев проявления пиелонефрита констатированы в 10 наблюдениях (21,3%), что почти в 10 раз превышает показатель основной группы.
Через год в основной группе у 1 больной (1,85%) была повторная атака пиелонефрита с той же стороны, еще в 1 наблюдении (1,85%) выявлен латентный хронический пиелонефрит; остальные пациенты на фоне профилактического приема Иммуновита имели нормальные показатели анализов крови и мочи, сохранную структуру и функцию почек, отсутствие клинических признаков пиелонефрита. В контрольной группе повторные атаки пиелонефрита на протяжении года наблюдения отмечены у 5 пациентов (8,3%), из них у 4 лечились консервативно, а в 1 (2,2%) случае при повторной атаке диагностирован карбункул почки, выполнена органосохраняющая операция. Еще у 3 больных (6,7%) контрольной группы выявлен латентный хронический пиелонефрит.
Таким образом, в отдаленном периоде стойкой ремиссии пиелонефрита удалось добиться у 40 (95,2%) из 42 обследованных больных основной группы 101 и 37 (82,2%) из 45 контрольной, повторные атаки пиелонефрита на протяжении года перенесли 1 пациент (1,85%) основной группы и 5 (11,1%) контрольной, оперативное вмешательство в связи с переходом в гнойно-деструктивную форму выполнено в 1 (2,2%) случае в контрольной группе и не было таковых в основной, всего различные проявления пиелонефрита через год имели 2 (4,8%) пациента основной и 8 (17,8%) контрольной группы. Приведенные данные также свидетельствуют о заметном преимуществе лечения острого необструктивного пиелонефрита с включением Иммуновита.
Изучение значения тяжести течения пиелонефрита при поступлении на исходы ОНП показало, что она оказывает значительное влияние на результаты лечения. Несмотря на то, что при тяжелых и средне тяжелых формах течения проводилась более интенсивная терапия, чем при легкой, различные проявления воспаления почек на протяжении года имели место у 4 (28,6%) больных из 14 при тяжелом течении и только у 1 (6,6%) из 15 при легком в основной группе. В контрольной группе при тяжелой форме такие проявления имели место у 9 (64,3%) из 14 больных, при средне тяжелой у 5 (16,1%) из 31, а при легкой у 2 (13,3%) из 15.
На основании проведенного исследования для практического применения разработан алгоритм ведения больного острым пиелонефритом, содержащий 4 основные раздела: симптомы заболевания, методы диагностики, диагностические признаки и выбор метода лечения. Использование его достаточно просто и последовательно позволяет врачу осуществлять диагностику и выбор объема лечебных мероприятий при остром пиелонефрите на этапе приемного отделения больницы. Первостепенная задача - установить форму пиелонефрита (обструктивный или необструктивный), затем оценить имеющиеся клинические симптомы. В разделе диагностики представлены наиболее информативные методы и получаемые при них диагностические признаки, в зависимости от выраженности которых предлагается выбор объема лечебных мероприятий.
При тяжелой форме необструктивного пиелонефрита рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра действия (при их непереносимости в/в формы фторхинолонов) + метроджил в/в + БАД Иммуновит + фраксипарин + антигистаминные препараты + НИЛИ на область пораженной почки, проведение дезинтоксикационной терапии. При средне тяжелых формах течения 2-хступенчатая терапия фторхинолонами (в/в до нормализации температуры тела, затем пероральные формы) + метроджил + БАД Иммуновит + фраксипарин + антигистаминные препараты + НИЛИ на область пораженной почки. При легкой форме ограничиться назначением фторхинолонов или нитрофуранов в таблетках + БАД Иммуновит + антигистаминные препараты + при выраженных явлениях цистита монурал однократно.
