Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1 .Эпидемиология заболеваний предстательной железы.
1.2. Диагностика заболеваний предстательной железы .
1.3. Роль ПСА в скрининге рака простаты.
1.4. Факторы риска развития рака простаты.
1.5. Скрининг рака предстательной железы.
1.6. Течение РПЖ на ранних стадиях заболевания.
1.7. Программы скрининга: современное состояние вопроса.
1.8. Влияние скрининга на снижение смертности и морбидности.
1.9. Клинические, экономические, социальные и этические аспекты
использования программ скрининга РПЖ.
Глава 2. Материалы и методы
Глава 3. Алгоритм диагностики заболеваний предстательной железы у мужчин 50 лети старше .
Глава 4 Прикладное программное обеспечение - «Пирамида-Урология».
Глава 5. Диагностика заболеваний простаты
Глава 6 Морфогенез заболеваний предстательной железы.
6.1. Морфогенез при хроническом простатите и различных вариантах, его течения.
6.2. Морфологические изменения в ткани предстательной железы при доброкачественной гиперплазии .
6.3. Морфологическая характеристика рака предстательной железы.
Заключение
Выводы
Практические рекомендации.
Список литературных источников.
- Диагностика заболеваний предстательной железы
- Алгоритм диагностики заболеваний предстательной железы у мужчин 50 лети старше
- Прикладное программное обеспечение - «Пирамида-Урология».
- Морфологические изменения в ткани предстательной железы при доброкачественной гиперплазии
Введение к работе
Необходимость разработки новых подходов для оказания профилактической помощи больным, в частности, с заболеваниями предстательной железы, обусловлена не только продолжающимся ухудшением показателей здоровья взрослого населения, но и крайне неудовлетворительной продолжительностью жизни мужчин в России.
Заболевания предстательной железы занимают значимое место во всей урологической практике. Частота обращений к урологу из-за проблем, связанных с заболеваниями предстательной железы, ежегодно возрастает. Вместе с тем, диагностика и лечение ряда заболеваний, таких как, хронический простатит, рак и доброкачественная гиперплазия простаты представляют собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему [2, 19, 24].
Проблема хронического простатита остается одной из актуальных проблем урологии. Различные статистические исследования показали, что хроническим простатитом страдают наиболее социально активные группы мужского населения. По данным различных авторов заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35% [19]. Хронический простатит в 28% случаев является причиной обращений мужчин к урологу; в 59% простатит диагностируется как самостоятельное заболевание и 85% - в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [32].
Проведенные в России эпидемиологические исследования указывают на постепенное увеличение частоты доброкачественной гиперплазии простаты с 11,3 % (в возрасте 40 - 49 лет) до 81, 4 % (в возрасте 80 лет) [27].
Сочетанное поражение предстательной железы доброкачественной гиперплазией и раком встречается в 10% случаев, а по ряду авторов - в 20% [3]. Однако, четкой взаимосвязи этих двух заболеваний в литературе мы не нашли.
Одной из социально значимых причин преждевременной смертности мужчин является рак предстательной железы. К 2000 г. в России на долю рака предстательной железы приходится 5,0% всех злокачественных новообразований у мужчин. Прирост заболеваемости с 1989 по 1999 год составил 60,2%, что является чрезвычайно высоким показателем. В Москве в 1996 г. зарегистрирована высокая смертность от рака предстательной железы. При этом заболеваемость раком простаты составила всего 11,1, тогда как смертность была зафиксирована на цифре 11,6 на 100 000 мужского населения. Высокие показатели смертности обусловлены двумя основными причинами: поздней выявляемостью заболеваний и несовершенством существующих методик лечения.
Триада патологических процессов, развивающихся в предстательной железе, патогенетические механизмы которых тесно переплетаются друг с другом, а именно: хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы составляют доминирующую группу заболеваний по сравнению с любыми нозологическими единицами у мужчин. Вместе с тем, каждое из этих заболеваний имеет свою клиническую симптоматику, которая нередко проявляется достаточно поздно в далеко зашедших стадиях. Поэтому возникает реальная необходимость применения методов диагностики, которые позволяют выявлять патологический процесс на ранних стадиях развития и, что особенно важно, выделять группы риска. Все это привело к необходимости разработки новых подходов к ранней диагностике заболеваний предстательной железы [24, 26, 57].
В настоящее время наиболее актуальными проблемами при заболеваниях предстательной железы являются разработка унификации последовательности и объемов обследования с целью ранней диагностики заболеваний предстательной железы, в том числе, рака. Необходимо определение критериев лечения и наблюдения пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях, решение вопросов обследования и лечения с учетом принципов преемственности и взаимодействия между различными лечебно-профилактическими учреждениями на всех этапах оказания медицинской помощи в условиях города.
До настоящего времени в России имелся опыт проведения всеобщей и ежегодной диспансеризации населения (Приказ № 770 Минздрава СССР 1986г). Однако для массовых обследований мужчин на тот период времени единственным методом диагностики заболеваний предстательной железы являлось пальцевое ректальное исследование. За период, прошедший с 1986 года, произошли существенные социальные изменения. Были пересмотрены патогенез, диагностика и лечение заболеваний предстательной железы.
В Послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию от 30 апреля 2005 года отмечена необходимость обеспечения граждан России доступной медицинской помощью должного объема и качества; подчерішута важность возрождения профилактической направленности отечественного здравоохранения.
Увеличение объемов диспансеризации, информирование различных групп населения по вопросам профилактики и сохранения здоровья являются одними из ключевых мероприятий в рамках Национального проекта согласно приказу Минздравсоцразвития России от 22 марта 2006 года № 187 «О системе управления приоритетным Национальным проектом в сфере здравоохранения».
Для унификации последовательности и объема обследования мужчин для раннего выявления заболеваний предстательной железы возникла необходимость в создании нового алгоритма урологического диспансерного обследования лиц мужского пола. Вышеизложенное определяет актуальность и значимость настоящей работы.
Цель работы:
Разработать рациональный научно-обоснованный подход ранней диагностики заболеваний предстательной железы с целью улучшения результатов и их последующего лечения.
Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
Разработать и внедрить алгоритм обследования мужчин старше 50 лет для выявления заболеваний предстательной железы.
Разработать автоматизированную компьютерную программу по персонифицированному учету пациентов на различных этапах обследования и выявления заболеваний предстательной железы с созданием базы данных по нозологиям и отчетных форм.
Провести сравнительный анализ заболеваемости и распространенности болезней предстательной железы (хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы) у мужчин 50 лет и старше в г. Москве.
Изучить диагностическую ценность простатоспецифического антигена, пальцевого ректального и ультразвукового исследований предстательной железы для выявления ее заболеваний.
Определить морфологические признаки при хроническом простатите, предрасполагающие к развитию рака предстательной железы.
Выявить морфологические признаки, предрасполагающие к развитию рака предстательной железы при её доброкачественной гиперплазии.
Изучить по данным материалов биопсий предстательной железы и морфологических исследований особенности рака простаты в ранней стадии его развития.
Научная новизна.
Разработан и внедрен в амбулаторно-поликлиническую практику алгоритм обследования мужчин в г. Москве. Алгоритм положен в основу автоматизированной компьютерной программы «Программное изделие «Пирамида - Урология» по персонифицированному учету пациентов на различных этапах обследования и выявления заболеваний предстательной железы с созданием базы данных по нозологиям (хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак простаты) и отчетных форм. Сравнительный анализ проведен на большом клиническом материале заболеваемости и распространенности у мужчин 50 лет и старше заболеваний предстательной железы (хронического простатита, доброкачественной гиперплазии простаты и рака простаты в Москве).
Изучена и проанализирована диагностическая значимость основных методов обследования пациентов на амбулаторно - поликлиническом этапе: простатоспецифического антигена, пальцевого ректального и ультрасонографического исследований предстательной железы.
Определены варианты морфологических изменений в ткани предстательной железы, сопровождающиеся повышением концентрации простатоспецифического антигена при хроническом простатите и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Установлена взаимосвязь показателей простатоспецифического антигена и биологических особенностей клеток паренхимы предстательной железы при хроническом простатите, доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы на основе комплекса взаимодействий цитокиновых реакций и клеточных коопераций.
Разработаны критерии оценки морфологического состояния простаты, иммуногистохимических исследований, позволяющие сформировать группы повышенного риска среди пациентов с хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией простаты. В группах повышенного риска развития рака простаты необходимо проводить патогенетическое лечение и активно наблюдать их в дальнейшем.
Практическая значимость
Разработана и внедрена в практическое здравоохранение Москвы рациональная научно-обоснованная программа автоматизированного учета пациентов «Программное изделие «Пирамида - Урология», основу которой составляет алгоритм диагностики заболеваний предстательной железы: хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы. Эта программа и алгоритм обследования пациентов позволяют выявлять на ранней стадии развития хронический простатит, доброкачественную гиперплазию и рак предстательной железы и осуществлять активное динамическое наблюдение за больными из группы риска.
Применение алгоритма обследования мужчин в возрасте 50 лет и старше привело к резкому увеличению выявляемости заболеваний предстательной железы, особенно на ранних стадиях их развития, определению групп риска развития рака простаты и оптимизации лечебного процесса, что имеет огромное социально-экономическое значение в современных условиях.
Программное изделие «Пирамида - Урология» позволило стандартизировать отчетно-учетные формы, их обработку и получить достоверные данные об эпидемиологии заболеваний предстательной железы в рамках мегаполиса.
Разработанный комплекс цитоиммунологических исследований для определения клеточных коопераций в ткани предстательной железы и соотношения сигнальных молекул позволил обосновать патогенетический подход в определении клинической картины заболевания и формирования групп риска для диспансерного наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Разработанный алгоритм обследования мужчин 50 лет и старше для выявления заболеваний предстательной железы является универсальным и должен быть внедрен в широкую урологическую практику.
Автоматизированное компьютерное «Программное изделие «Пирамида -Урология» по персонифицированному учету пациентов на различных этапах обследования и выявления заболеваний предстательной железы с созданием базы данных по нозологиям и отчетных форм позволяет стандартизировать отчетно- учетные формы и их обработку с получением достоверных данных об эпидемиологии заболеваний предстательной железы в рамках мегаполиса.
Автоматизированное компьютерное программное изделие «Пирамида -Урология», в основу которой положен алгоритм обследования мужчин 50 лет и старше, позволяет провести сравнительный анализ заболеваемости и распространенности заболеваний предстательной железы (хронического простатита, доброкачественной гиперплазии простаты, рака предстательной железы) и формировать группы риска для активного диспансерного наблюдения.
Комплекс обследования мужчин 50 лет и старше: исследования простатоспецифического антигена, пальцевое ректальное и ультразвуковое обследования, биопсия простаты с морфологическим изучением ее ткани достаточен для раннего выявления заболеваний предстательной железы.
В основе развития различных форм хронического простатита лежит комплекс взаимодействий цитокиновых реакций и клеточных коопераций различных вариантов течения хронического простатита, изучение которых позволяет выявить признаки, предрасполагающие к развитию рака предстательной железы.
Анализ морфологических данных при доброкачественной гиперплазии предстательной железы позволяет выявить специфические признаки, предрасполагающие к развитию рака простаты.
Морфологические исследования простаты позволяют определить особенности ранней стадии развития рака предстательной железы.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику амбулаторно-поликлинического звена и урологических стационаров Департамента здравоохранения г. Москвы: поликлиники Управления здравоохранения Центрального, Северного, Северно-Восточного, Восточного, Юго-Восточного, Южного, Юго-Западного, Западного, Северно-Западного, Зеленоградского Административных округов г. Москвы и поликлиник городского подчинения (74, 176, 133, 221, 60, ПО, 68, 150, 22, 84, 95, 10, 49, 203, 33, 11, 209, 212, 217, 204, 61, 170, 26, 148, 90, 14, 19, 180, 230, 152, 201, 65, 176, 74, 83, 147, 8, 40, 57, 58, 70, 102, 118, 131, 124, 140, 143, 158, 162, 168, 194, 195, 199, 197, 76, 174, 171, 137, 129, 117, 112, 104, 92, 56, 51, 42, 37, 20, 15, 13, 7, 4, 111, 183, 77, 12, 98, 75, 34, 107, 215, 31, 29, 120, 218, 144, 153, 190, 169, 179, 5, 43, 165, 48, 19, 45, 187, 224, 72, 145, 55, 167, 133, 227, 50, 9, 47, 36, 185, 89, 24, 189, 225, 103, 114, 78, 86, 186, 87, 7, 91, 130, 69, 132, 41, 222, 66, 175, 16, 182, 191, 80, 73, 206, 172, 149, 196, 122, 69, 30, 81, 21, 28, 39, 62, 71, 108, 113, 136, 138, 142, 146, 154, 155, 157, 159, 164, 188, 193, 81, 18, 113, 219, 139, 229, 128, 60, 96, 173, 97, 115, 180, 126).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на: заседаниях Московского урологического общества, февраль, 2003 г.; май 2005г.
III Ассамблее «Здоровье столицы». Москва, декабрь, 2003 г.; выставке ВВЦ «Здравоохранения города». Москва, сентябрь 2004 г.; симпозиуме «Проблемы территориального здравоохранения» Санкт -Петербург, июнь, 2004 г.;
IV Ассамблее «Здоровье столицы». Москва, декабрь, 2004 г.; заседании Правительства Москвы, январь, 2005 г.; коллегии Департамента здравоохранения города Москвы, февраль, 2005 г.; конференции «Дни Москвы в Баварии». Мюнхен, октябрь, 2005 г.; конференции «Мужское здоровье». Москва, октябрь, 2006 г.; конгрессе «Здоровье трудоспособного населения», Москва, октябрь, 2007 г.;
11 съезде Российского общества урологов. Москва, ноябрь, 2007 г.; международной выставке «Индустрия здоровья». Москва, февраль, 2008 г.; пленуме Российского общества урологов. Санкт-Петербург, октябрь, 2008 г.; заседании Ученого совета ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» 9 июля 2009г
Публикации По теме диссертации опубликованы 53 научные работы, в том числе, 9 статей в рецензируемых изданиях.
Связь с планом научно- исследовательских работ института и отраслевыми программами Диссертация выполнена в соответствии с планом научно- исследовательских работ ФГУ «Научно-исследовательского института урологии Росмедтехнологий», регистрационный номер 01.200.200270 Межведомственного Научного совета по «Уронефрологии» № 24.08 РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 244 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы 2, посвященной материалам и методам, которые использованы в работе, 4х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающей 37 .работ отечественных и 81 зарубежных авторов. Работа содержит 21 таблицу и 38 рисунков.
Автор выражает огромную признательность и благодарность всему коллективу ФГУ « Научно - исследовательского института урологии Росмедтехнологий», Городской клинической урологической больнице № 47, научному консультанту Академику РАМН, профессору, д.м.н. Н.А.Лопаткину, директору ФГУ « Научно - исследовательского института урологии Росмедтехнологий», профессору, д.м.н. О.И.Аполихину, руководителю Департамента здравоохранения г. Москвы, профессору, д.м.н. А.П. Сельцовскому за помощь и предоставленную возможность заниматься научно -исследовательской работой.
Диагностика заболеваний предстательной железы
В соответствии с «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской федерации» на период до 2010 года приоритетным направлением государственной политики в области здравоохранения является улучшение здоровья населения.
Все это диктует разработку и внедрение программ ранней диагностики. Сложность диагностики локализованного рака предстательной железы заключается в отсутствии патогномоничных симптомов болезни. Самостоятельно манифестирует заболевания в поздних стадиях, чаще всего в ТЗ-Т4. Наиболее распространенной жалобой является расстройство мочеиспускания. Между тем, симптом нарушенного мочеиспускания является проявлением большинства заболеваний предстательной железы. Это, в первую очередь, доброкачественная гиперплазия, простатит и другие. Следовательно, при обращении пациента с подобной жалобой всегда проводится дифференциальная диагностика между раком и доброкачественным процессом, протекающими в предстательной железе (11).
Для скриннинга рака предстательной железы используется комбинация методов диагностики, признанная наиболее эффективной. Это определение в крови простатоспецифического антигена, пальцевое обследование предстательной железы, трансректальное ультразвуковое обследование. Вместе с тем, ни одно из исследований не является строго специфичным для рака предстательной железы. Весь этот набор обследований рекомендуется и для диагностики неонкологических заболеваний простаты. Окончательный диагноз рак предстательной железы - зачастую выставляется только по совокупности результатов обследования и после морфологического заключения.
Программа диспансеризации мужского населения, а также скрининг рака предстательной железы у мужчин в городе Москве - одна из попыток решить проблемы ранней диагностики заболеваний предстательной железы.
Под скринингом понимают применение различных методов исследования, позволяющих диагностировать опухоль на ранней стадии, когда еще нет симптомов болезни. Целью скрининга является раннее активное выявление бессимптомного рака и его лечение [77]. Вместе с тем необходимо отличать скрининг от ранней диагностики. Ранняя диагностика - это выявление заболевания у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов заболевания [77]. Скрининговые исследования проводятся для активного выявления пациентов с тем или иным заболеванием.
Департаментом здравоохранения города Москвы в рамках целевой диспансеризации населения принимается подпрограмма ранней диагностики заболеваний предстательной железы у мужчин старше 50 лет. 06.02.02г. издается приказ № 50 «О реализации программы «Целевая диспансеризация населения Москвы на 2002 - 2004 гг.» (Подпрограмма «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы»)».
В обследование включались мужчины от 50 лет и до 79 лет. Ежегодно планировалось осматривать по 250 тысяч. В приказе был определен и объем обязательных обследований; пальцевое ректальное исследование, простатоспецифический антиген, трансректальное ультразвуковое исследование, урофлоуметрия и биопсия простаты.
В диагностике заболеваний предстательной железы особое внимание уделяется пальцевому ректальному исследованию.
С появлением реакции на простатоспецифический антиген роль пальцевого ректального исследования в диагностике рака предстательной железы существенно изменилась и стала, на первый взгляд, менее заметной, что дало основание некоторым специалистам считать этот метод достоянием истории. Однако в ситуациях, когда уровень простатоспецифического антигена остаётся в пределах нормы, этот метод позволяет выявить рак предстательной железы и предположить стадию заболевания. [30].
Вместе с тем пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый и безопасный метод обследования в диагностики заболеваний предстательной железы, в том числе и рака. Более того, пальцевое ректальное исследование остается обязательным методом не только для диагностики, но и для дифференциальной диагностики ряда заболеваний простаты, в том числе доброкачественной гиперплазии простаты и ее острых и хронических инфекционно- воспалительных заболеваний. Ощупывая предстательную железу пальцем, обращают внимание на ее размеры, форму, консистенцию, характер поверхности, выраженность срединной и латеральных бороздок. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, но малейшее
Алгоритм диагностики заболеваний предстательной железы у мужчин 50 лети старше
Стратегия здравоохранения по вопросам повышения уровня амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи населению г. Москвы предусматривает улучшение качества диагностики и лечения урологических заболеваний. Поэтому необходимо использовать как современные технологии, так и прогрессивные формы организации работы. С целью повышения эффективности медицинской урологической помощи необходима достаточная обеспеченность диагностическим оборудованием, его рациональное использование и профессиональная подготовка кадров.[37]
Критерием качества медицинской помощи является увеличение средней продолжительности жизни мужского населения при сохранении ее качества на высоком уровне. Это является социально значимыми задачами здравоохранения в условиях мегаполиса.
На сегодняшний день остается актуальной проблема распространенности заболеваний предстательной железы: рака предстательной железы [7, 24, 26, 33, 37], доброкачественной гиперплазии, [54, 86], острых и хронических воспалительных заболеваний. [21, 87, 108]. Рак предстательной железы во многих странах является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований.[24, 33] В Москве в 1996г зарегистрирована сверхсмертность мужчин от рака предстательной железы: смертность от данного заболевания превалировала и составляла 11,6 на 100 000 мужского населения, при этом заболеваемость была 11,1. [23, 72].
В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости, достигающий примерно 3% за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев рака простаты к 2030г [25, 57, 100]. В связи с этим, в комплексе социально значимых болезней злокачественные новообразования являются одной из главных проблем здравоохранения многих развитых стран, в том числе и России и в г. Москве[33, 69, 75].
Заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35% [70]. Вместе с тем, по данным различных статистических исследований, хронический простатит является одним из распространенных урологических заболеваний. Страдают им преимущественно социально активные группы мужского населения [20, 97]. Множество осложнений, этого заболевания приводит к самым нежелательным последствиям: снижение потенции; болевой синдром, препятствующий повседневной деятельности пациентов; дизурия; возможность обострения воспалительного процесса, проявляющаяся в резком усилении экссудативной реакции, вплоть до абсцедирования и развития злокачественных новообразований.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы одно из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Проведенные в России эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты доброкачественной гиперплазии простаты с 11,3 % в возрасте 40 - 49 лет до 81,4 % в возрасте 80 лет [70]. По данным других авторов случаи доброкачественной гиперплазии простаты наблюдают от 3,5 до 20 % у мужчин 40 лет, а к 80 годам от до 85% [57]. Сочетанное поражение предстательной железы доброкачественной гиперплазией и раком встречается в 10% случаев а по ряду авторов в 20% случаев. [29]
При анализе эпидемиологических данных становится очевидным, что проблемы, связанные с заболеваниями предстательной железы, имеет наибольшая часть мужского населения.
На наш взгляд, важным является отсутствие патогномоничных признаков основных заболеваний предстательной железы, что определило необходимость разработки комплексной программы по их ранней диагностике.
Развитие диспансеризации является важным направлением в повышении качества медицинской помощи урологическим больным. Известно, что своевременное лечение в начальном периоде заболевания дает возможность предотвратить его переход в хроническую форму, а при хроническом течении болезни - избежать тяжелых осложнений, снизить число госпитализаций и длительность пребывание пациента в стационаре, а так же провести своевременное лечение. [6]
Основной причиной недостаточного охвата диспансерным наблюдением больных с урологической патологией, на наш взгляд, является то, что амбулаторные врачи урологи основное внимание уделяют лечебной работе, в меньшей степени профилактической. Это связано с недостаточным оснащением диагностическим оборудованием, со значительным процентом недоукомплектованности врачами урологами амбулаторно-поликлинических учреждений и большим процентом совместительства. Усугубляется проблема профилактической помощи больным отсутствием целевых профилактических осмотров.
Прикладное программное обеспечение - «Пирамида-Урология».
Полное наименование информационной системы - «Диспансеризация населения - урология». Краткое наименование - «Пирамида -Урология». Целью создания данной программы явилось повышение качества массовых обследований (скрининга) мужского населения возрастной категории от 40 до 75 лет города Москвы, повышение достоверности собираемых данных и оперативности доступа к ним, а также возможностей анализа собранных данных о ходе и результатах обследований. Повышение качества обследований на уровне лечебно-профилактических учреждений предполагалось достичь за счет повышения достоверности и оперативности формирования отчетных данных, в том числе персонифицированных. На уровне окружных бюро медицинской статистики и организационно-методического отдела по медицинской профилактике - за счет повышения достоверности и оперативности получения отчетных данных в округах и в городе в целом, а также за счет предоставления возможностей по автоматизированному анализу данных с формированием аналитических справок. Прикладное программное обеспечение предназначено для автоматизации многоуровневых процессов сбора данных, их накопления и хранения, получения сводных данных и создания отчетов о проведенных в лечебно-профилактических учреждениях города обследованиях и лабораторных исследованиях, направленных на раннее выявление рака предстательной железы у мужчин заданной возрастной категории. Область применения прикладного программного обеспечения: амбулаторные лечебно - профилактические учреждения, обслуживающие взрослое население, Бюро медицинской статистики Управлений здравоохранения административных округов, городской Организационно-методический отдел по медицинской профилактике Департамента здравоохранения г. Москвы. Объектами автоматизации являются: Амбулаторно-поликлинические учреждения - нижний уровень иерархии; Управления здравоохранения административных округов - средний уровень; Организационно-методический отдел Департамента здравоохранения города -верхний уровень. Соответственно уровням иерархии должны быть реализованы три режима работы программного изделия: «учреждение», «округ», «город». Ниже прикладное программное обеспечения, функционирующее в указанных трех режимах, будем именовать «Пирамида - Урология (У)», «Пирамида - Урология (О)» и «Пирамида -Урология (Г)» соответственно. 4.2. Входные данные. Входными данными для программы «Пирамида - Урология» являются: Реквизиты лечебно-профилактического учреждения (наименование, контактный телефон, ФИО главного врача). Данные используются в режиме работы «учреждение» прикладного программного обеспечения. Реквизиты управления здравоохранения административного округа (наименование округа г. Москвы, контактный телефон, ФИО начальника управления здравоохранения административных округов). Данные используются в режиме работы «округ» прикладного программного обеспечения; Реквизиты Организационно-методического отдела Департамента здравоохранения города Москвы (наименование отдела, контактный телефон, ФИО руководителя отдела). Данные используются в режиме работы «город» прикладного программного обеспечения; Данные о зарегистрированных пользователях прикладного программного обеспечения (Ф.И.О, должность, идентификационные данные пользователя, права пользователя по работе с прикладным программным обеспечением); Сведения о прикрепленном к данному лечебно-профилактическому учреждению населению (общая численность прикрепленного населения, численность мужского населения в возрасте 40-75 лет); Заявленная периодичность скрининга лиц первой категории (период несанкционированности повторного посещения пациента);
Заявленная периодичность скрининга лиц второй категории; Расчетное число подлежащих обследованию лиц мужского населения за временной интервал, определяемый периодичностью скрининга лиц первой категории; Запланированное число обследований за отчетный период (план по обследованию); Данные о зарегистрированных участниках скрининга (Ф.И.О., дата рождения, домашний адрес, серия и номер полиса, социальное положение, контактный телефон); Урологический анамнез (даты и наименования оперативных вмешательств предыдущих периодов); Дата выполнения и результат исследования (общее исследование) на простатоспецифический антиген. Простатоспецифический антиген указывается в нг/мл.; Дата выполнения и результат пальцевого ректального исследования. В этом и указанных ниже исследованиях под результатом будем понимать наличие выявленных изменений предстательной железы, характерных для рака предстательной железы: "+" - есть характерные для рака предстательной железы изменения; "abs" - нет изменений; "±" - есть неуточненные изменения (симптомы рака предстательной железы изменения). Даты выполнения и результаты ультразвукового исследования простаты, трансректального ультразвукового исследования простаты, биопсин простаты; Справочники (наименований лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, улиц г. Москвы, наименований оперативных вмешательств, МКБ-10, условных кодов результатов исследований, наименований стационарных лечебных учреждений урологического профиля, прав пользователей прикладного программного обеспечения). Справочники «Наименования оперативных вмешательств» и «Наименования стационарных лечебных учреждений урологического профиля» подлежат редактированию пользователем прикладного программного обеспечения;
Морфологические изменения в ткани предстательной железы при доброкачественной гиперплазии
Следующим этапом нашего исследования было изучение морфологических изменений в ткани предстательной железы при доброкачественной гиперплазии, которые должны настораживать врача в плане развития злокачественных новообразований в органе и лечь в основу формирования групп риска развития рака простаты. Для этого мы сопоставили полученные данные объективного обследования 300 пациентов, из которых у 204 выявлена доброкачественная гиперплазия простаты подтвержденная морфологическими данными анализа биопсийного материала, (табл. 19).
В данной таблице представлены пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, распределенные по группам проведено в соответствии с данными объективного обследования: концентрацией простатоспецифического антигена в сыворотке крови, пальцевого ректального обследования и трансректального ультразвукового исследования. Эта группа пациентов выделена в
связи с тем. по нашему мнению, что изменения в предстательной железе носят двоякий характер — это сочетание хронического простатита и доброкачественно гиперплазии. Бесспорно, наличие доброкачественной гиперплазии предстательной железы практически всегда сопровождается более или менее выраженными воспалительными изменениями в органе.
Проводимые на протяжении многих лет совместные исследования с институтом урологии МЗ РФ позволили определить основные этапы морфогенеза гиперпластических узлов, развивающихся в ткани предстательной железы при доброкачественной гиперплазии простаты, которые по нашему мнению, могут объективно объяснить повышение простатоспецифического антигена у данной категории больных.
Хорошо известно, что предстательная железа состоит из паренхимы, представленной железистой тканью, и стромы имеющей фибромускулярное строение (клеточные элементы стромы имеют морфологические признаки как фибробласта - клетки собственно соединительной ткани, так и лейомиоциты -гладкомышечной клетки)(3) . Узловатые структуры, приводящие к увеличению объема органа, в большинстве случаев имеют железистое строение и проходят в своем развитии ряд последовательно сменяющих друг друга стадий. Переход одной стадии в другую сопровождается появлением нового качественного признака.
Начинается процесс с образования структуры состоящей из 2-3 плотно прилежащих друг к другу железок -формируется пролиферативный центр 1 стадии развития. В прилежащих отделах органа железы сохраняют свое обычное строение.
Стромальные элементы, окружающие вновь образованную структуру уплотняются, а окрашивание пикрофуксином по Ван Гизону показывает, что миофибриллярная строма трансформируется в грубоволокнистую соединительную ткань, утрачивая признаки гладкомышечных клеток.
Дальнейшее развитие процесса приводит к значительному увеличению количеств ацинарных структур (гиперплазия). Таким образом, формируются микроскопические узелки, в которых происходит усиленная пролиферация железистой ткани. Это является свидетельством формирования 2 стадии развития пролиферативного центра. Стромальные элементы уплотняются в еще большей степени и поэтому создается ложная картина формирования вокруг пролиферативного центра соединительнотканной капсулы. Проведение серийных срезов, однако, показывает, что эти пролиферативные центры имеют хорошо выраженное радиальное строение по типу пролиферативных центров Сэма в молочной железе, а соединительнотканные волокна окружающие пролиферативный центр интимно связаны с соединительнотканным каркасом внутри него.
Прогрессирование патологического процесса сопровождается формированием в периферических отделах пролиферативных центров дополнительных очагов пролиферации, т.е. своеобразных дочерних пролиферативных центров. Этот качественный признак - появление дочерних фокусов пролиферации является морфологическим проявлением 3 стадии развития пролиферативного центра.
Постоянное прогрессирование пролиферативной активности ацинарных структур в значительной степени затрудняет отток секрета из ацинусов предстательной железы, формирующих пролиферативный центр. Это приводит к появлению кистозно расширенных ацинусов. Именно этот качественный признак свидетельствует о том, что патологическитй процесс перешел в следующую 4 стадию развития пролиферативных центров.
В дальнейшем ситуация еще более усугубляется. Уже весь пролиферативный центр, или большая его часть состоит из таких кистозно расширенных ацинусов. Железистые клетки выстилающие их распластываются по базальной мембране уплощаются и атрофируются. Кистозное расширение ацинарных структур с атрофией выстилающего их эпителия манифестируют терминальную 5 стадию развития пролиферативных центров при доброкачественной гиперплазии простаты.
