Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) была и остается актуальной проблемой медицины в силу, по крайней мере того, что эпидемиологические исследования показывают высокую распространенность этого заболевания. По данным отечественных авторов ДГПЖ наблюдается у 40—90% мужчин старше 50 лет (Ю.А. Пытель, 1994). Доброкачественное увеличение простаты выявляется при аутопсии у мужчин старше 60 лет примерно в половине случаев (S. Berry et al., 1984).
"Золотой стандарт" в лечении ДГПЖ, трансуретральная резекция простаты влечет за собой интра- и послеоперационные осложнения в 8—12 % случаев (А.Г. Мартов, З.И. Кильчуков, 1997), у 1—2 % больных — нарушения деятельности сердца, в 6.4 % случаев требуется переливание крови (J. Kabalin, 1996). Очевидно, что для пациентов высокой степени риска оперативного вмешательства, безопасность лечения имеет главенствующее значения при выборе метода хирургической реабилитации нижнего мочевого тракта.
Таким образом, формируется определенная категория пациентов, которым опасно или противопоказано выполнение ТУРП или чрезпузырной простатэктомии и в то же время консервативная терапия не эффективна в силу выраженности симптомов инфравезикальной обструкции. Такие больные часто вынуждены жить с цистостомой, что резко снижает качество жизни больных, приводит к их социальной дезадаптации.
Использование катетера ведет к частым обострениям цистита, пиелонефрита и его последствиям, ухудшающим течение сопутствующих заболеваний. Хроническая почечная недостаточность может быть причиной уремического поражения сердца (А.В. Нефедов и соавт., 1989). Эти проблемы заставляют искать альтернативные малоинвазивные методы лечения
инфравезикальной обструкции при ДПТЖ для группы больных с отягощенным сопутствующим анамнезом.
Со времени первого применения Nd:YAG лазера при заболеваниях предстательной железы в середине 80-х годов, результаты его использования становятся все более обнадеживающими. Использование метода уже показало ряд преимуществ перед ТУРП и перед другими альтернативными способами лечения, с течением времени расширяются показания для лазерной хирургии предстательной железы. Вышеизложенное позволило предположить возможность реабилитации мочеиспускания больных с высокой степенью операционного риска, вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, используя высокоэнергетическое лазерное излучение.
Исходя из актуальности вопроса, целью настоящей работы явилось обоснование применения и оценка эффективности комбинированной методики выполнения лазерной операции и оценка безопасности лазерного эндохирургического лечения ДГПЖ у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность комбинированной методики лазерной операции при ДГПЖ — сочетания контактной лазерной вапоризации и интерстициальной лазерной коагуляции.
-
Изучить зависимость эффективности комбинированного метода выполнения операции от объема гиперплазированной ткани простаты.
-
Изучить влияние лазерного хирургического лечения ДГПЖ на центральную гемодинамику, электрофизиологические параметры миокарда, показатели гемостаза, уровень электролитов плазмы крови и гемоглобина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
-
Изучить переносимость лазерного вмешательства больными этой категории.
5. Разработать рекомендации по дооперационной подготовке,
анестезиологическому обеспечению, послеоперационному ведению и мониторингу у больных с тяжелым сердечно-сосудистым фоном.
Научная новизна. Впервые исследована эффективность
комбинированной методики выполнения лазерных вмешательств при ДГПЖ — сочетания контактной лазерной вапоризации и интерстициальной коагуляции, в том числе и при объеме ткани простаты более 60 см3.
Впервые исследована интра- и послеоперационная динамика электрокардиографических параметров по методике холтеровского суточного мониторирования у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в различных её проявлениях (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма и проводимости), в том числе при функционирующем искусственном водителе ритма и другими заболеваниями сердца и сосудов.
Впервые исследовано влияние данного метода лечения центральную гемодинамику — ударный объем, фракцию выброса и др. в ближайшем послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.
Изучено влияние трансуретрального лазерного вмешательства на показатели свертывающей системы крови — протромбиновое время, время рекальцификации плазмы; на электролитный состав плазмы крови.
Практическая ценность. Применение трансуретрального лазерного хіфургического метода позволит улучшить результаты лечения ДГПЖ у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
В клиническую практику внедрена комбинированная методика выполнения лазерных вмешательств при ДГПЖ — сочетание контактной лазерной вапоризации и интерстициальной коагуляции.
Объективные (лабораторные и инструментальные) исследования показали малую инвазивность трансуретрального лазерного вмешательства в отношении неблагоприятного влияния данной хирургической операции на течение сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Разработаны рекомендации по предоперационному обследованию, анестезиологическому обеспечению вмешательства, интраоперационному мониторированию и послеоперационной курации такой категории пациентов. Основные положения, выносимые на защиту.
-
Сочетание контактной лазерной вапоризации и интерстициальной коагуляции простаты позволяет добиться ранней реабилитации мочеиспускания у больных, сокращения сроков дренирования нижних мочевых путей и длительности госпитализации, а также значительного уменьшения размеров предстательной железы
-
Наличие у пациента с выраженной симптоматикой инфравезикальной обструкции сопутствующих заболеваний сердца и сосудов не является противопоказанием для трансуретрального лазерного хирургического вмешательства;
-
Переносимость и эффективность метода позволяет предложить его в числе наиболее приемлемых альтернатив для реабилитации нижних мочевых путей у больных, которым опасно или противопоказано в силу сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний выполнение ТУРП и "открытой" простатэктомии.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику специализированного урологического отделения Республиканского кардиологического клинического диспансера Удмуртской республики, клиники урологии Российской медицинской академии последипломного образования, урологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина, г. Москва.
На базе материала диссертации разработано и опубликовано по решению редакционно-издательского совета Российской медицинской академии последипломного образования учебное пособие для врачей "Лазерная хирургия доброкачественной гиперплазии предстательной железы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции кафедры урологии Российской медицинской академии последипломного образования 26 апреля 1999 г. и научно-практической конференции проблемно-плановой комиссии и сотрудников урологического отделения МОЫИКИ им. М.Ф. Владимирского 9 сентября 1999 г. Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Современные эндоскопические технологии в урологии", г. Челябинск, 18 июня 1999г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ
(2 в центральной печати, 3 в сборниках тезисов и докладов, 1 учебное пособие).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 153 листах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 9 рисунками и 5 диаграммами. Список литературы представлен 52 отечественными и 108 зарубежными источниками.
