Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Физиологические аспекты эрекции. 8
1.2. Особенности эректильной дисфункции у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы .
1.2.1. Эпидемиология эректильной дисфункции. 29
1.2.2. Этиология эректильной дисфункции. 31
1.2.3. Мужское старение и сексуальная активность . 34
1.2.4. Инволюционные изменения в уровнях циркулирующих гормонов. 40
1.2.5. Эректильная функция у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. 42
1.2.6. Лечение доброкачественной гиперплазии простаты. 45
1.2.7. Эректильные расстройства вследствие консервативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы 52
1.2.8. Эректильные расстройства после трансуретральных оперативных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 53
1.3. Обзор методов диагностики и лечения, применяемых в данном исследовании.
1.3.1. Методы диагностики. 62
1.3.2. Методы лечения. 69
1.4. Заключение. 78
ГЛАВА 2. Материалы и методы.
2.1. Критерии включения и исключения, дизайн исследования, характеристика групп больных. 81
2.2. Характеристика методов обследования . 89
2.3. Характеристика методов лечения. 102
2.4. Методы статистической обработки. 112
ГЛАВА 3. Результаты дооперационного обследования пациентов. 114
ГЛАВА 4. Результаты послеоперационного обследования пациентов . 135
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования. 171
ГЛАВА 6. Анализ патофизиологических факторов, влияющих на эректильную функцию пациентов . 186
Заключение 204
Выводы 214
Практические рекомендации 215
Список использованной литературы
- Особенности эректильной дисфункции у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
- Мужское старение и сексуальная активность
- Характеристика методов обследования
- Анализ патофизиологических факторов, влияющих на эректильную функцию пациентов
Введение к работе
Актуальность темы
Достижения научно-технического прогресса изменили традиционный подход к лечению многих уролої ических заболеваний, в частности, вызывающих инфравезикальную обструкцию, среди которых самым распространенным и выявляемым заболеванием является доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Несмотря на то, что трансуретральные эндоскопические вмешательства давно уже стали традиционными для большинства урологических клиник, динамичное обновление аппаратуры и инструментария, связанное с все большим внедрением в медицину новых технологий, обуславливает постоянную необходимость изучения их эффективности и возможных побочных последствий применения.
Одним из таких последствий является эректильная дисфункция. В настоящее время считается доказанным, что в 4-40% случаев у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию простаты по поводу ее гиперплазии, развивается эректильная дисфункция той или иной степени выраженности (Boyarsky ct al., 1983; Bruskenitz, Larsen, Madsen, 1986; Hargreve et al., 1987; Torgensen, 1989; Roehrborn C.G., 1996; Mebust W.K., 1996; Kelfin, 1997; Jameson et all., 1998, Porst et all., 2001).
В связи с признанием удовлетворительной сексуальной активности одним из наиболее важных критериев уровня качества жизни пациента, в настоящее время проблема лечения эректильных расстройств, практически не имеет возрастных ограничений. Многие мужчины пожилого возраста, составляющие основной контингент для трансурстральных эндоскопических вмешательств, вкладывают в понятие улучшения качества жизни не только улучшение мочеиспускания, но и сохранность эректильной функции.
Несмотря на достигнутый за последние годы прогресс в диагностике и лечении эректильной дисфункции, вопросы, касающиеся особенностей этиопатогенеза, характера течения, прогностических критериев, лечения и профилактики данного состояния после
РОС. НЛІГ-"''"-* -Ь
BHhM»Q7lW\
Cfteftpfiypr
4 эндоскопических оперативных вмешательств окончательно не изучены Все вышеперечисленное определяет актуальность данного научного исследования.
Цель исследования Улучшение качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, перенесших трансуретральные эндоскопические вмешательства.
Задачи 1 Оценить частоту встречаемости и особенности эректильных расстройств у пациентов с
доброкачественной гиперплазией простаты. 2. Исследовать частоту, причины и особенности развития сексуальных расстройств у мужчин климактерического и пожилого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы. 3 Исследовать частоту, причины и особенности развития эректильной дисфункции у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после трансуретральных оперативных вмешательств.
-
Определить преобладающую роль различных патофизиологических процессов в формировании эректильной дисфункции в послеоперационном периоде.
-
Стандартизировать диагностический и лечебный алгоритм и сформулировать прогностические критерии у различных групп больных.
Научная новизна
Установлена корреляционная связь между техническими особенностями проведенного вмешательства и эректильной дисфункцией. Доказана мультифакториальная природа расстройств эрекции у пациентов, перенесших трансуретральные вмешательства, и обратимость этих явлений на фоне проводимой терапии в послеоперационном периоде
Определена преобладающая роль нейрогенного компонента в развитии эректильных расстройств. Установлено, что основным патофизиологическим фактором является
5 поражение корпоровеноокклюзивного механизма на фоне нейротрансмиттерной недостаточности. Нарушения васкулярного компонента, выявляемые у данной группы больных, чаще всего являются вторичными.
Выявлены прогностические критерии развития эректильных нарушений и рекомендательные меры по их профилактике. Разработан универсальный диагностический алгоритм для пациентов, перенесших трансуретральные вмешательства.
Изучены причины и характер нарушений эректильной функции у мужчин климактерического и пожилого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Разработан и применен патогенетически - обусловлешшй комплексный метод консервативного лечения эректильных расстройств у больных доброкачественной гиперплазией простаты, перенесших различные виды трансуретральных оперативных вмешательств.
Практическая значимость работы
1. Разработан и внедрен в практику комплексный диагностический алгоритм обследования
пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, для которых
актуально сохранение или улучшение эректильной функции.
2. Разработаны и внедрены в практику меры профилактики возникновения или
прогрессирования эректильной дисфункции у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты на до- и послеоперационном этапе.
3. Разработана и внедрена в практику методика комбинированной консервативной терапии
расстройств эрекции, основанная на принципе индивидуальной патогенетической
этиотропности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
6 Внедрение результатов исследования в практику
Данные исследований, проведенных в настоящей работе, используются в практической деятельности урологических отделений Научно-исследовательскою института урологии министерства здравоохранения Российской Федерации, Городской клинической урологической болышцы №47 г. Москвы, Свердловской Областной клинической больнице №1, Областной клинической больнице г Ярославля, Клинике ООО «Новая клиника» г Твери
Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и аспирантов НИИ урологии МЗ РФ, студентов факультета фундаментальной медицины МГУ им. М В. Ломоносова, а также специализации врачей на рабочем месге.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сохранение адекватного качества эректильной функции после оперативного лечения
является приоритетным только для трети пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
2. Эректильная дисфункция пациентов старших возрастных групп с доброкачественной
гиперплазией предстательной железы, обусловлена мультифакториальными
воздействиями экзогенной и эндогенной природы, среди которых наблюдаются, социо-
культуральные, супружеско-партнерские, экологические, психологические,
инволюционные, соматические, а также ятрогенные факторы и их комбинации.
3. Трансуретральная электрорезекция и электровапоризация простаты вызывают
расстройства эрекции в 14% и 33,3% случаях соответственно. Электровапоризация обладает более выраженным травмирующим воздействием на подлежащие ткани. В связи с этим, сексуально активным пациентам более молодых возрастных групп с относительно небольшим объемом предстательной железы предпочтение следует отдавать выполнению электрорезекции по обычной методике.
4. Группу риска возникновения чректильных расстройств после трансуретральных
эндоскопических операций составляют пациенты с большой давностью проявлений доброкачественной гиперплазии простаты, соматическими заболеваниями, наличием вредных привычек, выявляемой слабой половой конституцией, выраженными гормональными нарушениями.
5. Травматизация парапростатически расположенных нервно-сосудистых комплексов в
сочетании с негативным психоэмоциональным фоном и гормональными нарушениями является основной причиной развития эректильных расстройств после трансуретральной чпдоскопической операции.
6. Комплексная диагностическая оценка эректильной функции пациентов, заинтересованных
в сохранении или улучшении эректильной функции, в обяттельном порядке должна проводиться до оперативного вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Это в значительной мере определяет успех последующего лечения, базирующегося на принципах индивидуальной патогенетической зтиотропности.
Связь с планом НИР НИИ урологии МЗ РФ Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 01.200.2 00270, а также в соответствии с планом НИР Межведомственного научного совета по Уронефрологии (№24) и проблемной комиссии 24.04 РАМН и МЗ РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: 1-ом симпозиуме по андрологии и мужской
генитальной хирургии, Москва, 1998; 2-ом симпозиуме по андрологии и мужской
генитальной хирургии, Москва, 1999; 3-ем симпозиуме по андрологии и мужской
генитальной хирургии, Москва, 2000; Научно-практической конференции «Применение
современных эндоскопических методов диаі ностики и лечения в урологии», Ярославль, 2001; 1-ом Конгрессе профессиональной ассоциации апдрологов России, Кисловодск, 2001; Научно-практической урологической конференции, Воронеж, 2002; Научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения эректильной дисфункции», Ярославль, 2002; IX Съезде кардиологов России, Москва, 2003; Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва. 2003; Научно-практической конференции «Современные возможности диагностики и лечения рака предстательной железы», Москва, 2004; Научно-практической конференции, посвященной вопросам диагностики и лечения расстройств эрекции у мужчин. Екатеринбург, 2004; Научно-практической урологической конференции, Тюмень, 2004; В ходе круглого стола по аетуальным вопросам зрекіильной дисфункции, Нордвик (Голландия), 2004; Всероссийской конференции «Сексуальное здоровье мужчины в XXI веке», Кисловодск, 2004; Научной конференции «Актуальные вопросы лечения эректильной дисфункции», Санкт-Петербург, 2004.
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №3 Научно-исследовательского института урологии министерства здравоохранения Российской Федерации и городской клинической больницы №47 г. Москвы 3 июня 2004 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа написана на 237 страницах печатного текста, иллюстрирована 36 диаграммами, 31 рисунком, 25 таблицами. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 323 источника (из них 140 отечественных и 183 зарубежных авторов).
Особенности эректильной дисфункции у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
Иными словами, невральные, эндокринные, психические и другие регуляторные факторы мужской половой активности формируют компоненты полового цикла, - половое влечение (либидо), эрекцию, эякуляцию и оргазм. Эти компоненты, тесно связанные между собой при нормальной половой функции, могут совместно или раздельно нарушаться при различных заболеваниях и патологических состояниях.
Мужской половой член с глубокой древности является символом силы, превосходства, господства. Во всех архаических культурах фаллическая символика играла важную роль, поэтому во все времена был велик интерес к процессу эрекции и её нарушениям. Первые упоминания о феномене эрекции и анализе физиологических процессов, приводящих к ее развитию, встречаются в египетских папирусах, датированных 2000 годом до нашей эры (Andersson К-Е., Wagner G.,1995).
Наиболее простым и естественным объяснением этого явления была теория притока к члену некой субстанции. До XV века считалось, что эрекция является следствием заполнения полового члена воздухом или духовным эфиром. Это был самый длительный, и наиболее консервативный период в истории познания механизма эрекции. Leonardo da Vinci впервые отметил тот факт, что эрекция есть результат заполнения полового члена кровью. Последователем Leonardo da Vinci стал французский ученый Ambroise Pare, составивший более подробное описание анатомии полового члена и физиологии эрекции в 1585 году. В дальнейшем последовал период целого ряда открытий в области анатомии и физиологии эрекции. Reinier de Graaf в 1677 году описал феномен возникновения эрекции после введения воды во внутренние подвздошные артерии у трупа. Bochdaiek А. в 1854 и Waldeyer S. в 1899 годах указали на то, что венозная окклюзия является ведущим фактором в поддержании эрекции. В 1852 году Kolliker М. сформулировал постулат о ведущей роли релаксации артерий и гладкомышечных элементов кавернозной ткани, приводящей к увеличению артериального притока и уменьшению венозного оттока. Muller J. и Ebner V. четко доказали сосудистую организацию кавернозной ткани, и их работы сыграли большую роль в пони мании ангиоархитектоники полового члена. Период перечисленных открытий был подытожен в работах Stieve Н. и Conti G. в 1952 году, приведших в соответствие артериальный и венозный компоненты, сформулировавших и морфологически обосновавших свою теорию развития эрекции. Несмотря на то, что теория впоследствии не нашла подтверждения в работах ученых, исследования Conti G. впервые продемонстрировали активную роль сосудов полового члена в регуляции пенильного кровотока.
В настоящее время является доказаным, что механизм эрекции обеспечивается тремя составляющими: 1. Расширением артериального русла. 2. Релаксацией гладкомышечного аппарата кавернозных тел. 3. Блоком венозного оттока.
В отсутствие эрекции гладкая мускулатура, артерии и синусоиды полового члена находятся в сокращенном состоянии. Межкавернозные вены и вены, проходящие под белочной оболочкой, открыты и обеспечивают свободный отток крови из пещеристых тел.
Сосудистые изменения, происходящие в процессе развития эрекции, могут быть разделены на различные этапы. Lue (1986) описывает пять таких фаз.
1. Латентная фаза. Началу эрекции предшествует расслабление гладкой мускулатуры пенильных (кавернозных и спиральных) артерий и пещеристых тел. Расслабление гладкой мускулатуры вызывается целым рядом воздействий на нее. В этом процессе задействованы эндокринные (циркулирующие вещества), паракринные (нейрогенные и эндотелиальные) и, возможно, аутокринные механизмы (высвобождение сосудорасширяющих субстанций, синтезированных в самой мышце). Это ведет к падению сосудистого сопротивления и быстрому притоку крови в пещеристые пространства. В течение короткого времени возрастания интракорпоралыюго давления нет или даже наблюдается его небольшое снижение. Этот период изометрического заполнения синусоидальных пространств связан с наивысшим за время эрекции возрастанием кровотока, который может превышать обычный, в состоянии покоя, более чем в два раза. В этой фазе наблюдаются только незначительное дальнейшее удлинение и увеличение полноты полового члена. Латентная фаза (фаза наполнения), начинающаяся вслед за нейрофизиологической или фармакологической стимуляцией, определяется усиленным притоком артериальной крови на фоне расслабления гладкой мускулатуры артериол и синусов и, соответственно, снижения периферического сосудистого сопротивления. Приток крови в кавернозные тела значительно превышает отток. Однако внутрикавернозное давление практически не изменяется. Половой член остается мягким.
2. Фаза набухания. По мере продолжения притока крови интракавернозное давление начинает превышать диастолическое, и с этого момента поступление крови происходит только во время систолы. Для этой фазы характерны быстрое удлинение и расширение полового члена до полного объема. Продолжительность этой фазы зависит от возраста, и на нее влияет также интенсивность стимуляции. В фазу набухания (тумесценции) объем полового члена увеличивается, внутрикавернозное давление повышается. При этом эмиссарные вены начинают сдавливаться между расширенными кавернами и белочной оболочкой, и венозный отток уменьшается. Кровоток в дорсальной вене уменьшается. Это представляет собой пассивный механизм венозной окклюзии, создающий максимальное напряжение полового члена. Кроме того, артерии и вены полового члена отличаются от прочих сосудов тем, что имеют особенно мощные продольные мышечные пучки, играющие роль клапанов на внутренней оболочке сосуда, которые относятся к замыкающим структурам.
Мужское старение и сексуальная активность
В последнее годы ведущее место в консервативной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы занимают блокаторы 5-альфа-редуктазы, альфа-1 адреноблокаторы и, в меньшей степени, фитогомеопатические препараты.
Учитывая механизм действия блокаторов 5-альфа-редуктазы, препятствующий превращению тестостерона в его активную форму — дигидротестостерон, и эффект последнего в уменьшении или контроле роста узлов гиперплазии, а также влияние альфа 1-блокаторов, которые, по данным специалистов, можно увидеть «невооруженным глазом» при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, отмечается тенденция к уменьшению числа назначаемых операций по поводу этого заболевания. Такая тенденция возникает благодаря возможности сочетать финастерид с теразозином или доксазозином. Апробируя эту комбинацию, специалисты утверждают, что результаты при контроле через 3 месяца позволяют вообще исключить оперативное вмешательство (Tanson et al., 1995; Tanknegt et al., 1996; Holme, 1998). Хотя пока нет статистически подтвержденных данных об эффективности комбинированной терапии этими препаратами, можно обобщить, что такая комбинация может действительно улучшить медикаментозную терапию доброкачественной гиперплазии простаты, но- может в определенной степени обусловить сексуальную дисфункцию.
Альфа-блокаторы не вызывают эректильную дисфункцию (Pentland et al., 1981; Riley, Riley, 1983). Они действуют на пенильную гладкую мускулатуру расслабляюще и поэтому способствуют улучшению эректильной функции. Длительный опыт применения доксазозина и наблюдения за пациентами показали, что а-адреноблокаторы оказывают благоприятное воздействие на повышение сексуальной функции у мужчин. Повышение активности симпатической нервной системы с возрастом, лежащее в основе патофизиологических особенностей доброкачественной гиперплазии простаты, артериальной гипертензии и эректильной дисфункции, обусловило интерес к проведению научных исследований по изучению сексуальной функции у мужчин, получающих соответствующую фармакотерапию по поводу основного заболевания. В недавно проведенном европейском исследовании Alfin study group исследовали влияние альфузозина (а-адреноблокатор), финастерида (ингибитор 5-альфа-редуктазы) и их комбинаций на сексуальную функцию у 1051 мужчин. В результате опроса по специальному опроснику выяснено, что по сравнению с альфузозином финастерид (один или в комбинации) значительно уменьшал как эрекцию, так и эякуляцию. Комбинация этих препаратов оказывала такое же влияние на эректильную дисфункцию, как и финастерид.
В исследовании PREDICT (Prospective European Doxazosin and Combination Trial) изучали взаимоотношения между возрастом, выраженностью симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы и эректильной дисфункцией под влиянием доксазозина, финастерида, их комбинации и плацебо. 1098 пациентов заполняли детальный опросник (сексуальная активность, желание и статус партнера, уменьшение интереса к сексу, достижение эрекции, сохранение эрекции, завершенный половой акт, получение удовлетворения). Выяснены взаимоотношения между выраженностью симптомов IPSS и степенью эректильной дисфункции. С увеличением возраста и суммы баллов по шкале IPSS, то есть выраженности симптомов нарушения мочеиспускания, отмечалось снижение интереса к сексу.
В 4-летнем исследовании TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) выявлено исчезновение эректилыюй дисфункции у 50% у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и артериальной гипертензией, леченных доксазозином в течение 24 мес. За 4 года лечения авторы отметили исчезновение эректильной дисфункции в 88% случаев. При лече ний антигипертензивными препаратами других классов, таких как Р-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента, улучшения эректильной функции не отмечено. Оперативное лечение
В индустриально развитых странах мира число хирургических вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы занимает второе место среди объема всех хирургических операций, уступая лишь оперативному удалению катаракты.
Несмотря на бурное развитие новых уротехнологий и медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, трансуретральная электрорезекция простаты остается на сегодняшний день "золотым стандартом" в лечении этого, одного из самых распространенных урологических заболеваний. Метод практически не уступает по эффективности открытой операции и, вместе с тем, обладает рядом преимуществ, среди которых малая травматичность, возможность выполнения повторного вмешательства без повышения риска для жизни больного, гораздо меньший процент осложнений, более короткий период реабилитации.
Уже давно метод проведения трансуретральных операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы завоевал внимание урологов. Это связано с усовершенствованием резектоскопов, накоплением опыта в выполнении этой операции, расширением показаний к ней. Частота послеоперационных осложнений (мочевая инфекция, стриктура мочеиспускательного канала, расстройства уродинамики нижних мочевых путей) одинакова после чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции (Holtgrewe and Valk, 1991).
Характеристика методов обследования
«Bene diagnoscitur, bene curatur» Хорошо распознается - хорошо вылечивается. (лат. изречение) Оценка эректильной функции производилась до и после операции, используя методы физикального осмотра, оценочных шкал (Международный Индекс Эректильной функции, Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции, Госпитальная шкала тревоги и депрессии), по данным RigiScan-мониторинга, фармакодопплерографии, электромиографии, исследования гормонального статуса, а также кавернозографии по показаниям.
При общем осмотре уделялось внимание состоянию центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, легочной систем, состоянию урогенитального тракта, выявлялись признаки эндокринной дисфункции и метаболических нарушений. При обследовании гениталий отмечалось развитие вторичных половых признаков, оценивались размеры и консистенция яичек, особенности развития полового члена, заболевания, являющиеся факторами развития эректильных расстройств (микропенис, скрытый половой член, фимоз, мегапенис, болезнь Пейрони, врожденная деформация и т.п.). Всем пациентам при первичном осмотре производилось ректальное обследование.
Сексологическое тестирование строилось на основе доверительной, подробной беседы, проводимой в атмосфере психологического комфорта с учетом сексологической грамотности пациента, общего культурного развития, этнической принадлежности и религии. Беседа строилась по плану выяснения существующей проблемы, с уточнением состояния не только характера нарушений эрекции, но и всех составляющих копулятивного цикла. Учитывалась динамика развития проблемы - начало, течение, реакция обоих партнеров. Проводилась полная оценка межличностных взаимоотношений в паре, типа сексуального поведения и установок, учитывался личный, общемедицинский и социальный анамнез. Большое значение придавалось мотивации, так как мы считаем, что мотивация и, соответственно ожидаемые результаты лечения, основанные на реальности, являются ключевыми факторами успешного исхода любого вида лечения и психологической реабилитации.
Инструментом регистрации наблюдаемых признаков, соответствующим современным требованиям — максимальной информативности, надежности, воспроизводимости, а также доступности и краткости при достаточно дифференцированных количественных градациях, являются диагностические и психометрические оценочные (рейтинговые) шкалы.
Для оценки половой конституции в данном исследовании использовалась шкала векторного определения половой конституции, разработанная и апробированная для мужчин Г. С. Васильченко (1970). Шкала векторного определения половой конституции мужчин предусматривает учет 7 показателей. При ее использовании определяют исходные индексы для каждого из 7 векторов (определение исходных индексов по VI и VII векторам проводится только у мужчин, имеющих регулярные сношения (коитусы) в течение нескольких лет). Затем вычисляют среднее арифметическое, и полученное число является общим индексом, характеризующим половую конституцию обследуемого: 1 (1 — 1,5) — чрезвычайно слабая, 2 (1,6 — 2,5) — очень слабая, 3 (2,6 — 3,5) — слабая, 4 (3,6 — 4,5) — несколько ослабленный вариант средней, 5 (4,6 — 5,5) — средняя, 6 (5,6 — 6,5) — сильный вариант средней, 7 (6,6 — 7,5) — сильная, 8 (7,6 — 8,5) — очень сильная, 9 (8,6 — 9) — чрезвычайно сильная. Показатели, составляющие шкалу, можно разделить на 2 существенно отличающиеся между собой группы. Первые 4 показателя (возраст пробуждения либидо, возраст первой эякуляции, трохантерный индекс и оволосение лобка) выявляются уже в пубертатном периоде и остаются в дальнейшем неизменны. Среднее арифметическое их характеризует генотипический индекс половой конституции. Это её наиболее стабильная часть, зависящая от внутренних факторов и характеризующая исходное состояние нейроэндокринной системы. При равномерном выраженном снижении всех 4 показателей можно говорить о дефекте в этой системе, например о задержке пубертатного развития. Следующие показатели — максимальный эксцесс, время вхождения в полосу условно-физиологического ритма половой активности мужчин, соответствующего 2 — 3 сношениям в неделю, хотя и связаны с генотипом, но существенно зависят от внешних, ситуационных факторов.
Облегчить сбор сексуального анамнеза помогает специальный опросник -Меоюдународный индекс эректильной функции (International Index of Erectile Function - IIEF), включающий 15 вопросов. Ответ пациента на каждый вопрос оценивают в баллах (от 1 до 5); чем выше сумма баллов, тем лучше сексуальная функция мужчины. Подраздел эректильной функции включает 6 вопросов, максимально возможная сумма баллов - 30, ЭД диагностируют при сумме баллов менее 26.
Анализ патофизиологических факторов, влияющих на эректильную функцию пациентов
У всех 128 пациентов исследуемой группы до операции были выявлены клинические проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В 53,1% случаях больные предъявляли жалобы на симптомы, характерные для климактерического периода. Обращает на себя внимание тот факт, что практически все клинические проявления андропаузы (повышенная нервозность, ослабление памяти и внимания, быстрая утомляемость и др.) отрицательно сказываются не только на эректильной, но и на половой функции в целом. Отмечена тенденция к снижению количества предъявляемых «климактерических» жалоб у пациентов старше 60-65 лет, у которых разнообразие симптомов существенно расширялось за счет прогрессирования сопутствующих заболевания.
Подавляющее количество пациентов, заинтересованных в сохранении, а возможно и улучшении своей эректильной функции (90,6%), жили половой жизнью, у 81%) была постоянная половая партнерша. У 75%) отмечались той или иной степени выраженности жалобы сексуальной сферы, из которых недостаточность эрекции выявлена в 58,3% случаев, снижение либидо - 78,1%о, затрудненная или ускоренная эякуляция - 47,9%), снижение выраженности оргазма - 86,5%. Многие пациенты указывали на наличие нескольких жалоб. Несмотря на такую выраженность симптоматики, только 12,5% из них до операции эпизодически использовали средства, улучшающие качество эрекции (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, биологически активные пищевые добавки, а также методы нетрадиционной или народной медицины).
Несмотря на широкое освещение в последнее время тематики профилактики и лечения доброкачественной гиперплазии простаты в средствах массовой информации, при беседе с врачом, 64,9% пациентов были уверены, что проведение операции приведет к тотальной потере эректильной функции, а 39,9%) высказывали неуверенность в результативности лечения с точки зрения улучшения качества самостоятельного мочеиспускания.
При исследовании половой активности пациентов в зависимости от степени возрастной разницы между супругами выявлено, что в основном (62%) наблюдается спорадическое проявления сексуальной активности (при частоте эксцессов менее 1 раза в неделю), 26,6% пациентов вели регулярную половую жизнь (1-2 раза в неделю), и только 7,4% отмечали повышенную сексуальную активность (более 2 раз в неделю). При этом выявлена общая тенденция повышения уровня сексуальной активности у всех пациентов при увеличении разницы между их возрастом и возрастом их жен.
Половой темперамент среднего уровня выявлен у 46,1% больных, сильный - у 18%, слабый - в 35,9% случаев. Отмечена тенденция к снижению половой активности с возрастом в первую очередь у пациентов со слабой половой конституцией.
Депрессивный, тревожный и ипохондрический синдромы наблюдались у лиц пожилого возраста (от 51 года до 60 лет и старше). Связь возраста и ведущего синдрома отчетлива. Лица активного возраста (от 48 до 60 лет) чаще страдали неврозами, психосоматическими расстройствами и невротической фиксацией соматических заболеваний, в то время как неврозоподобные состояния при органических заболеваниях головного мозга обычно выявлялись у лиц пожилого возраста (от 60 лет и старше).
Из общего количества больных исследуемой группы 16 пациентов до операции принимали финастерид. Эффективность лечения оценивалось по улучшению параметров самостоятельного мочеиспускания и достигало 56,3%. В 25% случаев зарегистрировано снижение либидо, у 18,8% больных - затруднение эякуляции, в 37,5% - проявления эректильной дисфункции. Общим для всех больных явилось изменение параметров полового акта в сторону его пролонгации, что, несомненно, нежелательно, так как требует намного больше энергозатрат от мужчины или обоих партнеров. По нашему мнению, все пациенты при назначении лечения финастеридом должны быть предупреждены о возможном развитии эректильной дисфункции.
Данные проведенного анкетирования указывают, что у большинства пациентов исследуемой группы еще до проведения оперативного лечения определяются признаки снижения качества эрекции, у 73,4% пациентов отмечено наличие признаков тревожно-депрессивного синдрома. Выявлена закономерность, в рамках которой для пациентов в возрасте 48-60 лет более характерным является наличие тревожной симптоматики, а для больных старшего возраста на первое место выходят показатели депрессии.
Гипотестостеронемия на догоспитальном этапе выявлена у 42,2% больных, при этом отмечена тенденция большего снижения уровня тестостерона для старших возрастных групп. Определен высокий уровень корреляции между проявлениями климактерического синдрома и уровнем тестостерона плазмы крови (91,2%). Однако частота встречаемости жалоб на проявление эректильной дисфункции у пациентов с гипотестостеронемией достоверно не отличался от частоты в общей группе. Между тем, снижение либидо и сексуальной возбудимости были основными жалобами именно в группе с низким уровнем тестостерона.
До проведения оперативного лечения гиперэстрогенемия наблюдалась в 12,5% случаев, при этом повышенный уровень эстрадиола плазмы крови в среднем умеренно повышался в старших возрастных группах.
Гиперпролактинемия выявлена в 8 наблюдениях (6,25%). Достоверной корреляции между возрастом и выявленными случаями не определено.
По данным дооперационного трансректального ультразвукового исследования наблюдается тенденция увеличения общего объема предстательной железы с возрастом пациентов за счет роста объема узлов гиперплазии. Данные ультразвукового исследования коррелировали с урофлоуметрическими, при этом признаки инфравезикальной обструкции были выявлены в 100% случаев.
