Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о диагностике рака предстательной железы (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология рака предстательной железы 10
1.2. Простатический специфический антиген (ПСА) 12
1.3. Пальцевое ректальное исследование 14
1.4. Трансректальное ультразвуковое исследование 16
1.5. Биопсия предстательной железы 20
1.6. Производные ПСА и молекулярные формы ПСА 24
1.6.1. Плотность ПСА 24
1.6.2. Плотность ПСА транзиторной зоны 25
1.6.3. Возрастные нормы для ПСА 27
1.6.4. Свободный ПСА 28
1.6.5. Связанный ПСА 33
1.6.4. Скорость ПСА 35
1.6.7. Сравнение диагностической эффективности производных ПСА 36
1.7. Математическое моделирование в диагностике рака предстательной железы 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Клинические характеристики пациентов 43
2.1.1. Основная группа 44
2.1.2. Группа сравнения 47
2.1.3. Сравнение клинических характеристик пациентов 50
2.2. Методика выполнения трансректального ультразвукового исследования 50
2.3. Методика выполнения пальцевого ректального исследования 51
2.4. Методика выполнения биопсии предстательной железы 51
2.5. Методика получения и статистической обработки данных 52
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение 54
3.1. Сравнение клинических показателей пациентов с разным диагнозом по результатам биопсии предстательной железы 54
3.2. Возрастные изменения объёма предстательной железы 61
3.3. Частота выявления рака предстательной железы 66
3.4. Физикальные и ультразвуковые признаки рака предстательной железы 75
3.5. Диагностические индексы 81
3.6. Логистическая регрессионная модель 87
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Простатический специфический антиген (ПСА)
- Биопсия предстательной железы
- Сравнение клинических характеристик пациентов
- Частота выявления рака предстательной железы
Введение к работе
Рак предстательной железы является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей среди мужчин в возрасте старше 50 лет и представляет собой большую социальную и медицинскую проблему. В России в течение 2002-2003 года рак предстательной железы был выявлен впервые у 10401 - 13900 мужчин и 6672 - 7500 мужчин умерло от рака предстательной железы, при этом стандартизованная по возрасту заболеваемость раком предстательной железы составляла 12,8 - 16,5 на 100000 мужского населения в год и стандартизованная по возрасту смертность от рака предстательной железы составляла 8,2 - 10,4 на 100000 мужского населения в год (Аксель Е.М., 2005; М.И.Давыдов, Аксель Е.М., 2006; Ferlay J. et al., 2004). По данным вышеуказанных авторов в структуре онкологической заболеваемости и смертности у мужчин в России рак предстательной железы занимает четвертое место после рака желудка, рака легких и рака кожи.
При условии выявления рака предстательной железы на стадии локализованного опухолевого процесса есть возможность радикального лечения. В то же время, методов радикального лечения распространенных стадий рака предстательной железы не существует. Таким образом, основным направлением диагностики рака предстательной железы является выявление ранних, локализованных стадий заболевания. (Ellis W.J. et al., 1994; Mistry К., Gable G., 2003).
Диагноз рака предстательной железы требует гистологического подтверждения при биопсии. Введение в клиническую практику трансректального УЗИ и системного подхода в получении образцов ткани революционно изменило технику выполнения биопсии предстательной железы и значительно повысило ее диагностическую точность (Babaian, R.J. et al.,
2000; Eskew L.A. et al., 1997; Hodge K.K. et al., 1989; Levine M.A. et al., 1998; Miller D.C. et al., 1999; Presti J.C. et al. 2000).
Простатический специфический антиген (ПСА) широко применяется для ранней диагностики рака предстательной железы в качестве высокочувствительного маркера. Повышение концентрации ПСА может наблюдаться как при раке, так и в случаях ряда заболеваний предстательной железы, в первую очередь доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатита. Невысокая специфичность применения ПСА (Мазо Е. Б. и др., 2001; Максимов В.А. и др., 2001; Brawer М.К., 1999; Nadler R.B. et al., 1995; Oesterling J.E. et al., 1993) послужила причиной разработки новых подходов в первичной диагностике рака предстательной железы. Так, повышение специфичности методов диагностики рака предстательной железы достигалось применением плотности ПСА (Benson М.С. et al., 1992), плотности ПСА транзиторной зоны (Kalish J. et al., 1994), скорости ПСА (Carter Н. В. et al., 1992), возрастных норм для ПСА (Oesterling J. Е. et al., 1993), свободного ПСА (Christensson A. et al.,.1993; Leinonen J. et al., 1993; Lilja H., 1993), связанного ПСА (Brawer М.К. et al., 1998), многофакторных логистических регрессионных моделей (Optenberg S.A. et al.,, 1997) и искусственных ^нейрональных сетей (Snow Р.В. et al., 1994). Применение перечисленных методов за счет более точного определения показаний позволяло уменьшить частоту выполнения инвазивной процедуры биопсии пациентам без признаков рака предстательной железы.
Несмотря на очевидный прогресс в методах диагностики рака предстательной железы, не получен окончательный ответ на вопрос о том, в каких случаях биопсию предстательной железы следует делать, а в каких -нет. Актуальность проблемы ранней диагностики рака предстательной железы, а также необходимость дальнейшего изучения путей оптимизации показаний к биопсии предстательной железы побудила нас к проведению настоящего исследования.
Цель исследования состояла в улучшении диагностики рака предстательной железы за счет оптимизации показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы путем комплексной оценки клинических показателей обследуемых пациентов.
Для достижения цели исследования нами было предложено решение следующих задач:
Проанализировать клинические показатели пациентов с разным диагнозом (рак предстательной железы выявлен/ не выявлен) по результатам биопсии предстательной железы.
Изучить частоту выявления рака предстательной железы в зависимости от изменений клинических показателей.
Изучить закономерности возрастных изменений объема предстательной железы.
Определить диагностические характеристики физикальных и ультразвуковых признаков при выявлении рака предстательной железы.
Разработать новые диагностические индексы и проанализировать их эффективность при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.
Разработать много факторную логистическую регрессионную модель для прогнозирования вероятности рака предстательной железы и проанализировать ее эффективность при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.
Научная новизна исследования заключается в том, что входе работы впервые на большом клиническом материале с помощью современных методов была проанализирована диагностическая значимость ряда физикальных и ультразвуковых признаков, а также клинических показателей у пациентов с подозрением на рак предстательной железы. Предложены новые диагностические индексы, изучена их диагностическая значимость по определению показаний к выполнению первичной биопсии предстательной
железы. Разработана оригинальная логистическая регрессионная модель, позволяющая прогнозировать вероятность выявления рака предстательной железы. Продемонстрирована высокая диагностическая эффективность модели при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.
Практическая значимость результатов исследования состоит в научном обосновании необходимости комплексной оценки симптомов и клинических показателей пациентов, проходящих обследование при подозрении на рак предстательной железы, а также в разработке и внедрении в клиническую практику новых информативных и удобных для практического применения диагностических индексов <<Плотность ПСА х возраст», «Плотность ПСА транзиторнрй зоны х возраст», и компьютерной программы «Калькулятор вероятности РПЖ (версия 1.0)», применение которых позволяет повысить эффективность диагностики рака предстательной железы путем оптимизации показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы. Основные положения, выносимые на защиту:
Применение предложенных индексов «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст» и «Плотность ПСА х возраст» обладают преимуществами по сравнению с другими известными диагностическими индексами на основе ПСА при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.
Применение разработанной многофакторной логистической регрессионной модели позволяет прогнозировать вероятность выявления рака предстательной железы и является эффективным способом определения показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.
Апробация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации апробированы на совместном заседании кафедр урологии и хирургии усовершенствования врачей №1 Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова от 14 ноября 2008 г., а также доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2005 г.) и XI Российском съезде урологов (г. Москва, 2007 г.). Результаты диссертационных исследований внедрены в практическую работу клиники урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, и урологического отделения ООО «Клиника Андрос» (г. Санкт-Петербург).
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 20 рисунков. Список литературы включает 240 источников, из которых 65 отечественных и 175 зарубежных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ, в том числе 4 работы - в ведущих рецензируемых периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, и один патент Российской Федерации на изобретение.
Простатический специфический антиген (ПСА)
Простатический специфический антиген (ПСА) впервые был обнаружен R.J. Ablin и соавт. (1970) в экстракте ткани предстательной железы. М.С. Wang и соавт. (1979) первыми выделили в чистом виде ПСА и классифицировали его. L.D. Papsidero и соавт. (1980) разработали первый лабораторный тест по определению концентрации ПСА в сыворотке крови, а Т.А. Stamey, и соавт. (1987) опубликовали результаты первого клинического исследования по определению значимости определения концентрации ПСА сыворотки крови для диагностики рака предстательной железы. С конца 1980-х годов ПСА широко используется в клинической практике как основной лабораторный маркер рака предстательной железы (Partin A.W., Oesterling J.E., 1994).
ПСА - это гликопротеин, с молекулярной массой 33 килодальтон, синтезируемый преимущественно клетками эпителия простатических желез. В следовых количествах ПСА обнаруживается в ткани периуретральных желез, ткани грудных желез, грудном молоке, эндометрии, ткани опухолей надпочечников, ткани почечно-клеточного рака, сыворотке крови у женщин (Diamandis Е.Р. et al., 1997; Levesque М. et al., 1995; Myrtle J., Ivor L., 1989; Yu H. et al., 1995). ПСА - это нейтральная сериновая протеаза, относящаяся к классу калликреинов, с биохимическими свойствами близкими к протеазам плазмы крови системы фибринолиза. Попадая из просвета простатических желез в семенную жидкость при семяизвержении, ПСА участвует в разжижении сгустка спермы (Pollen J.J., Dreilinger A., 1984). Концентрация ПСА в семенной жидкости в миллион раз превышает концентрацию в сыворотке крови. В сыворотке крови ПСА находится в двух состояниях: свободном и связанном. Большая часть связанного ПСА в сыворотке крови находится в виде комплексов с ингибиторами протеаз альфа-1-антихимотрипсином и альфа-2-макроглобулином (Christensson A. et al., 1990; Stenman U.H. et al., 1991). При помощи коммерчески доступных на сегодняшний день иммуноферментных лабораторных тестов в сыворотке крови возможно определение концентрации как общего ПСА, так свободного ПСА и комплекса «ПСА + альфа-1-антихимотрипсин» (Карселадзе А.И. и соавт., 2005; Wang T.J. et al., 1996). Концентрация комплекса «ПСА + альфа-2-макроглобулин» в сыворотке крови при помощи иммуноферментных лабораторных тестов неопределима по причине того, что альфа-2-макроглобулин перекрывает все места антигенного связывания (эпитопы) молекулы ПСА (Карселадзе А.И. и соавт., 2005; Vessella R.L., Lange Р.Н., 1997). Период полу выведения общего ПСА сыворотки крови составляет от 2,2 до 3,2 суток (Oesterling J.E. et al., 1993; Stamey T.A. et al., 1987).
Несмотря на то, что ПСА вырабатывается не только тканью предстательной железы, определимые обычно в клинической практике сывороточные концентрации делают его ведущим органным специфичным маркером при диагностике заболеваний предстательной железы. В то же самое время, основное ограничение применения ПСА в диагностике рака предстательной железы связано с тем, что ПСА не является специфичным маркером для рака предстательной железы. Являясь продуктом естественной секреции ткани предстательной железы, ПСА отражает изменения в предстательной железе характерные как для рака, так и воспаления, травмы и доброкачественной гиперплазии (Мазо Е. Б. и соавт., 2001; Максимов В.А. и соавт., 2001; Brawer М. et al., 1989; Nadler R.B. et al., 1995; Oesterling J.E. et al., 1993). Поскольку у здоровых мужчин ПСА обнаруживается в достаточно низких концентрациях, повышение концентрации ПСА становится важным прогностическим фактором для выявления рака предстательной железы (Алексеев Б.Я., Калпинский А.С., 2007; Григорьев М.Э., 2002; Григорьев М.Э.,
Кравец А.А., 2005; Гудков А.В. и соавт., 2002; Ефименко Н.А. и соавт., 2006; Зингеренко М.Б. и соавт., 2006; Карселадзе А.И. и соавт., 2004; Максимов В.А. и соавт., 2003; Матвеев Б.П. и соавт., 1998; Петров СБ. и соавт., 2003; Пожарийский К.М. и соавт., 2008; Бормотин А. В. и соавт., 2003; Myrtle J., Ivor L., 1989).
Границы нормальных значений для концентрации ПСА в сыворотке крови первыми определили J. Myrtle и L. Ivor (1989), обследовав 860 здоровых мужчин. По их данным у 100% здоровых мужчин моложе 40 лет и у 97% здоровых мужчин старше 40 лет концентрация ПСА лежала в пределах от 0 до 4 нг/мл. Несмотря на то, что в последующих исследованиях авторы неоднократно пытались повысить чувствительность и специфичность ПСА как теста по выявлению рака предстательной железы, определенные ранее границы нормальных значений ПСА по настоящее время остаются референтными значениями (Матвеев Б.П. и соавт, 1997; Catalona W.J., et al., 1997; Ellis WJ. et al., 2001).
Биопсия предстательной железы
После того, как К. К. Hodge и соавт. в своих работах 1989 года продемонстрировали преимущества секстантной схемы забора образцов ткани по сравнению с биопсией участков уплотнения под контролем пальцевого ректального исследования и прицельной биопсией специфических гипоэхогенных участков под контролем трансректального УЗИ, системная биопсия предстательной железы по общему признанию стала «золотым стандартом» диагностики рака предстательной железы. Предложенная техника секстантной биопсии предстательной железы по мнению её авторов предполагала забор 6-ти биоптатов из верхушки, середины и базальной части простаты в парасагиттальных плоскостях справа и слева. Секстантная схема, являясь первой из предложенных вариантов системной биопсии предстательной железы, обладала рядом недостатков, в первую очередь заключающихся в получении ложно-негативного результата примерно в 30% случаев (Levine М.А. et al., 1998). Высокая частота ложноотрицательных результатов по мнению Т.A. Stamey (1995) была связана не только как с недостаточным количеством биоптатов, так и с недостаточной протяженностью ткани периферической зоны предстательной железы в биоптате, где, собственно, наиболее часто локализуется опухолевые узлы рака предстательной железы. В последствии секстантная схема была модифицирована путем добавления биоптатов из наиболее латеральных отделов предстательной железы (Babaian RJ. et al., 2000). По данным К. Г. Кикнавелидзе и соавт. (2006) повторная биопсия после выполнения первичной секстантной биопсии с отрицательным результатом выявляла 14,5% случаев рака предстательной железы.
Ряд работ констатирует повышение частоты выявления рака предстательной железы в ответ на увеличение числа образцов ткани, взятых в ходе выполнения биопсии предстательной железы (Петров СБ. и соавт., 2002;
Плеханов АЛО. и соавт., 2004; Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., 2002; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2004; Кикнавелидзе К. Г. и др., 2006; Babaian R.J. et al., 2000a; Eskew L.A. et al., 1997; LevineM.A. et al., 1998; PrestiJ.C. et al., 2000; Stewart C.S. et al., 2001). Для определения необходимого числа биоптатов в ходе проведения биопсии предстательной железы, В. Djavan и соавт. (2003) и М. Remzi и соавт. (2005), предлагали пользоваться номограммой (т.н. «Венской номограммой») по данным концентрации ПСА, возраста пациента и объема предстательной железы.
По мнению L. A. Eskew и соавт. (1998), Т. Y. Chan и соавт. (2001) при увеличении числа образцов ткани, взятых в ходе биопсии предстательной железы, как правило, не происходило повышения частоты выявления потенциально клинически незначимых случаев рака предстательной железы. В то же самое время увеличение числа образцов ткани позволяло обнаруживать более ранние стадии клинически значимого рака предстательной железы.
Более частое возникновение опухолевых узлов рака предстательной железы в латеральных отделах по данным исследования послойных органных срезов предстательной железы послужило толчком для изучения новых схем забора биопсийного материала с более тщательным обследованием латеральных зон предстательной железы. L. A. Eskew и соавт. (1997) были первыми, кто в проспективном исследовании сравнили секстантный метод с другими схемами биопсии предстательной железы. Предложенная авторами пятизонная схема помимо забора 6-ти стандартных биоптатов при секстантном методе включала в себя получение еще 4 биоптатов из наиболее латеральных отделов предстательной железы по 2 с каждой стороны и 3 биоптата по средней линии, получая таким образом 13 биоптатов из пяти продольно расположенных в сагиттальном направлении зон предстательной железы (2-х крайне латеральных, 2-х парасагиттальных (секстантных) и одной - по средней линии). Предложенная пятизонная схема биопсии по сравнению с секстантным методом снижала на 35% долю ложноотрицательных результатов.
М. A. Levine и соавт. (1998) изучали выполнение пациентам сразу 2-х последовательных секстантных биопсий предстательной железы за одно исследование. Это исследование показало, что выполнение второй последовательной секстантной биопсии повышало частоту выявления рака предстательной железы на 30%.
R. J. Babaian и соавт. (2000) исследовали схему выполнения биопсии простаты, включающую в себя забор в общей сложности 11 биоптатов (6 парасагиттальных, то есть - секстантных), по одному - из крайне латеральных отделов с каждой стороны, один - по средней линии и два с каждой стороны из транзиторной зоны). Предложенная схема биопсии по сравнению с секстантным методом статистически достоверно повышала частоту выявления рака предстательной железы на 33%.
J. С. Presti и соавт. (2000) исследовали системную биопсию предстательной железы с получением 10 биоптатов (6 стандартных секстантных, а также по 2 биоптата из крайне латеральных отделов периферической зоны с обеих сторон). Эта схема выполнения биопсии походит на пятизонную схему, предложенную L. A. Eskew и соавт. (1997), за исключением забора биоптатов по средней линии. Авторы выяснили, что такая схема биопсии позволяет выявить 96% случаев рака предстательной железы, а стандартная секстантная биопсия пропустила бы 20% случаев рака предстательной железы.
Сравнение клинических характеристик пациентов
Трансректальное УЗИ выполнялось пациентам непосредственно перед выполнением биопсии предстательной железы с частотой сканирования 10 МГц. Выполнение трансректального УЗИ и его описание осуществлялось тем же специалистом, который выполнял данному пациенту пальцевое ректальное исследование и биопсию предстательной железы. Из общего описания результата трансректального УЗИ учитывались объем предстательной железы, объем транзиторной зоны, обнаружение гипоэхогенных и гиперэхогенных участков в предстательной железе. Под гипоэхогенным участком подразумевалось обнаружение в ткани периферической или центральной зон предстательной железы участка с пониженной эхогенностью с максимальным линейным размером более 7 мм. Объем предстательной железы и объем транзиторной зоны вычислялся по эллипсоидной формуле: «7г/6 х поперечный размер х продольный размер. х переднезадний размер». Объем периферической и центральной зон вычислялся по P. Gjengst0 и соавт. (2005) путем вычитания объема транзиторной зоны из объема предстательной железы.
Пальцевое ректальное исследование выполнялось в колено-локтевом положении пациента непосредственно перед выполнением трансректального УЗИ и биопсии предстательной железы. Выполнение пальцевого ректального исследования и его описание осуществлялось тем же специалистом, который выполнял данному пациенту трансректальное УЗИ и биопсию предстательной железы. Из общего описания результата пальцевого ректального исследования учитывались асимметрия предстательной железы и уплотнение в предстательной железе.
Подготовка пациентов к биопсии предстательной железы заключалась в выполнении очистительной клизмы утром в день процедуры, а также в получении ципрофлоксацина внутрь по 500 мг каждые 12 часов в течение 3 дней с приемом первой дозы за 2 часа до процедуры. Пациентам, получавшим терапию антикоагулянтами и/или антиагрегантами, давалась рекомендация о приостановке приема антикоагулянта /антиагреганта как минимум за 7 дней до процедуры биопсии предстательной железы с последующим возобновлением после исчезновения примеси крови в моче и кале. Пациентам, включенным в исследование, была выполнена системная трансректальная 12-позиционная биопсия предстательной железы под контролем трансректального УЗИ, в ходе которой забор образцов ткани производился по стандартной секстантной методике (Hodge К.К. et al., 1989) из основания, середины и верхушки предстательной железы в среднедолевых парасагиттальных плоскостях с обеих сторон, а также из основания, середины и верхушки предстательной железы во фронтальных плоскостях из крайне латеральных отделов периферической зоны предстательной железы с обеих сторон.
Полученные в ходе биопсии образцы ткани предстательной железы подвергались гистологическому исследованию согласно методике, предложенной А. И. Урбанским и соавт. (2005).
Для получения данных в качестве первичной документации были использованы амбулаторные карты пациентов, протоколы выполнения биопсии предстательной железы, заключения гистологического исследования биопсийного материала и журнал регистрации выполнения биопсий предстательной железы. Информация, полученная из первичной документации, системно вводились в компьютерную базу данных, сформированной на платформе программы «JMP» (версия 5.0.1) SAS Institute Inc.
Статистические вычисления и обработка данных производилась при помощи компьютерных программ «JMP» (версия 5.0.1) SAS Institute Inc. и «Биостатистика» (версия 4.03), McGrow Hill.
Для описания количественных признаков производилось вычисление диапазона значений, среднего значения, стандартного отклонения (о), медианы, 25-го и 75-го перцентилей (квартилей), характера распределения. Для оценки соответствия распределения исследуемого количественного признака параметрам нормального (гауссова) распределения применялся критерий Шапиро-Уилка. Для сравнения двух совокупностей количественных признаков с распределением, отличающимся от нормального, применялся критерий суммы рангов Уилкоксона. Для сравнения трех и более совокупностей количественных признаков с распределением, отличающимся от нормального, применялся критерий суммы рангов Крускала-Уоллиса. Для описания качественных признаков производилось вычисление долей. Для сравнения качественных признаков, а также для выявления зависимости между качественными признаками, применялся критерий хи-квадрат Пирсона. При использовании критерия хи-квадрат со степенью свободы равной 1 применялась поправка Йейтса на непрерывность. Для определения зависимости между группой признаков и одним качественным признаком применялась номинальная многофакторная логистическая регрессия. Для определения зависимости между двумя совокупностями количественных признаков производилось вычисление коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
При статистических сравнениях в качестве уровня значимости была принята вероятность альфа-ошибки (величина р) равная 0,05.
Для описания эффективности диагностических тестов производилось определение чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного результата, прогностической ценности отрицательного результата, прогностической точности, отношения шансов.
Частота выявления рака предстательной железы
Нами была изучена частота выявления рака предстательной железы среди пациентов в группах с различными возрастом, объёмом простаты, объёмом транзиторной зоны, объемом периферической и центральной зон, концентрацией ПСА, плотностью ПСА, плотностью ПСА в транзиторной зоне, плотностью ПСА в периферической и центральной зонах.
Частота выявления рака предстательной железы при биопсии изменялась от 0% в группе пациентов моложе 50 лет до 54,3% в группе пациентов старше 75 лет. Частота выявления рака предстательной железы при биопсии в указанных возрастных группах достоверно различалась (критерий хи-квадрат; %2=17,11; степеней свободы=6; р=0,009), имея тенденцию к повышению по мере увеличения возраста (рис. 12).
Частота выявления рака предстательной железы при биопсии изменялась от 50% в группе пациентов с объемом меньше 30 см , до 18% в группе пациентов с объёмом больше 150 см3. Частота выявления рака предстательной железы при биопсии в указанных группах достоверно различалась (критерий хи-квадрат; % =28,66; степеней свободы=5; р 0,0001), имея тенденцию к снижению по мере увеличения объёма предстательной железы (рис. 13).
Частота выявления рака предстательной железы при биопсии изменялась от 60,9% в группе пациентов с объёмом транзиторной зоны меньше 10 см до 31,9% в группе пациентов с объёмом транзиторной зоны больше 40 см . Частота выявления предстательной железы при биопсии в указанных группах достоверно различалась (критерий хи-квадрат; %2=15,17; степеней свободы=3; р=0,002), имея тенденцию к снижению по мере увеличения объёма транзиторной зоны (рис. 14).
Частота выявления рака предстательной железы при биопсии изменялась от 46,3% в группе пациентов с объёмом периферической и центральной зон меньше 30 см", до 32,6% в группе пациентов с объёмом периферической и центральной зон больше 50 см . Частота выявления рака предстательной железы при биопсии в указанных группах достоверно различалась (критерий хи-квадрат; % =9,62; степеней свободы=3; р=0,02), имея тенденцию к снижению по мере увеличения объёма периферической и центральной зон (рис. 15).
Частота выявления рака предстательной железы при биопсии в группе пациентов с концентрацией ПСА сыворотки крови меньше 4 нг/мл и составляла 7,7%, в группе от 4 до 10 нг/мл существенно повышалась до 40,8%, при дальнейшем увеличении концентрации ПСА отмечалось относительно плавное повышение от 44.6% в группе с ПСА 10-20 нг/мл до 52,5% в группе с ПСА больше 30 нг/мл (рис 16). Частота выявления рака предстательной железы при биопсии в указанных группах достоверно различалась (критерий хи-квадрат; %2= 10,41; степеней свободы=4; р=0,03), имея тенденцию к повышению по мере увеличения концентрации ПСА.
В то же время численность сравниваемых групп неравномерна. При исключении маргинальной группы пациентов с концентрацией ПСА меньше 4 нг/мл (п=13, что составляет 2,5% от общего количества пациентов), сильно влиявшей на результат сравнения, несмотря на сохраняющуюся тенденцию к повышению распространенности рака предстательной железы в группах по мере повышения концентрации ПСА, статистически достоверного различия частоты выявления рака предстательной железы при биопсии в оставшихся группах пациентов выявить не удалось (критерий хи-квадрат; % =3,33; степеней свободы=3; р=0,34). При попытке разделении всех пациентов на две
группы с концентрацией ПСА меньше 10 нг/мл (п=204) и 10 нг/мл и выше (п=314) частота выявления рака предстательной железы при биопсии составляла 38,7% и 47,1%, соответственно. При этом в указанных двух группах достоверных статистических различий частоты рака предстательной железы при биопсии выявлено не было (критерий хи-квадрат; % =3,22; степеней свободы=1; р=0,07; статистическая мощность=0,47).
Частота выявления рака предстательной железы при биопсии изменялась от 25,2% в группе пациентов с плотностью ПСА меньше 0,1 нг/см6 до 59% в группе пациентов с плотностью ПСА больше 0,3 нг/см4. Частота выявления рака предстательной железы при биопсии в указанных группах достоверно различалась (критерий хи-квадрат; % =40,35; степеней свободы=4; р 0,0001), имея тенденцию к повышению по мере увеличения плотностью ПСА (рис. 17).
Частота выявления рака предстательной железы при биопсии изменялась от 28,6% в группе пациентов с плотностью ПСА транзиторной зоны меньше 0,2 нг/см6 до 56,9% в группе пациентов с плотностью ПСА в транзиторной зоне больше 0,5 нг/см6. Частота выявления рака предстательной железы при биопсии в указанных группах достоверно различалась (критерий хи-квадрат; X =24,34; степеней свободы=3; р 0,0001), имея тенденцию к повышению по мере увеличения плотности ПСА транзиторной зоны (рис. 18).
