Содержание к диссертации
Введение
2. Глава I. Вопросы патогенеза, клиники и диагностики гестационного пиелонефрита на современном этапе 9.
2.1 Эпидемиология острого гестационного пиелонефрита 9.
2.2 Патогенез гестационного пиелонефрита 10.
2.3 Клиника и диагностика гестационного пиелонефрита 13.
2.4 Синдром системной воспалительной реакции 17.
3. Глава II. Материал и методы исследования 25,
3.1 Клинико- лабораторные методы обследования больных 28.
3.2 Ультразвуковые и эндоскопические методы исследования 29.
3.3 Определение степени выраженности воспалительного процесса 30.
4. Глава III. Обсуждение результатов исследования 39.
4.1 Динамика параметров системной воспалительной реакции при гестационном пиелонефрите:
4.1.1 Динамика цитокинового каскада 41.
4.1-2 Показатели содержания комплемента и С-реактивного протеина 43,
4.1.3 Динамика параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты 45.
4.1.4 Параметры, отражающие уровень интоксикации 46.
4.1.5 Содержание стрессового гормона кортизола 47.
4.1.6 Взаимосвязи цитокинов с другими маркерами СВР .48.
5. Глава IV. Клинические эквиваленты системной воспалительной реакции при гестационном пиелонефрите 55.
5.1 Болевой синдром 55.
5. 2Температурная реакция 58.
5.3 Гемодинамика 59.
5.4Клеточный состав крови 60,
5.5 Биохимические показатели крови 69.
5.6Параметры мочи 75.
5.7Морфометрические симптомы 78.
5.8Информативность и специфичность клинической симптоматики при гестационном пиелонефрите 80,
5.9Шкала тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита (ШТТЛ) 92.
Заключен и е 100.
Выводы 107.
Практические рекомендации 109.
Список литературы 111
- Патогенез гестационного пиелонефрита
- Ультразвуковые и эндоскопические методы исследования
- Параметры, отражающие уровень интоксикации
- 2Температурная реакция
Введение к работе
Возникновение у беременных женщин острого пиелонефрита, достигающего, по данным литературы 48% [92, 251 -255], существенно осложняет течение беременности и перинатального периода. Увеличивается число тяжёлых форм гестоза и кровотечений в родах, возрастает частота недоношенной беременности, мёртворождений, гипотрофии плода. Летальность при гестационном пиелонефрите (ОГП) достигает 4-10%, перинатальная летальность составляет около 7,5% [69,172,173].
Всё это свидетельствует о том, что современное состояние интенсивной терапии данного осложнения беременности нельзя признать удовлетворительным. Имеются веские основания полагать, что настало время коррекции традиционных представлений о стратегии и тактике ведения женщин с острым гестационным пиелонефритом. В частности, представляется продуктивной разработка оптимальных методов диагностики тяжести течения воспалительного процесса. В этом плане представляется перспективным объективная оценка клинических критериев тяжести течения ОГП.
Анализ литературы, посвященной диагностике острого гестационного пиелонефрита позволяет сделать заключение, что в настоящее время имеются все возможности для достоверной диагностики пиелонефрита при беременности. Однако, дифференцировка тяжести течения воспалительного процесса еще и сегодня представляет определенные трудности, т.к. комплексная оценка клинической, в том числе и лабораторной симптоматики, которая используется большинством клиницистов, не позволяет выявить диагностическую ценность отдельных симптомов, определяющих тяжесть течения воспалительного процесса. Это существенно затрудняет мониторинг течения ОГП, а, следовательно, и коррекцию лечебной тактики.
Информация о деталях тяжести течения ОГП особенно актуальна при серозном пиелонефрите, при котором как клиническая, так и лабораторная симптоматика выражена в существенно меньшей степени, чем при гнойном и гнойно-деструктивном ОГП. Поэтому представляется настоятельно . необходимым поиск путей для верификации диагностической ценности отдельных клинических симптомов в определении тяжести течения ОГП,
Реальным путем для решения этой проблемы является оценка тяжести течения воспалительного процесса с позиции учения о системной воспалительной реакции (СВР), Однако, если при такой нозологии как сепсис, травматические повреждения, экзогенные интоксикации, острая абдоминальная патология и некоторых других, особенности системной воспалительной реакции изучены достаточно подробно, а при беременности этих исследований явно недостаточно. При гестационном пиелонефрите имеются лишь единичные работы и они посвяшены не столько изучению синдрома СВР, сколько исследованию состояния иммунной системы без попыток увязать ее изменения с другими критериями СВР, в том числе и с традиционной клинической симптоматикой, что не позволяет использовать ее для определения тяжести течения ОГП, Учитывая эти обстоятельства, была сформулирована цель исследования.
Цель исследования
На основе использования некоторых критериев системной воспалительной реакции оценить и повысить возможности клинической диагностики тяжести течения воспалительного процесса при серозной форме гестационного пиелонефрита.
Задачи исследования
1. Изучить особенности течения системной воспалительной реакции при гестационном пиелонефрите.
2. Определить клинические эквиваленты СВР при гестационномі пиелонефрите
3. Определить чувствительность и специфичность отдельных клинических симптомов в диагностике тяжести течения ОГП. 4- На основе полученных данных разработать методику мониторинга тяжести течения воспалительного процесса при гестационном пиелонефрите.
Научная новизна и практическая значимость Комплексное исследование некоторых критериев системно воспалительной реакции (провоспалительных и противоспалительных цитокинов, кортизола, комплемента, параметров перекисчого окисления липидов и антиоксидантной защиты и др.) и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита позволило показать, что ОПТ является одним из вариантов синдрома системной воспалительной реакции, особенностью которого является некоторая депрессия противовоспалительного потенциала иммунной системы.
Комплексное исследование некоторых критериев системной воспалительной реакции и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита позволило объективно оценить диагностическую значимость отдельных традиционных симптомов ОГП в определении тяжести течения воспалительного процесса.
Результатом проведенного исследования явилась разработка оригинальной шкалы, позволяющей в 92% случаев правильно определить степень тяжести течения воспалительного процесса при серозной форме ОГП,
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с серозной формой гестационного пиелонефрита выявляются черты ответной реакции организма, характерной для синдрома системной воспалительной реакции: гиперцитокинемия, увеличение в крови комплемента и кортизола, наличие характерных для СВР корреляционных связей цитокинов между собой и с другими критериями СВР (С-реактивным протеином, кортизолом, параметрами системы ПОЛ-АОА, лейкоцитарным индексом интоксикации). У больных с более тяжелым течением проявления ответной реакции организма выражены з достоверно большей степени. Все это позволяет считать, что основу патогенеза гестационного пиелонефрита составляет системная воспалительная реакция и, следовательно, ее маркеры могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса.
2. Особенностью течения синдрома СВР при серозной форме гестациоиного пиелонефрита является депрессия противовоспалительного звена иммунной системы у больных с более тяжелым течением воспалительного процесса. Это подтверждается: более низким, у этих больных, содержанием в крови противовоспалительного цитокина (IL4), уменьшением баланса про и противовоспалительных цитокинов (IL4/IL1) при не отличающейся концентрации провоспалительного цитокина (П-і), более тесными корреляционными связями противовоспалительного цитокина с другими параметрами СВР.
3. Исследование корреляционных связей традиционной клинической симптоматики серозной формы гестационного пиелонефрита с параметрами СВР, а также изучение чувствительности, специфичности и прогностической ценности отдельных клинических симптомов с помощью ROC-анализа, позволили выявить наиболее достоверные клинические признаки, определяющие степень тяжести воспалительного процесса. Наибольшей достоверностью обладают такие симптомы как: размер лоханки, число эритроцитов, процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов. Несколько меньшую достоверность демонстрируют: уровень гликемии, кальция и креатинина в крови, а также выраженность протеинурии и пиурии. Низкая достоверность проявляется у температурной реакции, СОЭ, А/Г коэффициента и уровня мочевины в крови. Такие симптомы, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень лейкоцитоза и число тромбоцитов, а также содержание в крови белка оказываются недостоверными.
4. Результаты проведенного исследования позволяют автоматизировать процесс диагностики и мониторинг тяжести течения серозной формы гестационного пиелонефрита.
Внедрение результатов работы
Шкала оценки тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита используется в работе урологического отделения Тюменской областной клинической больницы., клиники урологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»., отделения урологии МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга. Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Материал изложен на 11S страницах машинописного текста, иллюстрирован 36 таблицами и 23 рисунками.
Список литературы содержит 78 отечественных и 40 зарубежных источников.
Патогенез гестационного пиелонефрита
Возникновению гестационного пиелонефрита способствует характерная перестройка основных функциональных систем беременной женщины.
В первые месяцы беременности, в связи с воздействием эндокринных факторов (прогестерон, плацентарные лактогены) на 30-50% увеличивается сердечный выброс [21, 22], что неизменно, на 30-40%, сопровождается увеличением почечного кровотока. На 50-70% увеличивается объем почечного плазмотока и гломерулярной фильтрации [52, 57, 58, 66]. Однако, в конце беременности, приблизительно к 32 неделе, сердечный выброс и почечный кровоток снижаются, что обусловлено снижением венозного возврата, вследствие компрессии нижней полой вены беременной маткой — синдром компрессии нижней полой вены [16,39, 52, 66].
Повышение гломерулярной фильтрации сопровождается увеличением выведения конечных субстанций обмена, продолжающихся в небольших количествах и после родов. Это касается, прежде всего, глюкозы (глюкозурия беременных), протеинов (протеинурия беременных), а также отдельных аминокислот и присущих нормальной моче составляющих (мочевой кислоты, креатинина, продуктов обмена).
Во время беременности имеют место отчётливые колебания системного артериального давления, что чаще всего связано с изменением тонуса периферических сосудов [21, 22].
Уродинамическими исследованиями установлено, что у беременных в 1 и 2 триместрах имеется гипотония мочевого пузыря и увеличение его ёмкости. В последнем триместре гипотония мочевого пузыря уменьшается, и ёмкость его нормализуется (В.АХригорян, 1981), Расширение мочеточника и почечной лоханки выявляются как минимум у 75% беременных, причём дополнительно констатируется отчётливое расширение чашечек почки у 25% всех беременных [2,3,5, 13, 15, 18,24,37,40,59,71,94,101, 112]. Чаще всего это наблюдается вД правой почке. Морфологические исследования позволили установите гипертрофию наружных продольных мышечных пучков в области дистальной трети мочеточника, а также реактивный стеноз мочеточника, что может быть причиной возникшего уретерогидронефроза беременных. Однако тот факт, что преимущественно правосторонняя дилатания возникает последовательно выше linea terminalis, опровергает это мнение. J.A.Roberts (1971) резецировал у беременных обезьян правые оваргтальные вены, и в последующих беременностях имели место новые случаи развития гидронефроза. Вероятнее всего, причиной развития уретерогидронефроза при беременности является компрессия мочеточника растущей беременной маткой на уровне Ппеа terminalis является, Уродинамические исследования с обнаружением нормального интрауретерального давления ниже Ппеа terminalis, а также факт самостоятельного исчезновения расширения мочеточника вскоре после родов лишний раз подтверждают это положение [39].
Выраженные нарушения оттока мочи становятся постоянными со второго триместра и сохраняются до конца беременности, ассоциированное с беременностью расширение ЧЛС почек и мочевых путей, при отсутствии урологических заболеваний, в 60% случаев разрешается в течение 2 недель после родов, а у остальных 40% - на протяжении последующих 12 недель. v Более продолжительное сохранение расширенной ЧЛС следует рассматривать как состояние патологическое, которое вследствие воспалительных либо бактериотоксических повреждений стенки мочеточника и почечной лоханки может обусловить в дальнейшем резкое снижение уродинамики.
В качестве ведущих причин нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных обсуждается роль двух основных факторов -гормонального и компрессионного [34, 39, 72- 76]. Прогестерон вызывает гипотонию (тоногенная дилатация), в то время как другие гормоны приводят к гипертрофии гладкой мускулатуры и провоцируют отёк стенки. Некоторые авторы отмечают 4-х кратное расширение мочеточников по сравнению с нормой [5, 16,37,39,44,56,71,74,94,101, 111, її 2].
Декстраротация матки подтверждает механический компонент, поскольку фактически в условиях одинаковой защиты левый мочеточник из-за предлежащей сигмовидной кишки меньше страдает от компрессии. Часть авторов [39] сомневается, вызывает ли массивное заполнение plexus v. ovarika компрессию мочеточников. «Летучие» тромбофлебиты, как и тромбозы с вторичной фибротизацией окружающих тканей, служат доказательством дополнительной дилатации. Ряд авторов [99, 116] смогли показать, что в верхней трети мочеточников повышается тонус, в то время как интенсивность, частота и амплитуда сокращений их стенок во время беременности незначительно варьируют. Обструктивная природа дилатации подтверждается тем, что точка начинающегося расширения соответствует уровню перекреста мочеточника с подвздошной артерией, дистальные 10 см. мочеточника остаются неизменёнными.
Известен и другой клинический факт - возникающая при беременности инфекция мочевых путей способствует сохранению и увеличению продолжительности существования дилатацни мочеточников н почечных лоханок. Дилатация мочеточника сопровождается отчётливым увеличеннем объёма скапливающейся в его просвете мочи (50-200 мл). Этот эффект резервуара ведёт к 5-кратному замедлению опорожнения из правого мочеточника, который может даже потерять сократительную способность [101, 112, 114]. Следует считать, что расширенный мочеточник сокращается вялой с растянутой амплитудой.
Ультразвуковые и эндоскопические методы исследования
Ультразвуковые методы применялись для оценки состояния верхних мочевых путей. Исследования проводились на аппаратах: "А1оса"(Япония)т TOSHIBA SONOLAYER SSA-250A"(flnoHHH Регистрировались следующие параметры: размеры и место положение почек, толщина и состояние паренхимы, наличие или отсутствия дилатации чашечно- лоханочной системы почек, наличие или отсутствие патологических образований. Все лечебные эндоскопические манипуляции (уретроскопия, катетеризация мочеточника) выполнялись в условиях эндоскопической операционной в стерильных условиях с помощью уретроцистоскопа фирмы "Storz" (Германия). Цистоскопия, катетеризация мочеточника выполнялась с помощью оптической системы 30 градусов с введением в мочеточник катетера № 5-6 СН. Дренирование верхних мочевых путей при остром гестационном пиелонефрите имеет первостепенное значение для достижения успеха при его лечении, а также для дальнейшего вынашивания беременности и благополучного род о разрешения. С целью оценки тяжести состояния больных с острым гестационным пиелонефритом нам представлялось необходимым, прежде всего, решить вопрос о выборе наиболее информативных критериев, характеризующих степень выраженности воспалительного процесса.
Для характеристики степени выраженности воспалительного процесса при остром гестационном пиелонефрите было выбрано изучение динамики провоспалительных и противовоспалительных цитокннов - интралейкика ip (IL 1) и интралейкина 4 (TL 4)5 их баланса (IL4UL1), а также уровня фактора некроза опухоли (TNFa). Эти цитокины определялись методом гетерогенного твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-системы фирмы Вектор-Бест (Санкт-Петербург). О наличии острофазной реакции протеинов судили на основании концентрации в кровотоке С-реактивного протеина, который определялся с помошью реактивов фирмы ООО «Ольвекс Диагностикум» (Санкт-Петербург), и компонента комплемента С5, который определялся по методике Л.С.Резниковой [45]. Состояние системы перекис ного окисления липидов оценивали на основании динамики конъюгированных диенов — КД (методика ЙИ. "Шилиной и Г.В. Чернавиной [77]) и молонового диальдегида - МДА (методика И.Д. Стальной с соавторами [54]). Общую антиокислительную активность (ПОЛ-АОА) определяли по величине торможения перекисного окисления липидов в модельной системе на основе желточных липопротеидов по Г.И. Клебанову с соавторами [38]. Об интенсивности стрессового воздействия инициирующего воспаление фактора судили на основании регистрации концентрации в кровотоке кортнзола реактивами фирмы «Хема-Медика» (Москва). Уровень эндотоксикоза исследовали по двум параметрам: показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по модифицированной формуле ЯЛ, Кальф-Калифа, использованной С.Н. Захаровым с соавторами [31 ], среднемолекулярные олигопептиды (СМ) определяли по методике Н.И. Габриэлян [6] на спектрофотометре при длине волны 254 и 280 нм. Конъюгнрованные диены. Реактивы: 1. Гептан 2. Изопропиловый спирт 3. Этиловый спирт 4. Рабочий реактив: смешивают гептан и изопропиловый спирт в соотношении 1:1. Ход определения: 0,5 мл сыворотки + 9 мл рабочего реактива перемешивают. Полученную суспензию центрифугировать в пробирках с плотно притёртыми крышками 10 минут при 4000 оборотах в минуту. Смешивают 2 мл надосадочной фракции + 0,2 мл дистиллированной воды. Встряхивают, при этом должно произойти расслоение фаз. Отбирают гептановую фазу.
Параметры, отражающие уровень интоксикации
Материалы, приведенные в таблице 3.1.4, позволяют констатировать, что исследованные параметры эндотоксикоза на большинстве сроков наблюдения не выходили за пределы нормальных значений. Однако оба параметра у женщин с более тяжелым течением (группа «Б») на протяжении большинства сроков наблюдения достоверно превышали аналогичные значения группы женщин с более легким течением. Следует отметить, что показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у больных группы «Б» при поступлении в стационар достоверно (Р=0,02) превышал нормальные значения (0,75±0,025) этого параметра, что указывало на начальные проявление эндотоксикоза у данных больных. В Материалы, приведенные в таблице 3.1,5, свидетельствуют о том, что содержание кортизона в крови в обеих группах женщин существенно (в 2,5-3 раза) превышали нормальные значения. Достоверных различий в концентрации этого гормона при поступлении в стационар между группами не определялось, что может указывать на одинаковую интенсивность инициирующего болезнь агента, В процессе лечения содержание кортщола снижалось в обеих группах женщин. Однако, если у пациенток с более легким течением (группа «А») к концу лечения его концентрация достигала нормального уровня, демонстрируя, тем самым, прекращение стресс реализующей реакции, то у женщин с более тяжелым течением концентрация гормона оставалась повышенной и составляла 175% нормального значения.
Суммируя результаты приведенных выше исследований, можно придти к заключению, что возникновение гестапионного пиелонефрита сопровождается ответной реакцией организма, характерной для синдрома системной воспалительной реакции, У наблюдаемых нами больных эта реакция сшір?вшїдагага sEawr&z&ti&Aw вйтичдатаа / озд рж- л ійг лртйУ/ лчзриижаиг н комплемента, выраженной цитокинемией при отсутствии сдвигов в системе перекненого окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также параметров, отражающих наличие интоксикации. Все это свидетельствует об умеренной остроте течения системной воспалительной реакции у наблюдаемых нами больных. Установленная закономерность течения СВР при гестационном пиелонефрите достоверно ярче проявлялась в группе больных при более тяжелом течении- Особенность СВР у этих больных состояла в дефиците противовоспалительного потенциала иммунной системы, о чем свидетельствуют результаты исследования динамики баланса про и противовоспалительных цитокинов (1Ь4ЯЬ[), а также комплемента С5. Справедливость данного положения подтверждается при исследовании взаимосвязей маркеров системной воспалительной реакции. Комментируя анализ материалов приведенных в таблице 3.L6, можно сформулировать несколько положений. корреляционных связей про и противовоспалительных цитокинов, которые позволяют констатировать адекватное течение СВР. В ответ на повышение концентрации провоспалительных цитокинов, повышается содержание противовоспалительных их антагонистов, что можно квалифицировать как проявление компенсаторных процессов. Именно поэтому остальные параметры имеют одинаковый (отрицательный) вектор корреляционных связей Однако обращают на себя внимание следующие факты. Во-первых, теснота корреляционных связей некоторых маркеров СВР существенно теснее с противовоспалительным, чем с воспалительным цитокином. Особенно это проявляется в случае с С-реактивным протеином. Поэтому для характеристики направленности реакции правильнее ориентироваться на направление вектора коэффициента корреляции с противовоспалительным цитокином. Во-вторых, рад параметров СВР (IL / IL, кортизол, ЛИИ ) проявляют корреляционные связи только с противовоспалительным цитокином IL4. Все это позволяет утверждать, что основным механизмом, определяющим течение системной воспалительной реакции у наблюдаемых больных, является противовоспалительный механизм. В свете этих данных становится понятной, отмеченная нами ранее, особенность динамики цитокинового каскада (таб. 3.1.1), позволяющая придти к заключению о некоторой депрессии противовоспалительного звена у больных с более тяжелым течением (группа «Е»). При анализе материала таблицы 3.1.6 обращает на себя внимание также наличие корреляционных связей параметров, величины которых находятся в диапазоне нормальных значений (С-реактивный протеин, параметры системы. ПОЛ-АО А). Этот факт, указывающий на готовность иммунной системы включится в реализацию системной воспалительной реакции, еще при отсутствии сдвигов в величинах этих параметров, является еще одним доводом в пользу утверждения о том, что гестационный пиелонефрит является одним из вариантов синдрома СВР. В свете этих рассуждений представляет определенный интерес исследование взаимосвязей параметров, величины
2Температурная реакция
Данные о температурной реакции у наблюдаемых больных представлены в таблице 4,2.1. Прежде всего, необходимо отметить, что температура, превышающая 38, является одним из общепризнанных клинических критериев синдрома системной воспалительной реакции. Материалы, представленные в таблице 4.5л, свидетельствуют о том, что этот критерий присутствует у обеих групп наблюдаемых больнык в 1 сутки наблюдения. В группе женщин с более тяжелым течением (группа «Б») он достоверно выше. Прогрессивно снижаясь, температурная реакция уже к 3 суткам достигает нормальных значений и не различается у групп наблюдаемых больных. Такая динамика температурной реакции не позволяет считать ее значимым критерием тяжести течения воспалительного процесса. И если этот симптом до начала лечения (L сутки) еще моя-ет в какой-то степени отражать тяжесть процесса, то его диагностическая ценность сразу после начала лечения полностью нивелируется. Это мнение подтверждается при корреляционном анализе (таб.4.2.2).
Среди всех исследованных нами критериев СВР, температурная реакция проявляет слабую корреляционную связь только с С-реактивным протеином и комплементом. За исключением болевого синдрома, не отмечается достоверных корреляционных связей температурной реакции и с традиционными клиническими симптомами гестационного пиелонефрита, Анализ материалов таблицы 4,3.1 позволяет придти к заключению, что как частота сердечных сокращений, так и систолическое и диастолическое давление практически идентичны в обеих группах больных на всех сроках наблюдений. Это обстоятельство сводит диагностическую роль данных гемодинамических параметров практически к нулевой отметке. Клеточный состав крови представлен в таб. 4.4.1, Приведенные в таблице данные позволяют видеть, что основные различия между группами наблюдались в числе эритроцитов в 1 сутки наблюдения, лимфоцитов и нейтрофилов на протяжении всех сроков наблюдения. Анемия была достоверно более выражена у пациенток группа «Б» лишь при поступлении. В дальнейшем показатели красной крови достоверно не различались. Более отчетливые различия отмечались в динамике нейтрофилов и лимфоцитов. На протяжении первых трех дней стационарного лечения регистрировались нейтрофилез и лимфопения достоверно более выраженные в группе больных с более тяжелым течением (группа «Б»). В процессе лечения а группах отмечалась однотипная динамика: содержание нейтрофилов снижалось, а лимфоцитов - увеличивалось. Однако динамика числа УТИХ клеток в крови несколько различалась. Если к 10 суткам процент нейтрофилов был практически одинаковым в обеих группах наблюдаемых больных, то содержание лимфоцитов и к концу стационарного лечения в группе «Б» оставалось на весьма низких цифрах, в то время как у женщин группы «А» оно достигало нормального уровня. наблюдения в обеих группах женщин СОЭ оставалось ускоренным без какой-либо положительной динамики. В группе больных с более тяжелым течением величины СОЭ были достоверно больше. Резюмируя результаты анализа динамики клеточного состава крови у наиболее выраженные сдвиги наблюдаются в реакции полинуклеаров и лимфоцитов, хотя на внедрение инфекционного агента реагируют также эритроциты и СОЭ.
Вызывает удивление отсутствие реакции со стороны общего лейкоцитоза, который традиционно считается критерием остроты инфекционного процесса, а также тромбоцитов, являющихся важным звеном в генезе СВР, Некоторое объяснение этому парадоксу мы нашли при корреляционном анализе (таб. 4.4.2, 4.4.3). Анализ материала, содержащегося в этих таблицах, позволяет сформулировать несколько положений. Прежде всего, обращает на себя внимание значительное преобладание достоверных корреляционных связей клинических параметров с противовоспалительными цитокинами (IL4] ILVILt)- Этот факт нам представляется весьма существенным, т,к. еще раз подтверждает высказанные ранее предположения о ведущей роль депрессии противовоспалительных механизмов иммунитета в генезе течения воспалительного процесса при гестационном пиелонефрите Наиболее тесные корреляционные связи регистрировались в 1 сутки наблюдения, на протяжении 3 суток теснота большинства из них уменьшалась, а на 10 сутки корреляционные связи практически отсутствовали (наблюдались лишь небольшие величины единичных достоверных коэффициентов корреляции). Данный факт может быть объяснен особенностями течения системной воспалительной реакции у наблюдаемых нами больных. В процессе лечения, по мере нарастания противовоспалительного потенциала иммунной системы, выравнивалось соотношение воспалительных » противовоспалительных факторов и, естественно, нарушались корреляционные связи. Наибольшее число корреляционных связей клинических показателей с критериями СВР отмечается при корреляционном анализе этих параметров с цитокинами и значительно их меньше с другими критериями СВР (белками острой фазы, системой ПОЛ-АОА). Причины данного явления также нужно искать в особенностях течения воспалительного процесса при гестационном пиелонефрите. Мы уже отмечали, что у наблюдаемых больных имеет место умеренная его острота, в связи с чем, наиболее выраженные взаимосвязи регистрируются с ранними (начальными) проявлениями системной воспалительной реакции, что, к стати говоря, подтверждается и при анализе динамики критериев СВР (см. таб. 4.4Л, 4.4.2, 4.4.3).
