Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря па большое колнчест-ісследовапин, проводимых советскими и зарубежными уче-и, проблема пиелонефрита у беременных остается весьма ,'алыюп. За последние годы отмечен рост частоты острого юнефрита у беременных, чаше встречаются его гнойные мы и это заболевание стало самым частым экстрагени-.пым осложнением беременности (Пытель 10. Л., 1976; Во-iod А. Ф. и соавт., 1987). Наиболее серьезной проблемой лютея гнойные формы острого пиелонефрита у беремен-. Они нередко принимают характер септического заболе-ня, сопровождаются тяжелым поражением других органов істем, являются причиной смерти беременных (от 3% ДО i%). внутриутробной гибели плода (от 6% до 17%), а у ) беременных — причиной преждевременных родов (Пы-> А. Я. и соавт., 1970; Репина М. А. и соавт., ]980;-tfc/a/>?s 4- е.6 о^дбО; /*}реЄЇ e-f 0Є. 1977).
Данные литературы, посвященные патогенезу, клинике,
гностике и лечению гнойного пиелонефрита у беременных
званы, как правило, на небольшом количестве наблюдений
;редко противоречивы (Лоиаткин Н. А., 1974; Пытель 10. А.
6; Каи Д. В. и соавт., 1976; Степанов В. Н. и соавт., 1976;
іьіпша В. А. и соавт., 1982; Егорова Е. В. и соавт., 1986;
edctsoti Лв/^981; tfaw's /?. 1984).
і данные не позволяют создать целостной картины клиники иного пиелонефрита у беременных, а, следовательно, не ут являться основой патогенетически обусловленной сне-ы диагностики и лечения с учетом последних достижений ки и практики, Поэтому весьма высоки трудности доопе-
рационной диагностики гнойных форм пиелонефрита \ ременных. По-прежнему ведущими в их диагностике с ются клппико-лабораторпые исследования, которые у С мсппых не всегда типичны, а инструментальные методы следования ограничены.
Разноречивы взгляды на принципы лечения этих боль показания к хирургическому вмешательству, его объему особенно па тактику лечения двусторонних и калькуле." гнойных пиелонефритов. Отсутствуют мотивированные ные о возможности только консервативного лечения иск рых форм гнойного пиелонефрита у беременных. Против чивы взгляды на возможность вынашивания беремешн при гнойном пиелонефрите, влиянии этого заболевания плод и неходы беременности (Родоман В. В. п соавт., 1 Бе.зпощенко Г. В., 1983). Недостаточно изучено состояние чек у женщин, перенесших гнойные формы пиелонефрите фоне беременности, что важно для последующего их лече диспансерного наблюдения и возможности вынашивания торных беременностей.
Вышесказанное определяет актуальность дальнени углубленного изучения клиники, диагностики, разработки внедрения в практику рациональных способов лечения п пых форм пиелонефрита и их осложнении у беременных и щпн.
Цель исследования — разработать алгоритм дпапто< ки и эффективную тактику лечения гнойных форм пнелоп рита у беременных женщин с учетом некоторых механпз его развития.
Задачи исследования:
-
Изучить в динамике клпннко-лабораторные и инст ментальные характеристики гнойного пиелонефрита у бс мен ных.
-
Изучить формы гнойного пиелонефрита у беремеш н проследить динамику их развития.
-
Изучить наиболее часто встречающиеся осложнеї гнойного пиелонефрита у беременных.
-
Разработать алгоритм диагностики гнойного пнелоїн рита и его отдельных форм у беременных,
5. Разработать рациональную тактику лечения гнойн
форм пиелонефрита у беременных.
6. Изучить исходы беременности и родов у больных пи
иым пиелонефритом.
-
Изучить состояние почек и отдаленные последствия у [щпн, перенесших гнойный пиелонефрит на фоне бсремен-III.
-
Определить методику диспансерного наблюдения жен-I, перенесших гнойные формы пиелонефрита па фоне бс-еиностн.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное исследование боль-і группы больных гноппым пиелонефритом па фоне бере-ностн, па основе которого разработаны наиболее опти-ьпые п информативные диагностические тесты этого забо-апня.
Установлена высокая эффективность ультразвукового ннровапня в диагностике гнойного пиелонефрита и его от-ьных форм при динамическом наблюдении за состоянием енхммы и впутриполостпой системы почек у беременных, акже в опенке ближайших и отдаленных результатов лепя.
Установлена частота, стадийность развития гнойных їм пиелонефрита у беременных. Показано преобладание бункулоз почек среди гнойных форм пиелонефрита у бе-спных и их трансформацию в абсцессы при длительном серватпвпом. лечении в условиях нарушенного оттока мочи.
Впервые с помощью статистических методов исследо-ня разработаны эффективные диагностические алгоритмы иного пиелонефрита и его форм у беременных, позволяю-: осушествлять своевременную диагностику и лечение.
Выявлены изменения иммунологической реактивности окоторых факторов псспецифичсской резистентности, кото-і могут быть использованы в качестве дополнительных терпев тяжести гнойных форм пиелонефрита у беремсн-;, выборе метода лечения и оценке его эффективности.
Впервые научно обоснована возможность эффектив-о консервативного лечения части больных гнойным пнело->рнтом (карбункулы почек) на фоне беременности при дли-ьном дренировании верхних мочевых путей подвесным трипузырпым катетером.
Уточнены показания и определен объем оперативного ения при гнойных формах пиелонефрита у беременных.
Установлена возможность вынашивания беременности е благоприятный исход у большинства больных гнойным лонефритом. Определены показания для прерывания бе-іенности у этих больных.
Показано, что у всех больных, перенесших гпо; формы пиелонефрита па фоне беременности, в последуй; формируется очаговый нефросклероз, который прогресси по мере рецидивов пиелонефрита.
Научно обоснована целесообразность диспансер наблюдения и лечения женщин, перенесших гнойный ш нефрит на фоне беременности для снижения частоты поз, осложнений и решения ^вопросов возможности пыпашив повторных беременностей.
Практическая значимость работы.
Разработан комплекс диагностических тестов и алге мы, позволяющие своевременно выявлять гнойные формы слопефрита у беременных.
Разработан комплекс ультразвуковых признаков гної форм пиелонефрита у беременных, улучшающий п\ свої, меппую диагностику.
Разработана методика эффективного консервативной чения части больных гнойным пиелонефритом (карбу ,'іьі почек) па фоне беременности при условии длитель дренирования верхних мочевых путей подвесным впутр зырпым катетером и постоянным ультразвуковом контре
Определены показания для консервативного и опера чого лечения беременных больных гнойным пиелонефри сто объем при различных формах, а также методы актш детокенкацин при осложнении острой почечной и печено1 недостаточностью.
Разработана методика длительного диспансерного людення за больными, перенесшими гнойный пнелонефріг фоне беременности и противорецидпвного лечения, необ.х мых для предупреждения прогрессировать нефросклероз
Осуществление комплекса предлагаемых приемов и горпт.мов, тактики лечения больных гнойным пислонефрі на фоне беременности, позволяет значительно снизить лет ность при этой почечной патологии.
Положения, выносимые па защиту
-
Острый гнойный пиелонефрит у беременных разв стся на фоне грубых ретенцпониы.х изменений верхних м вых путей п клинически проявляется, как острое гнойно-се чсское заболевание. Среди его форм наиболее часто встр стоя карбункул почки, реже — апостематознын нефрит і сочетания с абсцессами почек.
-
В основе диагностики острого гнойного ппелопефг
ременных лежит адекватная оценка общекдиннческих и раторных признаков в сочетании с ультразвуковой диаг-нкоіі. Ульт|)азвуковос сканирование позволяет выявлять if деструкции в паренхиме почек (карбункулы, абсцессы), дс.тять степень ретенцноппых изменении чашечпо-лоха-он системы, а также следить за динамикой их развития оцессе .течения. Результаты определения содержания им-іглобулпиоп классов А, М, С — в сыворотке крови, а так-іронердн.ча, бетализинов и лизоцп.ма могут быть пепельны для определения тяжести воспалительного процесса в ах.
',]. Лечение острого гнойного пиелонефрита у беременных став.тят собой комплекс неотложных и последовательных шриятип консервативного н оперативного характера. У и больных при раннем распознавании единичных или кествепных карбункулов почек возможно эффективное ервативпос лечение в условиях длительного и адекватно гановлепііоі о оттока мочи из верхних мочевых пугеіі и мического ультразвукового контроля. При безуснешнос-онсерватпвиого .течения в течение 2 —3 суток, прнсоеди-п почечпо-печепочнон недостаточности, огека легких, об-кцпи мочеточников конкрементами, невозможности вос-овлепня оттока мочи из ночек другими способами и премировании признаков гнойного пиелонефрита у беремсн-показапо оперативное лечение. Объем последнего вклю-декапеуляшпо, конусовидное иссечение карбункулов, ытпе абсцессов и апоетем, пефростомпю и дренирование ЮШППМ0І0 пространства.
4. У абсолютного большинства беременных больных ост-
гнонным пиелонефритом возможно сохранение беремен-
п п благоприятный исход родов.
5. У женщин, перенесших острый гнойный пиелонефрит на
; беременности, остаются последствия двух типов:
а) стойкие очаговые склеротические изменения, не соп-
іждаюідпеся выраженными клиппко-лабораторпымп про-
ншямн;
б) хронический пиелонефрит, требующий целенаправлен-
леченпя. Обе группы требуют пожизненного диспансер-
наблюдения.
Внедрение результатов работы в практику Разработанный комплексный метод диагностики и лечения пых форм пиелонефрита у беременных внедрен в клнни-рологии и нефрологии Хабаровского государственного ме_
диципского института, в краевом и городских урологпчес отделениях г. Хабаровска, урологическом отделении обл ной больницы г. Магадана, урологическом отделении обл ной больницы г. Пстропавловска-Камчатского. По мате] лам диссертации на региональном уровне изданы методи кис рекомендации: «Использование алгоритмов и проград для ЭВМ в диагностике гнойных форм пиелонефрита у 6> мспных», «Комплекс диагностических и лечебных мероприя при гнойном пиелонефрите у беременных». По теме дно тацни утверждены четыре рационализаторские ирсдложеі Хабаровским медицинским институтом — «Модификация г весного катетера для дренирования почек» (№ 758, 1983 «Ультрафиолетовое облучение крови при лечении ост гнойных заболеваний ночек» (№ 787, 1984 г.), «Диагност гнойных форм пиелонефрита у беременных женщин по со; жаншо в сыворотке крови иммуноглобулинов, пропердина, та-лнзннов» (К 1379, 1987 г.); Хабаровским краевым отде. здравоохранения — «Аппарат для ультрафиолетового of чения крови» (№ 3, 1986 г.).- Материалы диссертации вк чены в программу обучения врачей урологов н акушеров пеколегов па факультете усовершенствования врачей и < дентов на кафедре урологии Хабаровского медицинского стптута.
Разработанные методы диагностики и способы лече гнойного пиелонефрита у беременных могут быть псполі ваны для применения в урологических отделениях городе и областных больниц.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена на совместном засс нип научных работников и врачей отделения неспецифичес воспалительных заболеваний ночек и мочевыводящих ну и терапевтической нефрологии Киевского НИИ урологш нефрологии (июнь, 1989 г.), на совместном заседании каф урологии, акушерства и гинекологии и хирургии Хабарове го медицинского института (февраль, 1989 г.).
Основные положения диссертации обсуждены па науч сессии Хабаровского медицинского института «Внедрение учных достижений института в практику здравоохранен: (февраль, 1987 г.), на научно-практической конференции в чей урологов и акушеров-пшекологоз (Хабаровск, 1987 на областной практической конференции врачей ЕАО (Би биджаи, 1987 г.), на совместном заседании краевых научі обществ урологии и акушеров-гинекологов (1988 г.).
Объем її структура диссертации
Диссертационная работа изложена па 292 страницах ма-шописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, псаппя материала и методов, 4-х глав результатов собст-шых исследовании, заключения, выводов, указателя лите-туры, включающего 209 отечественных и І75 зарубежных гочппков. Иллюстрации 32, таблиц 40.
