Введение к работе
Актуальность проблемы
Нефролитиаз продолжает оставаться важной медико-социальной проблемой нашего времени. Он занимает ведущее место в структуре урологических заболеваний. Больные с мочекаменной болезнью составляют 30-40% всех пациентов урологических стационаров и 20-30% в структуре урологического приема (Э.К. Яненко, 1980; О.Л. Тиктинский, 1980; М.Ф.Трапезникова и соавт., 1997; О.Л. Тиктинский, В.П. Александров, 2000; A.W. Lindall, 1983; М. Gleeson et al., 1989).
Образованию конкрементов в почках и мочевыводящих путях способствует целый ряд причин, в связи с чем уролитиаз считается по-лиэтиологичным заболеванием. Одним из таких факторов камнеобразо-вания, особенно при двустороннем, коралловидном и рецидивирующем уролитиазе, может быть первичный гаперпаратиреоз (О.Л. Тиктинский, 1972, 1980; Э.К. Яненко, 1980, 1984; В.И. Борисик, Э.К. Яненко, P.M. Сафаров, 1994; М.Ф. Трапезникова и соавт., 1997).
Частота первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ), как этиопатогене-тического фактора мочекаменной болезни, фиксируется с достаточным постоянством у 7-8% больных с уролитиазом, а у пациентов с коралловидными камнями в почках и в случаях с рецидивным камнеобразова-нием он встречается значительно чаще - в 20-50% случаев (О.Л. Тиктинский, 1965, 1972, 1980; В.И. Борисик, 1990; М.Ф. Трапезникова и соавт., 1997; О.Л. Тиктинский, В.П. Александров, 2000; С.А. Wang, 1985).
В основе патогенеза почечной формы гиперпаратиреоза лежит избыточная продукция и содержание в крови гормона паращитовидных желез - паратгормона, который при этом нарушает метаболизм кальция и фосфора в организме, способствуя тем самым упорному и длительному течению мочекаменной болезни (Н.А. Лопаткин и соавт., 1980; Э.К. Яненко, 1980; В.А. Никитина, 1986; М. Carini et al., 1987).
Другим немаловажным отрицательным моментом повышенного содержания паратгормона в крови является его прямое токсическое воздействие на почечную паренхиму (Э.Г. Фексон, Р.С. Тишенин, Л.И. Подобедова, 1989; Н.Н. Голохвастов, 1995; М.Ф.Трапезникова и соавт., 1997).
Мочекаменная болезнь, обусловленная почечной формой гиперпаратиреоза, не имеет каких-либо своих особенностей, и выделить ее из общей структуры по этиологическому компоненту можно лишь на ос-
новании лабораторных данных и специальных методов диагностики (О.Л. Тиктинский, 1972, 1980; ЭХЯненко, 1980; М.Ф.Трапезникова и соавт., 1997; Н.А. Лопаткин, 1998).
Существует целый ряд лабораторных показателей, которые могут помочь в диагностике этого заболевания. К ним можно отнести: уровень паратгормона в крови, уровень кальция и фосфора в крови и моче и другие. Однако, эти биохимические показатели у больных с коралловидным и рецидивирующим нефролитиазом имеют прямую зависимость от выраженности хронического пиелонефрита, почечной недостаточности (А.Ю. Павлов, 1984).
Наиболее информативными считаются специальные нагрузочные тесты, но и они имеют свои ограничения и противопоказания (О.Л. Тиктинский, 1980; Э.К. Яненко, 1980). К существенным недостаткам этих методик следует отнести и невозможность проведения топической диагностики причины первичного гиперпаратиреоза, даже в ситуации, когда диагноз поставлен верно.
Попытки топической диагностики первичного гиперпаратиреоза с использованием радионуклидных методов оказались менее информативными, чем ожидали исследователи, и не смогли найти широкого практического применения из-за сложности рекомендуемых методик и дороговизны как самого исследования, так и аппаратуры, необходимой для их проведения (Н.Н. Голохвастов, 1995; Н.С. Кузнецов и соавт., 1996).
Сообщения последних лет отмечают высокую информативность ультрасонографии в топической диагностике первичного гиперпаратиреоза. По данным L. Solbiati, С. Rizzatie (1996), она может достигать 80-85% диагностической точности. Эта методика неинвазивна, проста, экономически доступна и может иметь перспективное направление.
Разработке алгоритма последовательности действий в диагностике и лечении больных мочекаменной болезнью, обусловленной патологией паращитовидных желез (ПЩЖ), а также обоснованию ультразвуковых критериев, получаемых в В-режиме и при Допплерографии, позволяющих проводить дифференциальную диагностику патологического процесса в паращитовидных железах до операции, что дает возможность прогнозировать исход предлагаемого лечения у таких больных, посвящена наша научная работа.
Цель и задами исследования
Целью работы является улучшение результатов диагностики и лечения мочекаменной болезни, обусловленной почечной формой первичного гиперпаратиреоза.
Для достижения поставленной цели, сформулированы следующие задачи:
-
Оценить клиническую эффективность ультрасонографии как метода, позволяющего диагностировать почечную форму гиперпаратиреоза у больных с мочекаменной болезнью.
-
Провести сравнительный анализ биохимических показателей крови с результатами ультрасонографии шеи, выполненными до операции, морфологическими данными удаленных паращитовидных желез у больных с мочекаменной болезнью.
-
Обосновать ультрасонографические критерии, характерные для В-режима и Допплерографии, которые позволяют осуществлять топическую диагностику патологического процесса в паращитовидных железах и прогнозировать исход предпринимаемого лечения в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Разработать способ ультразвуковой диагностики аденомы и гиперплазии паращитовидных желез, позволяющий проводить топическую диагностику, и провести его клиническую оценку.
-
Разработать алгоритм диагностики и лечения больных с мочекаменной болезнью, обусловленной почечной формой гиперпаратиреоза.
-
Применить разработанный алгоритм диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза для прогнозирования течения мочекаменной болезни в отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Научная новизна проведенного исследования сформулирована в следующих положениях:
-
Определенный набор эхосемиотических показателей, характеризующих выявляемое при УЗИ шеи образование в паращитовидных железах, позволяет осуществлять топическую диагностику патологического процесса у больных с мочекаменной болезнью, которая обусловлена гиперпаратиреозом.
-
Знание топики патологического процесса в паращитовидных железах позволяет прогнозировать результаты предлагаемого лечения в
отдаленном послеоперационном периоде.
-
Разработан и внедрен в клинику способ топической диагностики аденомы и гиперплазии паращитовидных желез при гиперпаратирео-зе (Патент РФ № 2169526 от 6.07.1999г.).
-
Разработан и внедрен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с мочекаменной болезнью, обусловленной почечной формой гиперпаратиреоза.
Практическая значимость работы
Проведенная комплексная оценка результатов клинического, биохимического и морфологического исследований у 780 больных с мочекаменной болезнью, которые находились на лечении в Диагностическом центре "Здоровье" города Ростова-на-Дону, позволила выработать методологию этапов обследования и лечения при почечной форме гиперпаратиреоза, что нашло отражение в предложенном алгоритме диагностики и лечения у этой группы больных.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ ультразвуковой диагностики заболеваний паращитовидных желез, позволяющий проводить дифференциальную диагностику патологического процесса в паращитовидных железах на дооперационном этапе и прогнозировать результаты предлагаемого лечения в отдаленном послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ультразвуковое исследование шеи у больных с двусторонним, коралловидным и рецидивным уролитиазом выявляет патологические образования в паращитовидных железах.
-
Используя определенные параметры эхосемиотики, при оценке выявленного образования в паращитовидных железах, можно осуществлять дифференциальную диагностику аденомы и гиперплазии паращитовидных желез на дооперационном этапе лечения у больных с гипер-паратиреозом.
-
Знание топики патологического процесса в паращитовидных железах до операции, позволяет прогнозировать исход лечения в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Стандартизация в вопросах диагностики и лечения почечной формы гиперпаратиреоза является фактором профилактики рецидивного нефроуролитиаза.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации положения внедрены в практическую деятельность урологического отделения Диагностического центра "Здоровье", урологического отделения больницы скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-Дону.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета, номер государственной регистрации 0! .200.117 483.
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях и съездах Ассоциации урологов Дона (1998, 2000гг.), на 3-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (октябрь 1999г.), на научно-координационном совете РГМУ (2000г.), на научно-практических конференциях кафедры урологии и курса урологии факультета усовершенствования врачей РГМУ (1998, 1999, 2001гг.), на научно-координационном Совете №19 Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ (1 ноября 2001г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в международной и 4 - в центральной печати. Получен патент на изобретение РФ №2169526 от 6.07.1999. - "Способ диагностики аденомы и гиперплазии паращитовидных желез".
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 173 источника, из них 50 русскоязычных и 123 иностранных, а также 2 актов внедрения и приложения.
Работа иллюстрирована 21 рисунком, 14 таблицами.
