Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нефролитиаз (обзор литературы) 14
Глава-2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследований 35
2.1. Клинические наблюдения 35
2.2. Методы исследований 37
2.2.1. Клинические методы исследования 38
2.2.2. Лабораторные методы исследования 38
2.2.3. Лучевые методы диагностики 39
2.2.3.1. Обзорная внутривенная урография, ретроградная уретеропиелография 39
2.2.3.2. Спиральная компьютерная томография 41
2.2.3.3. Метод многомерной многопараметровой динамической визуализации почек и коралловидного камня с обработкой их изображений (DV-med) 42
2.2.3.4. Объемная сегментация коралловидного камня 45
2.2.3.5. Радионуклидные методы исследования 47
2.2.4. Ультразвуковой метод исследования 50
2.2.5. Психологические и психофизиологические исследования 52
2.3. Методы лечения коралловидного нефролитиаза 53
2.3.1. Метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии в виде монотерапии на отечественных аппаратах "УРАТ-П" и "УРАТ-П2" с электрогидравлическим генератором ударных волн 53
2.3.2. Методы разрешения "каменной дорожки" и разрушения крупных фрагментов камня в мочеточнике 56
2.3.3. Методика выполнения трансуретральной контактной нефролитотрипсии 58
2.3.4. Методы обезболивания 61
2.3.5. Метод общего геомагнитного воздействия на пациента как элемент системы метафилактики мочекаменной болезни 62
Глава 3. Усовершенствование дистанционной ударно-волновой литотрипсии в лечении больных с крупными и коралловидными камнями почек 66
3.1. Физико-технологические аспекты метода ДЛТ 67
3.1.1. Обоснование выбора оптимальных параметров сфокусированных ударных волн 67
3.1.2. Разработка технологии дистанционной литотрипсии 72
3.2. Результаты дистанционной литотрипсии у больных с крупными и коралловидными камнями почек 75
3.2.1. Результаты ДЛТ у больных с крупными камнями почек на комплексе «Урат-П» 78
3.2.2. Результаты ДЛТ у больных с коралловидным нефроли-тиазом на комплексе «Урат-П» 81
3.2.3. Результаты ДЛТ у больных с крупными камнями почек на комплексе «Урат-П2» 87
3.2.4. Сравнительный анализ результатов ДЛТ-монотерапии у больных коралловидным нефролитиазом на комплексе «Урат-П» и «Урат-П2» 91
3.2.5. Функциональное состояние почек у больных коралловидным нефролитиазом, лечившихся методом ДЛТ-монотерапии на комплексе «Урат-П2» в ближайшем послеоперационном периоде 94
3.3. Отдаленные результаты лечения с применением метода ДЛТ
крупных и коралловидных камней почек 98
3.3.1. Методика оценки эффективности метода ДЛТ-монотерапий при лечении сложных форм нефролитиаза 98
3.3.2. Оценка степени выраженности хронического воспалительного процесса в почках 103
3.3.3. Функциональное состояние почек в отдаленный период наблюдения 106
Глава 4. Трансуретральная контактная нефролитотрипсия в лечении сложных форм нефролитиаза 113
4.1. Разработка малоинвазивного метода проведения трансуретральной контактной нефролитотрипсии (ТКНЛТ) 114
4.2. Разработка метода лечения сложных камней с сочетанным применением ТКНЛТ и ДЛТ 121
4.3. Методика лечения пациентов с крупными (более 20 мм) конкрементами почки методом ТКНЛТ и в комбинации с ДЛТ . 122
4.4. Методика лечения коралловидного нефролитиаза 138
4.4.1. «Рабочая» классификация коралловидного нефролитиаза 139
4.4.2. Особенности лечения коралловидого нефролитиаза методом ТКНЛТ и в комбинации с ДЛТ («сэндвич-3») .141
4.4.3. Лечение одностороннего коралловидного нефролитиаза (К1-К4) 142
4.4.4. Лечение коралловидного нефролитиаза при сочетании с ниже расположенным стенозом мочевых путей 165
4.4.5. Лечение коралловидного нефролитиаза единственной почки 171
4.4.6. Лечение билатерального коралловидного нефролитиаза... 174
4.5. Лечение сложных форм нефролитиаза у пациентов с избыточным
весом 187
Глава 5. Пути повышения качества трансуретральной контактной нефролитотрипсии в лечении сложных форм нефролитиаза 194
5.1. Анализ результатов ближайшего послеоперационного периода у пациентов, лечившихся методом ТКНЛТ 194
5.2. Интраоперационные осложнения и их профилактика при лечении сложных форм нефролитиаза методом ТКНЛТ 198
5.3. Послеоперационные осложнения и их профилактика при лечении сложных форм нефролитиаза методом ТКНЛТ 201
5.4. Сравнительная оценка динамики уровня депрессии у больных сложными формами нефролитиаза, перенесших ТКНЛТ, ПНЛ или ДЛТ в период наблюдения до 1 месяца..212
5.5. Оптимизация метода лечения пациентов со сложными формами нефролитиаза по отдаленным результатам 214
5.5.1. Методика наблюдений и анализа результатов 214
5.5.2. Оценка степени выраженности хронического воспалительного процесса в почках 217
5.5.3. Функциональное состояние почек в отдаленный период наблюдения 218
Выводы 230
Практические рекомендации 232
Список литературы
- Обзорная внутривенная урография, ретроградная уретеропиелография
- Разработка технологии дистанционной литотрипсии
- Методика лечения пациентов с крупными (более 20 мм) конкрементами почки методом ТКНЛТ и в комбинации с ДЛТ
- Послеоперационные осложнения и их профилактика при лечении сложных форм нефролитиаза методом ТКНЛТ
Введение к работе
Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) является одним из распространенных урологических заболеваний и встречается у 3-6% населения [60, 166, 183]. Среди стационарных больных урологического профиля пациенты с МКБ составляют от 25 до 41,5% [101, 106, 107, 126, 180, 182, 212].
Актуальность данной проблемы обусловлена еще и тем, что у 65-70% пациентов МКБ диагностируется в наиболее трудоспособном возрасте SO-SO лет [189].
Не менее важен факт медико-социальной значимости, когда использование неадекватных приемов оперативного лечения МКБ в 11% приводит к необоснованной нефрэктомии и наступлению инвалидности, не говоря уже о послеоперационной смертности, которая достигает 1,3%. В общей структуре причин первичной инвалидности среди больных урологического профиля нефролитиаз составляет от 6,0 до 14,4%) [126]. Кроме того, проблема заключается в дороговизне современных методов обследования и оперативного лечения, длительных сроках реабилитации и потере трудоспособности больных, рецидивирующем течении болезни (35-38%)), недостаточной эффективности метафилактики [5, П, 23, 60, 106, 107,218,222,243].
Крайне непростой является зад`ача лечения так называемых сложных форм нефролитиаза. К их числу относят коралловидные и крупные, более 20 мм, лоханочные камни, особенно с высокой структурной плотностью Р 1100ед.Ни, а также камни единственной почки. Лечение этого вида камней сопряжено с большими техническими трудностями, травматичностыо вмешательств, высокой частотой осложнений и потерей функции почки. Удельный вес указанной патологии в структуре нефролитиаза составляет 45-60% [169, 214, 216]. Тяжесть осложнений, злокачественное течение, быстрое рецидивирование, преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста, выдвигают вопросы лечения сложных форм мочекаменной болезни в ряд актуальнейших проблем в урологии. Выбор метода лечения зависит от многих факторов. Ведущими из них являются: локализация конкремента, его размеры, структурная плотность, стереометрическая форма, функциональное состояние почки, активность калькулезного пиелонефрита, тип строения лоханки, конституциональные особенности пациента, наличие сопутствующих осложнений и ряд других факторов. Отсутствие четких регламентации в вопросах выбора адекватного хирургического лечения находит постоянное отражение в неослабевающем интересе исследователей к этой проблеме.
Методы лечения сложных камней почек отличаются большим разнообразием - от консервативной терапии (диетические и лекарственные препараты) до инструментальных и оперативных вмешательств, включая чрескожную и дистанционную литотрипсию [122, 125, 150, 214, 216, 221, 303, 343].
В мировой практике в настоящее время характерна тенденция к расширению показаний к применению дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и перкутанной нефролитотомии при коралловидном нефролитиазе [98]. Однако, использование метода ДЛТ, как монотерапии крупных и коралловидных камней, остается проблематичным. С увеличением размеров конкрементов, подвергающихся ударно-волновой дезинтеграции, увеличивается и число осложнений, возникающих при проведении ДЛТ, а также количество различных эндоурологических вмешательств по окончании выполнения ДЛТ (катетеризация почки, трансуретральная уретеролитоэкс-тракция, перкутанная нефроуретеролитотомия и др.). Кроме того, при диагностировании камня, занимающего всю чашечно-лоханочную систему в сочетании с калькулезным пиелонефритом и нарушением функции почек, проведение ДЛТ как мототерапии противопоказано [38, 98]. Нельзя не учитывать, что ДЛТ, применяемая у этих больных, требует длительного пребывания пациента в стационаре, что экономически не выгодно.
Перкутанная хирургия как самостоятельный метод удаления круп ных и коралловидных камней почек, так и в комбинации с ДЛТ, либо сочетание открытого оперативного вмешательства и ДЛТ, на сегодняшний день считаются наиболее оптимальными. Однако, при вутрипочечном расположении лоханки, полном выполнении коралловидным камнем чашечно-лоханочной системы, а также при крупных конкрементах и отсутствии ди-лятации чашечно-лоханочной системы, применение указанных методов сопровождается значительными техническими трудностями, высокой потенциальной травматичностью и длительным последующим лечением, направленным на полную санацию почки от конкрементов.
В современную эпоху вопрос о показаниях к открытой операции при камнях почек остается дискутабельно-противоречивым. По данным одних авторов от 10 до 25% пациентов с МКБ подвергаются оперативному вмешательству [158, 183]. Другие клиницисты указывают на то, что частота применения открытого оперативного вмешательства в лечении сложных форм нефролитиаза в специализированных клиниках снизилась до 3-15% [8, 10, 107, 236, 358]. Переверзев А.С. и соавт. (2004) указывают, что основными показаниями к оперативному удалению камня из почки являются конкременты с линейными размерами более 2,5 см, в том числе и коралловидные [150]. При внутрипочечной лоханке оперативным методом такие камни можно удалить только при рассечении паренхимы почки, что способствует как снижению функционального состояния почки в послеоперационном периоде, так и высокому риску возникновения в последующие сроки рецидивного нефролитиаза.
Ретроградная эндоскопическая уретеролитотрипсия широко применяется в основном при локализации камней в мочеточнике. Однако некоторые авторы используют данный метод и для удаления конкрементов почек, но в основном только после неудачных попыток выполнения ДЛТ, отмечая его сложность и значительную травматичность [206].
Для всех указанных выше современных видов лечения сложных форм нефролитиаза характерным является нанесение значительной травмы паренхиме почки, что приводит к функциональным потерям почки, к длительному течению калькулезного пиелонефрита и высокому проценту рецидива мочекаменной болезни.
Поэтому поиски менее травматичных, но достаточно эффективных методов лечения сложных форм нефролитиаза - важнейшая задача современной медицины.
Цель исследования - улучшение результатов лечения сложных форм нефролитиаза с применением малоинвазивых методов оперативного вмешательства.
Задачи исследования
1. Усовершенствовать диагностику сложных форм нефролитиаза, разработать программу уточненной диагностики физических параметров крупных и коралловидных конкрементов (объем, стереометрическая форма, распределение каменной массы по структурной плотности в его объеме) с целью выбора лечебной тактики (способа удаления мочевых конкрементов) и оптимизации ее применения.
2. Определить оптимальные параметры сфокусированных ударных волн с целью улучшения качества литотрипсии и исключения их повреждающего воздействия на ткань почки, оптимизировать методику и технологию ДЛТ.
3. Провести анализ результатов ДЛТ при сложных формах МКБ, установить причины малой эффективности применения литотрипсии, изучить функциональное состояние почек после ДЛТ, определить основные направления для повышения эффективности разрушения мочевых конкрементов сфокусированными ударными волнами.
4. Обосновать показания к применению метода ДЛТ у больных с крупными и коралловидными камнями почек.
5. Разработать метод трансуретральной контактной нефролитотрип- сии (ТКНЛТ), определить его возможности и место в лечении сложных форм нефролитиаза, в том числе и у пациентов с избыточным весом.
6. Провести анализ результатов лечения сложных форм нефролитиаза с использованием ТКНЛТ.
7. Разработать систему комбинированного лечения сложных форм нефролитиаза с применением ТКНЛТ и ДЛТ, в том числе у больных с аномалией развития почек и единственной почкой.
8. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных сложными формами нефролитиаза, лечившихся методом ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ.
9. Разработать методику и проанализировать результаты применения общей геомагнитной терапии в системе противорецидивного лечения больных сложными формами нефролитиаза.
Научная новизна работы
Обоснован диагностический подход при сложных формах нефролитиаза. Впервые для широкого пользователя на базе персонального компьютера создана специальная программа для уточненной диагностики сложных камней в режиме 3D с целью выбора лечебной тактики и ее проведения, что представляет большой экономический эффект.
Для дистанционной литотрипсии обосновано применение сфокусированных ударных волн (СУВ) с «низкими» энергетическими режимами работы генератора ударных волн (ГУВ), что позволяет значительно снизить их отрицательное влияние, а при использовании «щадящего» режима (С=0,02 мкФ на литотриптере «Урат-П2») - избежать снижения функционального состояния почек непосредственно после литотрипсии и в динамике.
Оптимизация параметров ударно-волновых импульсов (УВИ), которая достигнута за счет усовершенствования конструкции ГУВ отечественных литотриптеров «Урат-П2», позволяет обеспечить разрушение камней до мелкодисперстных фракций и производить дополнительную фрагментацию относительно небольших фрагментов камней (3-5 мм), что проблематично при использовании зарубежной аппаратуры.
Впервые предложен способ повышения эффективности разрушения мочевых камней без увеличения энергетических уровней ГУВ, который заключается в применении многопучкового генератора ударных волн (Патент РФ на изобретение № 2247539 от 10.03.2005 г.), и имеет перспективу дальнейшего развития.
Впервые широко использована ТКНЛТ для удаления крупных и коралловидных камней почек, а также конкрементов структурной плотностью более 1100 ед.Ни, в том числе расположенных в лоханках внутрипо-чечного типа (Патент РФ на изобретение № 2316275 от 10.02.2008 г.), исключающая травму почечной паренхимы и функциональные потери почки.
Помимо механического разрушения конкремента во время выполнения операции впервые предложен метод отмывания фрагментов камня через рабочий канал уретерореноскопа, что позволяет достичь одномоментной санации ЧЛС почки (в 73% случаев при крупных и коралловидных камнях К1) и значительно сократить период реабилитации пациентов.
Впервые предложена ТКНЛТ как метод выбора в лечении сложных форм нефролитиаза у пациентов с избыточным весом.
Практическая значимость результатов работы заключается в том, что проведенные исследования используются и могут быть рекомендованы для широкого применения в практическом здравоохранении специализированных отделений по лечению мочекаменной болезни. Предложенный диагностический подход при отдельных вариантах сложных форм нефролитиаза имеет практическое значение для прогнозирования результатов лечения МКБ и правильного выбора тактики лечения. Объемная реконструкция камней почек с анализом распределения в них масс по структурной плотности позволяет правильно выбрать технологию и последовательность применения современных методов удаления камней почек, что приводит к сокращению сроков санации мочевыводящих путей от конкрементов и экономии материальных затрат на этапе стационарного лечения.
Применение низкоэнергетических режимов работы ГУВ с 1992 года позволило полностью исключить осложнения, обусловленные отрицатель ным влиянием СУВ на ткань почек, практически в 3 раза снизить количество почечных колик, более чем в 2 раза уменьшить частоту формирования «каменной дорожки» и эндоскопических вмешательств после ДЛТ.
Использование предложенных параметров СУВ имеет важное практическое значение для разрушения фрагментов камней размерами менее 5 мм, что позволяет производить полную санацию почек от мелких чашечных фрагментов и предупреждать осложнения, связанные с дальнейшим их ростом или миграцией по мочевыводящим путям.
Применение комбинированного способа удаления мочевых камней (ТКНЛТ + ДЛТ) позволило свести к минимуму открытое оперативное вмешательство (до 0,1%) при удалении крупных и коралловидных камней почек.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Предлагаемый диагностический подход при сложных формах неф-ролитиаза с применением способа уточненной диагностики DV-med позволяет правильно выбрать тактику и метод лечения больных.
2. Применение ДЛТ с использованием «щадящих» режимов работы ГУВ с предлагаемыми параметрами сфокусированной ударной волны (амплитуда давления от 300 до 1000 атм., отрицательная фаза импульса не более 10% от амплитуды положительной фазы давления, длительность импульса от 0,3 до 0,6 мкс), сохраняет эффективность и качество разрушения мочевых конкрементов, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением ткани почек, сократить сроки между проведением повторных сеансов литотрипсии до 4-5 дней.
3. Применение ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ является наиболее щадящим и психологически приемлемым для пациента способом удаления почечных конкрементов, позволяющим свести к минимуму функциональные потери почки, сократить сроки реабилитации больных с МКБ.
4. Методом выбора при удалении «прочных» камней из внутрипо-чечной лоханки является трансуретральная контактная нефролитотрипсия.
Обзорная внутривенная урография, ретроградная уретеропиелография
Клиническое обследование проводилось по общепринятой методике. Полученные данные оценивались комплексно, с учетом всех диагностических методов. Обращалось внимание на жалобы пациента, начало заболевания, длительность его течения, время нахождения конкремента в ЧЛС почки, интенсивность его роста при наличии этапных рентгенограмм, частоту эпизодов обострения хронического пиелонефрита, наличие предшествующего амбулаторного или стационарного лечения, его характер, течение заболевания, степень выраженности социальной активности и т.д.
Наличие сопутствующих заболеваний, а именно: сердечно-сосудистой системы с нарушением сердечного ритма и степени его выраженности, гипертонической болезни и ее стадии, перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда, сбор аллергологического анамнеза в комплексе с другими методами исследования явилось важным обстоятельством при оценке операционного риска и выборе метода лечения больного. Больные в обязательном порядке консультировались терапевтом, анестезиологом, при необходимости - другими специалистами.
Наряду с ниже приведенными специальными методами исследований больных сложными формами нефролитиаза важное значение имеют лабораторные. Проведение необходимого объема лабораторных исследований в комплексе с другими специальными методами исследований позволило комплексно оценить клиническую ситуацию, определить показания (противопоказания) к виду лечения, обосновано проводить предоперационную подготовку, лечение в послеоперационном периоде, адекватно решать вопросы ме-тафилактики.
Кроме того, исследовались биохимические показатели крови (креати-нин, мочевина, продукты перекисного окисления липидов), мочи (нейтраль ной а-глюкозидазы, К-ацетил-Р-Б-гексозаминидазы) для оценки функционального состояния почечной паренхимы, определения степени повреждения структурных элементов нефрона и межуточной ткани после выполнения ДЛТ или ТКНЛТ, а также активности воспалительного процесса, до и после лечения сложных форм нефролитиаза. Ферментативные тесты отражают состояние обменных процессов на молекулярном уровне, весьма чувствительны и могут позволить диагностировать наличие патологических процессов в отдельных почечных структурах (повреждения структурных элементов нефрона и межуточной ткани) в тех случаях, когда выраженность клинических и лабораторных проявлений минимальна [79, 138]. Материал для исследования собирали и подготавливали по унифицированным методикам. Исследования выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе фирмы "Boehringer Mannheim" с использованием готовых коммерческих наборов этой фирмы и на спектрофотометре ПД-2 ДЛ фирмы «Оптон» (Германия) до начала лечения и на 1, 7, 14, 30 сутки после операции и в отдаленном периоде наблюдения (1, 3, 5 лет).
Также проводился микробиологический анализ распространенности микрофлоры мочи при наличии сопутствующего хронического пиелонефрита.
Необходимо отметить, что метод обзорной и экскреторной урографии до настоящего времени продолжает оставаться одним из основных методов специального исследования больных с мочекаменной болезнью. Он позволяет оценить форму, размеры, контрастность, взаиморасположение камня с ча-шечно-лоханочной системой почки, ее характер ретенционных изменений и мочевых путей, состояние выделительной функции и функции мочевыведе-ния. Всем пациентам проведены обзорная и экскреторная урография на уста новке Urolux (Венгрия), Диагност 56 (Россия), Uroscop Access (Siemens, Германии).
На обзорной урограмме тени почек выявляются в 50-70%. Оценивается размер камня. Интенсивность тени конкремента на рентгенограмме зависит от его химического состава и его структуры. Камни, в состав которых входят элементы с большим атомным весом, дают наиболее интенсивную тень, к ним относятся оксалатьт, фосфаты. Ураты, белковые, цистиновые и ксанти-новые камни не дают отчетливой тени на обзорной рентгенограмме, так как их плотность по отношению к рентгеновским лучам приближается к плотности мягких тканей.
После выполнения обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей в условиях естественной контрастности, внутривенно вводилось контрастное вещество (76% раствор тразографа - 40-60 мл, омнипак — 200 или 250 мг, S/мл - 70-100 мл) после предварительной биологической пробы на переносимость препарата. Снимки выполнялись спустя 7, 15, 30 мин.
С целью оценки лоханочно-мочеточникового сегмента и диаметра других отделов мочеточника, в 134 (42,7%) наблюдениях выполнялся рентгеновский снимок в положении больного на животе (на 20 минуте) после введения контрастного вещества.
При рентгенонегативных конкрементах, а также, если путем вышеперечисленных приемов не удавалось оценить ширину просвета прилоханочно-го отдела мочеточника или подозревалась патология самого мочеточника, выполнялась ретроградная уретеропиелография по стандартной методике. Всем пациентам с рентгенопозитивными камнями на следующие сутки после ДЛТ или ретроградной эндоскопической нефролитотрипсии выполнялась обзорная урография (контроль степени разрушения конкремента, наличие остаточных фрагментов, положение стента).
Разработка технологии дистанционной литотрипсии
Отметим, что технология разрушения коралловидных камней подобна технологии разрушения крупных камней. Следует обратить внимание, что дистанционное разрушение таких конкрементов необходимо проводить, как правило, за два или более сеансов литотрипсии для уменьшения количества фрагментов при воздействии на весь конкремент. Этой тактикой уменьшается возможность обструктивных осложнений при их отхождении по мочеточнику. При ДЛТ крупных и коралловидных камней, как правило, необходимо последовательно совмещать ту или иную часть камня с терапевтическим фокусом ударной волны. Для первого этапа фокусировку необходимо осуществлять на тыльную, относительно входа в мочеточник, сторону камня. Программа ДЛТ выражена следующим образом (см. табл. 7).
Примечание: Т- тыльная часть конкремента; С - средняя часть конкремента; ФР - фрагменты разрушенного камня; - при наличии признаков разрушения части конкремента в «щадящем» режиме работы ГУВ, продолжать сеанс литотрипсии в этом режиме до полной фрагментации камня.
В случае, когда лоханочная часть коралловидного камня будет препятствовать отхождению фрагментов разрушенной тыльной части конкремента ввиду плотного прилегания его к лоханочно-мочеточниковому сегменту, начинать ДЛТ следует с лоханочной части конкремента. При этом для создания условий эффективного разрушения этой части камня, ДЛТ следует проводить при наполненном мочевом пузыре, что повышает «омывание» камня мочой. Особенность литотрипсии в этих условиях состоит в том, что на данном этапе следует стремиться к разрушению небольшой части лоханочной части конкремента (до 10 мм). Задача первого этапа ДЛТ состоит в создании условий для адекватного отхождения фрагментов камня при последующих этапах ДЛТ. Повторные сеансы литотрипсии коралловидных камней проводятся с тыльной части камня. При этом целесообразно продолжать ДЛТ,той части камня, которая расположена в верхней чашечке почки, затем в средней, и конечном этапе - в нижней.
Эта технология не относится к одиночным камням с локализацией в лоханке почки. ДЛТ с тыльной, относительно лоханки, стороны камня, приводит к миграции фрагментов разрушенной части камня в чашечки почки. При этом лоханочная часть камня, которая плотно прилегала к лоханочно-мочеточниковому сегменту, имеет возможность смещаться в латеральную часть лоханки, что создает условия для отхождения фрагментов разрушенной части конкремента, препятствуя миграции более крупных фрагментов. При локализации крупного конкремента в чашечке почки, ДЛТ следует начинать с части камня, которая обращена к лоханке почки.
Указанные выше усовершенствованные технологии использовались нами при лечении сложных камней.
С 1988 по 2006 гг. под нашим наблюдением находилось 212 пациентов со сложными формами нефролитиаза, которым проводилась ДЛТ. С крупными камнями почек наблюдали 105 больных: 70 (66,7%) мужчин и 35 (33,3%) женщин в возрасте от 27 до 73 лет (см. табл. 8-10). С коралловидными камнями почек - 107 больных (см. табл. 11): мужчин - 67 (62,6%), женщин - 40 (37,4%) в возрасте от 21 до 78 лет, подавляющее большинство которых были трудоспособного возраста - 78 (72,9%). Средний возраст больных составил 44,5 года.
Для дезинтеграции 105 крупных камней потребовалось 312 сеансов ДЛТ: из них для разрушения 18-ти камней, диагностированных в 2006 году, потребовалось 46 сеансов ДЛТ, для разрушения 51 камня, находящихся в почке до 3-х лет, потребовалось 142 сеанса, а на разрушение 36 камней «возрастом» более 3-х лет потребовалось 124 сеанса ДЛТ (см. табл. 8). Среднее количество сеансов ДЛТ на одного больного составило около 3-х.
Все больные разделены на две группы. В первую группу вошли больные, которым ДЛТ проводили на литотриптере «Урат-П» (1988-1991 гг., 88 больных). Вторую группу составили больные, ДЛТ которым проводили на литотриптере «Урат-П2» (1992-2006 гг., 124 больных). Последняя группа больных была отобрана для лечения с учетом результатов ДЛТ, полученных на комплексе «Урат-П», а также определением объективных показаний к использованию метода и оптимизации параметров СУВ для исключения поврелодающего их действия на ткань почек.
Методика лечения пациентов с крупными (более 20 мм) конкрементами почки методом ТКНЛТ и в комбинации с ДЛТ
При сохранении остаточных фрагментов или чашечных отрогов коралловидного камня, недоступных для инструмента при выполнении ТКНЛТ, через 5-7 дней пациентам мы проводили ДЛТ (1-2 сеанса) с использованием низкоэнергетических ударно-волновых импульсов длительностью гнмп = 0,3-0,6 мкс (литотриптер «Урат-П2») по общепринятой методике. Физические параметры камня позволяли разрушить даже небольшие по размеру ( 5мм) остаточные фрагменты конкремента до мелкодисперсных фракций, перспективных к самостоятельному отхождению, и значительно уменьшить отрицательное воздействие ударных волн на ткань почки. После достижения качественной дезинтеграции фрагментов ( 3мм), пациенты выписывались из стационара на амбулаторное лечение. Весь курс терапии проводился на фоне антибактериального лечения с учетом антибиотикограмм и приема растительных диуретиков.
В ходе наших исследований был проведен анализ результатов лечения 102 пациента, находившихся на лечении в 7 Центральном военном клиническом авиационном госпитале за период с 1996 по 2008 годы по поводу сложных форм нефролитиаза. Первую подгруппу составили 63 пациента с крупными {I 20 мм) конкрементами. Вторая подгруппа - 39 наблюдений с коралловидным нефролитиазом (7 из них с билатеральным поражением почек). Сроки заболевания на основании анамнестических данных варьировали от 2 до 26 лет, рецидивный нефролитиаз констатирован в 27 наблюдениях (26,5%), причинами которого в 44% явились: частое обострение хронического пиелонефрита, и некорректное выполнение рекомендаций по метафилактике.
Основными критериями оценки степени эффективности проводимого лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек методом ТКНЛТ являлись: - полнота одномоментной санации чашечно-лоханочной системы почки; — наличие интра- и послеоперационных осложнений; — наличие остаточных фрагментов, перспективных к самостоятельному отхождению после выписки из стационара; — количество среднего койко-дня, число повторных госпитализаций, общее время нетрудоспособности пациента; — наличие резидуальных камней, рецидива камнеобразования; — функциональные показатели оперированной почки в ближайшем и отдаленном (от 6 месяцев до 5 лет) периоде наблюдения.
Таковы этапы и техника выполнения монолечения ТКНЛТ и в сочетании с ДЛТ. В последующих разделах мы остановимся на результатах наших исследований для каждой из групп с коралловидными и крупными камнями лоханки, т.н. сложными камнями.
У 63 пациентов, 43 мужчин (68,3%) и 20 женщин (31,7%) в возрасте от 28 до 76 лет (средний возраст 53,1 года), диагностировались конкременты размером от 2 до 3,5 см (20 35 мм). Поражение правой почки установлено у 29 (46,0%), левой почки - у 31 (49,2%), двустороннее поражение - у 3 (4,8%) пациентов.
Госпитализация всех больных осуществлялась в плановом порядке. Основными жалобами пациентов были боль в поясничной области и/или наличие примеси крови в моче. Обследование включало стандартный набор общеклинических и лучевых методов исследования. Дополнительно выполнялась спиральная компьютерная томография. На основе оригинальной программы DV-med (визуализация с обработкой изображения в режиме 3D) изучалась стереометрическая форма камня, его положение в чашечно-лоханочной системе почки, определялся объем конкремента, анализировалось распределение каменной массы по плотности в его объеме путем цвето вого кодирования.
Внутрипочечный тип строения лоханки диагностировался в 33,3% (21) наблюдений. У 50,7% (32) больных структурная плотность камней превышала 1100 ед.Ни, причем у 18 пациентов указанная плотность составляла более 1/3 объема каменной массы (см. табл. 31).
По результатам обследования только у одного пациента (1,6%) диагностировался хронический пиелонефрит в фазе активного воспалительного процесса, по поводу которого в предоперационном периоде проведена антибактериальная терапия. У 16,7% (10) больных хронический пиелонефрит диагностировался в фазе латентного воспаления и у 82,5% (52) - в фазе ремиссии. Дефицит канальцевой секреции почки, содержащей конкремент, составлял от 15 до 45%, средние показатели составили 24%.
Лечение пациентов данной группы осуществлялось с применением методов трансуретральной контактной нефролитотрипсии в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ (см. табл. 32).
Степень выраженности травмы почки оценивали по изменению показателей азотистого обмена. Исследование крови (см. табл. 33) по завершению операции свидетельствуют об отсутствии значимых отклонений в биохимических показателях (мочевина, креатинин).
В 79,3% (50) наблюдений достигнута полная одномоментная санация чашечно-лоханочной системы почки при использовании только ТКНЛТ (монотерапия). В остальных 21,7% (13) наблюдений, для санации от клинически значимых остаточных фрагментов прибегали к ДЛТ. Необходимости повторного применения метода ТКНЛТ в лечении рассматриваемой группы больных не было. В послеоперационном периоде продолжалась антибактериальное лечение в соответствии с результатами посева мочи на чувствительность микрофлоры, и терапия препаратами, улучшающими кровоснабжение почки. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Диагностический алгоритм и этапы лечения наглядно представлены в клиническом примере.
Пациент П., 54 года, поступил в отделение в плановом порядке, с жалобами на тянущие боли в правой поясничной области.
Из анамнеза. Мочекаменной болезнью страдает в течение 30 лет, с периодическим самостоятельным отхождением конкрементов размером до 8 мм. При появлении жалоб на периодические тянущего характера боли в правой поясничной области и примеси крови в моче после физической нагрузке обратился к урологу. При поступлении состояние удовлетворительное. Объективный статус без особенностей, отмечается незначительная болезненность при поколачивании по поясничной области справа.
Послеоперационные осложнения и их профилактика при лечении сложных форм нефролитиаза методом ТКНЛТ
Принципиальная и объективная оценка любого вида лечения дается на основании комплексного детального исследования пациентов в длительные катамнестические сроки.
Отдаленные результаты лечения больных сложными формами нефро-лилиаза с использованием метода ТКНЛТ и трансуретральной контактной нефролитотрипсии к сожалению в литературе не представлены.
В катамнестические сроки от 1 до 5 лет нами было обследовано 54 па циента (29 мужчин и 25 женщин) со сложными формами нефролитиаза (31 с крупными и 23 с коралловидными конкрементами), находившихся на лечении с применением ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ. Анализ отдаленных результатов лечения проводился на протяжении 1 года, 3 лет и 5 лет, оценены результаты лечения 7 человек также в сроки более 7 лет. Отдаленные результаты оценивались по следующим показателям: - наличие или отсутствие резидуальных фрагментов; - наличие рецидива камнеобразования; - диагностирование степени выраженности хронического пиелонефрита (общий клинический анализ крови, мочи, бактериологический посев мочи); - функциональное состояние почек (азотистые показатели крови, динамическая радиоизотопная ренография, доплегография почечных сосудов); - оценка величины артериального давления.
С целью оценки рецидива камнеобразования пациентам в исследуемых группах проводилась ультразвуковая, рентгенологическая диагностика и СКТ по показаниям. УЗИ почек выполнялось всем пациентам как скрининго-вый метод в период контрольного обследования по стандартной методике. Оценивался размер почек, структура коркового вещества, наличие склеротических изменений в паренхиме почки, появление кист в почке на стороне операции и т.д. Рентгенологические методики (обзорная и экскреторная уро-графия) позволяли определить, как наличие рецидивного нефролитиаза, так и оценить функциональное состояние почек.
При анализе отдаленных результатов через 1 год после проведения лечения с применением ТКНЛТ в группе пациентов с крупными конкрементами полная санация достигнута в 100% наблюдений, при коралловидном неф-ролитиазе - в 96% наблюдений (К1 - 100%; К2 -100%; КЗ - 88,9%; К4 -60%).
В результате исследования рецидив мочекаменной болезни диагностирован в 3 (5,5%) наблюдениях после применения ТКНЛТ.
У всех 3 пациентов диагностированы камни лоханки, у 2 на фоне упорного течения хронического пиелонефрита, вызванного Proteus spp. и E.coli. (см. табл. 64). У третьего пациента с избыточной массой тела (индекс массы тела 42) рентгенонегативный конкремент, размером 20x17 мм, рецидивировал через 2 года при состоянии хронического пиелонефрита в стадии ремиссии, но на фоне гиперурикемии. Выполнена повторная ТКНЛТ. У второго пациента, с трудно поддающимся лечению хроническим пиелонефритом, вызванным Edwardsiella, рецидив отмечен через 1 год после лечения билатерального коралловидного нефролитиаза методом ТКНЛТ. Конкремент размером 1 см разрушен после 1 сеанса ДЛТ. Третье клиническое наблюдение рецидива камня в единственной правой почке после санации почки от слабоконтрастного коралловидного конкремента методом ТКНЛТ наблюдалось уже на 7 году после операции, проводилась ДЛТ. Во всех трех наблюдениях с рецидивом мочекаменной болезни рекомендации по метафилактике пациентами выполнялись не корректно.
При обследовании помимо УЗИ, обзорной и экскреторной урографии дополнительно выполнялась спиральная компьютерная томография почек. При ее выполнении в сроки более 2 лет после выполненной ТКНЛТ патологических изменений в структуре почечной паренхимы, околопочечной клетчатки выявлено не было.
Таким образом, у 54 пациентов со сложными камнями, подвергнутых ТКНЛТ, в катамнестические сроки до 7 лет отмечен незначительный процент рецидива камней (5,5%).
![Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс]](/i/i/4604/211441.png "Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс] Король Валерий Дмитриевич")