Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Классификация кист 10
1.2 Морфологические особенности кист почки
1.3 Лечение кист почек 19
1.4 Пункционное лечение кист почек 22
1.5 Эндоскопическое лечение кист почек 27
Глава 2. Пункционное лечение больных с кистами почек 40
2.1 Введение 40
2.2 Характеристика пациентов 41
2.3 Методика операции 47
2.4 Результаты лечения, осложнения, профилактика 51
Глава 3. Ретроперитонеоскопическое лечение больных с кистами почек 62
3.1 Введение 62
3.2 Характеристика пациентов 63
3.3 Методика операции 81
3.4 Результаты лечения, осложнения, профилактика 90
Заключение 100
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Морфологические особенности кист почки
- Эндоскопическое лечение кист почек
- Характеристика пациентов
- Результаты лечения, осложнения, профилактика
Морфологические особенности кист почки
Киста почки встречается у 3 % взрослых больных, страдающих урологическими заболеваниями, а на вскрытиях обнаруживается в 50 % случаев [34,69,129].
Одним из первых классификацию кист почки предложил Э.И. Гимпельсон в 1949г [15]. Она предусматривала разделение солитарной кисты на серозную, «кровянистую» и дермоидную. То есть, эта классификация характеризует кисту только по ее содержимому. Эта классификация не отражает многие особенности кисты, не учитывает, что кисты могут быть одно- и двухсторонними, соли-тарными и множественными, серозными и геморрагическими, сочетаться с опухолью и быть инфицированными. А.Я. Пытель в 1975 году предложил свою собственную классификацию, основываясь на патологоанатомических и рентгенографических исследованиях. Он выделил простую кисту почки в отдельный раздел [45]. Н.А. Лопаткин и Е.Б. Мазо, в 1982 году на основе личного опыта и анализа литературных данных предложили собственную классификацию кист почек. Они учли и локализацию, и характер содержимого, и количество кист. По этой классификации киста может быть: 1. Врожденной или приобретенной, 2. Односторонней или двусторонней, 3. Одиночной и множественной, 4. Серозной, геморрагической или инфицированной, 5. Интрапаренхимной, кортикальной, окололоханочной (парапельвикаль-ной), мультилокулярной или субкапсулярной.
Существуют три основные теории возникновения простой кисты почки, по мнению Dedola G., 1961 г. Первая- это ретенционно-воспалительная, согласно которой киста развивается в результате воспаления и обструкции извитых канальцев и собирательных трубочек в период внутриутробного формирования почки. Вторая теория подразумевает развитие кисты вследствие избыточной пролиферации почечного эпителия (пролиферативно-неопластическая). Третья - эмбриональная. По этой теории киста появляется в результате дефектного соединения метанефрального (секреторного) и мезонефрального (экскреторного) протоков. Большинство исследователей полагают, что солитарная киста почки имеет ретенционное происхождение и появляется вследствие нарушения оттока мочи по собирательным трубочкам, из-за их обструкции и активной клубочко-вой секреции выше места препятствия.
В 1930 г. Hepler А.В. осуществил оригинальные эксперименты, результаты которых способствовали объяснению механизма происхождения простых кист почек. Он комбинировал перевязку или разрушение сосочка почки у кролика с частичным или полным пережатием питающей его ветви почечной артерии. Тем самым достигалось сочетание окклюзии и последующей ретенции канальцев с ишемией соответствующего участка почки. Результаты опыта были очень показательны: если перевязка только сосочка почки сопровождалась лишь веретенообразным расширением канальцев, то комбинированная блокада сосочка и питающих его сосудов с удивительной быстротой приводила к образованию большой солитарной кисты [90].
Считается, что простая киста почки встречается чаще у мужчин, чем у женщин примерно в соотношении 3:2 [34].
По мнению Н. А. Лопаткина и соавторов, 1998 год, простые кисты почек встречаются чаще в возрасте 50 лет и старше. Причем преимущественно в левой почке и, как правило, бывают одиночными. В большинстве случаев, кисты располагаются в верхнем или в нижнем сегментах почки. Размеры кист колеблются от 0,5 до 15 см и более. В среднем величина кист составляет 4-10 см в диаметре. В наше время, когда практически в любой поликлинике есть аппарат для ультразвукового исследования, а компьютерная томография и ядерно-магнитная резонансная томография получают все большее распространение, частота выявления кист равна 50%. То есть практически у каждого второго взрослого человека определяется киста или кисты почек различных размеров.
В ряде случаев встречаются атипичные кисты-геморрагические (шоколадные) и кальцинированные. Геморрагические кисты встречаются от 0,4 % и до 4,5% от числа всех кист [34, 62]. Кальцинация стенки кисты, по данным Amis E.S. et al. 1987 г., наблюдается в 1-3 % кист. Парапельвикальные кисты диагностируются в 2-9 % по отношению к общему количеству выявленных кист [34,62].
Эндоскопическое лечение кист почек
В последних графах таблиц № 3 и 4 предоставлены результаты, полученные при итоговом обследовании больного. Это обследование проходило для различных больных в сроки от 2 до 8 лет.
Как видно из таблиц, имеются существенные различия в показателях объёма рецидивирующих кист в зависимости от времени контрольного обследования. В первой группе в отдаленном периоде увеличилось общее количество рецидивных кист (с 75% до 100%), а во второй это количество существенно уменьшилось (с 37% до 19%). Обращает на себя внимание значительное уменьшение количества рецидивных кист объемом менее 50 % от исходного объема во II группе с 20 до 7 случаев. По-видимому, постепенное развитие склеротических процессов привело к таким изменениям.
При оценке локализации клинически значимых рецидивов объёмом более 50% от исходного оказалось, что наиболее часто рецидивировали кисты нижнего сегмента правой почки (4 случая из 25) и кисты нижнего сегмента левой почки (3 случая из 19). Парапельвикальные кисты справа рецидивировали в 2-х из 3-х случаях, а киста верхнего сегмента правой почки в 1 случае из 17. В случаях парапельвикальных кист пункция всегда проводилась без склерозирования. Десять больных (из обеих групп) с рецидивом кист более 50 % от исходного объема продолжали предъявлять жалобы, аналогичные предоперационным, но у 7 из них выраженность болей в соответствующем боку уменьшилась.
По нашим данным, чрескожная пункция кисты без склерозирования, практически не эффективна. У 6 (75 %) наших больных в этой группе наблюдался рецидив кисты более 50 % от исходного объема.
Чрескожное пункционное лечение со склерозированием, в настоящее время, является наиболее распространенным методом лечения простых кист почек. Этот метод обладает целым рядом неоспоримых достоинств. Операция производится под местной анестезией, хорошо переносится больными, имеет малый процент рецидивов (по нашим данным 7 %).
В современной литературе описано несколько возможных видов осложнений чрескожных методов лечения больных с простой кистой почки [15]: 1. Осложнения, связанные с несовершенством аппаратуры; 2. Неправильная пункция и, как следствие, дефекты этапов лечения (аспирации, склерозирования, дренирования); 3. Гнойно-воспалительные осложнения; 4. Осложнения, связанные с травмой рядом расположенных органов и тканей; 5. Осложнения, связанные с параренальным введением склерозирующих веществ; 6. Осложнения, связанные с миграцией конкрементов, после ликвидации кисты и улучшение оттока мочи из почки.
Осложнения, связанные с неправильным выбором пункционного датчика. Выбор линейного или секторального типа датчика зависит, с одной стороны, от конституции больного, а с другой сторон, от размеров и локализации кисты. Для тучных пациентов лучше использовать датчики с меньшей частотой (2,5-3,5 МГц), а у худых пациентов датчики с высокой частотой (5 МГц), учитывая их большую глубину проникновения.
Неправильный выбор направления пункционного хода может привести к ранению сосудов, паренхимы почки или чашечно-лоханочной системы. Выбор пункционного хода определяется размерами и топическим расположением кисты. В любом случае пункционный ход не должен проходить через паренхиму почки или лоханку.
Гнойно-воспалительные осложнения. В эту группу входят осложнения, связанные с развитием острого воспалительного процесса в полости кисты, чашечно-лоханочной системе, паранефральной клетчатке или паренхиме почки. При появлении признаков острого воспаления необходимо решать вопрос о виде экстренного оперативного вмешательства.
Осложнениями, связанными с травмой почки или рядом расположенных органов и тканей, чаще всего является кровотечение. Мерами профилактики подобных осложнений могут служить: постоянный контроль на экране монитоpa за местом расположения иглы, использование поисковых игл. Траектория пункции не должна проходить рядом с крупными сосудами или органами (печень, селезенка, петли кишечника, плевральная полость).
В нашей практике послеоперационные осложнения имели место у 3-х больных (2,8 %). В двух случаях пункция осложнилась нагноением кисты, что потребовало экстренной повторной пункции с эвакуацией содержимого, обработки полости кисты раствором антисептика, установки дренажа на срок от 3 до 5 суток. А в третьем - возникла паранефральная гематома небольших размеров. Гематома размерами 3,7X4,5X4,2 см была обнаружена при УЗИ, выполненным на 3 сутки после операции т.к. больная предъявляла жалобы на тупые боли в пояснице. Гематома не потребовала оперативного лечения. Был проведён курс консервативного лечения с положительным эффектом. Других осложнений мы не наблюдали.
Чрескожная пункция кист почки со склерозированием ее стенок 70% спиртом является эффективной операцией, выполняемой под местной анестезией. Она эффективна и должна применяться в тех случаях, когда обнаруживается простая киста почки. Однако, существуют клинические ситуации, когда выполнение пункции со склерозированием не даёт стойкого положительного результата, есть признаки возможной малигнизации (кальцинаты, дополнительная васкуляризация стенки кисты) или выполнение пункции технически трудно выполнимо. Например: если киста имеет толстую стенку (более 1 мм), а так же если локализация кисты неудобна для пункции, при многокамерных или мно 61 жественных кистах целесообразно выполнить другой малоинвазивный метод оперативного лечения - ВЭРИСКП.
Характеристика пациентов
По результатам КТ выявлены множественные кисты неправильной формы с четкими, неровными стенками. Содержимое кист гомогенное, однородной плотности, характерной для жидкостного образования (рисунок. 21).
Данный случай нами был расценен как кистозное образование III категории по Bosniak М. А., 1986 г. Мы выполнили ВЭРИСКП. Во время операции был взят кусочек стенки кисты и отправлен на экспресс-гистологию. По её результатам гистологами высказано подозрение на аденокарциному почки. Результаты экспресс-биопсии диктовали необходимость перехода на открытую операцию. Мы выполнили больному резекцию правой почки, лимфаденэкто-мию. Операция прошла без осложнений. По результатам гистологического исследования, в предоставленном материале, удалённых стенок кисты обнаружены единичные фокусы аденокарциномы. К сожалению, не все кисты укладываются в классификацию Bosniak М. А. 1986 г. Так далее мы продемонстрируем пациента с опухолью в кисте почки.
Больной Н., 36 лет поступил с диагнозом киста правой почки больших размеров. По результатам УЗИ киста имеет округлую форму, чёткую, неровную стенку. Размеры кисты составляют 18 см в диаметре. Содержимое кисты жидкостное, гомогенного характера. В полости её определяется папиллярная опухоль без прорастания стенки кисты размерами 3,1 х 2,3 см (рисунок. 22).
Для уточнения диагноза пациенту была выполнена КТ почек. КТ подтвердила наличие пристеночной опухоли в кисте больших размеров (рисунок. 23).
Компьютерная томограмма. Больной Н. Киста правой почки больших размеров с внутрикистозной опухолью.
Больному было выполнено ВЭРИСКП. Но при выполнении этой операции не удалось мобилизовать верхний полюс кисты из-за того, что лапароскопические инструменты не достигали его. Учитывая это обстоятельство, а так же наличие опухоли в кисте решено было перейти на открытую операцию. Нами было выполнено иссечение стенок кисты и резекция правой почки. При гистологическом исследовании была выявлена аденома почки.
Кистозные образования IV категории по Bosniak М. А., 1986 г. характеризуются при УЗИ значительным полиморфизмом. Образование может выглядеть как многокамерная киста с чередованием гипо -, изо- и гиперэхогенных участков. Часто выявляется толстая, нечеткая, неровная, иногда обызвествленная стенка. КТ плотность кистозного образования и его стенок увеличивается после введения контрастного вещества.
Все же только на основании УЗИ трудно отличить опухоль с распадом или кистозный рак от доброкачественной осложненной кисты. Основным методом, позволяющим четко определить характер образования, является КТ с контрастным усилением. Признаками кистозной опухоли при КТ являются: деформация контура почки, неправильная форма кисты, нечеткая граница между паренхимой почки и образованием, негомогенный характер содержимого, плотностные показатели которого могут быть выше, чем в кистах (+20....+40 Н), т.е. близкие к плотности паренхимы. Самым важным симптомом является увеличение плотности толстой стенки кисты или внутреннего содержимого после внутривенного введения контрастного вещества [51]. В нашу работу нами не включены больные с кистозными образованиями IV категории по Bosniak М. А., 1986 г. т.к. им обычно выполняли открытое оперативное лечение.
В настоящее время видеоэндоскопические урологические операции в России выполняются лишь в нескольких лечебных учреждениях, поэтому мы считаем целесообразным, привести подробное описание использованной методики и инструментария.
В своей работе мы использовали лапароскопическую стойку со стандартным набором аппаратуры «Karl Storz-Endoskopes» (Германия), имеющие регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения Российской Федерации № 98/1318 от 08.12.1998. Для выполнения ВЭРИСКП операционная должна быть оснащена эндохирургической стойкой. В неё должны входить источник света, инсуффлятор, высокочастотный генератор, аспиратор-ирригатор, видеокамера, монитор. При выполнении эндоскопической операции могут понадобиться любые инструменты, но необходимый минимум для выполнения ретроперитонеоскопического иссечения кисты следующий: три троакара (два 10 мм и один 5 мм), переходная гильза (10-5мм), коагулятор с Г-образным клювом, диэлектрические монополярные диссектор и ножницы, зажим с кремальерой, аспирационно-ирригационныи наконечник, игла Вереша, эндоигла для пункции кисты.
Результаты лечения, осложнения, профилактика
ВЭРИСКП выполнятся под эндотрахеальным наркозом в положении больного на здоровом боку, как при обычных операциях на почке. В операционной всё должно быть готово для возможного перехода от эндоскопической операции к «открытой» на любом этапе операции.
Мы пользуемся методикой ретроперитонеоскопии, предложенной D.D. Gaur в 1992 году с небольшой модификацией. Операция начинается с создания рабочей полости в забрюшинном пространстве. В костовертебральном углу производится пункция забрюшинного пространства иглой Вереша. О попаданий в забрюшинное пространство свидетельствуют характерный щелчок, ощущение проваливания и движения иглы в продольном направлении, синхронные с дыханием. По просвету иглы в забрюшинное пространство с помощью ин-суффлятора вводится примерно 1000,0 углекислого газа (рисунок.26).
После этого в середине линии, соединяющей конец XII ребра с гребешком подвздошной кости производится разрез кожи, длинной 1,5-2 см. Зажимом, тупо, создается канал через мышечную массу в забрюшинное пространство, что подтверждается выделением, ранее введенного туда газа. Дальнейшая препаровка тканей ретроперитонеального пространства в направлении почки осуществляется указательным пальцем. В созданную полость устанавливаем резиновый баллон на катетере. Баллон заполняется стерильным физиологическим раствором до 0,8-1,0 литра (рисунок.27). Рисунок 27.
Гидродинамическое создание рабочей полости в забрюшинном пространстве. Время экспозиции заполненного жидкостью баллона для гидродинамического создания рабочей полости и гемостаза в ней составляет 5-10 минут. После чего жидкость из резинового баллона эвакуируется по катетеру. Баллон и катетер удаляются. Расположение точек введения троакаров можно представить в виде равностороннего треугольника (рисунок.28).
В созданную полость, под контролем пальца, устанавливаются два троакара диаметром 10 мм и - 5мм. Между троакарами должно оставаться 5-6 см. Так как первый доступ после препаровки пальцем становится относительно широким (примерно 15 мм в диаметре), то после установки в него оптической системы он герметично ушивается П-образным швом вокруг троакара. Оптическая система устанавливается в первый порт, расположенный дорзально, а два передних (вентральных) используются для введения инструментов (рисунок. 29Лишь один раз возникла необходимость создать ещё один более вентрально расположенный рабочий канал для введения ретрактора, отводящего брюшинный мешок.
После создания рабочей полости и рабочих каналов начинается эндоскопическая фаза операции. С начала производится широкое рассечение фасции Герота (рисунок. 30). Мобилизацию почки и кисты мы выполняли преимущественно тупым путём с тщательной коагуляцией сосудов (рисунок. 31), так как даже умеренное кровотечение может резко ухудшить видимость и анатомическую ориентировку в небольшом по объёму забрюшинном пространстве. Выделение кисты необходимо производить полностью, чтобы хорошо визуализировать границу между кистой и паренхимой почки (рисунок. 32). После выделения кисты мы выполняли её пункция с аспирацией и последующим цитологи 87 ческим исследованием кистозного содержимого (рисунок. 33). Затем проводили широкое вскрытие кисты и эвакуацию всей кистозной жидкости.
До иссечения стенок кисты возможна кистоскопия, необходимость в которой возникает не всегда. При кистоскопии мы производим осмотр внутренней поверхности кисты. В норме внутренняя поверхность кисты покрыта гладкой, блестящей слизистой оболочкой розово-желтого цвета, инъецирована сосуда 88 ми. При кистоскопии возможно выявление и вскрытие более мелких кист, рас положенных глубже в паренхиме почки (рисунок. 34, 35,36,37).
Кистоскопия может закончиться взятием кусочков ткани из подозрительных участков для гистологического исследования.
Следующий этап- это иссечение свободной стенки кисты (рисунок. 38). При выполнении этого этапа стремление удалить стенку как можно обширнее, должно уравновешиваться угрозой возможного повреждения паренхимы почки и кровотечения. Важную роль здесь сыграют сведения, полученные при доопе-рационной КТ и ультразвуковом исследованиях о толщине стенки кисты и степени сохранности кровообращения в ней. После резекции свободных стенок кисты мы производили тщательную монополярную коагуляция оставшегося края стенок и внутренней поверхности кисты, прилежащей к паренхиме почки (рисунок. 39). Извлечение отсеченной части свободной стенки кисты нами было произведено через 10 мм троакар (рисунок.40).
Монополярная коагу- Рисунок 40. Извлечение отсечён-ляция остающейся стенки кисты. ной стенки кисты. После завершения операции и извлечения гильз троакаров, забрюшинное пространство дренировали перфорированной силиконовой трубкой через канал, использовавшийся для оптики. Дренажную трубку удаляли, когда количество отделяемого по ней за сутки не превышало 70-100 мл. Обычно это происходит через 48-72 часа после операции. Продолжительность операции у нас колебалась от 60 до 180 минут (в среднем 130 мин) и уменьшалась по мере накопления опыта.
![Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс]](/i/i/4604/211441.png "Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс] Король Валерий Дмитриевич")
![Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]](/i/i/4591/197855.png "Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс] Хамди Анвар Мухамедович")
