Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс] Хамди Анвар Мухамедович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Современные методы лечения больных нефролитиазом (обзор литературы) 9

1.1. Общие данные 9

1.2. Место дистанционной ударноволновой литотрипсии в лечении больных нефролитиазом 12

1.3. Чрескожные оперативные вмешательства при нефролитиазе 28

1.4. Методы лечения больных с камнями чашечек почек 30

Глава II. Общая характеристика и методы обследования больных ... 35

2.1. Характеристика больных 35

2.2. Методы обследования больных 44

Глава III. Эффективность дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек 47

3.1. Показания и противопоказания к выполнению дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек 47

3.2. Методика дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек 54

3.3. Ближайшие результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек 58

3.4. Отдаленные результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек 72

3.5. Заключение 85

Глава IV. Эффективность чрескожных пункционных методов лечения больных с камнями чашечек почек 86

Глава V. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек . 98

Выводы 101

Практические рекомендации 102

Список литературы

• Место дистанционной ударноволновой литотрипсии в лечении больных нефролитиазом
• Методы лечения больных с камнями чашечек почек
• Показания и противопоказания к выполнению дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек
• Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек

Введение к работе

Актуальность проблемы. Нефролитиаз занимает одно из ведущих мест среди болезней почек во всех регионах земного шара (Полиенко А.К. и соавт., 2006; Seitz Ch. и соавт., 2006). Широкому распространению нефролитиаза способствуют условия современной жизни: гиподинамия из-за технического прогресса, обилие пуринов в пище, различные экологические нарушения и др. (Тиктинский О.Л. и Александров В.П., 2000; Лопаткин Н.А. и Дзеранов Н.К., 2003; Menezes Р. и соавт., 1999). С 2000 по 2003 гг. заболеваемость нефролйтиазом в России возросла с 405,2 до 460,3 больных на 100000 взрослого населения, а среди урологических болезней нефролитиаз в среднем по России составляет 34,2% (Лопаткин Н.А. и соавт., 2003).

Проблема лечения больных нефролйтиазом является наиболее актуальной в современной урологии и до сих пор вызывает широкую дискуссию (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1999; Ткачук В.Н. и соавт., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2003, 2006; Веппап С. и соавт., 1995; Cass А., 1996; Tombal В. и соавт., 2005 и мн.др.). В мировой практике в настоящее время существует несколько методов лечения больных нефролйтиазом: дистанционная ударноволновая литотрипсия, чрескожная нефростомия в сочетании с литоэкстракцией или литотрипсией, открытое оперативное вмешательство. Однако в последние годы открытые оперативные вмешательства по поводу нефролитиаза выполняют только у 5-15% больных (Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Tiselius Н. и соавт., 2002), а чаще всего применяют дистанционную ударноволновую литотрипсию (Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Ткачук В.Н. и соавт., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2003; Мазо Е.Б. и соавт., 2003; Яненко Э.К. и соавт., 2003; Buchholz N. и соавт., 2002; Bilgasem S. и соавт., 2003 и др.), эффективность которой составляет 90-95%.

Камни чашечек почек среди всех камней мочевой системы занимают третье место, уступая по частоте только камням почечной лоханки и мочеточ-

пика (Кузнецов Г.В., 2002). Проблема лечения больных с камнями чашечек почек является весьма актуальной в современной урологии. В настоящее время для лечения камней чашечек почек применяют дистанционную ударноволно-вую литотрипсию, чрескожную пункционную каликолитоэкстракцию или контактную литотрипсию, а также и открытое оперативное вмешательство (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997; Руденко В.И., 2004; Вахлов С.Г. и соавт., 2006; Menezes Р. и соавт., 1999; Renner С. и соавт., 1999). Изредка используют консервативное лечение больных с камнями чашечек почек, а при локализации так называемого «бессимптомного» камня в нижней чашечке некоторые авторы (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1998) рекомендуют лишь динамическое наблюдение за больными, тогда как другие (Zanetti G. и соавт., 1997) полагают, что все камни чашечек почки необходимо удалить, ибо «бессимптомные» камни могут со временем себя проявить и вызвать серьезные осложнения.

Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику дистанционной ударноволновой литотрипсии и чрескожных оперативных вмешательств для лечения больных с камнями чашечек почек, существует ряд проблем, требующих своего решения. Так, до сих пор не уточнены конкретные показания к дистанционной ударноволновой литотрипсии и чрескожным оперативным вмешательствам (чрескожной пункциошюй каликолитоэкстракции и каликолитотрип-сии с литолапаксией) у больных с локализацией камней в чашечках почки. В опубликованных работах приведены лишь ближайшие результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями в чашечках почек и остались совершенно неизученными отдаленные результаты этого перспективного и малоинвазивного метода лечения этой группы больных. Не определены факторы, влияющие на отдаленные результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии и чрескожных оперативных вмешательств у больных с камнями чашечек почек. Специальных исследований, посвященных выбору оптимальных методов лечения больных, страдающих камнями чашечек почек, онубли-

ковано очень мало, а выводы этих работ зачастую базируются на небольшом числе наблюдений.

Отмеченное выше определяет актуальность проблемы, научную и практическую значимость исследования и является основанием для выполнения данной работы.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с локализацией камней в чашечках почек.

Основные задачи исследования.

1. Разработать конкретные показания и противопоказания к дистанционной ударноволновой литотрипсии, чрескожной пункционной каликолитоэкс-тракции и чрескожной пункционной каликолитотрипсии у больных с камнями чашечек почек.

2. Оценить эффективность дистанционной ударноволновой литотрипсии и чрескожных оперативных вмешательств у больных с камнями чашечек почек.

3. Изучить отдаленные результаты лечения больных, страдающих камнями чашечек почек, при использовании дистанционной ударноволновой литотрипсии и чрескожных оперативных вмешательств.

4. Определить факторы риска обострения хронического пиелонефрита после дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек.

5. Уточнить методику дистанционной ударноволновой литотрипсии у
больных с камнями чашечек почек.

6. Обосновать критерии эффективности различных методов лечения боль
ных с камнями чашечек почек.

7. Провести сравнение показателей эффективности лечения больных с
камнями чашечек почек при использовании дистанционной ударноволновой
литотрипсии, чрескожной пункционной каликолитоэкстракции и чрескожной
контактной литотрипсии с литолапаксией.

Научная новизна. Впервые проведено сравнение показателей эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек. Разработаны конкретные показания и противопоказания к дистанционной ударновол-новой литотрипсии и чрескожным оперативным вмешательствам у больных с камнями чашечек почек. Определены факторы риска обострения хронического пиелонефрита после дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек. Изучены не только ближайшие, но и отдаленные результаты различных методов лечения больных с камнями чашечек почек.

Практическая значимость работы. Определены показания к различным методам лечения больных с камнями чашечек почек.

Основные положения, выносимые на защиту.

5. Дистанционная ударноволновая литотрипсия является методом выбора лечения больных с камнями чашечек почек, и лишь когда она противопоказана или прогностически неэффективна, необходимо использовать альтернативные методы лечения: чрескожную пункционную каликолитоэкстракцию или чре-скожную пункционную каликолитотрипсию с литолапаксией.

6. Выбор метода лечения больных с локализацией камня в чашечке почки зависит от клинических проявлений заболевания, размеров камня, локализации камня в верхней, средней или нижней чашечке, плотности камня по шкале Хо-унсфильда, фазы активности воспалительного процесса в почке, обструкции мочевыводящих путей ниже камня вне зависимости от ее уровня и причины, анатомических особенностей шейки чашечки, в которой находится камень, фактора «омываемости» камня чашечки почки мочой.

7. Методика дистанционной ударноволновой литотрипсии камней чашечки почки должна заключаться в использовании при первом сеансе не более 1500 импульсов ударной волны при мощности генератора от 13 до 15 кВ, а при повторных сеансах- не более 1000 импульсов при напряжении генератора 13 или 14 кВ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2006), на заседании Санкт-Петербургского общества урологов имени С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2005), на Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 работы.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы гор. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр.Луначарского, 45), урологического отделения Мурманской областной больницы (Мурманск, ул.Клиническая, 6).

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 01200212891.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 285 источников, в том числе 183 работы на русском языке и 102 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 14 рисунками.

Место дистанционной ударноволновой литотрипсии в лечении больных нефролитиазом

Прошло 26 лет с тех пор, как в феврале 1980 г. в урологической клинике Мюнхенского университета Ch.Chaussy на литотрипторе НМ-1, сконструированным фирмой «Дорнье», была впервые в мире выполнена дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ). За истекшие годы этот метод лечения нефролитиаза в силу своей неинвазивности и малой травматичности стал основным при лечении этого заболевания. Ни один метод лечения нефролитиаза не внедрялся со столь пристальным вниманием, широким и публичным обсуждением результатов лечения на пленумах Российского общества урологов, как ДУВЛ (Лопаткин Н.А. и Дзеранов Н.К., 2003). Методом ДУВЛ овладело большинство урологов России и он широко внедрен в отечественную урологическую практику.

Эффективность ДУВЛ повышается с каждым годом. Если еще 10 лет тому назад полная дезинтеграция камня во время этого лечения имела место у 70-75% больных (Степанов В.Н. и соавт., 1994; Laechevallier Е. и соавт., 1994; Schmidt А. и соавт., 1995), то в настоящее время эффективность ДУВЛ достигает 90-95% (Ткачук В.Н. и соавт., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2003; Мазо Е.Б. и соавт., 2003; Яненко Э.К. и соавт., 2003; Buchholz N. и соавт., 2002; Bilgasem S. и соавт., 2003).

По мере накопления опыта менялись взгляды на показания и противопоказания к ДУВЛ у больных нефролитиазом. В настоящее время ДУВЛ является методом выбора у больных нефролитиазом, и лишь когда она противопоказана или прогностически неэффективна, необходимо использовать альтернативные методы лечения - рентгенэндоскопические и открытое оперативное вмешательство (Руденко В.И., 2004). По мнению Н.А.Лоиаткина и соавт., высказанном еще в 1988 году, показанием к ДУВЛ является наличие камня в почке, а идеальным вариантом для ДУВЛ является камень размером не более 1,5 см. Однако позже стали с успехом разрушать камни и более значительных размеров, а также и коралловидные камни почек (Тиктинский О.Л. и соавт., 1992; Ткачук В.Н. и соавт., 1994; Яненко Э.К: и соавт., 1994 и др.). В настоящее время размер камня не является абсолютным критерием, определяющим показания к ДУВЛ.

З.А.Кадыров (1994) считает, что при оценке показаний к выполнению ДУВЛ необходимо строго учитывать химический состав и строение камня. Автор доказал, что оксалатные камни с радиарно-концентрическим строением и фосфаты с минералом гидроксилапатитом, имеющие более плотное строение, разрушаются хуже, чем камни другого состава и строения. Для этого следует учитывать рентгенологические признаки мочевых камней по данным обзорных снимков (однородности, интенсивности и форме краев). Наиболее трудно фрагментируются однородные и с ровными краями конкременты. Прогнозировать эффективность ДУВЛ следует также по изменениям кристаллизационных процессов в моче, регистрируемых на агрегатограммах. Наибольшие трудности были отмечены при разрушении камней, состоящих из минералов вевеллита, вевеллит-ведделлита и фосфатных с гидроксилапатитной основой.

Физико-химические свойства мочевых камней, по мнению Н.К.Дзеранова (1994), играют в процессе дистанционной литотрипсии более важное значение, чем размер камня. Смешанные камни с высоким процентом эффективности могут быть разрушены с использованием низкоэнергетичных атравматичных параметров, в то же время моноструктурные камни даже до 1,5 см могут потребовать несколько сеансов дробления с применением большого количества высо-коэнергетичных импульсов.

В.Н.Степанов и соавт. (1994) также полагают, что для эффективности ДУВЛ основное значение имеют не размеры и локализация, а состав и строение камня. На основании изменений кристаллизационных процессов в моче и рентгенологических признаков мочевых камней в большинстве случаев можно прогнозировать результаты ДУВЛ. Авторы различают следующие рентгенологические признаки камней: а) по интенсивности — слабоинтенсивные, средней интенсивности, высокой интенсивности, чередование интенсивности; б) по однородности - однородные, неоднородные; в) по форме краев — ровные, неровные. Оказалось, что при малоэффективной ДУВЛ камни имели однородную и интенсивную структуру.

Нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей также следует учитывать при выборе показаний к дистанционной ударноволновой литотрип-сии, так как этот фактор оказывает существенное влияние на результаты отхо-ждения фрагментов камней после ДУВЛ (Ткачук В.Н. и соавт., 1991, 1992).

З.А.Кадыров (1994) для определения показаний к ДУВЛ различает три степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей. При первой степени проходимость мочевых путей нормальная с отсутствием или незначительной дилятацией лоханки и мочеточника, фрагменты камня у этой группы больных в первый месяц отошли у 73,3% больных при локализации камня в почке и у 81,8% - при локализации камня в мочеточнике. При второй степени имелось расширение лоханки, мочеточника и незначительное расширение мочеточника, фрагменты разрушенного камня отошли в первый месяц у 50% и 56,2% больных соответственно. При третьей степени наблюдалась дилятация всей чашеч-но-лоханочной системы, а фрагменты разрушенного камня отошли у 60% и 58,7%о больных.

Методы лечения больных с камнями чашечек почек

Проблема лечения больных с камнями чашечек почек является весьма актуальной в урологии и до сих пор вызывает широкую дискуссию (Новиков В.Г. и соавт., 1996; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1998; Кузнецов Г.В., 2002; Руденко В.И., 2004; Вахлов С.Г. и соавт., 2006; Renner С. и соавт., 1999). В настоящее время для лечения камней чашечек почек применяют дистанционную ударно-волновую литотрипсию, чрескожную пункционную каликолитоэкстракцию, сочетание этих двух методов, контактную каликолитотрипсию после наложения пункционного дренажа, а также и открытое оперативное вмешательство, однако до сих пор не уточнены конкретные показания к этим методам лечения и не изучены отдаленные результаты лечения. Специальных исследований, посвященных выбору оптимальных методов лечения больных, страдающих камнями чашечек почек, опубликовано очень мало, а выводы этих работ зачастую базируются на небольшом числе наблюдений. Однако известно, что камни чашечек-почек среди всех камней мочевой системы занимают третье место, уступая по частоте лишь камням почечной лоханки и камням мочеточника (Кузнецов Г.В., 2002).

В настоящее время методом выбора в лечении камней чашечек почек является ДУВЛ (Теодорович О.В. и соавт., 2003; Ткачук В.Н. и соавт., 2003; Robert М. и соавт., 1997). Этот метод лечения применяют при лечении камней чашечек почек как в виде монотерапии, так и в сочетании с чрескожной пункционной нефростомией, чрескожной пункционной нефролитоэкстракцией с использованием мочеточникового стента (Теодорович О.В., 1990).

При камнях чашечек единственной почки размером более 1 см С.А. Москаленко (1998) и V.Jimenez и соавт. (1998) считают целесообразным перед ДУВЛ предварительно выполнить дренирование этой почки.

В литературе проводится дискуссия о показаниях к ДУВЛ при наличии так называемых «бессимптомных» камней в чашечках почки. М.Ф.Трапезникова и соавт. (1998) считают, что отсутствие клинической симптоматики при камне в чашечке почки размером до 1 см без нарушения уродинамики и отсутствия пиелонефрита позволяют урологу выбрать тактику «активного» выжидания. Однако у людей некоторых профессий (летчики, космонавты, моряки надводного и подводного флота) такие камни обязательно подлежат удалению (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1998; Eisenberger F. и соавт., 1993). Кроме того, некоторые авторы (Zanetti G. и соавт., 1997) полагают, что все камни чашечек почки необходимо удалить, ибо «бессимптомные» камни чашечек почки могут со временем себя проявить и вызвать серьезные осложнения.

Некоторые авторы (Ткачук В.Н. и соавт., 1996; Новиков В.Г. и соавт., 1996; Бешлиев Д.А. и соавт., 1996; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1998) в последние годы расширили показания к ДУВЛ камней единственной почки. Противопоказаниями к ДУВЛ являются камни менее 4 мм, обострение пиелонефрита, обструкция мочевыводящих путей ниже камня, нефункционирующая почка (Дзеранов Н.К., 1994; Anderssen К. и соавт., 1997).

С.Рамадан (1992), З.А.Кадыров (1994) доказали, что при камне, расположенном в чашечке почки, травма, наносимая паренхиме почки ударно-волновыми импульсами, значительно больше, чем при расположении камня в лоханке почки. При нахождении камня в чашечках почки для его разрушения необходимы большое количество высокоэнергетических импульсов и большое число сеансов ДУВЛ для окончательной дезинтеграции конкрементов.

Согласно данным M.Perez-Garnelo и соавт. (1994), M.Robert и соавт. (1997), K.Anderssen и соавт. (1997), A.Kosar и соавт. (1998), результаты ДУВЛ камней чашечек почек значительно хуже при локализации конкрементов в нижней чашечке, при анатомических особенностях чашечно-лоханочной системы почек и при слишком маленьких и больших размерах камней.

В.И. Руденко (2004) проанализировал результаты ДУВЛ у 30 больных с камнями в нижней чашечке размером от 0,5 до 1,0 см с учетом трех основных анатомических факторов: чашечно-лоханочный угол, длина и ширина шейки. У 19 больных пельвио-каликальный угол был более 90, длина шейки — менее 30 мм, а ее ширина - более 5 мм, у больных этой группы полное отхожденне всех фрагментов разрушенного камня имело место у 78,9% пациентов. У 11 больных пельвио-каликальный угол был менее 90, длина шейки чашечки - более 30 мм, а ее ширина - менее 5 мм, у больных этой группы полное отхожденне всех фрагментов было отмечено только у 36,4% пациентов.

В.Г. Новиков и соавт. (1996) выполнили ДУВЛ у 425 больных нефролітіазом при локализации камней в чашечках почек, которым было выполнено 1555 сеансов литотрипсии на аппарате «Литостар-плюс». При локализации камня в верхней чашечке положительный эффект был получен у 89,3%) больных, в средней - у 68,5% больных, а в нижней — у 44,0% пациентов. Авторы полагают, что, кроме локализации камня, эффект ДУВЛ зависит от размеров камня (он хуже при слишком маленьких и крупных размерах конкремента), а также и от анатомических особенностей чашечно-лоханочной системы почки.

Л.М. Рапопорт (1998) привел результаты ДУВЛ у 32 больных с камнями нижней чашечки, при этом у 24 больных угол между лоханкой и чашечкой составил более 90, а у 8 - менее 90. У больных первой группы полное отхожде-ние всех фрагментов разрушенного камня было отмечено у 22 (91,6%) больных, а у второй - у 5 (62,5%) больных.

М.Ф. Трапезникова и соавт. (1998) выполнили ДУВЛ у 183 пациентов с камнями нижней чашечки размером от 0,8 до 2,5 см при исходно стерильной моче и сохранной функции почки. Для фрагментации камня требовалось от 1 до 3 сеансов ДУВЛ. Полное отхождение всех фрагментов разрушенного камня было выявлено у 155 (84,7%) больных. Авторы пришли к заключению, что неблагоприятные результаты ДУВЛ имели место у больных, если угол между лоханкой и нижней чашечкой был менее 90, если ширина шейки нижней чашечки была менее 4 мм, если имела место разветвленная, состоящая из нескольких нижних чашечек, коллекторная система почки.

А.В. Касаткин и соавт. (2003) выполнили ДУВЛ у 257 больных при нахождении камня в чашечках почки, однако конкретных результатов об эффективности лечения авторы не приводят.

При выполнении ДУВЛ у больных с камнями чашечек почек могут быть различные осложнения: у 40-100% больных - гематурия, у 3,5-7% - обострение пиелонефрита, у 0,4-2% больных - околопочечная гематома (Шарвадзе К.О., 1997; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1998; Anderssen К. и соавт., 1997).

Значительно реже, чем ДУВЛ. у больных с камнями чашечек почек применяют эндоскопические технологии: перкутанную каликолитоэкстракцшо, пер-кутанную каликолитотомию с интракорпоральной литотрипсией. Эти методы лечения используют тогда, когда применение других методов лечения не представляется возможным (Кузнецов Г.В., 2002).

Показания и противопоказания к выполнению дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек

Показания и противопоказания к ДУВЛ камней чашечек почек до сих пор остаются дискуссионными (Кузнецов Г.В., 2002). В настоящее время размер камня не является абсолютным критерием, определяющим показания к ДУВЛ (Лопаткин Н.А. и Дзеранов Н.К., 2003), однако другие авторы рекомендуют учитывать размеры камня в чашечке при определении показаний к ДУВЛ. Так, М.Ф.Трапезникова и соавт. (1998) выполняли ДУВЛ при камнях чашечек размером от 0,8 до 2,5 см, а В.И.Руденко (2004) - от 0,5 до 1,0 см. Одни авторы считают наличие камня в чашечке показанием к его разрушению путем ДУВЛ (Касаткин А.В. и соавт., 2003; Zanetti G. и соавт., 1997; Robert М. и соавт., 1997), тогда как другие (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1998) рекомендуют при камне в чашечке почки без клинических проявлений заболевания, нарушения уродинамики и отсутствия пиелонефрита выбирать тактику «активного» выжидания, а не выполнять ДУВЛ.

С учетом опубликованных сотрудниками урологической клиники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова работ (Ткачук В.Н. и соавт., 1989, 1990, 1991, 1992, 1994, 1995, 2003; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1992, 1997; Банников В.В., 1990; 1993; Дубин-ский В.Я., 1995; Рамадан С, 1992; Чарыев М.Ч., 1995; Шарвадзе К.О., 1997 и др.) при определении показаний и противопоказаний к ДУВЛ у больных с локализацией камня в чашечках почки мы учитывали: 1) клинические проявления заболевания; 2) размеры камня; 3) локализацию камня в верхней, средней или нижней чашечке почки; 4) плотность камня по шкале Хоунсфильда («Н»); 5) наличие и степень (фазу) активности воспалительного процесса в почке; 6) наличие макрогематурии непосредственно перед выполнением ДУВЛ; 7) обструкцию мочевыводящих путей ниже камня вне зависимости от ее уровня и причины; 8) анатомические особенности шейки чашечки, в которой находится камень (диаметр ее просвета и длина); 9) угол между лоханкой и нижней чашечкой при локализации камня в нижней чашечке.

Все 233 пациента с камнями в чашечках почки, которым была выполнена ДУВЛ, предъявляли жалобы на тупые боли в поясничной области, обусловленные нарушением оттока мочи из чашечки, содержащей камень, и присоединением воспалительного процесса. На постоянные тупые боли в поясничной области жаловались 203 (87,1%) из 233 больных этой группы, а на интермиттирующие боли — 30 (12,9%) пациентов. Почечная колика в анамнезе была отмечена у 62 (26,6%о) больных этой группы. Макрогематурия в анамнезе была выявлена у (3,9%) больных, а микрогематурия при обследовании больных непосредственно перед ДУВЛ - у 88 (37,8%) больных. Повышение температуры тела при обострении пиелонефрита в анамнезе отметили 15 (6,4%) больных. Лейкоцитурия как симптом калькулезного пиелонефрита была выявлена у 203 (87,1%) больных. Перечисленные выше клинические проявления заболевания явились показанием к ДУВЛ камней чашечек почек у наблюдаемых нами больных.

Наиболее оптимальными для ДУВЛ мы считаем размеры расположенного в чашечке почки камня от 5 до 15 мм. Среди наблюдаемых нами больных камни в чашечках почки размерами 5-6 мм имели место у 7 (3,0%) больных, от 7 до 10 мм - у 78 (33,5%о) больных, от 11 до 15 мм - у 145 (62,2%) больных и 16-18 мм - у 3 (1,3%) больных. При камне в чашечке почки размером менее 5 мм бывает трудно сфокусировать ударную волну на камень, ибо поперечный размер рабочей зоны ударноволнового импульса почти на всех литотрипторах больше. При размерах камня в чашечках больше 15 мм требуется большое количество ударноволно-вых высокоэнергетических импульсов для его разрушения и увеличение числа сеансов ДУВЛ, что наносит почечной ткани существенную травму и не может не отразиться на осложнениях этого метода лечения. Кроме того, при литотрипсии камня размером более 15 мм возрастает вероятность образования большого количества крупных неоднородных фрагментов, а при наличии узкого хода (шейки) между чашечкой и лоханкой затруднена эвакуация более крупных фрагментов разрушенного камня из чашечки после литотрипсии. Такие фрагменты разрушенного камня могут оставаться в чашечках (резидуальные фрагменты). До сих пор дискуссионным остается вопрос о том, как следует относиться к резидуальным фрагментам после ДУВЛ. Одни авторы рекомендуют повторные сеансы ДУВЛ (Бешлиев Д.А. и соавт., 1996), тогда как другие считают необходимым лишь наблюдать за такими больными (Moon G. и соавт., 1993; Elbahnasy А. и соавт., 1998).

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек

Мы сравнили данные об эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек у всех 365 наблюдаемых нами больных (табл.33).

Оказалось, что полное разрушение или удаление камня чашечки почки во время процедуры имело место у 89,3% больных при дистанционной ударновол-новой литотрипсии, у всех 100% больных при чрескожной пункционной кали-колитоэкстракции и у 96,7% больных при пункционной контактной каликоли-тотрипсии с литолапаксией. Интраоперационное кровотечение во время выполнения процедуры было отмечено у 2,8% больных при каликолитоэкстракции и у 3,3%) больных при каликолитотрипсии.

В ближайшем послеоперационном периоде только у 6,8% больных после ДУВЛ была почечная колика, а обострение пиелонефрита было выявлено у 2,6%) больных после ДУВЛ, у 4,2% больных после каликолитоэкстракции и у 6,7% больных после каликолитотрипсии.

В отдаленном послеоперационном периоде истинные рецидивы камнеоб-разования имели место у 6,7% больных после ДУВЛ, у 2,8% больных после каликолитоэкстракции и у 8,3% больных после каликолитотрипсии, обострение хронического пиелонефрита - у 5,8%, 1,4% и 8,3%) больных соответственно, а повторные оперативные вмешательства были выполнены у 12,5%, 2,8% и 13,3%) больных соответственно.

Однако следует учитывать тот факт, что показания к выполнению этих методов лечения при наличии у больных камней в чашечках почки отличались друг от друга. При выборе метода лечения больных с камнями чашечек почек надо строго учитывать показания и противопоказания к различным методам лечения, которые зависят от размеров камня чашечки, его плотности, расположения камня в верхней, средней или нижней чашечке, наличия фактора «омываемое» камня мочой, анатомических особенностей чашечно-лоханочной системы, обструкции мочевыводящих путей ниже камня, наличия и фазы активности воспалительного процесса в почке.

Методом выбора лечения больных с камнями чашечек почек является ДУВЛ, и лишь когда она противопоказана или прогностически неэффективна, необходимо использовать альтернативные методы лечения: чрескожную пунк-ционную каликолитоэкстракцию или чрескожную пункционную каликолитот-рипсию с литолапаксией. выводы

1. Дистанционная ударноволновая литотрипсия является методом выбора лечения больных с камнями чашечек почек, и лишь когда она противопоказана или прогностически неэффективна, необходимо использовать альтернативные методы лечения: чрескожную пункционную каликолитоэкстракцию или чре-скожную контактную каликолитотрипсию с литолапаксией.

2. С помощью дистанционной ударноволновой литотрипсии удается полностью разрушить находящийся в чашечке почки камень у 89,3% больных. Однако полное отхождение всех фрагментов разрушенного камня в течение 3 мес. после литотрипсии наблюдается у 100% больных при локализации камня в верхней чашечке почки, у 87,3% больных - в средней чашечке, но только у 50% больных - в нижней чашечке почки.

3. После дистанционной ударноволновой литотрипсии осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с камнями чашечек почек наблюдаются в 2-3 раза реже, чем у больных с камнями почечной лоханки. К факторам риска обострения хронического пиелонефрита после литотрипсии следует относить размеры камня чашечки более 15 мм, использование мощности генератора ударных волн 16 кВ и выше и числа импульсов ударных волн более 2500, а также отсутствие проведения антибиотикотерапии перед процедурой.

4. Показаниями к чрескожной пункционной каликолитоэкстракции у больных с камнями чашечек почек являются плотность камня свыше 1200 ед. «Н», размер камня менее 15 мм, выявленная обструкция мочевыводящих путей ниже камня и ширина шейки чашечки менее 4 мм.

5. Показаниями к чрескожной пункционной каликолитотрипсии с литолапаксией у больных с камнями чашечек почек являются размеры камня более 15 мм, отсутствие фактора «омываемости» камня мочой, а при расположении камня в нижней чашечке - наличие угла между лоханкой и нижней чашечкой менее 90.

Похожие диссертации на Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]

Оценка эффективности экстракорпоральных методов лечения урологических больныхНаумов, Александр Георгиевич

Сравнительная оценка эффективности современных методов лечения больных коралловидным нефролитиазмомЦинаев Магомед Абдулбекович

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней чашечек почекКузнецов Григорий Васильевич

Определение белков теплового шока в моче и ткани почки, значение в оценке активности и прогрессирования хронического гломерулонефритаНепринцева Наталья Викторовна

Факторы, влияющие на результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии при нефроуретеролитазе и оценка воздействия ударной волны на паренхиму почкиКадыров, Зиератшо Абдуллаевич

Оценка тяжести повреждений при закрытых травмах почекИванов, Сергей Анатольевич

Оценка отдаленных результатов различных методов дезинтеграции камней почек и мочеточниковАлексеева Инна Владимировна

Клинико-лабораторная оценка эффективности предилюционной гемодиафильтрации у больных с терминальной почечной недостаточностьюГубарь Николай Яковлевич

Оценка эффективности лечения хронического простатита в амбулаторной практикеНалобин Николай Анатольевич

Оценка эффективности реконструктивно-пластических операций на пузырно-уретеральном сегменте у детейПоляков Николай Васильевич