Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный подход к лечению больных мочекаменной болезнью .
1.1. Дистанционная литотрипсия 11
1.2. Контактная литотрипсия 14
1.3. .Литолиз 18
1.4. Оценка последствий воздействия ударных волн на биологические ткани 20
1.4.1. Влияние ударных волн на организм экспериментальных животных 21
1.4.2. Влияние ударных волн на организм человека: 23
а) ранние осложнения литотрипсии 23
б) поздние осложнения литотрипсии 27
Глава 2. Материал и методы 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методы обследования больных 33
2.3. Характеристика уретероскопов 34
2.4. Характеристика литотрипторов 35
2.5. Методы статистической обработки информации 41
Глава 3. Анализ отдалённых результатов различных методов дезинтеграции мочевых камней . 44
3.1. Отдаленные результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от локализации конкрементов 48
3.2. Отдаленные результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от размеров конкрементов. 55
3.3. Отдаленные результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от количества импульсов ударной волны . 61
3.4. Отдаленные результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от физико-технических характеристик ударной волны. 67
3.5. Возможное влияние сопутствующих заболеваний на отдаленные результаты дистанционной литотрипсии. 73
3.6. Отдаленные результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от осложнений в раннем послеоперационном периоде. 77
3.7. Отдаленные результаты контактной лазерной и контактной пневматической литотрипсии в зависимости от локализации конкрементов у больных уретеролитиазом. 79
3.8. Отдаленные результаты контактной лазерной и контактной пневматической литотрипсии в зависимости от размеров конкрементов у больных уретеролитиазом. 82
3.9. Отдаленные результаты контактной лазерной литотрипсии у больных с камнями мочеточников в зависимости частоты импульсов. 85
3.10. Отдаленные результаты контактной лазерной литотрипсии у больных с камнями мочеточников в зависимости от мощности лазерного импульса. 88
3.11. Отдаленные результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от минерального состава камней. 91
3.12. Отдалённые результаты дистанционной литотрипсии у больных уролитиазом в зависимости от времени нахождения катетера «стент» в мочевых путях. 97
3.13. Анализ влияния факторов, определяющих выбор методики и параметры литотрипсии, на динамику артериального давления в отдалённые сроки после дробления камня. 102
Глава 4. Прогнозирование отдалённых результатов ДЛТ с помощью математического анализа 108
Глава 5. Заключение 114
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Оценка последствий воздействия ударных волн на биологические ткани
- Влияние ударных волн на организм человека:
- Характеристика уретероскопов
- Отдаленные результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от количества импульсов ударной волны
Введение к работе
Мочекаменная болезнь (МКБ) - важная проблема медицинской науки в современном обществе. Анализ литературы по эпидемиологии МКБ наглядно показывает, что это заболевание широко распространено во всём мире (ЗузукГ Ф.В., 2002; Полиенко А.К. и соавт, 2005; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). Заболеваемость МКБ неуклонно растёт и составляет на сегодняшний день в различных странах 1% - 3,8% от общего населения. Заболеваемость населения России уролитиазом составляет 0,4 - 0,96% (Фарбирович В.Я., -Голенда И.Л., Худяшов С.А. и др., 2001). Среди младшей детской возрастной группы частота МКБ увеличилась с 17,8 до 19,9 на 100000 населения, в подростковой группе с- 68,9 до 81,7, во взрослой с- 405,2 до 460,3 больных на 100000 населения. МКБ занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя, в среднем, по России 34,2% (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Осипов И.Б., Баиров Г.А., 1999).
Большинство пациентов, страдающих этим заболеванием, находится в самом трудоспособном, активном возрасте - от 30 до 60 лет (Киселёва А.Ф. и соавт., 1979; Тиктинский О.Л., 1980; Александров В.П., 1988; Дзеранов Н.К., 1994; Исаенко В.И. и соавт., 1997; Лопаткин Н.А и соавт., 1999; Scott R., 1985).
Нерешёнными вопросами в проблеме МКБ остаются невозможность проведения этиотропной терапии, адекватных профилактических и метафилактических мероприятий вследствие сложного полиэтиологического характера заболевания, а также высокая частота рецидивного камнеобразования (до 50-70%) (Тиктинский О.Л., 1990; Дзеранов Н.К., 1994; Яненко Э.К. и соавт., 1996; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1999; Knoll Т., et al., 2004; Backman U. et al., 1985).
Трудности в лечении больных МКБ, имеющих рецидивные камни, связаны с необходимостью оперативных пособий на фоне уже имеющихся значительных патологических изменений в мочевыводящих путях. Процент тяжелых осложнений у больных МКБ прямо пропорционально увеличивается
по отношению к кратности оперативных вмешательств. Высока послеоперационная летальность при выполнении повторных оперативных вмешательств при МКБ, которая, по данным различных авторов, колеблется от 1,8 до 3,4% (Ткачук В.Н. и соавт., 1981; Павлова Л.П., 1990; Дзеранов Н.К., 1994; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997).
Инвалидизация по причине МКБ составляет около 6% в общей структуре потерь трудоспособности (Павлова Л.П., 1990). Наиболее часто стойкая и необратимая утрата трудоспособности наблюдается после многократных оперативных вмешательств при рецидивах заболевания, множественных и коралловидных камнях (Горбачев А.Г., 1982, 1986).
В настоящее время основным методом лечения больных МКБ является литотрипсия - дистанционная ударно-волновая (ДЛТ) (Шевцов И.П. и соавт., 1986; Панин А.Г., 1987, 2000; Лопаткин Н.А. и соавт., 1991, 1994; Ткачук В.Н. и соавт., 1990, 1991, 1992, 1994; Горячев И.А. и соавт., 1992; Тиктинский О.Л. и соавт., 1992; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997; Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1999; Khastgir J. et al., 2004; Chaussy С. et al., 1986, 1997; Zanetti G. et al., 1986; Aronne LJ. et al., 1988; Newman J., 1996; Kostakopoulos A. et al., 1997) и контактная эндоскопическая (КЛТ) (Мартов А.Г. и соавт., 1991; Комяков Б.К., 1993; Лопаткин Н.А. и соавт., 1994; Волошаненко В.А. и соавт., 2000; Панин А.Г., 2000; Стецик О.В., 2000; Lahme S., et al., 2004; Morse R.M., Resnic M.I., 1991; Adams D.H., 1997; Eden C.G. et al., 1998).
Доля открытых операций по поводу уролитиаза составляет на сегодняшний день 15-20% (Assimos D.G., 1989; Lehtoranta К., 1995), а при камнях мочеточников - до 3-8% (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1999; Шпиленя Е.С. и соавт., 2003; Lingeman J.E., 1996; Segura J.W. et al., 1997). Уретеролитотомия выполняется в настоящее время лишь тогда, когда пациентам с камнями мочеточников требуется хирургическая коррекция анатомических аномалий верхних мочевых путей (Тиктинский О.Л. и соавт., 2000; Kirkali Z. et al., 1997; Paik MX., Resnic M.I., 1997; Singal R.K., Denstedt J.D., 1997).
С момента разработки первых литотриптеров и по настоящее время остаются до конца не изученными последствия воздействия ударной волны на организм человека. В изученной литературе нам встретились единичные работы, в которых рассматривались отдалённые результаты ДЛТ (Жукова И.Л., 1998; Шарвадзе К.О., 1997). Работ, посвященных изучению отдалённых результатов различных вариантов контактной литотрипсии, нам найти не удалось.
Вопросы особенностей отдалённых результатов литотрипсии в зависимости от исходного состояния больных уролитиазом, технических режимов вмешательства определяют актуальность и объясняют цели и задачи настоящего исследования. Цель исследования.
Улучшение отдалённых результатов применения дистанционной литотрипсии и контактной литотрипсии у больных с камнями почек и мочеточников. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.
Задачи исследования.
Изучить частоту рецидива камнеобразования (истинного и ложного), течение пиелонефрита, функциональные возможности почек у больных с камнями почек и мочеточников после применения различных методик и технических параметров дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в отдалённые сроки.
Изучить частоту рецидива камнеобразования (истинного и ложного), течение пиелонефрита, функциональные возможности почек у больных уретеролитиазом, образования стриктуры мочеточника после контактной (лазерной и пневматической) литотрипсии в отдалённые сроки.
3. Выделить из факторов, определяющих выбор методики и параметры
дистанционной литотрипсии, наиболее значимые, влияющие на развитие
патологических изменений верхних мочевых путей и почек в отдалённые сроки
после дробления камня. 4. Оценить взаимосвязь признаков, определяющих
физико-технические характеристики литотрипсии, и развития артериальной
8
гипертензии у больных, перенесших ДЛТ.5. Проанализировать влияние сроков
нахождения мягких силиконовых мочеточниковых катетеров-«стент» на
состояние верхних мочевых путей и почек, на частоту рецидивов
камнеобразования.6. Разработать модель математического прогнозирования
рецидивов камнеобразования, отдалённых осложнений ДЛТ. ~
Научная новизна
Впервые проведён детальный анализ отдалённых результатов дистанционной и контактной литотрипсии с использованием различных аппаратов для дробления камня.
Впервые изучены последствия воздействия ударной волны и импульсного лазерного и пневматического дробления камней различных физико-технических параметров на состояние мочевыводящих путей на поздних сроках после проведённых вмешательств.
Впервые разработана база учёта больных мочекаменной болезнью, которым выполняется дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Впервые разработан способ прогнозирования отдалённых исходов лечения больных МКБ с учётом совместного влияния прогностических факторов. Практическая значимость.
В результате проводимых исследований проанализированы причины поздних осложнений и рецидивов уролитиаза у больных, подвергшихся камнедроблению.
Предложенная форма учёта больных позволяет оценивать ближайшие и отдалённые результаты лечения больных, произвести статистическую обработку информации, выявлять факторы, неблагоприятно влияющие на результаты ДЛТ, позволяет стандартизировать подходы к изучению влияния ударной волны на организм человека.
Проведённые исследования помогут повысить эффективность литотрипсии, проводить вмешательства в оптимальных для данного больного режимах, что существенно снизит количество осложнений и негативных
9 последствий воздействия ударной волны на состояние мочевыводящей системы.
Основные положения, выносимые на защиту.
Современные способы разрушения мочевых камней — ДЛТ и КЛТ - при выборе оптимальных методов и режимов вмешательства не способствуют развитию патологических изменений в верхних мочевых путях в отдалённые сроки.
Состояние верхних мочевых путей в отдалённые сроки после ДЛТ определяется совокупностью факторов, наиболее значимыми из которых являются локализация конкремента, размер конкремента, влияние сопутствующих заболеваний на течение МКБ и факторы, связанные с режимом дробления (количество импульсов ударной волны и ее физико-технические характеристики).
Отдалённые результаты дробления камней мочеточников с применением ДЛТ и КЛТ существенно не отличаются. Выбор метода дезинтеграции камня определяется индивидуально в каждом конкретном клиническом случае.
Возможно математическое прогнозирование отдаленных исходов лечения больных МКБ с учетом совместного влияния прогностических факторов и выбором целенаправленных профилактических мероприятий. Внедрение материалов работы.
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры и клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии (СПбГМА) им. И.И. Мечникова, отделения дистанционной литотрипсии Александровской больницы, урологического отделения центральной медико-санитарной части (ЦМСЧ) № 122 города Санкт-Петербурга на базе клинической больницы им. Л.Г. Соколова, урологического отделения МСЧ №70 ГП «Пассажиравтотранс», урологического кабинета городской поликлиники №87. Результаты диссертационной работы нашли отражение в практических и семинарских занятиях с врачами-интернами и клиническими ординаторами клиники урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.
10 Апробация работы.
Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях: «Проблемы охраны здоровья и окружающей среды» СПбГМА им И.И. Мечникова, 2002; «Проблемы укрепления здоровья и профилактика -заболеваний» СПбГМА им И.И. Мечникова 20-27 апреля 2004; «Человек и его здоровье», 2005, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне; на 871-ом заседании Санкт-Петербургского научного урологического общества им. СП. Федорова; научных конференциях молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова; кафедры урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в которых отражены основные положения диссертационного исследования. Оформлено рационализаторское предложение № 1698 от 15.11 2004 ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «База данных для регистрации и оценки результатов лечения больных уролитиазом с применением дистанционной литотрипсии».
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 28 рисунков и 26 таблиц. Список литературы включает 231 источник, их них 132 иностранных автора.
Оценка последствий воздействия ударных волн на биологические ткани
С момента разработки первых литотриптеров и по настоящее время одним из важнейших вопросов остаётся оценка безопасности данного вида лечения больных мочекаменной болезнью. При исследовании в ранние сроки после применения ДУВЛ доказана безопасность этого метода. Тогда как немногочисленные исследования по изучению в отдаленные сроки травматичности ДУВЛ (ЭПЛ) не смогли решить этой задачи. (Лопаткин Н.А., Даренков А.Ф., Мартов А.Г., 1992; Лопаткин Н.А. и соавт., 1994; Матвеев Г.Н. и соавт., 1988; Ситдыкова М.Э., Сидтыков Э.Н., Майорова Н.А., 1994; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996; Трапезникова М.Ф. и соавт. 1995; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1994).
В экспериментальных моделях на животных доказано, что повреждение паренхимы почек зависит от энергии ударной волны в фокусе и количества импульсов. Нижний уровень энергии (300-500 бар) приводит к микроскопическим изменениям паренхимы почек (расширению канальцев, разрыву клубочков), а высокий (более 500 бар) - вызывает интрапаренхиматозные гематомы с последующим образованием сегментарного фиброза (Eisenberger F., Miller К., Kassveiler J., 1991). C.Chaussy и соавт. (1982), применявшие низкие энергии (12-15 кВ) и небольшое количество импульсов (до 500) на собаках, при гистологическом исследовании почек никаких патологических изменений не обнаружили. F.Recker и соавт. (1989) с помощью сканирующей электронной микроскопии и магнитно-резонансного исследования изучили гистологические и макроморфологические изменения в почках крыс после воздействия ударной волны. Авторы наблюдали острые изменения в виде гломерулярного кровотечения, атрофии и парциального некроза канальцев сразу после процедуры. Отмечались также потеря микроворсинок и ресниц канальцев, разрывы дуговых сосудов, а в отдаленный период выявлялись атрофия и фиброз интерстиция. Авторы отмечают, что степень выраженности этих изменений зависит от энергии в фокусе и количества импульсов.
Экспериментальные исследования на животных, проводившиеся на литотрипторах с электрогидравлическим, электромагнитным и пьезоэлектрическим принципом действия, показали, что на всех аппаратах в зависимости от уровня энергии ударной волны в фокусе и количества импульсов наблюдались вскоре после ДУВЛ интрапаренхиматозные и субкапсулярные гематомы, диффузные кровоизлияния, некрозы канальцев, разрывы клубочков и перитубулярных венул, а в отдаленный период — фибротические изменения в капсуле и паренхиме почек (Fuchs A.M., Coulson F., Fuchs G.J., 1988; Muscher R. et al., 1988; Thibault P. et al., 1986; Wilbert D.M. et al., 1978).
Peters N. и соавторы (1998) провели экспериментальное исследование, в котором изучалось воздействие ударной волны малой мощности (1000 импульсов в частоте 2/sec и плотности энергии 0.08 mj/mm2; положительный / отрицательный 16/7 градиент давления МРа; продолжительность импульса приблизительно 10 musec) на клетки эмбрионов Oryzias latipes. Описаны разнообразные изменения в зависимости от различных типов тканей: трансформация цитоплазматического ретикулума и митохондрий в зачатках поперечно-полосатой мускулатуры до некроза клеток в зачатках кишки.
Howard D; Sturtevant В. (1997) исследовали повреждающее воздействие ударной волны in vitro на полимерные мембраны, погруженные в неоднородные жидкости. Было установлено, что в большей степени разрушаются гетерогенные ткани.
Лабораторные, функциональные, гистологические исследования органов, подвергнутых действию УВ, не выявили в тканях экспериментальных животных (крыс, собак) патологических изменений (печень, почки, кишечник, желудок и др.). В то же время исследования показали, что даже однократное воздействие УВ на область грудной клетки в каждом случае приводило к смерти подопытных животных вследствие массивных разрушений легочной ткани, разрывов сосудов из-за преодоления УВ разных акустических сред. Это осложнение устранялось путем защиты груди животного пластиной из синтетического материала (стиропера) толщиной 0,3 см. Более тщательные наблюдения, проведенные авторами с помощью пьезодатчиков для измерения давления УВ в разных точках, выявили нарастание морфологических изменений при диапазоне энергии в генераторе ударных волн свыше 23 Дж, которые становятся необратимыми при энергии свыше 64 Дж (диапедезные сливные кровоизлияния вокруг капилляров, эритроциты в капсуле Шумлянского-Боумена, десквамация нефротелия и др.). При применении безопасного для живого организма диапазона энергии ударных волн в пределах до 23 Дж количество ударноволновых импульсов на степень выраженности морфологических изменений в тканях влияния не оказывает (Chaussy Ch., 1986).
На основе описанных авторами исследований и их результатов впервые было показано, что передача УВ через живой организм возможна без существенных изменений в органах и тканях. Этот факт не касается пограничных поверхностей структур с различной акустической сопротивляемостью при прохождении УВ (кости, легкие). Образованная под водой и направленная УВ при прохождении через живые ткани, состоящие на 70% из воды, не претерпевает никаких физикальных трансформаций, так что даже концентрация давления в 3 и 4 кбар переносится хорошо (Авдейчук Ю.И. и соавт., 1987, 88; Chaussy Ch., 1986).
Влияние ударных волн на организм человека:
Влиянию ударной волны на состояние мочевыводящих путей в клинических условиях посвящены многочисленные работы.
В связи с постоянством таких побочных эффектов после разрушения мочевых камней, как почечная колика и гематурия, на IV Международном конгрессе по эндоурологии и ДЛТ в Мадриде (1986 г.), на симпозиуме и съезде в Перми(1994), Курске (1995) высказывались пожелания не считать их таковыми, а лишь особенностями, присущими ДЛТ.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) сопровождается осложнениями, обусловленными как прямым воздействием ударной волны на почки, так и окклюзией мочевых путей и инфекцией. Это требует необходимых мероприятий, направленных на повышение устойчивости почки к воздействию ударной волны и профилактику инфекционно-воспалительного процесса (Гулямов СМ. 2004г).
Одной из проблем, с которой нередко можно столкнуться на ранних сроках после литотрипсии и которая может негативно повлиять на успех лечения в целом, является формирование в мочеточнике из фрагментов конкремента «каменной дорожки». Madbouly К. и соавторы (2002) считают, что риск формирования каменной дорожки выше у пациентов с нарушением уродинамики, крупными конкрементами (более 2см). Кроме того это осложнение чаще встречается в случаях, когда литотрипсия проводилась в жёстких режимах с использованием высокой мощности ударной волны (более 22kV).
Авторы для оценки состояния почек использовали различные методы, начиная от простых исследований мочи и сыворотки крови до применения современной диагностической аппаратуры. Так, М. Kallerhoff и соавт. в моче больных после ДУВЛ выявили протеинурию и альбуминурию. Эти изменения они связывали с поражением мелких сосудов интермедуллярной зоны. G. Haupt и соавт. провели сравнительный анализ показателей ферментов в сыворотке крови и мочи больных нефролитиазом, лечившихся в двух клиниках. Больные одной группы получили в два раза больше импульсов, чем пациенты другой. Отмечено, что у больных, получивших большое количество импульсов, повысился уровень билирубина, трансаминазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. Авторы объяснили эти изменения двумя причинами: разведением крови инфузионными растворами и поражением клеток печени и почек ударной волной. Следует отметить, что эти изменения были более выражены при правостороннем расположении конкрементов.
Среди многочисленных ферментов, исследуемых в клинической практике с целью суждения о степени поражения почек (клеток канальцев), наиболее специфическими являются N-ацетилглюкозамидазы (Wellhootl J.M., Price R.G., Ellis D.G., (1976). S.Kitada и совт. (1989) выявили повышение экскреции вышеуказанных ферментов у больных, получивших более 1000 импульсов. Аналогичные изменения обнаружили D. Assimos и соавт. (1989). Они отметили, что уровень ферментов был более повышенным в первые недели, особенно у женщин. A. Trinchieri и соавт. (1988), сравнивая уровень экскреции фермента N-ацетилглюкозамидазы в моче больных после ДУВЛ, перкутанной нефролитотомии и традиционной операции, доказали, что после литотрипсии отмечено незначительное повышение его уровня при применении более 2000 импульсов за 1 сеанс. У больных после традиционной операции (пиело-, нефролитотомия) и перкутанной нефролитотомии изменений ферментов в моче не обнаружено, а у больных после ишемии почки (пережатие почечной ножки) уровень ферментов был значительно повышен. W. Sakamato и соавт. (1987), изучая факторы, усугубляющие нарушение функции почек после литотрипсии, обнаружили более выраженные изменения экскреции фермента в моче больных женщин с инфекцией в мочевых путях, подвергшихся повторной литотрипсии. Т. Kisimoto и соавт. (1986, 1990) также отмечали повышение уровня N-ацетилглюкозамидазы в моче и кроме того одновременно при ренографии наблюдали пролонгированное накопление фармацевтического препарата в паренхиме почки вследствие снижения кровотока в ней. Weichert-Jacobsen К. и соавторы (1997) в экспериментальном исследовании воздействовали ударной волной различной интенсивности на почки крыс, после чего определяли в моче концентрацию фермента N-ацетилглюкозамидазы. Была найдена чёткая корреляция между количеством импульсов, мощностью ударной волны и выраженностью повреждений тубулярного эпителия.
С. Trobetta и соавт. (1992) из 95 больных после ДУВ Л по поводу нефролитиаза в сыворотке крови отметили повышение уровня креатинфосфокиназы у 24 и повышение уровня амилазы в крови у 12.
Для оценки повреждающего действия ДДТ на канальцевый аппарат почки проводилось исследование концентрации бетта2-микроглобулина в моче (Авдошин В.П. и соавт., 2003). Через сутки после сеанса ДЛТ концентрация этого белка значительно увеличилась.
Характеристика уретероскопов
КЛЛТ производили цветным пульсирующим лазером «MDL 3000» фирмы Candela (США) (рис. 2.2), а ДЛТ - на литотрипторах «Урат П», «Dornier» и «Multiline ЗВ». Техническая характеристика данных литотрипторов представлена в табл. 2.1, 2.2.
Гц, состоит из соединительной трубки из армированной ткани для CALCUSPLIT и центральной системы сжатого воздуха, длина 400 см, компрессора, 0-8 бар, рабочее напряжение: 230 В , 50/60 Гц; зонда для литотрипсии CALCUSPLIT, диам. 0.8 мм, длина 575 мм (используется с уретеро-реноскопами 27400 L/ LC, 27410 L/LC, 27401 L, 27411 L, 27402 L/ LN, 27412 L/ LN вместе с переходником 27630036 и рукояткой).
При работе с лазерными установками, в том числе с литотриптором Candela MDL 3000, потенциальную опасность для организма человека (пациента, медицинского персонала) представляет неконтролируемое прямое и рассеянное лазерное излучение. Наибольшую опасность оно представляет для оператора, работающего с лазерной установкой, поэтому необходимо соблюдение определенных мер защиты и правил техники безопасности. Защита глаз больных и персонала от прямого или отраженного излучения лазера осуществляется с помощью специальных очков, входящих в комплект оборудования для лазерного дробления мочевых камней. Защитные очки надевались только на время выполнения лазерного этапа эндоскопического вмешательства.
В процессе эксплуатации лазерного литотриптора Candela MDL 3000 перед каждым дроблением контролировалась мощность лазерного излучения на выходе из КОВ с помощью измерителя мощности, входящего в комплект поставки.
Методы исследования мочевых камней
Фрагменты камней после различных видов литотрипсии были подвергнуты исследованию при помощи рентгеновской дифрактометрии и инфракрасной спектроскопии с целью определения их химического (минерального) состава. Всего исследованы фрагменты 135 мочевых камней.
Исследование фрагментов мочевых камней производили М.А. Иванов — доктор геолого-минералогических наук, профессор кафедры минералогии, кристаллографии и петрографии СПбГГИ (ТУ) им. Г.В. Плеханова, Н.Г. Соколова - кандидат геолого-минералогических наук, старший научный сотрудник кафедры минералогии, кристаллографии и петрографии СПбГГИ им. Г.В. Плеханова.
Фрагменты конкрементов хранили в специальных полиэтиленовых пакетах (каждый), на которых фиксировались фамилия, инициалы больного, N истории болезни, дата литотрипсии, ее наименование. Помимо визуальной оценки и описания мочевой камень взвешивали на аналитических весах марки MZP (Польша). Исследования проводили при диапазоне массы фрагментов мочевых камней от 25 мг до 12,0 г. Рентгеновская дифрактометрия (фазовый анализ)
Исследование было произведено на аппарате АДП-2 (РФ) с использованием рентгенометрической картотеки ASTM (США). При подготовке проб для исследования конкременты растирали в специальной агатовой ступке и прессовались без связующих компонентов в таблетку. Образцы исследовали в Cu-К-альфа излучении. Инфракрасная спектроскопия
Для анализа мочевых камней был использован спектрофотометр "РЕ-1710" фирмы Perkin-Elmer (США). Для анализа мочевых камней исследуемая проба помещается в материал, у которого или совсем отсутствует собственная абсорбция в исследуемой области спектра, или же она чрезвычайно мала. С мочевого камня предварительно удаляли кровяные сгустки, остатки мочи и тканей, и он промывался дистиллированной водой. В зависимости от размера камня его дробили в агатовой ступке или же распиливали маленькой пилкой. Затем 1-2 мг вещества камня смешивали с 200 мг бромистого калия в специальной мельнице в течение 2-5 минут.
Сбор материала осуществляли по специально разработанной программе. На каждого больного заполняли стандартную карту, включавшую паспортную часть; разделы, в которых отражали состояние органов мочевой системы; сопутствующие заболевания; разделы, в которых характеризовали мочевой камень (локализация, размеры, химический состав) и особенности проведённого лечения (количество сеансов дробления, количество импульсов ударной волны (ДЛТ) или лазерных импульсов (КЛТ); физико-технические характеристики ударной волны и лазерного излучения.
Отдаленные результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от количества импульсов ударной волны
Впервые на целесообразность катетеризации мочеточника указал Gustav Simon в 1875 году (2). Для проведения полого зонда в мочеточник он использовал в качестве проводника палец, введённый в уретру. Примерно, в 1900 году Joaquin Albarran, кубинский хирург, живший в Париже, разработал и стал инициатором производства первых мочеточниковых катетеров, поступивших на рынок (3). В 1967 P. Zimskind и соавт. (4) изобрели силиконовые мочеточниковые катетеры, которые устанавливали во время цистоскопии. В том же году Gibbons модифицировал силиконовый катетер, предложив нанести на него многочисленные зазубрины и снабдив его выступом на дистальном конце, что должно было снизить риск его миграции (5). Впоследствии обоим концам силиконового катетера стали придавать форму полузавитков, и в 1978 году Finney, Hepperlen и соавт. описали постоянный мочеточниковый катетер-стент, получивший название «двойной J-катетер» (5).
Применение мочеточниковых катетеров позволяет нормализовать экскрецию мочи, облегчить заживление мочеточника при травмах и операциях, а также предотвратить его стенозирование и перекрут. Кроме того, введение катетера в мочеточник облегчает его идентификацию во время операции. Применение мочеточниковых катетеров показано при травме мочеточника, оперативном вмешательстве на мочеточнике, обструкции мочеточника, мочеточниковых свищах, необходимости отведения мочи из почек, необходимости идентификации мочеточника во время операции.
Для обеспечения нормального оттока мочи и уменьшения выраженности дизурии на время дренирования следует точно рассчитывать длину устанавливаемого катетера. Необходимые расчеты можно произвести по данным экскреторной урографии или ретроградной уретеропиелографии. Завиток дистального кончика катетера должен полностью выходить в мочевой пузырь из устья мочеточника и не соприкасаться с зоной треугольника Льето. После установки постоянного мочеточникового катетера пациенты часто испытывают неудобства, предъявляя жалобы на учащённое мочеиспускание, никтурию, дизурию, а также на боль в боку и над лоном. Частота предъявляемых жалоб не зависит от типа применяемого катетера, и через 3-4 дня после его удаления эти симптомы самопроизвольно исчезают.
В случае длительного дренирования почки возможны серьёзные осложнения, включая миграцию катетера, развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса, инкрустацию катетера солями и образование вокруг него камней, некроз стенки мочеточника и формирование свищей. Катетер может смещаться в любом направлении; чаще это происходит при использовании мягких силиконовых, а не более жёстких полиуретановых стентов. Катетеры с полными завитками на концах мигрируют реже, чем стенты с полузавитками. Смещение катетеров, установленных во время операции, происходит чаще. Это обусловлено тем, что в остальных случаях правильность установки стента можно контролировать рентгеноскопически.
При установке постоянного мочеточникового катетера следует регулярно производить бактериологическое исследование мочи. Бессимптомная бактериурия не требует лечения. При появлении клинических симптомов инфекции мочевых путей или системных инфекционных осложнений показано проведение антибактериальной терапии.
С целью предотвращения осложнений дистанционной литотрипсии, связанных с окклюзией мочеточника (острого вторичного пиелонефрита, каменной дорожки, некупирующейся почечной колики), применяется длительное дренирование мочевых путей мочеточниковым катетером «стент».
Показаниями к установлению катетера «стент» у больных уролитиазом перед ДЛТ являются: камни почек с максимальным размером более 1,5 см; камни мочеточников с максимальным размером от 1 см; камни единственной почки; хронический калькулёзный пиелонефрит в фазе латентного воспаления; умеренной выраженности нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие аномалий развития или ранее перенесённых хирургических вмешательств на почках и мочеточниках; диагностика и уточнение локализации мелких и слаборентгенконтрастных камней; проведение ретроградной уретеропиелографии и пневмоуретеропилографии для диагностики и уточнения локализации рентгенонеконтрастных камней.
Противопоказания к стентированию аналогичны противопоказаниям для любых эндоскопических исследований в урологии: 1). Острые воспалительные процессы в уретре, предстательной железе, яичке и его придатке, семенных пузырьках; 2). Острая травма уретры; 3). Выраженные и протяжённые стриктуры уретры. Данные состояния являются противопоказаниями и к проведению ДЛТ. Такие больные в исследование не были включены. Стентирование проводили всем больным, которым данное вмешательство было показано и было технически возможно.
ДЛТ с дренированием мочеточника катетером «стент» производили 84 больным. Отдалённые результаты лечения в этой группе больных оценивали вне зависимости от типа литотритора и срока проведения обследования. Такой подход был обусловлен относительно малым количеством больных в выборке, но необходимостью проведения статистического анализа результатов.
Больные с камнями почек составили 48 человек, больные с камнями мочеточников составили 36 человек. Показанием к установлению стента были размеры конкрементов (более 2х см при камнях почек и более 1 см при камнях мочеточников). Сроки проведения обследования составили от 1,5 до 3 лет.
![Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]](/i/i/4591/197855.png "Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс] Хамди Анвар Мухамедович")
