Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы ..11-28
1.1 .Эпидемиология и статические данные 11
1.2. Морфологические и гемодинамические изменения в единственной почке . .14
1.3. Лечение больных с камнями мочеточника единственной почки 17
Глава 2. Общая характеристика больных, методов исследования и лечения .29-44
2.1 .Клиническая характеристика больных. 29
2.2. Методы обследования 37
2.3. Методы лечения 39
2.4. Методы статистической обработки . ..43
Глава 3. Результаты консервативного лечения камней мочеточника единственной почки 45-48
Глава 4. Результаты оперативного лечения камней мочеточника единственной почки 49-72
4.1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении камней мочеточника при единственной почке. .49
4.2. Эндоскопическое лечение уретеролитиаза при единственной почке . 59
4.3. Сравнительная оценка результатов ДЛТ и эндоскопии в лечении уретеролитиаза при единственной почке .. 65
4.4. Уретеролитотомия у больных с единственной почкой.. 69
Заключение 73-84
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 87-113
- Морфологические и гемодинамические изменения в единственной почке
- Методы статистической обработки
- Результаты консервативного лечения камней мочеточника единственной почки
- Эндоскопическое лечение уретеролитиаза при единственной почке
Введение к работе
Мочекаменная болезнь (МКБ) по социальной значимости и наносимому экономическому ущербу занимает особое место среди урологических заболеваний. Причины, приводящие к широкому распространению ее в разных регионах и странах, окончательно не выяснены, а многие вопросы тактики и методов лечения остаются спорными.
МКБ является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний. В настоящее время больные МКБ составляют от 30 до 40% среди пациентов урологических стационаров и, несмотря на развитие и совершенствование новых методов диагностики, лечения и профилактики заболевания, отсутствует тенденция к уменьшению их числа [93, 112, 117, 118, 119].
МКБ является причиной глубоких и необратимых изменений в почках, что, в конечном итоге, приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН) и уменьшению продолжительности жизни. Обращает на себя внимание высокая летальность (15-30%) и частота рецидивирования камней (28-56%) при этой патологии. Наиболее частыми причинами высокой летальности являются запоздалое оперативное вмешательство, тяжесть течения самого патологического процесса и его осложнений [38, 78, 232, 233, 236].
Из всех больных с МКБ на камни мочеточника приходится более 50%, причем последние годы наблюдается рост числа больных с камнями мочеточника при единственной почке, которые составляют 2 - 6% от общего числа больных, страдающих МКБ [38, 75, 78, 82, 173]. Литературные сведения о частоте МКБ и МКБ у больных с единственной почкой относятся, в основном, к 80-ым годам XX столетия. По данным А.Я. Пытеля (1973), О. Л. Тиктинского и соавт. (2000), J.V. Candela (1997), наиболее тяжелую группу среди больных МКБ составляют пациенты с единственной почкой, оставшейся после удаления контрлатеральной [100, 112, 139].
6 Камнеобразование в оставшейся почке отмечается у 10-52% больных, перенесших нефрэктомию вследствие МКБ [100, 112, 139]. По данным RJ. Evans (1996), J.J. Franke (1998) МКБ выявляется у 23.8% больных с единственной почкой. А. В. Люлько (1982), М.Н. Gault et al. (2000) установили, что оставшаяся после удаления контрлатеральной почка поражается патологическим процессом в 70%, а единственная врожденная почка в 47% случаев, при этом у 41.6% больных в единственной почке возникал нефролитиаз [79,173]. М.С. Cheung (2000) установил, что почти у 50% больных в отдаленные сроки после нефрэктомии образуются камни в оставшейся почке, снижается ее функция, обостряется хронический пиелонефрит, возникает и прогрессирует почечная недостачность [148]. В эксперименте установлено, что при нефролитиазе единственной почки наступают выраженные гемомикроциркуляторные расстройства, заключающиеся в полнокровии перитубулярных клубочковых гемокапилляров, гемостазе и микрогеморрагиях; усиление дренажной функции лимфомикроциркуляторного русла почки, дистрофические, атрофические и гиперпластические изменения в нефроцитах, а также склеротические процессы в почечной паренхиме. Патоморфологические изменения в единственной почке больных нефролитиазом представляют собой картину мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита, в формировании которых принимают участие иммунокомпетентные клетки и аутоиммунизация [100, 177, 193]. При калькулезном пиелонефрите у больных с единственной почкой формируются «перикапсулярные» лимфокапилляры, как один из компенсаторных механизмов [11, 38, 58, 76, 80,129,131,152,178, 203, 235].
До настоящего времени остается немало вопросов, требующих дальнейшего разрешения. Спорным остается вопрос о выборе лечебной тактики при камнях мочеточника - это касается современных методов лечения уретеролитиаза единственной почки, но'особенно дискуссионными являются вопросы его оперативного лечения. При анурии, остром пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита, вызванных камнями в мочеточнике
единственной почки, большинство авторов настаивает на немедленной операции [77, 112, 193, 200, 235]. Т.Р. Кадири (1999) при решении данной проблемы предлагает катетеризацию мочеточника, которая должна быть кратковременной (не более 2 суток) и является одним из этапов подготовки к оперативному лечению или возможной ДЛТ [58]. При кратковременной (до одних суток) неосложненной постренальной острой почечной недостаточности морфологические изменения в почке после восстановления уродинамики обратимы. При анурии длительностью 4-5 суток и более развивается некроз почечного тельца, гидролитическая рестрикция эпителия собирательных трубочек, очаги некроза. По мнению Ю. М. Есилевского (1981), А.В. Бачурина (1991), Т.Р. Кадири (2000), F.A. Gulmi (1998) катетеризация лоханки единственной почки у больных нефролитиазом, осложненным постренальной острой почечной недостаточностью (ОПН), возможна при отсутствии острого пиелонефрита на срок не более 2 суток, как вынужденная мера и этап подготовки к последующему оперативному лечению. При остром пиелонефрите оперативное лечение показано в первые часы анурии [12, 48, 58, 178]. В некоторых исследованиях получены результаты, указывающие, что применение постоянного мочеточникого стента не приводит к более быстрому и полному отхождению фрагментов камней после ДЛТ у больных с конкрементами средних и малых размеров, в то же время осложняет течение послеоперационного периода [137,185, 202].
Последние годы в лечении больных МКБ стали широко использоваться дистанционная и контактная литотрипсия, как альтернатива открытым операциям [20, 41, 59, 73, 132]. Учитывая различный подход к лечению уретеролитиаза при единственной почке, появление новых технологий в лечении МКБ, крайне актуальной является проблема выбора тактики и метода терапии в зависимости от локализации камня, его размера, рентгенинтенсивности, функционального состояния почки, активности воспалительного процесса.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных уретеролитиазом при единственной почке за счет обоснования и применения современных методов терапии. Задачи исследования:
1. Проанализировать результаты консервативного лечения больных с
камнями мочеточника единственной почки.
Изучить результаты дистанционной литотрипсии у больных с камнями мочеточника единственной почки.
Провести анализ результаты контактной литотрипсии при камнях мочеточника единственной почки.
Определить показания к оперативному лечению больных с камнями мочеточника при единственной почке.
Разработать алгоритм лечебной тактики при камнях мочеточника у больных с единственной почкой.
Научная новизна работы:
На большом клиническом материале показана роль дистанционной и контактной литотрипсии у больных с камнями мочеточника единственной почки. Определены показания и преимущества различных способов дренирования полостной системы единственной почки в зависимости от выбранного метода лечения. Разработан алгоритм обследования и лечения больных уретеролитиазом в зависимости от локализации, размера и рентгенинтенсивности камня, активности воспалительного процесса и функционального состояния единственной почки Практическая значимость работы:
Показаны пути повышения эффективности лечения и снижения частоты осложнений у больных уретеролитиазом при единственной почке. Определены оптимальные способы дренирования ЧЛС единственной почки в зависимости от рентгенинтенсивности конкремента. На основании изучения результатов
лечения больных с камнями мочеточника при единственной почке показано влияние локализации камня, его размеров, рентгенинтенсивности и активности воспалительного процесса на выбор лечебной тактики. Основные положения, выносимые на защиту:
У больных с камнями мочеточника размером менее 5 мм, отсутствии нарушения уродинамики ВМП и активного воспалительного процесса единственной почки возможно консервативное лечение.
При локализации конкремента в верхней и нижней трети мочеточника у больных с единственной почкой методом выбора является ДЛТ.
3. При локализации камня в средней трети мочеточника у больных с
единственной почкой показана контактная литотрипсия.
Хирургическое лечение уретеролитиаза при единственной почке показано у больных с гнойным обтурационным пиелонефритом и при необходимости реконструктивно-пластических вмешательств на мочеточнике.
Выбор способа лечения больных с камнями мочеточника при единственной почке определяется локализацией, размером конкремента, его рентгенинтенсивностью и активностью воспалительного процесса.
Связь с планом научных исследований.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-петербургской государственной педиатрической медицинской академии (государственный регистрационный номер 01200313396). Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемно-экспертного совета по хирургии и кафедры урологии СПбГПМА и представлены на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С. П. Федорова (2003, Санкт-Петербург), Первой Международной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 120-летию научной деятельности П. И. Дьяконова «Хирургические науки в России: история, современность и перспективы» (2003, Орел), конференции «Актуальные
проблемы хирургии органов таза» (2003, Москва), X Европейском симпозиуме по уролитиазу (2003, Стамбул, Турция). Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологических отделений ЦМСЧ-122 МЗ РФ, городской многопрофильной больницы № 2 и городской больницы № 26 г. Санкт-Петербурга. Материалы исследования включены в учебную программу кафедр урологии СПбГПМА и СПбГМА им. И.И.Мечникова. Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 работ. Результаты исследования представлены в журнальных статьях, тезисах докладов конференций и симпозиумов. Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 264 источников (132 отечественных и 132 иностранных). Работа изложена на 113 страницах компьютерного текста и содержит 24 таблицы и 28 рисунков.
Морфологические и гемодинамические изменения в единственной почке
Уролитиаз продолжает оставаться одной из основных причин почечной недостачности. Среди пациентов, нуждающихся в проведения программного гемодиализа, от 3,6 до 7,3 % составляют больные мочекаменной болезнью [46, 117, 154, 190]. При изучении функционального состояния единственной почки у больных установлено, что среди лиц, считавшихся практически здоровыми, имелось значительное число пациентов с нарушениями парциальных функций почки. Так, в 23% случаев оказалась нарушенной азотовыделительная функция, снижены клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция. Снижение канальцевой секреции выявлено у 66% больных. По результатам радиоизотопной ренографии нормальные показатели ренограммы были получены только у 66% практически здоровых однопочечных лиц. Это доказывает, что большинство практически здоровых лиц с одной почкой являются здоровыми лишь условно [24, 48, 178,179].
Мочекаменная болезнь является причиной глубоких и необратимых изменений в почке, приводящем в конечном итоге к хронической почечной недостачности, уменьшению продолжительности жизни. В эксперименте установлено, что при нефролитиазе единственной почки наступают выраженные гемомикроциркуляторные расстройства, заключающиеся в полнокровии перитубулярных клубочковых гемокапиляров, гемостазе и микрогеморрагиях; усиление дренажной функции лимфомикроциркуляторного русла почки, дистрофические, атрофические и гиперпластические изменения в нефроцитах, а также склеротические процессы в почечной паренхиме. Патоморфологические изменения в единственной почке больных нефролитиазом представляет собой картину мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита в формирования принимают участие иммунокомпетентные клетки, аутоиммунизация. Компенсаторный механизм при калькулезном пиелонефрите заключается в формировании «перикапсулярных» лимфокапилляров [100, 177, 194].
При кратковременной (до одних суток) неосложненной постренальной острой почечной недостачности морфологические изменения в почке после восстановления уродинамики обратимы. При анурии длительностью 4-5 суток и более развивается некроз почечного тельца, гидролическая рестрикция эпителия собирательных трубочек, очаги некроза [58, 198]. При наличии единственной почки, на фоне нарушений гемо- и уродинамики у больных МКБ, почечная недостачность прогрессирует на фоне присоединения инфекции (пиелонефрит): увеличивается эффективный почечный плазмоток при снижении скорости клубочковой фильтрации и некотором снижении канальцевой реабсорбции. На фоне прогрессирования почечной недостачности возрастает опасность присоединения инфекции [15, 23, 70, 73,132,189, 216].
По данным Ю. М. Есилевского (1981), А.В. Бачурина (1991), Т.Р. Кадири (2000) и F.A. Gulmi и соавт. (1998) гистологические, гистохимические и ультраструктурные исследования единственной почки у больных с постренальнойкалькулезнойОГШ и в эксперименте у. животных показали, что даже 1-2s суточной давности обтурационная-анурия характеризуется развитием некротического нефроза - тубулопатии. При длительности анурии 3-4 суток дополнительно выявляются гиалиново-капельная и гидротическая дистрофия, новые: участки кровоизлияний в клубочках, множественные лейкоцитарные инфильтрации, заполнение нефронов некротическими; шик-положителными массами,.ультраструктурные: изменения- гемо - и лимфокапиляров; При 5-ти суточной; и большего срока обтурацииявления тубулопатии: прогрессируют и появляются признаки гломерулопатии: т продолжительности ануришзависит не только; тяжесть, но и степень обратимости морфофункциональных; изменений;в почке:.Гистосруктураи структурашимфатической-системы почкиj после устранения; суточнойї обтурациш прогрессивно восстанавливается однако до- шести; месяцев: восстановление остается неполным. После устранения» 3-х суточной; ануриш эти: изменения: более выражены, и-восстанавливаютсяїчастично, после 5-суточной анурии структурные изменения-не: восстанавливаются и сохраняются на дооперационном уровне: на ; протяжении; более 6 месяцев [14, 48, 58, 178]; Значительные-патоморфологические изменения нередко необратимые, обосновывают показания; ю срочным оперативным вмешательствам (не позже;одних- суток) у больных с уролитиазом; единственной? почки при развитии экскреторной- ОГТН! [58,109,111].
Длительное повышение внутрипочечного давления и расширение ЧЯЄ приводит к; структурно-клеточным; поражениям; что приводит к потере функции почки, присоеденению инфекции (Аль-Мусави; ЫИЖ и; соавт., 2003). По мнению многих авторов наличие инфекции на1 фоне нарушенной уродинамики является: показанием к немедленному оперативному вмешательству, поскольку это может приводить к развитию- сепсиса;, угражающего жизни больного [147, 210, 211, 212,171].
Методы статистической обработки
Во вторую группу вошли 45 (48.3%) больных, которым внутренее дренирование полостной системы, единственной почки выполнено мочеточниковым катетером-стентом. Применялись стены разных размеров, однако чаще использовались стенты диаметром 5 Fr и 6 Fr (фирма "RUSCH" и "BRAUN"). Дренирование почки катетером-стентом проводилось у больных с рентгенконтрастными камнями, мочеточника.
Третью группу составили 30 (32.2%) больных с рентгеннеконтрастными камнями мочеточника, которым с целью дренирования полостной системы почки установлен мочеточниковый катетер типа «Pigtail». Подобныйекатетер за счет наконечника «Pigtail» хорошо удерживается в почке и позволяет, в случае необходимости, неоднократно проводить, ретроградную уретеропиелографию для локации рентгеннегативных камней? во время; ДЛТ, контролировать, процесс отхождения фрагментов после литотрипсии и, тем самым, избегать повторных катетеризации. Ретроградная уретеропиелография у больных с единственной почкой производилась по строгим показаниям из-за опасности развития острого пиелонефрита. .
Для обработки материалов исследования: и их последующего анализа была разработана карта обследования больных, которая, помимо паспортных данных, отражала анамнестические данные, жалобы, результаты клинического лабораторного, лучевого, инструментального обследования, способы дренирования полостной системы, почки, способы лечения, оценку эффективности лечения. Карта обследования больных содержала 67 признаков.
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программы STATISTICA for Windows (версия 5. 11). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). STATISTICA позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов. Массив исходных данных был подготовлен таким образом, что была возможность формировать группы и подгруппы в соответствии с различными критериями и проводить расчеты на нужном уровне детализации.
В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных, выполнялось построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных, определение типов распределений данных, построение гистограмм разброса данных, расчет частотных таблиц, как одномерных, так и многоуровневых. Оценка эффективности консервативного и оперативнгого методов лечения проводилась с помощью процедуры, основанной на модели Фишера. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Критерием статистической достоверности всех получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р 0.05 [33, 35, 36].
Результаты консервативного лечения камней мочеточника единственной почки
Последние годы ознаменовались появлением новых, более совершенных и эффективных медикаментозных средств, инструментов и методов, облегчающих лечение больных с камнями мочеточника при единственной почке. Среди них следует отметить усовершенствованные способы обезболивания и реанимации, применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, оснащение клиник рентгенотелевизионными установками, внедрение дистанционной и контактной литотрипсии. За последние 30 лет внедрение новых наукоемких технологий привело к революционным изменениям в подходах к диагностике и лечению многих заболеваний, в том числе и МКБ [84, 86]. Внедрение в широкую клиническую практику дистанционной ударно-волновой и контактной литотрипсии, различных эндоурологических манипуляций позволило в подавляющем большинстве случаев отказаться от открытых операций.Наряду с этим совершенствовалась и техника уретеролитоэкстракциии, создано более 70 видов экстракторов камней мочеточников.
Консервативное лечение больных с камнями мочеточника включает применение препаратов, усиливающих перистальтику мочеточника, снимающих спазм мочеточника, профилактику и лечение воспалительных процессов, купирование болевого синдрома. Применяемое лечение являлось комплексным и включало, кроме медикаментозной терапии, водные нагрузки, местную вибротерапию, электропроцедуры и лечебную физкультуру. У исследуемой группы больных консервативное лечение как монотерапия применялось у 21 больного (20.2%) с одиночными камнями.
При поступлении были отмечены: олигоурия у 7 (33.3%) и анурия - у 5 (23.8%) больных. Активная фаза пиелонефрита, проявляющаяся лихорадкой и лейкоцитурией, отмечена у 9 (42.9%) больных. Проявления хронической почечной недостаточности (повышение уровня креатинина 0.2 ммоль/л) диагностированы у 6 (28.6%) пациентов.
По локализации конкремента больные разделились следующим образом: в верхней трети мочеточника - 3 (14.3%) пациента, в средней трети мочеточника - 5 (23,8%) пациентов, в нижней трети мочеточника - 13 (61.9%) больных.
Рентгенконтрастные камни выявлены у 13 (61.9%) больных, рентгеннеконтрастные камни у 8 (38.1%) больных (рис.15).
Размеры камней у всех больных не превышали 5 мм. По результататам УЗИ, признаки нарушения оттока мочи имели место у 13 (61.9%) больных.
Консервативная терапия без дренирования ЧЛС почки проводилась 5 (23.8%) больным, у которых отсутствовали признаки нарушения оттока мочи и активной фазы пиелонефрита. 16 (76.2%) больным выполнялось предварительное дренирование с целью восстановления оттока мочи, купирования болевого синдрома и профилактики обострения хронического пиелонефрита. Из них ЧПНС произведено 2 (9.5%) пациентам (при невозможности внутреннего дренирования), мочеточниковой катетер - стент установлен 7 (33.3%) больным (с регтгенконтрастными камнями), мочеточниковой катетер типа «Pigtail» - 7 (33.3%) (с рентгеннеконтрастными камнями) (рис. 16).
Результат лечения признавался положительным, если в результате проводимой терапии камень отходил самостоятельно в срок до 4-х недель. В результате проведенного консервативного лечения у 18 (85.7%) больных этой группы конкременты самостоятельно отошли в сроки от 1 суток до 21 дня. У 3 (14.3%) пациентов без предварительного дренирования полостной системы почки с рентгенконтрастными конкрементами, несмотря на проводимую КИТ, отхождение камня не отмечено в течение четырех недель. В одном случае конкремент находился на уровне средней трети, а у двух пациентов на уровне верхней трети мочеточника. В последующем им была успешно выполнена ДЛТ.
Средняя продолжительность пребывания в стационареч больных, получавших консервативное лечение, составила 6.7 дня, причем у 13; (61.9%) больных койко-день составил менее 10, ау 8 (38.1%) больных от10 до 22.
Положительные результаты консервативного лечения уретеролитиаза при единственной почке достигнуты у 85:7% больных с одиночными; камнями размером менее 5 мм. Проведение консервативной терапии без предварительного дренирования: ЧЛС почки возможно при отсутствии признаков нарушения уродинамики ВМП и активного воспалительного процесса в почке. Наличие у этих больных активной фазы хронического пиелонефрита или олигоанурии не является противопоказанием к проведению; консервативной КИТ, но требует проведения предварительного дренирования ЧЛС. Доказательством этому служат положительные результаты, достигнутые у 16 (76.2%) больных, поступивших в стационар с олигоанурией или активной фазой хронического пиелонефрита, которым проводилась консервативная терапия с предварительным дренированием ЧЛС.
Эндоскопическое лечение уретеролитиаза при единственной почке
С целью определения роли уретероскопии с уретеролитотрипсией и уретеролитоэкстракцией у больных с камнями мочеточника при единственной почке нами проанализированы результаты эндоскопического лечения 29 больных, из них у 19 пациентов как первичный метод и у 10 - после неэффективной ДЛТ. Данную группу составили 15 (51.7%) мужчин и 14 (48.3%) женщин. Активная фаза пиелонефрита, проявляющаяся лихорадкой и лейкоцитурией, отмечена у 9 (31.0%) больных. Проявление хронической почечной недостаточности (повышение уровня креатинина свыше 0.2 ммоль/л) диагностировано у 8 (27.6%) пациентов. При поступлении обтурационная олигоанурия имела место у 13 (44.8%) больных. По размерам камней больных разделили следующим образом: от 5 мм до 10 мм - у 19 (65.6%) больных, более 10 мм - 7 (24.1%).
По поводу «каменной дорожки эндоскопическое лечение выполнено у 3 (10.3%) больных (рис. 23). В составе исследуемой группы рентгенпозитивные отмечены у 12 (41.4%) больных, рентгеннегативные камни - у 17 (58.6%) (рис.24). Среди пациентов данной группы у 4 (13.8%) камни располагались в верхней трети мочеточника, у 10 (34.5%) - в средней трети и у 15 (51.7%) - в нижней трети мочеточника (рис. 25). По способу дренирования все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли больные, которым перед эндоскопией была выполнена ЧПНС - 16 (55.2%) пациентов. Вторую группу составили 13 (44.8%) больных, которым была произведена уретероскопия без дренирования полостной системы единственной почки (рис.26). В процессе лечения больных этой группы уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией выполнена 17 (58.6%) больным, из которых у 7 пациентов размер камня более 10 мм, у 10 - менее 10 мм. Уретеролитоэкстракция без контактной литотрипсии в ходе уретероскопии была выполнена 12 (41.4%) больным. Среди этих больных у 3 имела место «каменная дорожка». Размер камней у больных, которым литоэкстракция выполнялась без предварительной контактной литотрипсии, не превышал 6 мм. Эндоскопическое лечение не удалось лишь у 1 (4.8%) пациента с каменем размером 9 мм, поскольку из-за стриктуры мочеточника дистальнее конкремента провести уретероскоп до него оказалось невожможным. Это потребовало открытого оперативного вмешательства - уретеролитотомии.
Оценивая результаты эндоскопического лечения больных с камнями мочеточника при единственной почки, за неудовлетворительные результаты принимали следующие ситуации: неэффективность контактной литотрипсии камня размером более 10 мм, миграцию камня в почку в результате контактной литотрипсии или при уретероскопии, ситуации, когда невозможно дойти до камня в результате стриктуры мочеточника. Положительные результаты эндоскопического лечения достигнуты у 25 (86.2%) больных: из них 13 (52.0%) пациентам выполнена контактная литотрипсия с последующей экстракцией фрагментов камня и в 12 (48.0%) случаев произведена уретероскопия и экстракция камня без контактной литотрипсии. Неудовлетворительные результаты отмечены у 4 (13.8%) больных. В одном случае контактная литотрипсия оказалась безуспешной у больного с рентгенпозитивным камнем размером 10 мм. Миграция камней в почку в ходе уретероскопии отмечена у двух больных с конкрементами размерами 10 мм, распологавшимися в верхней трети мочеточника. Вследствии стриктуры мочеточника не удалось провести уретероскоп до камня у одного больного (рис. 27). Оценка эффективности эндоскопического лечения уретеролитиаза при единственной почке в зависимости от рентгенинтенсивности конкрементов показала, что уретероскопия высокоэффективная как при рентгенпозитивных (91.1%), так и при рентгеннегативных камнях (82.4%) (табл. 14).
