Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечебная тактика в зависимости от характеристик опухоли 11-105
1.1. Размеры новообразования 16-24
1.2. Локализация опухоли 24-33
1.3. Направление роста объемного образования 33-39
1.4. Структура новообразования 39-95
1.5. Мультифокальность опухолевого роста 95-105
Глава 2. Выбор лечебной тактики в зависимости от распространенности заболевания 106-152
2.1. Тактика лечения при опухоли почки, ограниченной в пределах фасции Герота 110-119
2.2. Обоснование выбора лечебной тактики исходя из анализа отдаленных результатов 119-137
2.3. Тактика лечения при неизмененных регионарных лимфатических узлах 137-152
Глава 3. Влияние на тактику лечения состояния ипсилатеральной почки 153-182
3.1. Зависимость лечебной тактики от состояния паренхимы ипсилатеральной почки 153-166
3.2. Влияние на тактику лечения состояния мочевых путей на стороне поражения 166-177
3.3. Влияние на тактику лечения состояния почечных сосудов на стороне поражения 177-182 CLASS Глава 4. Влияние состояния противоположной почки на тактику лечения 183-238 CLASS
4.1. Противоположная почка отсутствует 184-192
4.2. Противоположная почка поражена онкологическим заболеванием 193-214
4.3. Противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием 214-234
4.4. Противоположная почка интактна 234-238
Глава 5. Влияние возраста больного и выраженности интеркуррентных заболеваний на тактику лечения 239-262
5.1. Тактика лечения больных опухолью почки пожилого и старческого возраста 239-251
5.2. Тактика лечения больного в зависимости от соматического статуса и выраженности сопутствующих заболеваний 252-262
Заключение 263-274
Выводы 275-276
Практические рекомендации 277-278
Указатель литературы
- Направление роста объемного образования
- Обоснование выбора лечебной тактики исходя из анализа отдаленных результатов
- Влияние на тактику лечения состояния мочевых путей на стороне поражения
- Противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием
Введение к работе
Актуальность темы
Заболеваемость опухолью почки в настоящее время неуклонно растет, что связано как с улучшением диагностики новообразований данного органа, так и с ростом истинной заболеваемости. Число больных опухолью почки увеличивается, что обуславливает актуальность поиска путей улучшения результатов лечения. По-прежнему основным методом лечения больных опухолью почки является хирурі ический. Большинство пациентов, выявляемых при профилактическом ультразвуковом исследовании, в возрасте 40-60 лет, а опухоль небольших размеров и локализуется на периферии пораженного органа. Осуществление в подобной ситуации органоуносящей операции обрекает пациента на существование с одной почкой, которая должна обеспечивать поддержание гомеостаза при относительно большой ожидаемой продолжительности жизни. Оставшаяся единственная почка может пострадать при мочекаменной болезни, пиелонефрите, нарушении оттока мочи по верхним мочевым путям, травме, быть поражена опухолью, в связи с чем людей с единственной почкой лишь условно можно назвать здоровыми (А.Я. Пьнель, 1973). Очевидно желание сохранить почку, пораженную опухолью, даже при сохранном противоположном органе. Мы разделяем мнение НА. Лопагкина и соавт. (1992), что «при технической возможности, достагочной функциональной зиачимост и оставшейся части паренхимы и эффективной чашечпо-лоханочпой системы целесообразно выполнение резекции почки даже при интактной контралатеральной почке». Накоплены данные по отдаленным результатам органосохраняющей операции, что требует их осмысления, сравнения с результатами нефрэктомии.
Если у пациентов в возрасте 40-60 лет в большинстве наблюдений возможно проведение операции, то в старческом возрасте необходим взвешенный анализ баланса показаний и противопоказаний к операции с выработкой оптимальной тактики. При тяжелом имеркурренпюм фоне риск предстоящего оперативного пособия также высок, вне зависимости от возраста пациента, чю тоже определяет проблемы выбора оптимальной тактики лечения.
і; Петербург 1
Внедрение в медицину инноваций научно-технического прогресса привело к совершенствованию ультразвукового исследования почек, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Новые методики вышли на первый план в обследовании больных опухолью почки, что повлияло на выбор тактики лечения. Если 5-7 лет назад лечебная тактика определялась данными ультразвукового исследования, как метода скрининга опухоли почки, а также результатами ангиографии и компьютерной томографии, как методик для уточнения характеристик и распространенности опухолевого процесса, то в настоящее время тактику лечения определяют более совершенные и менее инвазнвные мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография. Новые методы обследования позволяют по-новому планировать опера швиое пособие, а в ряде наблюдений и вовсе воздержаться от операции, предусмотрев биопсию новообразования или выбрав выжидательную тактику.
За последние годы существенно трансформировалась диагностика новообразований почки, а также усовершенствовано лечение больных с объемным образованием данного органа, что определяет актуальность диссертации.
Целью работы является улучшение результатов диагностики и лечения больных опухолью почки с уточнением оптимальной лечебной тактики.
Для выполнения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
1. Оценить эффективность органосохраняющих операций по элективным
показаниям при локализованном и местно распространенном раке почки по
сравнению с нефрэктомией, исходя из анализа отдаленных результатов
оперативных вмешательств статистической выборки.
-
Выяснить влияние на тактику лечения распространенности рака почки.
-
Уточнить влияние характеристик новообразования на тактику лечения опухоли почки.
-
Определить влияние на тактику лечения состояния сохранной части ночки на стороне поражения.
-
Установить влияние состояния противоположной почки на тактику лечения с уточнением показаний и противопоказаний к органосохраняюшим операциям при опухоли почки.
-
Определить влияние возраста больного, его соматического статуса, а также выраженности интеркуррентных заболеваний на тактику лечения.
Научная новизна
Установлены целесообразность, правомочность и оправданность резекции почки при раке её и здоровой другой у определенной части больных. Определены стадии заболевания, при которых резекция почки приводит к лучшим результатам пятилетней выживаемости, чем нефрэктомия. Показаны возможности современных томографических методик (МСКТ и МРТ) применительно к выбору тактики лечения опухоли почки. На основании сопоставления данных томографии и результатов морфологического исследования проведены томографо-патоморфологические параллели, иллюстрирующие соответствие данных предоперационного обследования и уточненной стадии заболевания после морфологического исследования удаленных органов и тканей. Лечебная тактика определена для доброкачественной опухоли почки, у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном. Статистически достоверно проанализирована оправданность резекции почки по поводу локализованного рака при интактном противоположном органе.
Практическая значимость
Уточнена лечебная тактика среди пациентов с повышенным операционным риском - оперировать или наблюдать, осуществлять биопсию новообразования или эмболизацию почечной артерии в различных клинических ситуациях.
Детализирована тактика в зависимости от характеристик опухолевого процесса, состояния противоположной почки, а также от наличия и выраженности сопутствующих заболеваний. Исходя из получаемой при современных методах обследования (МСКТ и МРТ) информации, определена лечебная тактика при предположительно доброкачественном новообразовании. Обсуждена тактика лечения больных опухолью почки пожилого и старческого возраста.
На основании анализа отдаленных результатов определена лечебная тактика при небольшой ограниченной почкой опухоли и итактном противоположном органе. Уточнена наиболее целесообразная тактка при опухоли почки и поражении противоположного органа неонкологическим заболеванием или новообразованием. Детализирована лечебная тактика при единственной почке.
Результаты исследования позволяют планировать вид оперативного вмешательства. Решены тактические вопросы лечения больных с локализованным и местнораспространенным раком почки. Определено влияние на тактику лечения характеристик новообразования (размеров опухоли, локализации, направления роста), состояния паренхимы пораженной почки, контралатеральной, а также общего статуса - возраста, сопутствующих заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При локализованном (ТІ) и местнораспространенном (ТЗа) раке почки при размерах новообразования до 4 см резекция пораженного органа при возможности технического осуществления её в пределах здоровых тканей предпочтительнее нефрэктомии
-
На тактику лечения больного опухолью почки оказывают влияние не только размеры новообразования, но и его локализация, направление роста, структура, а также мультифокальность.
3. Несмотря на появление высокоинформативных мульгиспиралыюй
компьютерной и магнитно-резонансной томографии, окончательно возможность
выполнения органосохраняющей операции при новообразовании, ограниченном
почкой, в некоторых наблюдениях может быть установлена только
интраоперационно.
4. Для планирования органосохраняющей операции остающаяся часть почки
должна быть функционально сохранна, а также обеспечена мочевыми путями и
кровеносными сосудами, представление о состоянии которых можно получить при
МСКТ.
5. Настоятельность выполнения органосохраняющей операции во многом
определяется состоянием противоположной ночки. Если противоположная почка
отсутствует, поражена онкологическим или неонкологическим заболеванием при
выраженной ХПН. і о показания абсолютные. При поражении противоположной почки неонкологическнм заболеванием и отсутствии выраженной XIІН, показания 01 постельные. При интакгной противоположной почке показания избирательные. 6. Больным пожилого и старческого возраста при скомпенсировапности интеркуррентных заболеваний может быть выполнено радикальное оперативное пособие (органоуносящее или оргапосохраняющее), что позволяет предотвратить прогрессирование заболевания.
Связь выполненной работы с проблемным планом НИР ММ А им. И.М. Сеченова.
Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова — «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» № Госрегистрации: 01200110504
Апробация работы Основные положения диссертации представлены:
-
симпозиум «Перспекїивньїе направления диагностики и лечения рака почки» (Москва. 3-4 декабря 2003 г.)
-
конференция «Актуальные вопросы онкоурологии», Башкоріостан, Уфа, 2003 г.
-
конференция «Онколем ическая урология», Москва. 2-4 декабря 2004 г.
-
заседание №1013 Московского общества урологов, 2004 г.
-
конференции кафедры урологии 17 февраля 2005 г.
Внедрение научных результатов в практику
Результаты исследований внедрены в практику работы урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, используются при обучении студентов, клинических ординаторов и аспирантов.
Объем и структура диссертации
Направление роста объемного образования
Можно говорить о высокой вероятности возникновения рецидивной опухоли не только в левой, но и в правой почке, что делает целесообразным выполнение слева повторной органосохраняющей операции, что и было осуществлено 04/09/2003. Удаленная опухоль представлена эозинофильноклеточным раком pT3aN0M0Gl. В течение года последующего наблюдения рецидива или прогрессирования заболевания нет.
Резюмируя по поводу влияния размеров новообразования на тактику лечения, отметим, что вопреки распространенному мнению, что планирование органосохраняющей операции целесообразно при размерах опухоли менее 4 см. не только и не столько диаметр опухоли определяет возможность выполнения резекции ночки. Более важными для определения осуществимости резекции почки являются локализация новообразования и направление роста. При опухоли менее 4 см, но располагающейся целиком или большей частью интраренально как правило возможно только удаление всей почки целиком, а при опухоли более 4 см, но располагающейся преимущественно экстраренально часть пораженного органа можно сохранить без ущерба для радикальности операции. По нашему мнению нельзя считать размеры новообразования главной характеристикой новообразования, влияющей на выбор вида пособия - органосохраняющего или органоуносящего.
Место расположения новообразования оказывает большое влияние на определение возможности органосохраняющей операции. Локализация опухоли четко устанавливается при УЗИ. Выделяем опухоль верхнего, нижнего и заднего сегмента, а также средней её части. При этом опухоль может располагаться по передней или задней поверхности почки, её медиальному или латеральному контуру. Локализация объемного образования определяет технические трудности при выполнении органосохраняющей операции.
Во всех наблюдениях органосохраняющая операция произведена из торакоабдоминального доступа в IX - X межреберьях (при необходимости экстра-или трансплеврально, с рассечением диафрагмы или без диафрагмотомии). После ревизии органов брюшной полости, рассекали париетальный листок брюшины. При операциях справа - параллельно нисходящей части 12-перстпой кишки и печеночному углу ободочной кишки. При операциях слева — параллельно селезеночному углу и нисходящей части ободочной кишки. Кишку вместе с параколон смещали медиально. Далее обнажали магистральные сосуды - аорту или нижнюю полую вену, сосуды почечной ножки, а также верхнюю треть мочеточника. Выделяли почку из паранефральной клетчатки за исключением части, прилежащей к опухоли. Мобилизованную почку выводили в рану. Для уточнения глубины инвазии опухоли в почечный синус, а также заинтересованности чашечно-лоханочнои системы, выполняли интраоперационное ультразвуковое исследование.
Различаем 3 вида органосохраняющих операций при опухоли почки: 1. Резекция почки - удаление опухоли с нормальным участком почечной паренхимы, шириной 1-1,5 см. 2. Энуклеорезекция - удаление опухоли с нормальной паренхимой, толщиной 0,4-0.7 см. 3. Энуклеацию опухолевого узла - удаление опухоли в пределах псевдокапсулы. Выделяем также 3 вида резекции почки при опухоли. І.При локализации опухоли в верхнем или нижнем сегменте почки, когда новообразование замещало весь сегмент, производили плоскостную резекцию почки. 2. Если опухоль локализовалась в одном из сегментов почки и часть его оставалась интактной, то производили клиновидную резекцию почки. Чаще всего осуществляли клиновидную резекцию при локализации опухоли по наружному контуру средней части почки. 3. Если опухоль локализуется в верхнем или нижнем сегменте и распространяется преимущественно кпереди или кзади, когда часть сегмента остается интактной. то может быть выполнена предложенная в нашей клинике фронтальная резекция почки.
Исходя из локализации опухоли и глубины прорастания сё в почечный синус, артериальный кровоток перекрывали либо пальцевым прижатием паренхимы почки в зоне органосохраняющей операции или путем наложения зажима на почечную ножку. Среднее время тепловой ишемии составило 9 мину г. После удаления опухоли из зоны резекции брали кусочки паренхимы для срочного гистологического исследования. Ни в одном наблюдении остатки опухоли в зоне резекции не обнаружены. В случае вскрытия элементов чашечно-лоханочнои системы, её просвет ушивали. В некоторых наблюдениях для остановки кровотечения из мелких сосудов раны почки, обрабатывали зону резекции аргоном. Зону резекции ушивали непрерывным крестообразным возвратным швом или прошивали двойными кетгутовыми лигатурами на прямой игле с подкладыванием под петли и узлы кусочков паранефральной клетчатки, что способствовало уменьшению ишемии по краю резекции. Прошивание двойными кетгутовыми лигатурами использовали таюке тогда, когда после ушивания зоны резекции непрерывным крестообразным возвратным швом при контроле гемостаза выявляли кровотечение из раны почки.
Подавляющему большинству больных выполнена лимфаденэктомия от ножек диафрагмы до бифуркации аорты. При операции справа удаляли паракавальные и аортокавальные лимфатические узлы, слева - парааортальные. Дренирование раны осуществляли через контрапертуру ниже основного разреза. Целостность забрюшинного пространства восстанавливали путем ушивания заднего листка париетальной брюшины. Такая техника оргаиосохраняющей операции при раке почки позволила свести к минимуму вероятность рецидива рака, уменьшить количество осложнений.
Всегда при выполнении оргаиосохраняющей операции выделяем почку из паранефральной клетчатки за исключением зоны опухоли и вывихиваем её в рану, чгобы пораженная поверхность была доступна для манипуляций. Это позволяет расширить возможность выполнения резекции почки при различной локализации новообразования. Наиболее простая ситуация складывается при локализации опухоли в нижнем и верхнем сегменте, так как при данной локализации технически проще выполнить органосохраняющую операцию и ушить рану оперированного органа. Так же благоприятной для резекции почки представляется локализация но наружному контуру средней части почки, когда возможна клиновидная резекция почки.
Новообразования даже небольшого размера, локализующиеся по медиальной поверхности почки, могут находиться вблизи от основных сосудов и чашечно-лоханочной системы (рис. 1.8). что делает выполнение оргаиосохраняющей операции, отступя на 1 см от края новообразования, малореальным.
Обоснование выбора лечебной тактики исходя из анализа отдаленных результатов
Микропрепарат опухоли левой почки, полученной в ходе биопсии. Светлоклеточная карцинома с выраженным атипизмом клеток. Окраска гематоксилином и эозином хЮО.
С учетом полученных данных о злокачественной структуре новообразования, решено удалить опухоль и регионарные лимфатические узлы. Небольшие размеры новообразования, распространяющегося преимущественно экстраренально, позволяют планировать органосохраняющую операцию у больной относительно молодого возраста при сохранной функции противоположного органа. Клиновидная резекция средней части левой почки (рис. 1.23), парааортальная лимфаденэктомия от ножек диафрагмы до бифуркации аорты. Удаленное новообразование (рис. 1.24) на разрезе содержит как мягкотканыи, так и жировой компонент.
Морфологическое исследование удаленного новообразования подтвердило его злокачественную структуру (pTlaNOMOGl). Данное наблюдение подтверждает необходимость морфологической верификации структуры новообразования перед принятием решения о динамическом наблюдении за предполагаемой ангиомиолипомой. Данные МСКТ и МРТ (в том числе с подавлением сигнала от жира) позволяют лишь заподозрить доброкачественную структуру новообразования, что должно быть подтверждено при его биопсии. В противном случае, в процессе наблюдения за предполагаемо доброкачественной опухолью возможно прогрессирование онкологического заболевания с развитием метастазов со всеми вытекающими последствиями.
Клинические проявления АМЛ во многом сходны с таковыми при злокачественном новообразовании почки, и зависят в основном от размеров опухоли. Тем не менее, многие исследователи отмечают определенную специфичность клинической картины. По мнению многих авторов, появление клинических проявлений АМЛ является результатом кровоизлияния в саму опухоль или в окружающие ее ткани, что может вызывать боль, клинику острого кровотечения с развитием до геморрагического шока, картину увеличивающейся пальпируемой опухоли, гематурию и гастро-интестинальные симптомы вплоть до острого живота. На то, что АМЛ по достижению размеров более 5 см часто манифестирует спонтанным разрывом и забрюшинным кровотечением с картиной острого живота, указывают многие авторы. Следующие наблюдения спонтанного разрыва АМЛ интересны в плане определения лечебной тактики. В связи с тем, что АМЛ является доброкачественным новообразованием, правомочно стремление пораженный орган сохранить, однако выполнить органосохраняющую операцию не всегда технически возможно.
Больная К., 46 лет (ист. б-ни № 47916) поступила в Урологическую клинику ММА им. И.М. Сеченова 21/09/2004 с жалобами на слабость, вялость, быструю утомляемость, боль в поясничной области справа, пальпируемое образование в правой половине живота.
01/09/2004 внезапно возникла резкая боль в поясничной области и боковом отделе живота справа, подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Госпитализирована в ГКБ №7, где при УЗИ выявлена гиперэхогенная опухоль правой почки, заподозрен ее самопроизвольный разрыв. 16/09/2004 появилась тотальная безболевая макрогематурия с бесформенными сгустками. На фоне проводимой гемостатической терапии макрогематурия прекратилась. В связи с настоятельным желанием сохранить почку, больная консультирована в нашей клинике и госпитализирована для оперативного лечения.
При поступлении состояние удовлетворительное, кожный покров бледный, слегка влажный. Температура тела нормальная на протяжении 4 последних суток. В правом подреберье пальпируется мягко-эластическое объемное образование, размерами до 11 см, неподвижное. В анализах крови снижение гемоглобина до 9,3 г/л. В анализах мочи эритроциты покрывают все поля зрения. Цифры артериального давления соответствуют привычным (120/80 мм.рт.ст), пульс 80 уд/мин. Со слов больной показатели гемодинамики с момента начала клинических проявлений оставались стабильными. При ультразвуковом исследовании в проекции среднего и нижнего сегментов правой почки определяется гиперэхогенное образование до 9,0 см в диаметре, с четким контуром, целостность которого нарушена. В паранефральной клетчатке вокруг опухоли скопление анэхогенной жидкости в виде гематомы (рис. 1.25). Левая почка без патологических изменений.
При мультиспиральной компьютерной томографии правая почка смещена гематомой кпереди и медиально. В среднем и нижнем сегментах почки определяется объемное образование размером 69x82x89мм с бугристыми контурами, неоднородной структуры, преобладают участки жировой плотности. На фоне жировой ткани определяются участки стромы. В верхних отделах зона высокой плотности (до 73едН) с неровными контурами размером 50x48мм -гематома. Капсула образования в нескольких местах четко не прослеживается (разрыв?). При контрастном усилении в периферических отделах определяются мелкие сосуды. Участки стромы в нижних отделах опухоли накапливают контрастный препарат. Паренефральная клетчатка тяжиста, в ней определяются множественные участки уплотнения, ограниченные скопления жидкости, зоны высокой плотности (от 54 до 70 HU). При контрастном усилении плотность этих участков не изменяется. Затеки распространяются кверху до нижнего края печени, книзу вдоль поясничной мышцы до уровня подвздошных сосудов. Сделано заключение, что КТ-картина (рис. 1.26) соответствует ангиомиолипоме с кровоизлиянием в новообразование и паранефральную клетчатку.
После выполнения МСКТ подтверждено, что клиническая картина обусловлена самопроизвольным разрывом вероятнее всего ангиомиолипомы правой почки с кровоизлиянием в ткань новообразования и паранефральную клетчатку с формированием гематомы. Необходимо определить давность кровоизлияния - имеются ли участки свежих кровоизлияний на фоне состоявшегося кровотечения в паранефральную клетчатку, что может определить показания к экстренной операции. При MP-томографии почек правая почка смещена и ротирована кпереди (прилежит к передней брюшной стенке). В среднем и нижнем ее сегментах определяется объемное образование размерами 90x60x75мм, с неоднородным MP-сигналом (характерным для жировой ткани, крови в подострой стадии). MP-сигнал от паранефральной клетчатки резко негомогенно изменен за счет наличия участков с сигналом, характерным для крови в подострой стадии, отечной клетчатки суммарным размером до 90x75x110 мм. Создается впечатление о разрыве почечной капсулы. MP-картина соответствует объемному образованию, вероятнее ангиомиолипоме, правой почки с кровоизлиянием (в подострой стадии) в образование и паранефральную клетчатку (рис. 1.27).
Влияние на тактику лечения состояния мочевых путей на стороне поражения
Если имеются абсолютные показания (противоположная почка отсутствует, поражена онкологическим или неонкологическим заболеванием с выраженной почечной недостаточностью) к органосохраняющей операции может быть выполнено несколько органосохраняющих операций на одной почке. В качестве иллюстрации приведем наблюдение больного двусторонним асинхронным раком почек.
Больной М, 58 лет (ист. б-ни 13418) поступил в клинику 05/05/1999 с жалобами на периодически возникающие подъемы артериального давления до 190/110 мм.рт.ст. Считает себя больным с 1984 г., когда стал отмечать подъемы артериального давления. При обследовании в клинике в 1985 году выявлена опухоль левой почки, по поводу которой выполнена нефрэктомия (гистологическое заключение - почечно-клеточный рак) с парааортальной лимфаденэктомией. Артериальное давление в течение нескольких лет было нормальным, однако в последующем вновь стал отмечать его подъемы до 190/110 мм.рт.ст. Регулярно проходил контрольные обследования в клинике, что позволило при амбулаторном УЗИ в марте 1999 года выявить объемное образование единственной правой почки (двусторонний асинхронный рак почек).
При обследовании в анализах мочи без патологических изменений, в анализах крови обращает на себя внимание гиперурикемия - уровень мочевой кислоты повышен до 8,4 мг%. Коррекция нарушенного пуринового обмена проводилась алломароном с эффектом. При спиральной КТ по заднемедиальной поверхности верхнего сегмента единственной правой почки определяется объемное образование неоднородной структуры, размерами 1,8x1,5 см (рис. 1.80). Медиальный контур опухоли не выходит за пределы коркового вещества почки, а нижний её полюс расположен на уровне верхней чашечки. В нижнем сегменте имеется второе объемное образование, расположенное также в пределах коркового слоя, размерами 3,5x4,2 см. По данным УЗИ из паренхимы нижнего сегмента на 1/3 экстраренально исходит плотное объемное образование до 2,9 см в диаметре. При тщательном полипозиционном сканировании второе образование не определяется.
У больного с двусторонним асинхронным раком почек по данным спиральной КТ имеется мультифокалыюсть опухолевого роста, что делает необходимым выполнение двух органосохраняющих операций на единственной правой почке, при этом оперативное пособие должно обеспечить сохранение максимального количества функционирующей почечной паренхимы. Планировали энуклеацию опухолевого узла, расположенного в верхнем сегменте и клиновидную резекцию нижнего сегмента с опухолью. При возможности, в ходе энуклеации необходимо иссечь участок прилежащей почечной паренхимы, то есть произвести энуклеорезекцию. 4/06/1999 экстраплевральная тораколапаротомия в X межреберье справа. Раздельно выделены почечные вена, артерия и верхняя треть мочеточника. При этом выявлена добавочная почечная артерия, которая огибает почечную вену сверху. Острым путем почка выделена из паранефральной клетчатки. В верхнем сегменте по его медиальной поверхности объемное образование до 1,5 см в диаметре, которое на 1/3 расположено экстраренально. В нижнем сегменте по его заднелатсральной поверхности второй опухолевый узел до 4,5 см в диаметре. расположенный на 3/4 экстраренально, что было подтверждено данными ин граоперационного УЗИ. Вокруг опухолевого узла, расположенного в верхнем сегменте, рассечена капсула почки. Выполнена энуклеорезекция верхнего опухолевого узла с участком почечной паренхимы, толщина которого достигает 4 мм. Временный гемостаз осуществлялся посредством пальцевого прижагия зоны энуклеорезекции. Рана почки представляет собой «блюдце», дно которого при визуальном осмотре остатков опухоли не содержит. Окончательный гемостаз путем прошивания зоны энуклеорезекции непрерывным крес і ообразным кетгутовым швом. Выполнена клиновидная резекция нижнего сегмента правой почки, отступя от края опухоли на 1 см. Гемостаз путем прошивания зоны резекции непрерывным крестообразным возврашым швом. Почка розовая, в том числе и в зоне органосохраняющих операций. Гистологическое заключение: оба узла представлены почечно-клеточным раком, светлоклеточным вариантом умеренной днфференцпровки, солидно-альвеолярного строения. Хорошо выражена псевдокапсула, местами имеется истинная капсула. Послеоперационный период без особенностей. Швы сняты на 14-ые сутки. В контрольных анализах крови и мочи без патологических изменений. Выписан в удовлетворительном состоянии. Несмотря на то, что прогноз у больного неблагоприятный в связи с асинхронным двусторонним раком почек и из-за полифокальности опухолевого роста, пациент жив более 5 лег после второй операции и находится под наблюдением клиники (рис. 1.81). Рисунок №1.81. Контрольная МСК томограмма того же больного М. через 5 лет после двух органосохраняющих операций на правой почке.
Органосохраняющая операция при мультифокальной опухоли правомочна, если по данным предоперационного обследования одно из новообразований почки вероятнее всего доброкачественное, а предположительно злокачественное располагается в том же сегменте.
Больной С, 67 лет (ист. б-ни 39480) поступил в Урологическую клинику ММА им. И.М. Сеченова 02/11/2004. Впервые в 1999 году при ультразвуковом исследовании в поликлинике по месту жительства выявлено объемное образование правой почки. В течение 2 лет к врачам не обращался. В 2002 г. в РНЦРР при ангиографии данных за наличие опухоли правой почки получено не было. В мае 2004 года во время нахождения в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней ММА им. И.М. Сеченова при КТ подтверждено наличие новообразования нижнего сегмента правой почки, а также выявлено еще одно образование той же локализации размером до 1,5 см, кисты почек. Для определения тактики лечения госпитализирован в нашу клинику.
При МСКТ в нижнем сегменте правой почки округлая опухоль с четкими, ровными контурами, размерами 36x39x36 мм, однородной структуры, плотностью до контрастирования 30 ед.Н, в артериальную фазу - 45 ед.Н, в паренхиматозную фазу - 61 ед.Н. Образование распространяется до синуса почки не проникая в него. Также в нижнем сегменте этой же почки кзади на 6 мм от вышеописанного новообразования визуализируется округлая опухоль с четким контуром диаметром 14,5 мм, интенсивно накапливающая контрастный препарат в артериальную фазу контрастирования, расположенное наполовину экстраренально (расстояние до синуса 10 мм) (рис. 1.82).
С учетом мультифокального процесса повышается риск развития асинхронного поражения противоположной почки. С учетом близкого расположения образований правой почки, отсутствия проникновения в синус, планировалась органосохраняющая операция - резекция правой почки. Сформулированы относительные показания к органосохраняющей операции в связи с артериальной гипертензией, которой пациент страдает на протяжении 7 лет.
17/11/2004 во время операции отмечено уплотнение паранефрия. При мобилизации почки меньшая по размерам опухоль нижнего сегмента отслоена вместе с паранефрием с образованием кратера размером до 1.4 см на поверхности почки. В непосредственной близости от кратера определяется большая по размерам опухоль, расположенная преимущественно экстраренально. Выполнена плоскостная резекция нижнего сегмента правой почки, отступя на 1.1 см от края кратера и новообразования. Рана почки ушита непрерывным крестообразным возвратным швом. Макроскопически резецированный нижний сегмент правой почки с опухолью диаметром до 4.6 см на разрезе желтого цвета, кратером маленькой опухоли диаметром 1,4 см. Участок паранефрия с маленькой опухолью размером до 1,4 см (рис. 1.83, 1.84).
Противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием
По данным гистологического исследования опухоль представлена зернисто-клеточным, почечно-клеточным раком тубулярного строения высокой, местами умеренной, степени дифференцировки. Новообразование в фиброзную капсулу почки не прорастает, метастазов в регионарные лимфатические узлы не найдено -pTlaN0M0G2.
Таким образом, при сочетании опухоли почки и экстраренально расположенной кисты в случае проведения органосохраняющей операции ограничиваемся иссечением купола кисты.
Наиболее часто изменения мочевых путей на стороне поражения связаны с сопутствующей мочекаменной болезнью. Лечебная тактика при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни с этой же стороны анализирована З.Г. Григоряном (2001). При сочетании опухоли и камня почки или мочеточника на той же стороне основные трудности могут быть связаны со своевременной и правильной их дооперационной диагностикой. Наибольшее количество диагностических ошибок происходит от неправильного или недостаточно целенаправленного сбора анамнеза, неверной трактовки клинических проявлений заболевания и неполного обследования больного. Ранняя диагностика опухоли почки при её сочетании с нефролитиазом нередко представляет собой трудную задачу, так как характерная симптоматика опухоли может быть завуалирована клиническими проявлениями нефролитиаза и первые симптомы опухолевого процесса зачастую остаются незамеченными, и, наоборот, на фоне выявления опухоли почки, имеющаяся у больного мочекаменная болезнь, отходит на второй план. Это приводит к диагностической ошибке и соогветственно неверному выбору характера и тактики лечения. У больных нефролитиазом, сопровождающимся макрогематурией, необходимо предпринять онкологический поиск в предоперационном периоде, а в случае выполнения открытого оперативного вмешательства осуществить ревизию почки с целью выявления новообразования.
Среди 577 больных опухолью почки её сочетание с мочекаменной болезнью на той же стороне отмечено у 17 (2,9%). Определение тактики лечения при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни на той же стороне имеет важное практическое значение особенно при наличии показаний и технической возможности выполнения органосохраняющей операции, так как клинические проявления нефролитиаза и связанные с ним осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде, как на стороне оперативного пособия (при органосохраняющей операции), так и с противоположной.
По нашим данным в этой группе больных возможны различные варианты комбинации двух заболеваний, во многом определяющие тактику лечения. Так. опухоль и камень, расположенные в одной области почки (опухоль нижнего сегмента почки и камень нижней чашечки), выявлены нами у 5 больных; опухоль и камень, расположенные в разных областях почки (опухоль верхнего сегмента почки и камень лоханки или нижней, средней чашечки) - у 5; опухоль и коралловидный камень почки - у 2; опухоль почки и камень верхней трети мочеточника - у 3; опухоль и камень средней или нижней трети мочеточника - у 2.
В выборе рационального метода лечения мочекаменной болезни существенное значение имеют размеры, химическая структура конкремента и возможность его визуализации при инструментальных исследованиях.
Опухоль является абсолютным противопоказанием к дистанционной ударно-волновой литотрипсии в этой почке, т. к. возможное попадание фокальной зоны ударных волн на поражённый орган может привести к диссеминации опухолевого процесса, образованию гематомы и макрогематурии.
При сочетании опухоли и камня почки в той же анатомической зоне при наличии технических условий наиболее целесообразным является выполнение резекции органа с опухолью и удалением камня вместе с соответствующей чашечкой или путем пиелолитотомии. Осуществление органосохраняющей операции по поводу опухоли с одновременным проведением пиелолитотомии и удалением конкремента является верным тактическим решением, тем более, что при проведении нефрэктомии не исключено камнеобразование в единственной оставшейся почке. С другой стороны, если ограничиться только резекцией почки по поводу опухоли, с расчетом на последующую ДУВЛ оставшегося конкремента, то в раннем или отдаленном послеоперационном периоде могут развиться осложнения мочекаменной болезни с оперированной стороны, связанные с миграцией конкремента. Это делает необходимым одновременное удаление опухоли и камня почки.
При сочетании опухоли и камня почки в разных анатомических областях органа предпочтительной является резекция почки и одновременная пиелолиготомия. Выполнено 2 резекции почки с опухолью и чашечкой, с находящимся в ней камнем, еще в 2 наблюдениях удалось выполнить резекцию почки и через вскрытую чашечно-лоханочную систему зайти камнеуловителем и выполнить литоэкстракцию. В 3 наблюдениях осуществлена резекция почки с одномоментной пиелолитотомией.
Больной К., 62 лет (ист. б-ни 2988) при поступлении предъявлял жалобы на периодически возникающую тупую боль в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, усиливающуюся при физической нагрузке. Считает себя больным с 17/4/2002, когда впервые возникла почечная колика справа, которая сопровождалась повышением температуры тела до 40 С с ознобом и макрогематурией. В дальнейшем с частотой раз в месяц неоднократно возникали правосторонние почечные колики. Госпитализирован в нашу клинику для обследования и определения тактики лечения.
При поступлении в анализах крови: лейкоциты - 7670 в мм"\ эритроциты -4,9 млн., НЬ - 15,5 г%, СОЭ - 11 мм/ч, мочевая кислота — 3.8 мг%, азот мочевины - 27 мг%, креатинин - 0.8 мг%, глюкоза - 132 мг%. В анализах мочи: рН 5,0, лейкоциты - 15-20 в н/зр, эритроциты - 8-12 в п/зр. Проба Зимницкого 1010 -1018, диурез 1100мл.
При УЗИ правая почка размерами 11,5x5,5 см, с четкими ровными контурами, подвижна при дыхании. Паренхима толщиной 1,8 см. Лоханка 2,2 см, верхняя чашечка 1,0 см, средняя и нижняя по 0,8 см. В проекции лоханки определяется гиперэхогенное образование 2,1 см с четкой акустической дорожкой В паренхиме верхнего сегмента по латеральному контуру опухоль, размером 1,6 см. В паренхиме среднего сегмента анэхогенное образование до 1,0 см. Левая почка размерами 11,0 х 6,0 см, с четкими, ровными контурами, подвижна при дыхании. Паренхима толщиной 1,8 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы и гиперэхогенных образований нет. На границе среднего и нижнего сегментов, по латеральному контуру, анэхогенное образование, размером 3,0 см, расположенное на Уг экстраренально. Предварительный диагноз после УЗИ: опухоль правой почки? МКБ, камень правой почки, кисты почек.
При допплерографии в обеих почках кровоток симметричен, отмечается повышение индексов пульсации во всех отделах почек. В проекции образований четко кровоток не определяется. Данные обзорной (рис. 3.18) и экскреторной урографии (рис. 3.19) подтвердили наличие камня лоханки правой почки. При динамической нефросцинтиграфии слева ренограмма функционального типа. справа - аккумулятивного.
