Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность опухолей почек 10
1.1.1. Клиническая классификация почечно-клеточного рака 10
1.1.2. Диагностика рака почки 12
1.2. Хирургические методы лечения опухолей почек 18
1.2.1 .Общие сведения 18
1.2.2.Лапароскопическая хирургия опухолей почек 22
ГЛАВА II. Общая характеристика обследованных больных, методы исследования и лечения 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Методы диагностики опухолей почек 40
2.3. Методы хирургического лечения опухолей почек 51
ГЛАВА III. Комплексная диагностика опухолей почки..54
З.І.Ултьтразвуковое исследование в диагностике объемных образований почки 54
3.2. Обзорная и экскреторная урография 57
3.3. Спиральная компьютерная томография 59
3.4. Мультиспиральная компьютерная томография 62
3.6. Магнитно-резонансная томография 70
ГЛАВА IV. Методологические аспекты вьшолнения лапароскопической ассистированнои радикальной нефрэктомии при опухолях почек 73
4.1.Традиционные методы хирургического лечения почечно-клеточного рака 73
4.2, Оборудования и инструментарий, используемые при лапароскопической ассистированной нефрэктомии 75
4.2.1.Особенности техники выполнения лапароскопической ассистированной нефрэктомии 89
ГЛАВА.V. Результаты сравнительной оценки эффективности различных методов хирургического лечения больных с опухолями почек 100
5.1.Сравнительная характеристика непосредственных результатов оперативного лечения 100
5.2.Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода 103
5.3. Отдаленные результаты 107
Заключение 109
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Клиническая классификация почечно-клеточного рака
- Методы диагностики опухолей почек
- Спиральная компьютерная томография
- Оборудования и инструментарий, используемые при лапароскопической ассистированной нефрэктомии
Введение к работе
За последние десятилетия выполнение хирургических вмешательств лапароскопическим методом постепенно становится стандартом в лечении ряда хирургических заболеваний, вытесняя традиционные операции в связи с существенными косметическими и экономическими преимуществами данного метода. Первая лапароскопическая нефрэктомия была выполнена Clayman et al. в 1990г. по поводу почечной онкоцитомы. Год спустя Coptcoat et al. выполнили лапароскопическую нефрэктомию больному с почечно-клеточным раком. В настоящее время в мире накоплен дастаточный опыт выполнения данного метода операции. Этот хирургический доступ выполняется без широкого рассечения тканей, через проколы диаметром 1-1,5см, а разрезом 5-7см.
В настоящее время показаниями к лапароскопической нефрэктомии являются все доброкачественные заболевания почек и мочевыводящего тракта, реноваскулярная гипертензия с дисплазиеи почек, конкременты мочеточника различной локализации, вторично сморщенная почка, поликистоза почки и другие. Х.КегЬ и соавт. провели сравнительное исследование 20 случаев лапароскопической нефрэктомии и 25 случаев традиционной открытой операции. У всех больных были доброкачественные заболевания. Средняя продолжительность лапароскопической нефрэктомии была больше (355мин), чем открытой операции (165мин). В то же время, после лапароскопических операций требовалось меньшее количество аналгетиков (54 и 123 мг), срок пребывания в стационаре после операции был меньше (3,7 и 7,4дня), трудовая реабилитация наступила быстрее (1,8 и 9.9нед). Однако, публикации последних лет показали, что по мере приобретения опыта лапароскопическая нефрэктомия при доброкачественных заболеваниях почек по времени выполнения незначительно отличается от открытой операции. Ряд вмешательств уже сейчас считают методом выбора, другие разрабатываются в клинических условиях и эксперименте, интенсивно изучаются их
возможности и эффективность, проводится сравнение с другими хирургическими методами.
В последние годы применяется лапароскопическая радикальная и донорская нефрэктомии с помощью специального прибора "Hand-assist". Этот метод вьшолняется из небольшого разреза и значительно сокращает время операции, уменьшая риск как интра-, так и послеоперационных осложнений. Впервые лапароскопическую нефрэктомию с помощью "Hand-assist" выполняли на животных и выявлено, что время операции было значительно короче, чем при обычной лапароскопической нефрэктомии (40мин против 105мин). Wolf и соавт. (1999) сравнили лапароскопическую нефрэктомию с помощью руки со стандартной методикой у больных. Время операции в первом случае было 240мин против 325мин.
Однако, остается ряд невыясненных вопросов. Это, прежде всего, необходимость углубленного изучения методики нефрэктомии лапароскопическими методами. Помимо того, отсутствуют четкие критерии отбора больных для лапароскопических операций и недостаточно полно сформулированы меры профилактики различных видов осложнений в ходе их выполнения.
С введением в медицинскую практику мультиспиральной компьютерной томографии улучшилась выявляемость рака почки в начальной стадии заболевания. Это, в свою очередь, участило хирургическое лечение и выживаемость больных.
Мультиспиральная компьютерная томография создала новое направление в диагностике почечно-клеточного рака. За одно исследование метод позволяет быстро и комплексно оценить состояние почек, сосудов и мочевыводящих путей. Высокое разрешение метода повышает точность диагностики солидных образований почек, позволяет правильно определить стадию и распространенность процесса. Выполнение мультипланарных и трехмерных реконструкций дает возможность хирургам изучить особенности сосудистой архитектоники почек, их взаиморасположение с
мочевыводящими путями, а также планировать объем и методы хирургических вмешательств. [24,67,199,236].
В настоящее время в отечественной литературе представлено недостаточное количество исследований (О.В.Теодорович, Э.А.Галлямов, Н.Б.Забродина, Г.Б.Ишевский, Г.Г.Борисенко, 2003г), посвященных малоинвазивным методам лечения почечно-клеточного рака, как лапароскопическая ассистировавшая радикальная нефрэктомия, что позволяет считать данную работу своевременной и актуальной.
Все перечисленное выше определило необходимость наших исследований.
Цель работы: улучшение результатов диагностики и эффективности хирургического лечения, больных с опухолями почек.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Определить диагностические возможности МСКТ для планирования и предотвращения возможных осложнений при выполнении лапароскопической ассистированной нефрэктомии.
2,Определить показания к выбору метода хирургического лечения опухолей почек.
3. Разработать диагностический алгоритм для выбора метода хирургического лечения у больных с опухолями почек.
4.Провести сравнительный анализ ранних и отдаленных результатов различных методов хирургического лечения больных с опухолями почек. Научная новизна работы
Изучены диагностические возможности и эффективность мультиспиральной компютерной томографии при опухолях почек.
Определены показания к выполнению радикальной лапароскопической ассистированной нефрэктомии почечно-клеточного рака в зависимости от стадии заболевания.
Проведен сравнительный анализ эффективности хирургического лечения почечно-клеточного рака и установлены наиболее важные преимущества
радикальной лапароскопической ассистированной нефрэктомии на начальной стадии злокачественного поражения почки.
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с опухолями почек, перенесших лапароскопическую и открытую нефрэктомию. Практическая ценность
В клиническую практику внедрена радикальная лапароскопическая ассистированная нефрэктомия на начальной стадии злокачественного поражения почки.
Разработаны основные преимущества радикальной лапароскопической ассистированной нефрэктомии при хирургическом лечении пациентов с начальной стадией рака почки.
Подтверждены точность и высокая информативность мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике и определении стадии почечно-клеточного рака.
Доказано в сравнении отдаленных результатов хирургического лечения больных с почечно-клеточным раком, что применение лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии улучшает качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Анализ диагностических возможностей показал высокую информативность и эффективность мультиспиральной компьютерной томографии при опухолях почек.
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия - минимально инвазивный метод лечения пациентов с почечно-клеточным раком в начальной стадии заболевания.
Радикальная ассистированная лапароскопическая нефрэктомия является современным и более качественным способом хирургического лечения почечно-клеточного рака в начальной стадии заболевания.
4. Сравнительный анализ отдаленных хирургических методов лечения свидетельствует об улучшении качества жизни больных в послеоперационном периоде.
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в практику деятельности врачей урологических отделений ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ и ЦКБ ГА г. Москвы, а также сотрудников кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО РМАПО РОСЗДРАВА. Материалы диссертации используются также в обучении студентов и в последипломной подготовке специалистов.
Апробация работы:
Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры эндоскопической урологии и кафедры общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО РОСЗДРАВА 15.03.2006 г.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 283 источника (43 отечественных и 240 зарубежных). Работа проиллюстрирована 12 таблицами, 2 схемами, 1 диаграммой и 38 рисунками. Приведено 4 клинических наблюдения.
Клиническая классификация почечно-клеточного рака
За период с 1992 по 2005 г. заболевание опухоли почки в нашей стране возросло с 6.6 до 9.0 на 100000 населения. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2.7%, среди женщин - 2.1% [40]. В США в течение последних пяти лет было зарегистрировано 30000 новых случаев заболевания, при этом опухоль почки послужила причиной смерти 12000 человек. [44].
Рак почки составляет 2-3% от всех злокачественных новообразований, приблизительно у 50% больных с этим заболеванием развиваются метастазы. В настоящее время 5-летная выживаемость пациентов с необнаруженными регионарными и отдаленными метастазами достигает 60%, тогда как с метастатическим поражением органов и систем 2-летняя продолжительность жизни пациентов достигает от 0 до 20% [58,71,193,226,229,269]. В связи с этим на сегодняшний день актуальны вопросы ранней диагностики, определения стадии и своевременного оперативного лечения. [14].
В последние десятилетия отмечается внедрение современных методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ), спиральная компьютерная томография (СКТ), мультиспиральная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые относятся к наиболее точным методам исследования и позволяют выявлять опухоли почек на ранней стадии заболевания. Роль современных высокоинформативных методов в комплексной диагностики опухолей почек определяет окончательный диагноз и стадию почечно-клеточного рака, что позволяет хирургу провести выбор метода и определить объем хирургического лечения [4,12,17,24,37].
В настоящее время в России, как и во многих странах, используется классификация по системе TNM (tumor, node, metastasis), предложенная Международным противораковым союзом (Union against Cancer, UICC), где подробно освещается степень распространенности опухолевого процесса с целью определения лечебной тактики. Классификация TNM основана на клинико-рентгенологических и патогистологических данных [24].
Деление опухолей на группы по так называемым "стадиям" процесса основано на том, что при локализованных опухолях частота выживаемости выше, чем при поражениях, распространяющихся за пределы органа.
При установлении диагноза стадия заболевания может отражать не только темпы роста и распространения опухоли, но также ее тип, взаимоотношение опухоли с другими органами и наличие регионарных, а также отдаленных метастазов [19,24,124]. Система TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения, состоит из. трех компонентов: Т - распространение первичной опухоли, N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляют цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: ТІ, Т2, ТЗ, Т4, N0, N1, N2, МО, Ml. При необходимости, для большей точности применяют подразделение основных категорий (ТЗа, ТЗЬ, ТЗс). В большинстве случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена добавлением наличия венозной инвазии (V), гистопатологической дифференцировки (G) и гистологической категории (Р) [17,19,24].
Появление современных неинвазивных диагностических методов, таких как ультразвуковая (УЗИ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), привело к изменению алгоритма обследования больных почечно-клеточным раком, а также увеличению частоты выявления ранних стадий заболевания. [4,24,42,110].
Ультразвуковое сканирование (УЗС), используемое в урологии с начала 60-х годов прошлого века, относят к общепризнаным, широко применяемым методам лучевой диагностики опухолей почек, которые быстро совершенствуются и используются в качестве достаточно точного неинвазивного метода исследования, отражающего патоморфологические процессы, происходящие в почках. Многочисленные авторы указывают на преимущества и недостатки этого метода в диагностике рака почки [4,22,88,93,143].
Методы диагностики опухолей почек
УЗИ проводили на аппаратах "Sonoline - SL - 2" фирмы Siemens и "Acuson Sequoia 512", которые были снабжены линейными 3,5МГц и конвексными 5МГц датчиками. УЗИ проводили в затемненной комнате, т.к. при ярком освещении глаз человека не воспринимает серые тона на экране. Для исключения прослойки воздуха между датчиком и телом больного кожу в области исследования покрывали иммерсионной средой.
Ультразвуковое сканирование почек проводили в положении больного лежа на спине, животе и боку, противоположном стороне исследования.
Исследование начинали с обзорного УЗИ почек на малом увеличении. Для определения дыхательной подвижности почек исследование проводили с максимальным вдохом и вьщохом, для исключения нефроптоза - в положении больного лежа и стоя. Сканирование начинали со стороны спины в положении больного лежа на животе. Для определения положения почек первоначально проводили серию поперечных сканирований, последовательно перемещая датчик на 1-1,5 см от нижнего полюса к верхнему. Продольное сканирование осуществляли через такие же интервалы в направлении от наружной поверхности почек к внутренней. Для получения более точного представления о состоянии паренхимы почек, размерах ЧЛС исследование проводили со стороны передней брюшной стенки.
При исследовании правой почки, проводимом через печень (орган, хорошо проводящий звук) визуализация не представляет трудностей. Левая почка при сканировании со стороны передней брюшной стенки определяется не всегда. Препятствием для прохождения УЗ волн является кишечник, содержащий газ. Но при осуществлении сканирования вдоль левой переднеподмышечной линии почка визуализируется в большинстве наблюдений. В ряде случаев для лучшего выявления лоханок, а также экстраренальных и околопочечных образований УЗ исследование проводили со стороны правой и левой боковых поверхностей живота. Для лучшей визуализации полостных элементов почки в некоторых случаях проводили дополнительное исследование с водной нагрузкой.
При ультразвуковом исследовании оцениваются контуры почек, состояние фиброзной и жировой капсул, наличие или отсутствие деформации и расширения ЧЛС, степень ее расширения, размеры на максимальном продольном и поперечном срезах, отраженный рисунок паренхимы, толщина коркового и мозгового слоев паренхимы в различных отделах, наличие или отсутствие конкрементов и объемных образований, их характер, контуры, размеры, степень распространенности.
Нормальная почка на продольных срезах представляет собой овальное образование с ровными контурами и четко определенной фиброзной капсулой. ЧЛС образует более эхогенную, по сравнению с паренхимой почки, структуру, форма которой зависит от направления УЗ среза. На поперечных срезах почка имеет округлую форму, ЧЛС определяется медиально на срезах, проведенных на уровне ворот почки и в центре, на срезах верхнего и нижнего сегментов почки. Размеры нормальных почек у взрослых пациентов на продольных срезах составляют 10-12x3,5-4,5 см, на поперечных срезах - 5-6x3,5-4,5 см. Толщина коркового слоя находится в пределах 0,5-0,8 см, мозгового (почечных пирамид) - 0,7-1,2 см. Суммарная толщина почечной паренхимы в области среднего сегмента составляет 1,2-2 см, в области полюсов почки — 2-2,5 см. УЗИ почечных сосудов проводят после подготовки кишечника (бесшлаковая диета, очистительная клизма, карболен).
Исследование начинают со стороны передней брюшной стенки. Сначала выполняется серия продольных срезов, определяя аорту и место отхождения верхней брыжеечной артерии. Затем дистальнее проводят серию поперечных срезов, визуализируя почечные сосуды: ближе к передней поверхности - вена, ниже и за ней — артерия. Ворота почки сканировали перпендикулярно к оси органа. Исследование правой почечной вены выполняли, направляя датчик эхографа параллельно вене. Используя надчревный путь, наблюдали дистальную часть левой почечной вены до места ее впадения в нижнюю полую вену (НІШ). Сосуды почек имеют вид анэхогенных полосок, расположенных в поперечном направлении. Отличительными признаками артерии являются наличие пульсации, меньший диаметр и более толстые стенки по сравнению с почечной веной.
Обзорная и экскреторная урография
Рентгенологические исследования проводились в специально оборудованном рентгеновском кабинете для урологических исследований с обычным рентгеновским столом на аппарате «SIEMENS». Кабинет оснащен специальным набором медикаментов, необходимым для оказания больному экстренной помощи в случае возникновения осложнений, связанных с урорентгенологическими исследованиями: стерильные шприцы, роторасширитель, языкодержатель, адреналин, кофеин, кордиамин, камфара, эуфиллин, атропин, морфин, лобелии, тиосульфат натрия, антигистаминные препараты и кортикостероиды. Для получения снимков с минимальной затратой времени при выяснении предварительных результатов исследования вблизи рентгеновского кабинета находится фотолаборатория.
Рентгенография органов мочевой системы производилась в горизонтальном положении больного на спине, при вентродорсальном ходе луча. При таком положении почки и верхние мочевые пути находятся ближе всего к рентгеновской пленке.
Для рентгенографии всего мочевого тракта применяли рентгеновскую пленку в кассете с усиливающими экранами размером 30x40 см. Больных укладывали на рентгеновский стол по средней линии так, чтобы верхний край кассеты располагался на уровне Thx или на уровне мечевидного отростка грудины. При снимке одной половины мочевой системы использовали половину пленки 30 х 40 см (15x40 см). В положении больного лежа на спине, фокусное расстояние центрального луча, направленного перпендикулярно туловищу через точку, расположенную на 3 см ниже мечевидного отростка грудины, составляло 90-100 см. Напряжение, силу тока и время экспозиции применяли в зависимости от типа и чувствительности рентгеновской пленки, веса пациента и т. д.
Спиральная компьютерная томография
Проведение спиральной компьютерной томографии подтвердило наличие объемного образования почки у 35 пациентов. В 32 случаях установлен диагноз - злокачественные опухоли почки различной стадии заболевания. В 3 наблюдениях диагностирована ангиомиолипома почки. В 32 наблюдениях с подозрением на злокачественное поражение почки по результатам СКТ определялась стадия заболевания.
По результатам проведенного исследования рак I первой стадии заболевания T1N0M0, выявленный у 17 (53.1%) пациентов проявлялся умеренным изменением формы почки и деформацией почечного синуса.
В 17 наблюдениях при нативном исследовании структура опухоли была однородной, с плотностью на 5-10ед.Ни. выше денситометрических показателей почечной паренхимы. После проведения контрастного усиления значение плотности опухоли возрастало и варьировало от 30 до 70ед.Ни. Средний размер злокачественных образований почки I первой стадии заболевания составил 49,0±1,3мм.
Необходимо отметить, что I стадия заболевания, установленная по результатам СКТ, в трех случаях не совпала с результатами проведенного оперативного лечения. В двух наблюдении у пациента с I стадией заболевания T1N0M0 обнаружен до 2.0см солитарный метастаз в лимфатический узел ворот почки. Это позволило отнести этот случай к III стадии заболевания T1N1M0. В другом случае при T1N0M0 обнаружены метастазы в надпочечник на стороне поражения почки опухолью. В этом случае установлена IV стадия заболевания T1N0M1.
По результатам проведенного исследования рак II второй стадии заболевания T2N0M0, выявленный у 7 (23.3%) пациентов проявлялся изменением формы почки и деформацией ЧЛС. Опухоли имели неоднородную структуру и довольно четкие контуры. Признаков распространения опухоли за пределы почечной капсулы, на сосудистое русло почки и регионарные лимфатические узлы не наблюдалось. Опухоли располагались преимущественно в проекции среднего сегмента почки или занимали в 3 случаях два сегмента почки. После проведения контрастного усиления опухоль накапливала контрастный препарат, и денситометрические показатели варьировали от 35 до 60ед.НЦГ. Необходимо отметить, что стадия заболевания, установленная по результатам СКТ в 7 наблюдениях соответствовала результатам оперативного лечения. Средний размер злокачественных образований почки II второй стадии заболевания составил 77,4±3,2мм.
По результатам СКТ у 8 (26.7%) установлена III третья стадия почечно-клеточного рака ТЗа. Одним из основных признаков этой стадии заболевания являлось прорастание опухоли за пределы капсулы почки. При этом наблюдались опухоли с изменением структуры, в толще опухоли определялись множественные кальцинаты, отмечалась деформация ЧЛС и синуса почки. После проведения контрастного усиления показатели плотности опухоли варьировала от 25 до 45ед.Ни. Средний размер злокачественных образований почки ІП третьей стадии составил 66,9± 1,4мм.
В 6 наблюдениях стадия заболевания, установленная при помощи СКТ, - III стадия заболевания подтвердилась результатами хирургического лечения. В 2 наблюдениях по результатам оперативного лечения, после изучения макропрепарата, полученного после нефрэктомии, выявлено, что опухоль не прорастает паранефральную клетчатку. В этих случаях стадия заболевания пересматривалась и расценивалась как PT2N0M0.
На этой стадии заболевания при СКТ в 4 наблюдениях определялись признаки лимфогенного метастазирования. По результатам СКТ в 2 случаях отмечалось одиночное увеличение лимфатических узлов ворот почки и в 2 наблюдениях прослеживалось сливное увеличение парааортальных лимфоузлов. Тем не менее, в 2 наблюдениях с признаками сливного увеличения лимфатических узлов парааортальной зоны, по данным гистологического исследования обнаружены изменения воспалительного характера.
Оборудования и инструментарий, используемые при лапароскопической ассистированной нефрэктомии
В настоящее время лапароскопическим методом выполняются самые различные урологические операции, что в немалой степени зависит от технических и технологических разработок, а также их внедрения в практическую хирургию. Кроме того, существуют классические основополагающие принципы хирургии, в полной мере распространяющиеся и на лапароскопические операции. В данной главе будут рассмотрены необходимые материально-технические и технологические условия для выполнения лапароскопических операций при раке почки, а также показания и противопоказания к их выполнению, необходимые сведения о топографической анатомии органов мочеполовой системы, вопросы подготовки и анестезиологического обеспечения, методика выполнения операции. Операционная (Рис.9). Необходимым условием для выполнения лапароскопической операции является наличие в клинике специально подготовленной операционной, достаточной по площади для рационального размещения соответствующего оборудования и свободного перемещения персонала, участвующего в проведении операции. В то же время она не должна отличаться от операционной для традиционных открытых операций, так как любая лапароскопическая операция может трансформироваться в открытую. Обязательным является наличие полного комплекта лапароскопического оборудования, потолочной бестеневой лампы, наркозного аппарата и полифункционального операционного стола с набором приспособлений и автоматизированным управлением, способствующих изменению позиции пациента с учетом его конституции и объема оперативного вмешательства. Наличие двух видеомониторов значительно облегчает работу операционной бригады в тех случаях, когда оперирующий хирург и ассистент располагаются по обе стороны операционного стола. Расположение и состав операционной бригады зависит от стороны оперативного вмешательства и количества используемых троакаров. Как правило, в состав бригады входят: оперирующий хирург, первый ассистент, ответственный за визуализацию операционного поля, второй ассистент, привлекаемый при объемных оперативных вмешательствах с большим количеством используемых инструментов, операционная сестра, врач-анестезиолог и сестра-анестезистка. Перед началом операции оперирующий хирург обязан лично проверить рабочее состояние оборудования и инструментария с целью предотвращения во время операции осложнений по техническим причинам.
Инструменты и оборудование: Существуют комплекты эндохирургических инструментов одноразового и многоразового использования. Одноразовые инструменты обеспечивают большую степень универсальности и большее количество специальных функций по сравнению с многоразовыми инстументами, однако, они значительно дороже, что далеко не безразлично в современную эпоху чрезвычайного учета экономической эффективности отечественного здравоохранения. Вот почему в данной работе были использованы многоразовые комплекты инструментов и оборудования Игла Veress используется для создания пневмоперитонеума при закрытой методике инсуфляции (рис.10).к ЦИ-1Чі / мс 70. Игдо для пневмоперитонеума (игла Вереша) предназначена для наложения первичного пневмоперитонеума после пункции передней брюшной полости с целью создания воздушной подушки и безопасного введения первого троакара в брюшную полость. Она состоит из наружного металлического цилиндра, длиной от 12 до 15 см. и до 2 мм. в диаметре, со скошенным концом и тупого пружинящего мандрена, расположенного внутри него. При возникновении сопротивления, обусловленного фасцией или брюшиной, мандрен втягивается внутрь цилиндра. В результате этого острый скошенный конец иглы проникает через фасцию и брюшину, а после исчезновения сопротивления мандрен выталкивается вперед и, таким образом, предохраняет органы брюшной полости от повреждения. Мандрен также является полой трубкой, в проксимальной части имеющей кран и соединение Luer для подключения инсуфлятора, а в дистальной части - боковое отверстие для нагнетания углекислого газа в брюшную полость.
Электронный инсуфлятор позволяет создавать и поддерживать пневмоперитонеум (рис.11). Состоящий из настраиваемого и контролируемого механизма, он обеспечивает поток газа под давлением из резервуара в брюшную полость пациента. Инсуфлятор снабжен сенсорными клавишами управления и электронным табло, отображающем информацию о скорости и давлении подаваемого газа, давлении в брюшной полости, объеме расходуемого газа. Показатели дисплея инсуфлятора должны контролироваться на протяжении всей операции. При нарушении заданных параметров работы инсуфлятор издает световые и звуковые сигналы тревоги, осуществляет автоматическую регуляцию подачи газа.
При применении конического обтуратора происходит тупое постепенное раздвигание тканей, а использование пирамидального режущего обтуратора требует тщательного подбора места введения в связи с возможностью повреждения сосудов и внутренних органов. В проксимальной части цилиндра имеется пружинящий клапан, обеспечивающий минимальную потерю газа при введении или извлечении инструментов. Ручная регуляция клапана позволяет извлекать какие-либо объекты из операционного поля либо вводить в брюшную полость дополнительные приспособления. Боковой кран, расположенный также в проксимальной части цилиндра, служит для присоединения трубки инсуфлятора. Из существующего большого выбора троакаров в нашей работе были использованы инструменты трех размеров:
