Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса относительно диагностики и лечения опухолей аномалииных почек (обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 37
2.1 Клиническая характеристика больных 37
2.2 Характеристика методов обследования 40
ГЛАВА 3. Частота выявления опухоли аномалииных почек 53
3.1. Оценка частоты сочетаний опухоли почки с её аномалиями 54
3.2. Оценка возможного риска развития опухоли почки в зависимости от наличия тон или иной её аномалии 61
ГЛАВА 4. Особенности диагностики больных опухолью аномалииных почек 68
4.1. Сочетание опухоли и кист почек 78
4.2. Сочетание опухоли почки с её сосудистыми аномалиями 90
4.3. Сочетание опухоли почки с прочими её аномалиями 101
Глава 5. Особенности лечения больных опухолью аномалииных почек 108
Заключение 138
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Литературный указатель
- Клиническая характеристика больных
- Оценка частоты сочетаний опухоли почки с её аномалиями
- Оценка возможного риска развития опухоли почки в зависимости от наличия тон или иной её аномалии
- Сочетание опухоли и кист почек
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблемы диагностики и лечения опухоли почки, составляющей около 3% в удельном весе всех новообразований, по-прежнему являются одними из актуальнейших и приоритетных в уроонкологии (Ю.Г. Аляев, 1995; Landis и соавт., 1998). В последние десятилетия частота новообразований почки значительно возросла. Опухоли почки представляют собой многочисленную группу новообразований различной морфологической структуры. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. Наиболее часто встречается почечно-клеточный рак. На его долю приходится 85-90% всех злокачественных опухолей почки (В.А. Самсонов, 1981; Т.Н. Ганзен, 1993; Ю.Г. Аляев и соавт., 2002). Отмечается рост заболеваемости раком почки, который объясняется не только улучшившейся выявляемостью новообразований данного органа (Ю.Г. Аляев, 1995), по и истинным ростом заболеваемости почечно-клеточным раком (Wunderlich и соавт., 1998).
В последнее время, благодаря широкому внедрению ультразвукового исследования - как скринингового метода, а также новейших лучевых методик исследования, их высокой информативности и разрешающей способности, в клинике прослеживается тенденция к увеличению количества (до 40-70%) случайно выявленных, асимптомных опухолей (Yamaguchi и соавт., 1995; Skowron и соавт., 1999; Tsui и соавт., 2000; Pantuck и соавт., 2001, Н.И. Аль Агбар, 2003). При этом, как правило, опухоль имеет небольшие размеры (до 4 см), не прорастает фиброзную капсулу почки и не имеет отдалённых метастазов, что может послужить важным критерием для проведения органосохраняющего пособия.
Всё это обуславливает резко возросший в последнее время удельный вес как открытой органосохраняющей хирургии при опухоли почки (Н.А. Лопаткин, 1992, 1999; Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин, Н.И. Аль Агбар, 2003), так и лапароскопической (Матвеев Б.П., Матвеев В.Б., и соавт., 2003, Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., 2002, Захматов Ю.М., и соавт., 2003; Goel и соавт., 2002; Tiemei и соавт, 2000).
Ранее общепринятое мнение об обязательности радикальной нефрэктомии у всех больных раком почки трансформировалось, и в настоящее время резекция почки признана правомочной операцией даже при здоровом противоположном органе, если она технически осуществима (Ю.Г. Аляев, 1989; Н.А. Лопаткин и соавт., 1992; Novick и соавт., 1995). Ориентация же на выбор органосохраняющей или органоуносящей операции исходит из данных, получаемых при УЗИ, КТ, МРТ. Поэтому интерпретация получаемой с помощью этих методов информации о распространенности процесса с конкретно поставленной целью, определение показанности и возможности осуществления резекции почки, приобретает главенствующее значение (Ю.Г. Аляев, 1989; С.Ш. Клычева, 1995). Значительно расширены показания к резекции почки (Novick и соавт., 1987; Ю.Г. Аляев, 1989; Н.А. Лопаткин, 1992; В.Н. Степанов, 1999; А.А. Крапивин, 2000). Помимо таких классических показаний к парциальной нефрэктомии как двусторонний рак почек, рак единственной (функциональной или анатомической) почки, рак одной почки и поражение другой каким - либо патологическим процессом с значительной потерей функции её, резекция почки признана правомочной при опухоли одной почки и здоровой противоположной - избирательные (элективные) показания (Novick и соавт., 1987; Ю.Г. Аляев, 1989; Н.А. Лопаткин, 1992; Б.П. Матвеев, В.Б. Матвеев, 2003; Hafez и соавт., 1997; Brkovic и соавт., 1997).
Почка является органом, наиболее часто подверженным аномалиям (от 10 до 40%). Эти аномалии многообразны, одни из них встречаются часто (особенно аномалии почечных сосудов, кисты), другие реже (аномалии формы, расположения). Очень редкими аномалиями являются различные сращения почек (перекрёстно-дистопированная, L, I - образная, подковообразная и т.д.), а также врождённо единственная почка.
Мировая и отечественная литература достаточно подробно освещает вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения опухоли почки и различных её аномалий. Предложены и используются их классификации.
Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных рассмотрению данных проблем в отдельности, сочетанию их в основном посвящены лишь отдельные наблюдения.
В последнее время, в связи с появлением высокоинформативных диагностических методик, таких как МСКТ, МРТ (Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998; Фоминых Е.В., 2004), значительно выросла не только выявляемость «бессимптомной» опухоли почки, но и различных почечных, в т.ч. «субклинических» аномалий (Теодорович О.В. и соавг., 2005). Если раньше по данным отечественной и зарубежной литературы сочетание опухоли почки с её аномалиями составляло 1,5-2% (Гимпсльсон Э.И., 1949,1953, Маянц А.И., 1949, Джавад-Заде М.Д., 1964, Самсонов В.А., 1970, Трапезникова М.Ф., 1978, Русаков В.Н. и соавт., 1995, Schubert R.A., 1998), то в последние годы появляются работы с более высоким процентом сочетаний (Coll D.M., 1999 - 11,67%; Uzzo R.G., 1999 - 13,2%; Aljabri В. et al., 2001 - 7,7%; Аляев Ю.Г., Цариченко Д.Г, Крапивин А.А., Хохлов М.А., 2004). Между тем наличие данных аномалий может изменить как интраоперационную тактику при опухоли почки, так и повлиять на выбор вида оперативного пособия. Знание ангиоархитектоники пораженной опухолью почки важно для успешного выполнения операции, в особенности органосохраняющей. Наиболее актуально это в связи с большим количеством выявляемых в последнее время сосудистых аномалий почки.
Таким образом, постоянный рост выявляемое™ опухоли и аномалий мочевой системы, неуклонно ведёт к росту удельного веса т.н. «бессимптомных» опухолей и «субклинических» аномалий, а, следовательно, проценту их сочетания. Отсутствие патогномоничных симптомов для каждой категории данных заболеваний, схожесть клинических проявлений опухоли и аномалий мочевых путей, а также отсутствие обобщающих литературных работ по этой тематике обуславливают высокий научно-практический интерес к проведению данной работы.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения больных опухолью аномалийных почек и верхних мочевых путей.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Выявить частоту сочетания опухоли и аномалий почек.
2. Оценить возможное влияние той или иной аномалии почек на развитие в них опухоли.
3. Определить особенности клинических проявлений у больных опухолью аномалийных почек.
4. Уточнить особенности диагностического подхода у данной категории больных в зависимости от вида аномалии и стадии опухолевого процесса.
5. Определить наиболее целесообразную лечебную тактику и особенности оперативной техники у больных опухолью аномалийных почек.
Научная новизна.
Впервые, на основании анализа 4000 мультиспиральных компьютерных томограмм, установлена частота выявления опухоли почки (10,1%), частота выявления почечных аномалий (до 37%), а также частота сочетания опухоли почки и её аномалий (наиболее часто встречаемыми с опухолью аномалиями были аномалии структуры - 29,95% и почечные аномалийные сосуды - 27,24%). Выявлен (достоверно) положительный риск возможного развития опухоли почки при наличии её добавочных вен. Выявлено отсутствие каких-либо особенностей клинико-лабораторных проявлений больных опухолью аномалийных почек. Уточнен диагностический алгоритм, указывающий на необходимость использования в комплексной диагностике больных опухолью аномалийных почек мультиспиральной компьютерной томографии с трёхмерной реконструкцией, как наиболее информативной, при этом малоинвазивной в выявлении сочетания опухоли и аномалий почек. Определены особенности планирования и хода операции по поводу опухоли почки, учитывая наличие тех или иных её аномалий.
Практическая значимость.
В результате статистических исследований выявлено достоверное увеличение риска развития опухоли почки при наличии добавочных венозных сосудов, в связи с этим пациентам данной группы рекомендовано более частое скрининговое обследование с целью возможного раннего выявления опухоли почки. Пациентам с аномалиями, где относительный риск был положительным, но статистически недостоверным, также рекомендовано более пристальное динамическое наблюдение. Определена наибольшая практическая ценность МСКТ в диагностике пациентов опухолью аномалийных почек, что делает целесообразным выполнение её всем пациентам данной группы. Уточнены особенности манипуляций на магистральных сосудах и при проведении лимфодиссекции у пациентов с аномалиями почечных сосудов.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены: • на научно-практической конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике» МНИОИ им. П.А. Герцена, 2-4 декабря, 2004г.
• на совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова, 12 сентября 2005 г.
• на 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохипа РАМН, Москва, МРНЦ РАМН, Обнинск, 4-5 октября 2005г.
Внедрение.
Результаты работы внедрены в практику работы Урологической клиники им. P.M. Фронштейна Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.
Научные публикации по теме диссертации:
1. Аляев Ю.Г., Цариченко Д.Г., Крапивин А.А., Хохлов М.А. Сочетание опухоли почки с наиболее частыми её аномалиями. // Материалы конференции: «Онкологическая урология». - М., 2004. - с. 100
2. Хохлов М.А., Цариченко Д.Г., Крапивин А.А., Фоминых Е.В., Нагорный М.Н. Особенности диагностики и лечения больных с сочетанием опухоли почки и её сосудистыми аномалиями. // Материалы конференции: «Онкологическая урология». - М., 2004. - с. 128
3. Аляев Ю.Г., Цариченко Д.Г., Хохлов М.А. Оценка возможного риска развития опухоли почки в зависимости от наличия той или иной её аномалии. // Материалы 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». - М., 2005. -сЛО-П
4. Хохлов М.А., Цариченко Д.Г.,.Саидов В.З. Определение особенностей клинико-лабораторного течения опухоли аномальных почек. // Материалы 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». - М., 2005. - с.29-30
Клиническая характеристика больных
В основу нашей работы было положено проспективное исследование 105 пациентов опухолью аномалийных почек, оперированных по поводу основного (онкологического) заболевания в урологической клинике Московской Медицинской Академии (ММА) им. И.М. Сеченова за период 2002-2004 гг.
Основным критерием отбора пациентов в данную группу служил анализ «госпитализируемой» заболеваемости [120], полученной па основе обработки заключений мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) - как наиболее информативного метода, выполненной на кафедре лучевой диагностики ММА им. И.М. Сеченова за тот же период.
Всего за данный временной промежуток по данным МСКТ было выявлено 404 пациента с опухолью почки, из них у 175 (43,3%) - наличие новообразования сочеталось с теми или иными аномалиями почек и верхних мочевых путей. В дальнейшем 111 пациентов были обследованы в урологической клинике ММА, из них 105 подверглось оперативному лечению; 64 продолжили лечение в других лечебных учреждениях, тем самым выпав из исследования.
Также, с целью изолированного выявления тех или иных аномалий, для последующей оценки их влияния на развитие опухолевого процесса (о чём будет написано подробно в главе 3.2), обработке подверглась вся «госпитализируемая» заболеваемость, на основе заключений МСКТ за трёхлетний период (2002-2004 г.г.) -всего 4000 заключений.
Как до, так и после операции пациентам проводилось стандартное комплексное обследование, включавшее изучение жалоб и получение анамнестических данных, физикалыюе обследование, лабораторные анализы. Проводились как рутинные урологические методы (обзорная рентгенография мочевой системы, экскреторная урография, ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, фармакоультразвуковое исследование (ФУЗИ), ультразвуковая допплерография почечных сосудов), так и специальные (динамическая нефросцинтиграфия, ангиография почек (по строгим показаниям), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с трехмерной (3D) визуализацией, магнитно-резонансная томография (МРТ)). Весь удалённый материал подвергался морфологическому исследованию. Используемый диагностический комплекс с высокой степенью объективности позволял оценить функциональное состояние почек и верхних мочевых путей, уточнить локализацию, размеры, степень опухолевой инвазии, т.е. стадию опухолевого процесса, и на основе полученной информации определять объем и характер оперативного пособия. Выявление же сопутствующей патологии почек, в частности их аномалий, позволило скорректировать оперативную тактику, технические моменты оперативного пособия, тем самым снизив по возможности до минимума ближайшие и отдалённые осложнения операции.
Распределение больных по видам проведенных исследований представлено в таблице 2.5. (В данной таблице представлены данные обследований только оперированных пациентов опухолью аномалийных почек).
Физикальное обследование включало пальпацию почек в горизонтальном положении, на боку и стоя, глубокую пальпацию живота и надлобковой области. При осмотре особое внимание уделяли состоянию послеоперационных рубцов, наличию вентральных грыж в зоне оперативного вмешательства.
Измерение артериального давления (АД) проводили по общепринятой методике в горизонтальном положении больного. В случае отклонения цифр артериального давления от физиологической нормы (110/70 - 140/90 мм рт. ст.) измерение производили в различных положениях тела (стоя, лежа, сидя), а также сразу после дозированной физической нагрузки (10 приседаний) и спустя 5, 10, 15 минут после нее.
Особое внимание при обследовании уделялось выявлению признаков хронической почечной недостаточности: сухости, бледности кожного покрова и слизистых, характерного запаха изо рта.
Всем обследуемым проводились общепринятые, стандартные лабораторные исследования крови и мочи, включавшие: гематологический и биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому. При выявлении лейкоцитурии, пиурии проводилось бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Общий и биохимический анализы крови, а также коагулограмма выполнялись всем пациентам по общепринятой методике до и после оперативного вмешательства.
Общий анализ мочи проводился всем больным по общепринятой методике с определением цвета, прозрачности, кислотности, удельной плотности мочи, белка, глюкозы, ацетона, цилиндров, эпителия, лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения, солей, бактерий. Исследование мочи по Нечипоренко также выполнялось всем больным по общепринятой методике.
Оценка частоты сочетаний опухоли почки с её аномалиями
За период трёх лет (2002-2004 гг.), мы проводили изучение «госпитализированной» заболеваемости людей, которым по тем или иным причинам была проведена мультиспиральная компьютерная томография. Данные исследования выполнялись на мультиспиральном томографе, установленном на кафедре лучевой диагностики ММ А им. И.М. Сеченова. Изучались заключения, сделанные при анализе аксиальных томограмм и трёхмерных реконструкций на их основе. Мы осуществляли анализ заключений томографии брюшной полости, а также брюшных аортограмм (для оценки сосудистых почечных аномалий). За три года было выполнено 4000 данных исследований. Данные о встречаемости аномалий приведены в таблице 3.1.
Как видно из приведённой таблицы, подавляющее большинство в структуре выявленных аномалий приходится на порок развития структуры почки, а также её сосудов. В группу кист почек не включены такие варианты кистозных аномалий, как: парапельвикальные кисты - 141 наблюдение; поликистоз — 21 наблюдение; мультикистоз — 1 наблюдение; губчатая почка-3 наблюдения. Среди аномалий почечных сосудов наибольший удельный вес приходится на добавочные почечные артерии (необходимо отметить, что при анализе заключений учитывались только истинно добавочные артериальные сосуды; никаких вариантов раннего, экстраорганного деления сосудов почечной ножки в данную группу не входило, т.к. не относится к аномалиям). Также хотим обратить внимание на значительное количество (70 человек) выявленного ретроаортального расположения левой почечной вены (у 27 исследуемых с выявленными добавочными почечными венами - 5 из них также располагались ретроаортально), что полностью совпадает с процентом их выявляемое по данным исследователей отечественных и зарубежных публикаций. Кольцевидная левая почечная вена, напротив, по данным мировой литературы встречается почти в два раза чаще, чем ретроаортальная, однако, в наших исследованиях представлена единичными наблюдениями. У 1 обследованной отмечено сочетание тазовой дистопии с подвздошной, у другой - сочетание тазовой с поясничной. У большинства дистопированных почек (73,1%) было выявлено множественное, аномальное кровоснабжение.
Хочется также отметить, что практически у трети исследуемых имелось сочетание структурных (кистозных) и сосудистых аномалий.
Среди 4000 исследуемых, у 404 (10,1%) в протоколе исследования имелось указание на наличие новообразования почки (сюда включались все новообразования почки, предположительно: почечно-клеточный рак, доброкачественные опухоли, опухоли уротелия верхних мочевых путей).
175 из 404 исследуемых (43,3%), помимо наличия опухоли почки, имели различные почечные аномалии: из них мужчин было 100 (57,1%), женщин — 75 (42,9%); таким образом, соотношение соответственно составило 1,33 : 1. Минимальный возраст в данной группе составил 17 лет, максимальный - 88 лет; средний возраст - 60,41+0,94. Распределение больных по возрасту представлено на диаграмме 1, которая свидетельствует о выраженном увеличении заболеваемости опухолью в среднем и пожилом возрасте.
Диаграмма 1. Распределение больных В дальнейшем, при помощи метода вычисления Х2 («хи» квадрат) для таблиц два на два - в точном решении Фишера, и программы Ері Info 5.0 (Statcalc), свободно распространяемой ВОЗ (в последующем все статистические исследования выполнялись при помощи аналогичных алгоритмов), решили выяснить зависимость стороны поражения от пола и возраста. В результате статистических расчетов выяснили, что в данной группе локализация опухолевого узла не зависит ни от пола, ни от возраста исследуемого.
Из 175 пациентов, на этапе выполнения МСКТ, у 13 (7,4%) были диагностированы доброкачественные опухоли - ангиомиолипомы (АМЛ); все исследуемые с АМЛ были женского пола. При статистических вычислениях достоверно (р 0,001) был выявлен повышенный риск развития АМЛ у лиц женского пола; связи с возрастом не было отмечено.
Учитывая, что значительное количество опухолевых узлов распространялось более, чем на область одного сегмента, а также имелись наблюдения с опухолью чашечно-лоханочной системы, двусторонним и мультифокальным поражением почек, приводим расширенную таблицу 3.2 о локализации опухолевых узлов.
Оценка возможного риска развития опухоли почки в зависимости от наличия тон или иной её аномалии
В ходе проведенной статистической обработки полученной информации относительно данных «госпитализируемой» заболеваемости, получив при этом достаточно весомый удельный вес в структуре аномалий почек таких групп, как аномалии структуры (кисты почек), аномалии почечных сосудов (количества и расположения), нам представилось интересным попытаться ответить на вопрос: влияют ли, и если влияют, то как различные аномалии на частоту (риск) развития в почке опухоли. При расчетах использовались следующие показатели: общее количество исследуемых по данным «госпитализируемой» заболеваемости (п=4000); общее количество наблюдений с конкретной (исследуемой, интересуемой) почечной аномалией (изолированно от опухоли) (табл.3.1); общее количество исследуемых с выявленной опухолью почки (п=404); количество исследуемых, у которых опухоль почки сочеталась с исследуемой аномалией (табл.2.1).
Данные показатели вносились в таблицы два на два и в последующем анализировались при помощи критерия Х2 («хи»-квадрат) в точном решении Фишера. Достоверность различий рассчитывали с использованием программы Ері Info 5.0 (Statcalc), свободно распространяемой ВОЗ.
Провести оценку риска развития опухоли при наличии той или иной аномалии решили по нескольким, наиболее значимым группам аномалий (не только по наиболее часто встретившимся в нашем исследовании).
Считаем целесообразным уточнить, что термин «относительный риск» показывает уменьшение (отрицательный относительный риск / отрицательная связь) или увеличение (положительный относительный риск / положительная связь) вероятности развития опухоли почки при сочетании с той или иной её аномалией, но является основополагающим лишь тогда, когда он подтверждён статистически (р 0,05). В остальных случаях он лишь показывает тенденцию к уменьшению или увеличению риска, не подтверждённую статистически. Однако, даже в такой ситуации, когда имеем дело с немногочисленной исследуемой группой и велика вероятность статистической ошибки, относительный риск может служить определённым ориентиром, показывая тенденцию вероятности в целом.
Как видно из приведённой таблицы, у исследуемых без опухоли почки кисты встречаются в 37,38% случаев («госпитализируемая» заболеваемость), в то время как в сочетании с опухолью почки кисты выявлены у 29,95% пациентов, т.е. имеется отрицательная связь, причём статистически достоверная (р 0,05), т.е. наличие кист почек не только не увеличивает вероятность развития в них опухолевого процесса, но, наоборот, даже несколько уменьшает.
Из данной таблицы видно, что частота встречаемости добавочных артериальных аномалийных сосудов почек как изолированно («госпитализируемая» заболеваемость - 19,78%), так и в сочетании с опухолью почки (20,30%) практически не различается. Относительный положительный риск составляет всего 3,31%. Различия статистически недостоверны.
Как очевидно из данной таблицы, количество исследуемых, у которых добавочные вены сочетаются с опухолевым поражением почки (4,21%) в несколько раз превышает лиц с изолированной венозной аномалией (0,68% по данным госпитализируемой заболеваемости). Относительный риск развития опухоли почки при наличии добавочного венозного кровотока повышается более, чем в 5 раз! При этом данное исследование высоко достоверно (р 0,00001).
Из приведённой таблицы видно, что в сочетании с опухолью ратроаортальная левая почечная вена встречается почти в два раза чаще, чем в группе «госпитализируемой» заболеваемости (2,48% и 1,75% соответственно), при этом связь ожидалась бы положительная (относительный риск - 142,49%), но достоверных различий получено не было (р=0,24).
Из приведённой таблицы видно, что при сочетании с опухолью удвоение почки встречается практически в два раза реже (1,49%), чем по данным «госпитализируемой» заболеваемости (2,43%), т.е. связь (относительный риск) отрицательная, однако при проведении статистических расчётов достоверности различий не выявлено (р=0,20).
Сочетание опухоли и кист почек
Жидкостные образования почек являются частой находкой при ультразвуковом исследовании. По данным Bell F. (1955), Kissane Y. (1966), Holraberg G. (1992) у 3% уронефрологических больных и у 50% лиц старше 50 лет при аутопсии (Vincent В., 2002) выявляются жидкостные образования почек.
Обследование больных неосложненными кистами почек без признаков злокачественности, в наиболее типичных ситуациях, может ограничиваться лишь ультразвуковым исследованием, поскольку эхографическая картина простой кисты почки на сегодняшний день хорошо изучена и широко известна (Трапезникова М.Ф., Уренков СБ., Ба У.Р., 1997). Выявление перегородок, уплотнение и утолщение стенок жидкостных образований, а также мягкотканных структур требует дополнительного обследования с целью исключения кистозных форм рака почки. Определенные особенности имеются при обследовании больных жидкостными образованиями, расположенными в проекции почечного синуса, ввиду необходимости дифференциальной диагностики с расширенной чашечпо-лоханочной системой. Особенную актуальность приобретает тщательное обследование для определения тактики лечения больных жидкостными образованиями врождённо единственной почки.
Авторы разных учений и урологических школ по-разному относятся к данной патологии. Одни причисляют её к врождённым порокам развития почечной структуры, другие считают приобретённым патологическим процессом. В нашей стране данная патология рассматривается в качестве структурной почечной аномалии (классификация Н.А. Лопаткина 1987 года). Главным поводом противников врождённого генеза кистозных аномалий является отчётливо возрастающий удельный вес кист почек в среднем и пожилом возрасте, их достаточно малое количество у лиц молодого возраста. Исследования, проведённые в нашей клинике также доказывают данное положение как в группе с изолированной кистозной аномалией, так и в сочетании кист с опухолью почки. Максимальное количество пациентов с данным сочетанием приходится на возраст 57-64 года.
При отборе пациентов в данную группу мы взяли за основу данные обследования, полученные при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с возможностью трёхмерной реконструкции аксиальных томограмм. Данный метод был взят нами за эталонный, тле. его высокая разрешающая способность позволяет чётко визуализировать кисты, в том числе размером до 5 мм. Очевидно, что, несмотря на достаточно весомый процент выявляемое кист почек при ультразвуковом исследовании, выявление кист до 5 мм в диаметре вряд ли будет возможным, а если и будет, то какова вероятность того, что это образование - киста, а не, к примеру - элемент чашечно-лоханочной системы? МСКТ даёт достаточно чёткую информацию относительно кистозных образований такой величины.
В этой ситуации вполне логичен ряд вопросов: нужно ли вообще считать кисту менее, к примеру, 5 мм - кистой, структурной почечной аномалией? зачем проводить данное исследование, ведь в итоге окончательное решение относительно тактики лечения будет определено с учётом основного в данной ситуации - онкологического процесса (стадии, распространённости и т.д.)?
Ответом на данные вопросы может послужить на наш взгляд то, что постоянно растущий интерес к органосохраняющим операциям по поводу опухоли почки, расширение показаний к ним, диктует более тщательный подход к больному на этапе диагностики с целью получения максимального количества информации относительно как поражённого опухолью, так и контралатерального (интактного) органа. В случае неправильно выбранной тактики лечения в этой ситуации, на оперирующего хирурга ложится гораздо больший груз моральной, а возможно и юридической ответственности.
В большинстве наблюдений наличие кисты ипсилатеральной почки не препятствует выполнению органосохрапяющего пособия. Достаточно часто киста, имеющая более выраженную экстраренальную часть вскрывается при выделении почки из паранефральной клетчатки. В случае, когда разрыва не произошло, при значительной экстраренальной части кисты имеет смысл иссечение её купола, с целью предотвращения её дальнейшего роста. При наличии мелких, расположенных преимущественно интраренально кист, какие-либо манипуляции с последними, при осуществлении органосохраняющего пособия — сомнительны, т.к. риск развития осложнений вследствие их повреждения достаточно высок и может повлечь за собой даже удаление почки, сведя все старания сохранить орган на нет.
Именно в этой ситуации необходимо знать о всех патологических процессах, протекающих в почках. К примеру, у больного имеется опухоль правой почки, при этом в левой выявлена киста 5 мм в диаметре. Считать ли в данном случае эту почку неполноценной? Будет ли расти данная киста, и если будет, то как быстро? Однозначной информации по этим вопросам мы дать не сможем, однако в данной ситуации удаление одной почки с опухолью заставляет принять на себя всю функциональную нагрузку оставшуюся почку. В этой ситуации где гарантии, что киста не начнёт быстро прогрессировать, сдавливая паренхиму, что может привести к возникновению артериальной паренхиматозной гипертепзии, нефросклерозу с формированием хронической почечной недостаточности? Именно поэтому, на наш взгляд, хирург должен заглядывать в будущее, и даже такие незначительные патологические образования рассматривать в качестве источника функциональной неполноценности почки, и на основании этого формировать окончательную лечебную концепцию, и весьма часто в пользу органосохраняющей операции.
