Введение к работе
Актуальность проблемы Внедрение в повседневную практику современных методов обследования и в первую очередь ультразвукового сканирования как метода скрининга новообразований почки, позволило лучше выявлять опухоль данного органа, которая зачастую имеет небольшие размеры и определенные особенности клинического течения, диагностики и лечения. Все это делает целесообразным выделение таких новообразований в отдельную группу - «маленькая» опухоль почки. Выделение «маленькой» опухоли почки во многом обусловлено улучшением диагностики новообразований этого органа (Pantuck. и соавт., 2001). При этом важно определить максимальные размеры опухоли, при которых пациенты могут быть в данную группу отнесены, то есть ответить на вопрос: «Маленькая опухоль, - это какая - до 2 см, а может быть и до 5?».
Речь идет об опухоли почечной паренхимы, следовательно, логично было бы предположить, что «маленькая» - это опухоль, меньшая или сопоставимая с толщиной почечной паренхимы, которая, как известно, составляет в среднем около 2 см. Более того, в TNM классификации 1987 года именно размеры новообразования 2,5 см являлись гранью между ТІ и Т2 стадией рака почки и лишь изменения классификации от 1997 года подняли планку до 7 см. Однако, ряд факторов заставляет увеличить размеры новообразования более 2 см. Во-первых, диагностические возможности наиболее чувствительных по выявлению новообразований почки методов, включая УЗИ, КГ и МРТ, не столь высоки, чтобы выявлять опухоли до 2 см в диаметре у большого числа пациентов. За период с 1992 по 2002 год в урологической
клинике ММА им. И.М. Сеченова наблюдалось 436 больных
опухолью почки. Новообразование до 2 см в диаметре выявлено
лишь у 21(4,8%) больного. Во-вторых, важность выделения т.н.
«маленькой» опухоли почки обусловлена во многом характерными
чертами клинического течения, особенностями диагностики, что
позволило пересмотреть тактику лечения этих небольших
новообразований - тенденция к расширению органосохраняющих
операций. Таким образом, важно определить максимальные размеры
опухоли, когда возможна органосохраняющая операция. Около 4%
маленьких опухолей, по нашим данным, являются мультикнстозной
нефромой, а 11% являются доброкачественными. Подавляющее
большинство (85%) представлено почечно-клеточным раком.
Основным фактором, лимитирующим выполнение
органосохраняющей операции при раке, является мультифокальность опухолевого роста. Lapini и соавт. (1998) подчеркивают, что размеры опухоли влияют на частоту мультифокальности опухолевого роста. В.Н. Степанов и соавт. (1999), обсуждая целесообразность органосохраняющей операции при маленькой опухоли почки, также указывают размеры новообразования до 4 см.
Мы согласны с мнением A, Vieillenfond и соавт. (1998), отмечающих целесообразность разбиения ТІ стадии рака почки по TNM классификации 1997 года на Т1а и Tib. При этом к Т1а стадии относим размеры опухоли до 4 см, а к Tib - от 4 до 7 см. Маленькая опухоль по нашему мнению - это опухоль ТІ а стадии, т.е. до 4 см в диаметре. Под маленькой опухолью мы понимаем монофокальное одностороннее новообразование, представленное одним опухолевым узлом, при отсутствии отдаленных метастазов. В своей работе мы постарались показать, что размеры опухоли 4,0 см являются
своеобразной пограничной линией, разбивающей все новообразования до 7,0 см на две большие группы - менее 4,0 см и 4,1-7,0 см.
Широкое внедрение в повседневную практику ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии привело к увеличению числа случайно выявляемых асимптоматнческих опухолей при обследовании по поводу различных заболеваний (Ueda и соавт., 1987; Smith и соавт., 1989; Homma и соавт., 1995; Ю.Г. Аляев, 1995). Более того, прослеживается тенденция к увеличению количества случайно выявленных аснмитомных опухолей до 40-70% (Yamaguchi и соавт., 1995; Buck и соавт., 1997; Skowron и соавт., 1999; Ebert и соавт., 1999; Tsui и соавт., 2000). Большинство авторов считает, что случайно обнаруженные опухоли имеют меньшие размеры и относятся к более ранним стадиям, чем новообразования, сопровождающиеся клинической симптоматикой, что обуславливает лучшую выживаемость при асимптоматической опухоли (Konnak и соавт.,1985; Licht и соавт., 1993; Klein и соавт., 1996; Thompson и соавт., 1998; Siernern соавт., 2000).
Рядом авторов доказано влияние размеров опухоли на выживаемость больных раком почки (Medeiros и соавт.,1987; Grignon и соавт., 1989; Green и соавт., 1989; Gelb и соавт., 1993; Targonski и соавт., 1994). Размеры новообразования также определяют частоту мультифокалыюсти опухолевого роста (Lapini и соавт., 1998) и микроскопической венозной инвазии (Van Poppel и соавт., 1997). В литературе имеются сообщения о влиянии размеров опухоли на частоту отдаленного (Bell, 1950; Hajdu и Thomas, 1967; Thalamo и Shonnard, 1980; Wunderlich и соавт., 1999) и лиифогенного (Hulten и
соавт., 1969; Srougi, 1996) метастазирования. По-видимому, размеры опухоли влияют также на морфологическую структуру опухоли (Т.Н.Ганзен, 1993), хотя этот аспект в литературе недостаточно освещен.
Таким образом, в связи с улучшением диагностики опухоли почки (внедрение УЗИ, КТ) произошло увеличение количества случайно выявленных асимптоматических больных с небольшим новообразованием, которое может быть удалено в ходе оргаиосохраняющей операции. При этом размеры новообразования существенно влияют на выживаемость больных раком почки как после органоуносяшей, так и после оргаиосохраняющей операции. Следовательно целесообразно более детальное изучение «маленькой» опухоли почки для уточнения особенностей её клинического течения, наиболее оптимальных диагностических мероприятий, а также с целью определения предпочтительной тактики лечения. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения нашего исследования.
Цель работы - улучшить результаты диагностики и лечения больных маленькой опухолью почки
Задачи работы:
1. Определить размеры понятия «маленькая» опухоль.почки, а
также выяснить частоту выявления данного новообразования.
2. Уточнить характеристики опухолевого процесса (возраст
больных, морфологическая структура опухоли, степень
дифференцировки новообразования и стадия опухоли), отличающие
больных маленькой опухолью почки от пациентов с
новообразованием больших размеров.
3. Выяснить характерные особенности клинического течения
маленькой опухоли почки.
4. Уточнить оптимальную диагностику маленькой опухоли
почки.
5. Определить наиболее целесообразную лечебную тактику при
маленькой опухоли почки.
Научная новизна
На основании особенностей характеристик опухолевого процесса при размерах новообразования до 4 см впервые обосновано выделение этих пациентов в отдельную группу -больные «маленькой» опухолью почки.
Показано, что при размерах новообразования до 4 см, когда
опухоль выявлена при ультразвуковом исследовании почек,
целесообразно выполнение не ангиографии, а компьютерной
томографии (при возможности спиральной или мультнспиральной),
которая позволяет выявить особенности органной
ангиоархнтектоники и уточнить состояние мочевых путей.
В связи с тем, что большинство больных маленькой опухолью почки не имеет проявлений новообразования данного органа, показана целесообразность активного профилактического скрининга маленькой опухоли почки.
В работе показана возможность осуществления нефротомии и знуклеорезекции маленькой опухоли почки, расположенной целиком интраренально. Разработана методика определения места локализации опухоли на основании данных компьютерной томографии.
Результатами 5-летней выживаемости подтверждена целесообразность выполнения по поводу маленькой опухоли почки
не нефрэктомии, а резекции органа в пределах здоровых тканей, В случае осуществления органосохраняющеи операции отдаленные результаты не хуже, а даже лучше, чем после органоуносящей. Практическая значимость
В работе показаны используемые в клинике способы органосохраняющеи операции, которые позволяют наиболее полно учесть анатомо-функциональные особенности органа, его резервные возможности, тип кровообращения, а также абластично удалить маленькое новообразование. Использование в каждом конкретном наблюдении индивидуальной техники, определение вида гемостаза позволяет добиться положительных результатов у больных маленькой опухолью почки, максимально сохранив при этом функцию остающейся части органа.
Исходя из того, что большая часть новообразований до 7,0 см представлена почечно-клеточным раком и необходимо разбиение данной группы на маленькую опухоль почки и опухоль более 4 см, по-видимому целесообразно разделение ТІ стадии рака почки на ТІ а (< 4 см) и Tib (4,1-7,0 см).
При выявлении маленькой опухоли почки операцией выбора является резекция пораженного органа при технической выполнимости её без ущерба радикальности пособия, а для морфологической верификации диагноза при маленькой опухоли почки целесообразно проведение предоперационной пункшюнной биопсии новообразования под ультразвуковым наведением.
Показано значение предоперационной биопсии маленького новообразования у больных с тяжелым интеркуррентным фоном.
Основные положения, выносимые на защиту
Весьма важно после установления показаний к органосохраняющей операции по поводу маленькой опухоли почки определить возможность её технического осуществления. В связи с этим возможны следующие ситуации:
1. Когда органосохраняющая операция показана (абсолютные или
относительные показания) и её техническое исполнение возможно
предпочтительна резекция почки, в пределах здоровых тканей.
2. Когда органосохраняющая операция не показана (здоровая
противоположная почка) и она технически не возможна (например,
при центральном расположении интрасинусной опухоли)
целесообразна нефрэктомия, что обусловлено онкологическими
требованиями к радикальности проводимой операции по поводу
новообразования почки.
3. Если резекция почки показана, но она технически не возможна,
то дальнейшая тактика зависит во многом от настоятельности
выполнения органосохраняющей операции. При установлении
абсолютных показаний к органосохраняющей операции в случае
невозможности осуществления резекции почки, могут быть
предприняты энуклеорезекция или энуклеация опухоли. У этой
группы больных выполнение органосохраняющей операции
продиктовано стремлением сохранить хоть часть почки, являющейся
важным органом гомеостаза. Не смотря на то, что энуклеация
опухоли является менее радикальной операцией, чем резекция почки,
в данном случае она является единственным способом продления
жизни больного. Если определены относительные показания к
органосохраняющей операции, но резекция почки не возможна, то
предполагаемая органосохраняющая операция заменяется органоуносящей.
4. Органосохраняющая операция по элективным показаниям (здоровая противоположная почка), правомочна при ТІ а, если технически возможна резекция почки в пределах здоровых тканей, отступя от интраренального края опухоли не менее чем на 1,0 см.
Связь диссертации с научно - исследовательскими направлениями
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии и кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова; номер государственной регистрации 01.200.110504.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на совместной конференции кафедры урологии и курса урологии при кафедре нефрологии и гемодиализа ФІШО ММА им. И.М. Сеченова 10 октября 2002 г.
Внедрение полученных результатов в практику
Результаты исследований внедрены в практику работы урологической клиники ММА им. И. М. Сеченова, используются при обучении студентов, субординаторов, клинических ординаторов и на занятиях с врачами факультета послевузовского профессионального образования (ФППО) на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, пять глав, заключение,
выводы и практические рекомендации. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 65 рисунками. Библиографический указатель содержит 68 отечественных и 181 зарубежных источников.
