Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика больных и методов исследования 10-32
1.1. Общая характеристика больных 10-21
1.2 Характеристика методов исследования 22-32
Глава 2. Двусторонние опухоли почек 33-301
2.1. Двусторонний рак почек 34-183
2.2. Двусторонние доброкачественные опухоли почек 184-222
2.3. Рак почки и доброкачественная опухоль противоположной 223-234
Глава 3. Опухоль единственной почки 235-268
3.1. Рак врожденно-единственной почки 235-242
3.2. Опухоль почки при удалении противоположной по поводу неонкологического заболевания 242-250
3.3. Доброкачественная опухоль единственной почки 250-254
3.4. Опухоль аномалийно-сросшейся почки 255-268
Глава 4. Опухоль почки и камни (почки, мочеточника) на противоположной стороне 269-316
Глава 5. Опухоль почки и кисты противоположной 317-346
Глава 6. Опухоль почки и гидронефроз противоположной 347-356
Глава 7. Опухоль почки и стеноз противоположной почечной артерии 357-374
Заключение 375-393
Выводы 394-396
Практические рекомендации 396-397
Указатель литературы 398-419
- Характеристика методов исследования
- Двусторонние доброкачественные опухоли почек
- Опухоль почки при удалении противоположной по поводу неонкологического заболевания
- Опухоль почки и камни (почки, мочеточника) на противоположной стороне
Введение к работе
Заболеваемость опухолью почки в настоящее время неуклонно растет, что связано как с улучшением диагностики новообразований данного органа, так и с ростом истинной заболеваемости. Число больных опухолью почки увеличивается, что обуславливает актуальность поиска путей улучшения результатов лечения. Активное развитие инноваций научно-технического прогресса в медицине привело к совершенствованию ультразвукового исследования почек, а также внедрению в повседневную урологическую практику таких современных методов обследования как мультиспиральная и магнитно-резонансная томография, что способствовало значительному росту выявляемое двусторонних поражений почек. В настоящее время прослеживается четкая тенденция к увеличению числа больных как с двусторонней опухолью почек, так и с сопутствующими неонкологическими (МКБ, кисты, гидронефротическая трансформация, стеноз почечной артерии) заболеваниями противоположного органа.
Двусторонний рак почек наблюдается в 3,1 - 4,7 % случаев (A.C.Novick и соавт., 1977, G. Grimaldi и соавт., 1998). Однако, в последнее время в связи с качественным улучшением диагностических возможностей прослеживается тенденция к увеличению частоты его до 5,2-5,8 % (Ю.Г. Аляев, 2001; Б.П. Матвеев, В.Б. Матвеев и-соавт., 2003). До настоящего времени остается неразрешенным вопрос, являются опухоли в обеих почках самостоятельно возникшими или результатом метастазирования процесса из одной почки в другую. Решение этого вопроса важно не только с теоретической, но и с практической точки зрения. По нашему мнению, детальные клинико-морфологические исследования позволят получить ответ на этот вопрос, что будет способствовать адекватной оценке стадии заболевания и выбору метода лечения. Ранняя диагностика у этих больных имеет большое практическое значение, так как от своевременного распознавания заболевания зависит выбор тактики лечения. Не исключено, что поражение контралатеральной почки метастазом или самостоятельно возникшим раком нередко не выявляется клиницистами, так как их внимание акцентировано на стороне большего поражения. Потеря времени приводит к выявлению новообразования на более поздней стадии, что ограничивает выбор метода оперативного лечения и ухудшает прогноз. Относительно высокая частота двустороннего синхронного рака диктует необходимость определения объёма диагностических мероприятий и целенаправленного поиска возможного поражения
противоположной почки у больных с диагностированным односторонним раком. При обнаружении двустороннего синхронного или асинхронного рака почек возникает вопрос о тактике лечения. Лечебная тактика у этой категории больных зависит от возраста и общего состояния пациента, характера роста, количества и локализации опухолевых узлов в обеих или единственной почке (при асинхронном раке) и наличия отдаленных метастазов. В зависимости от многих причин могут быть предприняты: органосохраняющие операции с обеих сторон; нефрэктомия с одной стороны и органосохраняющая операция - с другой; резекция единственной почки или вылущивание опухолевого узла экстракорпорально с последующей аутотрансплантацией почки; билатеральная нефрэктомия или удаление единственной почки, перевод больного в ренопривное состояние с проведением гемодиализа как метода подготовки к трансплантации почки. Вопрос о выборе стороны первоначальной операции остается дискутабельным. Одни авторы предпочитают вначале оперировать на стороне большего поражения, (Н. Zincke, S. К Swanson, 1982), по мнению других (Novick А.С. и соавт., 1989; Лопаткин Н.А. и соавт., 1983; Степанов В.Н., 1995; Б. П. Матвеев и соавт., 2003; В.Б. Матвеев и соавт., 2007) более предпочтительно первоначальное вмешательство на стороне меньшего поражения. Некоторые авторы (L. Glikman, 1987; A. Picciochi и соавт., 1987 и др.) допускают возможность одновременного выполнения вмешательства на обеих почках. Анализ литературы показал, что в настоящее время нет четко выработанной тактики оперативного лечения этой сложной категории больных и выбор стороны и характера первоначальной операции при двустороннем синхронном или асинхронном раке, а также решение об одновременном вмешательстве с обеих сторон решается в каждом конкретном случае индивидуально. По нашему мнению, с целью улучшения результатов лечения необходимо разработать объективные критерии выбора стороны первоначальной операции и характера того или иного вмешательства на основании детального анализа отдаленных результатов лечения этих больных. Несмотря на большую актуальность и злободневность изучения двустороннего почечно-клеточного рака, мы считаем необходимым остановиться и на других формах двусторонних опухолей почек, встречающихся в клинической практике, изучение которых представляет научно-практический интерес, как в отношении вопросов патогенеза, морфогенеза, особенностей клинического течения, диагностики этих форм новообразований, так и в плане определения рациональной лечебной тактики. Имеется множество работ (М.Ф. Трапезникова и соавт., 1973, 1995; Т.Н. Ганзен, 1993; Ю. Г. Аляев. и соавт., 2000, 2005; А. А. Крапивин, 2005; Е. Б. Мазо и соавт., 1995; С. Rugiu и соавт., 1985; M.R. Licht и А.С. Novick, 1993), свидетельствующих о поражении противоположной почки различными неонкологическими заболеваниями. Ранняя дооперационная диагностика сочетания опухоли одной почки и различных
Ранняя дооперационная диагностика сочетания опухоли одной почки и различных неонкологических поражений противоположной (МКБ, кисты, гидронефротическая трансформация, стеноз почечной артерии) имеет большое практическое значение, так как от правильного и своевременного распознавания болезни зависит выбор тактики лечения. Большое количество вариантов сосуществования этих заболеваний усложняют определение эффективной тактики лечения у каждого конкретного больного, что крайне важно, так как клинические проявления сопутствующего заболевания и связанные с ним осложнения могут возникнуть в любой момент после оперативного вмешательства по поводу опухоли почки даже при отсутствии симптомов в предоперационном периоде (М. Ф. Трапезникова и соавт., 1995, Ю. Г. Аляев и соавт., 2005). В связи с угрозой прогрессирования клинических проявлений сочетанного заболевания чрезвычайно важно определение последовательности и характера лечебных мероприятий, а также целесообразности органосохраняющих операций по поводу опухоли. Своевременная дооперационная диагностика и определение рациональной лечебной тактики у этих больных окажет существенное влияние на течение послеоперационного периода и позволит предупредить развитие осложнений.
Проведенный анализ литературы, а также наши наблюдения свидетельствуют о наличии целого ряда неразрешенных вопросов при двусторонней опухоли почек, поражении противоположного органа неонкологическим заболеванием, а также его отсутствии (опухоль единственной почки), что диктует необходимость тщательного исследования этой проблемы.
Цель планируемого исследования: улучшить результаты обследования и лечения больных опухолью почки при заболеваниях или отсутствии противоположной.
Задачи исследования:
Установить объём обследования больных опухолью почки при поражении противоположной онкологическим заболеванием (двусторонний синхронный, асинхронный рак почки, а также доброкачественные образования органа) с целью определения дальнейшей тактики лечения. Определить необходимые методы обследования для целенаправленного поиска возможного поражения контралатеральной почки у больных с диагностированной односторонней опухолью.
Разработать последовательность и характер методов оперативного лечения больных двусторонней опухолью почек в зависимости от клинической картины, размеров, расположения, количества и морфологической структуры опухолевых узлов. Определить наиболее оптимальные методы и технические особенности оперативного лечения этих больных.
Провести сравнительный анализ патоморфологической структуры опухолей обеих почек с целью уточнения первично-двустороннего или метастатического характера процесса.
Установить необходимый объём обследования и наиболее рациональные лечебные подходы у больных опухолью единственной почки.
Определить особенности диагностики и тактики лечения при опухоли почки в сочетании с поражением противоположной неонкологическим заболеванием (камни, кисты, гидронефротическая трансформация, стеноз почечной артерии).
Оценить влияние состояния противоположной почки при опухоли на отдаленные результаты лечения.
Научная новизна.
На основании проведенных морфологических и генетических исследований установлен первично-двусторонний характер опухолевого процесса при билатеральном раке почек, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный (нередко значительный) временной промежуток (асинхронно).
Определена тактика лечения больных двусторонней опухолью почек, опухолью единственной почки и при поражении противоположной неонкологическим заболеванием.
Установлен отдаленный прогноз у больных опухолью единственной почки в зависимости от причин удаления противоположной, от характера двусторонней опухоли и состояния противоположной почки при её поражении неонкологическим заболеванием.
Практическая ценность.
На основании проведенного исследования определён объём необходимого обследования больных двусторонней опухолью почек с целью выбора наиболее эффективного метода оперативного пособия.
Определены последовательность и детализированы показания к различным оперативным вмешательствам у больных двусторонней опухолью почек в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания, соматического состояния и возраста больного, размеров, локализации, направления роста и количества опухолевых узлов.
Разработаны наиболее оптимальный диагностический и лечебный подходы при опухоли единственной почки.
Детализированы особенности диагностики и тактики лечения при опухоли почки в сочетании с поражением противоположной неонкологическим заболеванием (камни, кисты, гидронефротическая трансформация, стеноз почечной артерии).
Основные положения, выносимые на защиту.
Двусторонний рак почек (синхронный и асинхронный) является генетически детерминированным первично билатеральным опухолевым процессом, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный временной промежуток (асинхронно).
При двустороннем синхронном раке почек с выраженными клиническими проявлениями первоначальное оперативное пособие следует проводить на стороне большего поражения. В остальных случаях лечение целесообразно начинать со стороны более благоприятной для органосохраняющей операции, которая определяется не стадией опухолевого процесса, а размерами, локализацией и направлением роста новообразования.
У больных опухолью почки при выраженных уро- и гемодинамических нарушениях в противоположной, обусловленных неонкологическим заболеванием, оперативное пособие по поводу новообразования следует предпринимать после обеспечения адекватного оттока мочи и функционального состояния органа, не пораженного опухолью. Показанность органосохраняющей операции по поводу опухоли обусловлена функциональным состоянием противоположной почки и степенью выраженности ХПН: при латентной стадии - относительная, при интермиттирующей - абсолютная.
Характеристика методов исследования
Диагностика опухоли почки с помощью современных методов исследования у большинства больных не вызывает затруднений. Однако, раннее выявление новообразования нередко бывает сопряжено со значительными трудностями, связанными с небольшими размерами и неясной структурой опухоли (S. W. Siegel и соавт., 1986). Своевременное распознавание рака почки является крайне важным с точки зрения определения характера и объема оперативного вмешательства при отсутствии или каком-либо заболевании противоположной, что заставляет проводить детальный онкологический поиск при малейших подозрениях на опухолевое поражение почек.
Для выявления новообразования почки, уточнения стадии опухолевого процесса, диагностирования различных заболеваний почек и верхних мочевых путей с противоположной стороны использован комплекс современных диагностических методов.
Всем пациентам проведено обследование по разработанной в клинике методике. Обязательная диагностическая программа включала: физикальное обследование, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение рН мочи, исследование суточной экскреции мочевой кислоты, креатинина, мочевины, электролитов, пробу Зимницкого,. УЗИ почек, мочевого пузыря, гениталий, печени, аортокавального промежутка и фармакоультразвуковое исследование (ФУЗИ), обзорную и экскреторную урографию, рентгенографию легких, костей черепа, таза и позвоночника, остеосцинтиграфию, нефросцинтиграфию, допплерографию сосудов почек, компьютерную томографию (в последние годы мультиспиральную компьютерную томографию с трехмерной реконструкцией) По результатам проведенного обязательного обследования решался вопрос о необходимости дополнительных диагностических методов, к которым отнесены: магнитно-резонансная (при необходимости с контрастированием) томография, фармакодопплерография, эндолюминальная эхография, комплексное ангиографическое исследование почек, биопсия под ультразвуковым наведением опухолевого узла с последующим гистологическим исследованием полученных тканей.
Несмотря на широкое внедрение высокотехнологичных средств диагностики, детальное физикальное обследование пациентов на современном этапе не потеряло своей значимости, что подтверждают наши наблюдения. Для установления диагноза важное значение придавалось тщательному опросу больного. При беседе с пациентами обращалось внимание на общее самочувствие, быструю утомляемость, слабость, потерю аппетита, похудание, эпизоды повышения температуры тела, динамику артериального давления. Особое внимание уделялось эпизодам макрогематурии и болевым ощущениям в поясничной области, времени и последовательности их возникновения. Осмотр больного занимал важное место в общеклиническом обследовании. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек позволяет установить их бледность или иктеричность, характерную для некоторых почечных заболеваний, нарушений водно-электролитного баланса и ХПН. Физикальное обследование включало пальпацию почек в горизонтальном положении, на боку и стоя, глубокую пальпацию живота и надлобковой области.
Всем пациентам до и после операции, а также при контрольном динамическом обследовании выполнялись общий анализ крови; биохимические исследования сыворотки крови с определением содержания белка, сахара, биллирубина и его фракций, мочевой кислоты, креатинина, мочевины и электролитов. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и проба Зимницкого выполнялись по общепринятым методикам. В обязательном порядке определялась суточная экскреция мочевой кислоты, креатинина, мочевины, электролитов. При исследовании мочи особое внимание уделялось ее солевому составу и рН. Гиперурикемия и гиперурикурия при резко кислой реакции мочи свидетельствовала о сопутствующем нарушении пуринового обмена, возможном уратном нефролитиазе.
Большинство урологов считают необходимым начинать обследование больных с подозрением на опухоль с УЗИ. Мы придерживаемся той же тактики.
Ультразвуковые исследования выполнялись с помощью аппаратов Aloka SSD-256 (Япония), Эхо-Диагност, Philips (Россия, Голландия), «Пантера», «Леопард» фирмы В & К Medical (Дания) и Acuson-128XP/10 (США), позволяющем получить более детальное изображение органов за счет компьютерной обработки отраженного эхосигнала.
При выявлении объемного образования детально оценивалась эхоструктура и расположение опухолевых узлов, их размеры, отношение к почечному синусу и соседним органам. При УЗИ почек, чаще всего встречались три варианта эхоструктуры опухоли: 1) плотные эхопозитивные (солидные) образования округлой или овальной формы с неровными очертаниями, иногда с деформацией контура почки (для них характерно наличие внутренних эхосигналов и акустическое сопротивление лучу); 2) эхонегативные (кистозные) опухоли с выраженной капсулой (они однородной эхоструктуры, правильной формы с чёткими контурами); 3) опухоли со смешанной эхоструктурой (сложные почечные образования - смешанного типа), они содержат солидные и кистозные компоненты и соответствуют опухоли с некрозом или геморрагией, осложнённым почечным кистам или абсцессам почки. Эхография позволяет не только выявить опухоль почки, но и получить информацию о распространённости процесса, а также определить тромб в почечной и нижней полой венах. Всем пациентам выполняли эхосканирование печени для исключения возможного прорастания и отдаленных метастазов рака почки, а также для выявления сопутствующих заболеваний. Особое внимание уделялось состоянию аортокавального промежутка, расширение которого могло быть связано с метастазированием рака почки в соответствующие лимфатические узлы.
Особое внимание при выявлении опухоли почки уделяли УЗИ противоположной, с целью своевременного выявления двустороннего опухолевого процесса или неонкологического заболевания контралатерального органа.
Двусторонние доброкачественные опухоли почек
Доброкачественные опухоли почек по происхождению могут быть мезенхимальными и эпителиальными (см. классиф. в главе 1). Из мезенхимальных опухолей в почках наиболее часто встречается и имеет клиническое значение ангиомиолипома. Более редко встречаются чистые липомы, лейомиомы, фибромы и др. Следует отметить, что доброкачественные мезенхимальные опухоли в почке встречаются в 100 раз чаще, чем саркомы, (J.L. Benington и соавт., 1975). К эпителиальным доброкачественным опухолям почки относят аденому и своеобразный вариант аденомы - онкоцитому. Кроме того, изредка в почке встречается эмбриональная доброкачественная опухоль, имеющая смешанное мезенхимально-эпителиальное строение - мультилокулярная кистозная нефрома, которая часто принимается за другие опухоли или кисту.
Доброкачественные опухоли составляют, по данным разных авторов, от 5 до 9 % всех плотных образований почки (J. L.Benington и соавт., 1975; W. D. Xippel, 1971; В. Б. Матвеев, 1994).
Определенный разброс мнений по поводу частоты встречаемости доброкачественной опухоли, по всей видимости, объясняется в том числе от взгляда морфолога на данную группу новообразований почки. Из данных литературы (Li G. et al., 2004) и наших исследований следует, что частота встречаемости доброкачественных опухолей зависит от размеров новообразования. По нашим данным (Ю.Г. Аляев и соавт., 2002) при опухоли почки до 4 см частота встречаемости доброкачественных новообразований в 2 раза выше, чем при новообразовании от 4 до 7 см - 10,1% и 4,5% соответственно. Аналогичные результаты по частоте встречаемости доброкачественных новообразований опубликовали французские коллеги. По данным Li G. и соавт. (2004), наблюдавших 162 больных опухолью почки, частота встречаемости доброкачественных опухолей составила 10,5% и существенно варьировала в зависимости от размеров новообразования: при маленькой опухоли почки (до 4 см) - 20%, при средней опухоли (4-7 см) - 4,3% и при большой опухоли (более 7 см) - 3,9%. Таким образом, большая доброкачественная опухоль встречается редко.
Среди 1430 больных опухолью почки, наблюдавшихся в урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова с 1973 по 2006 гг. доброкачественная опухоль выявлена у 106 (7,4 %). Двусторонние доброкачественные опухоли выявлены у 21 больного. Характеристика различных форм двусторонних доброкачественных опухолей представлена в таблице 2-40.
Ангиомолипома (АМЛ) - доброкачественная мезенхимальная опухоль почки, состоящая из сосудов, гладкомышечных клеток и жировой ткани. Термин-ангиомиолипомы был впервые введен G.S.Morgan в 1951 году, хотя сходную по морфологической структуре опухоль.почки ранее описал W.Fischer (1911). В последние годы частота ангиомиолипом почки резко возросла, что связано, как с улучшением методов диагностики и объективизацией критериев постановки диагноза, так и с истинным ростом заболеваемости (С. P. Nelson и соавт., 2002). Частота встречаемости ангиомиолипомы почек составляет 0,3 -3 % (J.E Oesterling и соавт, 1986; М. S. Steiner и соавт, 1993).
Существует две основные теории образования. АМЛ. Первая относит её к гамартомам - опухолевидным образованиям, возникшим в результате нарушения эмбрионального развития (P. Albrecht, 1905). Однако, гамартомы поликлональны и в них не обнаруживаются генетические нарушения (делеции, транслокации и др.), характерные для истинных неоплазм. Вторая теория относит ангиомиолипомы к истинным моноклональным новообразованиям (A. Green и соавт, 1996; Y. Niida и соавт, 2001). Многие исследователи связывают развитие АМЛ с гладкомышечной дифференцировкой периваскулярных эпителиоидных клеток (F. Bonetti и соавт, 1992).
В настоящее время различают два основных вида ангиомиолипомы: спорадическая АМЛ и форма, сочетающаяся с туберозным склерозом - болезнь Бурневиля-Прингла (М. В. Scott и соавт, 1975; L. Rodriguez Vela и соавт, 1989; J.G. van Baal и соавт, 1994). Туберозный склероз - наследственный онкогенетический синдром с аутосомно-доминантным типом наследования, несколько чаще наблюдаемый у женщин, заболеваемость составляет 1 на 150000. Заболевание проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется классической триадой симптомов - отсталым умственным развитием, эпилепсией и наличием множества ангиофибром в области носогубного треугольника. Наряду с выявлением ангиомиолипом этот синдром характеризуется образованием других типов гамартом в мозгу и в подкожной клетчатке, а также факоматозом сетчатки, рабдомиомами миокарда и лимфангиоматозом легких (NK. Bissada, 1975). Fischer в 1911 г. первым отметил частое сочетание АМЛ с триадой признаков: умственной отсталостью, эпилепсией и аденомой сальных желез -симптомокомплексом, характерным для туберозного склероза. В дальнейшем было установлено, что у 25-50% больных туберозным склерозом обнаруживают ангиомиолипомы которые, как правило, бывают двусторонними, множественными и могут вести к развитию почечной недостаточности (B.Coolier и B.Vander-Elst,1995; R.S.Cotran и соавт., 1999). При развернутых тяжелых формах туберозного склероза эти опухоли обнаруживают у 80% больных (J.Bernstein и соавт., 1986).
Спорадические ангиомиолипомы чаще встречаются у женщин 40-60 лет (соотношение мужчин и женщин 1:10), обычно односторонние и единичные, редко сочетаются с раком почки и не ведут к развитию ХПН (М. L. Blute и соавт, 1988). Несмотря на то, что большое количество АМЛ возникает на фоне наследственного заболевания, в клинике все-таки преобладают спорадические наблюдения, возникающих вне связи с предсуществующими состояниями. Менее, чем у 40% больных ангиомиолипомами удается обнаружить один или более признаков туберозного склероза (кожные проявления, опухоли сетчатки, висцеральные и церебральные ангиомы или другие опухоли мозга, печени, легких). Если принять во- внимание маленькие АМЛ (размерами менее 1см), число больных туберозным склерозом окажется еще меньшим. Спорадическая ангиомиолипома описывается в 80-90% наблюдений всех АМЛ (SI. Hajdu и соавт, 1989; L.Lemaitre и соавт., 1995). В остальных наблюдениях она встречается наряду с туберозным склерозом (в 40-80% случаев последнего) в виде одиночных, мультифокальных и билатеральных образований (NK. Bissada, 1975).
Ангиомиолипомы чаще являются одиночными и односторонними. Данные о частоте множественных и двусторонних ангиомиолипом не однозначны у разных авторов, что, по-видимому, объясняется большей частотой двусторонних опухолей у больных туберозным склерозом. Так, среди 30 наблюдений ангиомиолипомы E.B.Price и F.K.Mostofi (1965) мультицентрические опухоли обнаружены в 13%, а двусторонние опухоли отсутствовали. Среди них не было так же больных туберозным склерозом. Однако, G.H. Farrow и соавт. (1968), при исследовании 23 больных с бессимптомными АМЛ выявили, что в 30% они были множественные и в 15% - двухсторонние. У 1/3 больных установлен туберозный склероз. Опухоли с одинаковой частотой могут возникать как в корковом, так и в мозговом веществе почки, в любом её сегменте, правой и левой почке.
Среди 1430 больных опухолью почки, наблюдавшихся в урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова с 1973 по 2006 гг. ангиомиолипома выявлена у 84 (5,9 %). Двусторонние ангиомиолипомы у 17, АМЛ в сочетании с другими доброкачественными образованиями противоположного органа - у 2 (см. табл. 1-1), в сочетании с раком противоположной почки - при односторонней АМЛ - у 6, при двусторонней - у 3 больных (о них речь пойдет в соответствующем разделе) и у 3 имелась АМЛ одной из почек при двустороннем раке. Встречаются также наблюдения одностороннего комбинированного поражения почки ПКР и АМЛ. Мы наблюдали 12 подобных пациентов.
Опухоль почки при удалении противоположной по поводу неонкологического заболевания
Среди 55 больных раком единственной почки, обобщенных А. Я. Пытелем и М. А. Гришиным (1973) по различным литературным источникам, рак, выявленный после контралатеральной нефрэктомии по поводу неонкологического заболевания отмечен у 35 больных. J. Е. Wickham (1975) обобщил данные различных публикаций о 25 больных раком врожденно единственно почки или оставшейся после нефрэктомии, осуществленной по поводу неонкологического заболевания. У 4 больных нефрэктомия была выполнена ранее по поводу гнойного пиелонефрита. ОПН после резекции единственной почки развилась у 2 больных, в 1 случае был применен гемодиализ. Трое больных были живы со сроками наблюдения 37, 60 и 120 мес, один умер через 12 мес. По поводу туберкулеза противоположная почка была ранее удалена у 3 больных. В 2 наблюдениях выполнена резекция почки: один из них умер через 3 мес. от прогрессирования почечной недостаточности и метастазов, судьба другого неизвестна. Причиной перенесенной нефрэктомии у 2 больных был гидронефроз. Одному пациенту выполнена резекция почки, он умер через 8 мес. от метастазов; другой больной переведен в ренопривное состояние и был жив в24 мес. под хроническим гемодиализом. У 1 больного противоположная почка была использована для «хирургии портальной вены», произведена резекция, больной был жив 18 мес.
По нашим данным среди 56 больных опухолью единственной почки рак единственной почки после удаления противоположной по поводу неонкологического заболевания отмечен у 9. У 5 почка удалена ранее вследствие калькулезного пионефроза, у 3 - стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента, терминального гидронефроза и у 1 в связи с гипоплазией. У 2 больных установлена стадия TlaNoMO, у 6 - T3aNoM0 и у 1 - T3bNoM0. В 6 наблюдениях произведена резекция почки с опухолью, в 2 - энуклеорезекция, в 1 - энуклеация опухолевого узла. При морфологическом исследовании у 6 больных выявлен светлоклеточный, у 2 смешанноклеточный и у 1 светлоклеточный кистозный вариант рака почки.
Следующее наблюдение интересно с двух позиций. Первой особенностью является ошибка диагностики, допущенная врачами, предположившими, что источником тотальной безболевой макрогематурии со сгустками и тампонады мочевого пузыря является гипоплазированная, подвздошно-дистопированная правая почка. Помимо этого, при удалении части почки с опухолью, резецирована лоханка. Однако, нефростомия не произведена, что привело к формированию мочевого свища.
Больной 3., 51 г. (и. б. 3581), поступил в клинику 10 февраля 1987 г. По поводу тотальной безболевой макрогематурии со сгустками и тампонадой мочевого пузыря 4 ноября 1986г. удалена гипоплазированная, подвздошно-дистопированная правая почка. Однако, повторившаяся через 7 дней тотальная макрогематурия заставила искать другой источник кровотечения. Выявлен рак единственной левой почки, в связи с чем направлен в нашу клинику.
При обследовании в клинике лабораторные данные указывали на хорошую функцию единственной левой почки: проба Зимницкого 1010-1027 при диурезе 1100 мл, уровень креатинина - 0,096 ммоль/л, азот мочевины - 5,3 ммоль/л.
При УЗИ в верхнем сегменте единственной левой почки определяется плотное объемное образование, размерами 4x6 см. Наличие гиперваскулярного объемного образования в верхнем сегменте левой почки подтверждено данными сосудистого исследования.
Обращали внимание большие размеры почки и массивность паренхимы оставшейся непораженной части органа, что обусловлено компенсаторной гипертрофией левой почки в связи гипоплазированной правой. 17 февраля 1987 г. выполнена плоскостная резекция единственной левой почки, парааортальная лимфаденэктомия. После выделения почки из паранефральной клетчатки, установлено, что опухоль прорастает верхнюю чашечку и инфильтрирует верхнюю поверхность лоханки, что заставило осуществить её резекцию с последующим ушиванием дефекта.
При гистологическом исследовании: смешанноклеточный ПКР, умереннодифференцированиый. Опухоль прорастает фиброзную капсулу, имеет массивные участки некроза. В лимфатических узлах явления фолликулярной гиперплазии, метастазов нет.
Течение послеоперационного периода гладкое в течение первых 12 дней. На 11 день удален дренаж из забрюшинного пространства, так как по нему с момента операции отделяемого практически не было. На следующий день после удаления дренажа температура тела повысилась до 38С. По сформировавшемуся ходу через контрапертуру проведен женский металлический катетер и получено 50 мл мочи, что заставило установить дренаж в забрюшинное пространство. Количество отделяемой по дренажу мочи к 15 дню увеличилось до 500 мл, в связи с чем произведена катетеризация мочеточника катетером №6 Ch. Последний оставлен постоянно. С 3 дня после катетеризации моча перестала поступать в страховой дренаж. На 7 день мочеточниковый катетер извлечен, еще через 3 дня удален страховой дренаж, так как по нему поступления мочи не наблюдалось. Планировалась выписка, однако через 2 дня появилась субфебрильная температура тела, обнаружена моча в забрюшинном пространстве, количество которой по вновь установленному дренажу достигло 400 мл в сутки. Установили постоянный мочеточниковый катетер и дренировали с его помощью почку в течение еще 10 дней. После этого срока, на протяжении которого поступления мочи в страховой дренаж не наблюдалось, катетер извлечен. Через 5 дней удален страховой дренаж. Состояние больного было удовлетворительным, температура тела нормальной и на 49-ый день после операции больной выписан с рекомендацией контрольного осмотра в клинике через 6 месяцев.
Больной проходит контрольное обследование в клинике, отдаленных метастазов или местного рецидива не выявлено. Функция резецированной почки хорошая, что обусловлено длительной компенсаторной гипертрофией контралатеральной почки у пациентов, имеющих гипоплазированную почку.
Приведенное наблюдение демонстрирует необходимость нефростомии при резекции инфильтрированной опухолью лоханки. В следующем наблюдении опухоль единственной почки выявлена через 18 лет после нефрэктомии по поводу калькулезного пионефроза.
Больной Е., 56 лет (и. б. 4547) длительное время страдал нефролитиазом. В 1956 году по поводу камня лоханки выполнена пиелолитотомия слева. В 1970 г. произведена нефрэктомия слева по поводу калькулезного пионефроза. С 1982 г. наблюдался в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова с диагнозом: единственная правая почка, хронический пиелонефрит, ХПН, гиперурикемия. Объемное образование единственной правой почки выявлено при УЗИ в хирургической клинике, где пациент находился на стационарном лечении по поводу обострения хронического холецистита и панкреатита. После купирования обострения холецистопанкреатита, переведен в урологическую клинику.
Опухоль почки и камни (почки, мочеточника) на противоположной стороне
В последнее время в связи с качественным улучшением диагностических возможностей и ростом онкологических заболеваний отмечается увеличение числа больных опухолью почки в сочетании с МКБ. По данным разных авторов, при опухоли почки МКБ выявляется в 0,9 - 11,1 % (М. Ф. Трапезникова, 1978, 1995; А. С. Переверзев, 1983; М. М. Газымов и соавт, 1995; А. Д. Каприн и соавт, 2003). По нашим данным МКБ встречается у 10,7 % больных опухолью почки (Ю. Г. Аляев и соавт., 2005). Своевременная дооперационная диагностика у этих больных имеет большое практическое значение, так как от раннего выявления сочетанного поражения зависит выбор рациональной тактики лечения. В связи с угрозой рецидива камнеобразования и возникновения различных осложнений, связанных с ним, в послеоперационном периоде чрезвычайно важно определение последовательности и характера лечебных мероприятий, а также целесообразности органосохраняющих операций по поводу опухоли. Очевидна множественность возможных вариантов сочетания опухоли почки и МКБ. Новообразование и конкременты могут быть выявлены с одной стороны (с большим количеством вариантов локализации камней), не меньшее количество вариантов возможно и при локализации опухоли на одной стороне, и камней (в разных отделах мочевых путей) с другой.
Не редкостью является и сочетание опухоли почки с двусторонним нефролитиазом, в том числе и с коралловидным. Имеются также наблюдения двусторонних новообразований почки с односторонними и двусторонними камнями почек. Разумеется, решение лечебной тактики должно определяться в каждом конкретном случае индивидуально. С целью систематизации лечебно-диагностического подхода при анализе больных опухолью почки в сочетании с МКБ мы выделили следующие группы больных: 1. опухолью почки с самостоятельным отхождением конкрементов в анамнезе и ранее оперированных по поводу мочекаменной болезни, 2. опухолью почки и камнями (почки, мочеточника) с той же стороны, 3. опухолью почки и камнями (почки, мочеточника) с противоположной стороны, 4. опухолью почки в сочетании с уратным нефролитиазом или нарушением пуринового обмена. В данной работе мы остановимся на больных 3 и частично 4 групп, у которых наблюдалось сочетание опухоли и конкрементов почки или мочеточника с противоположной стороны. Следует отметить, что больные двусторонней опухолью и конкрементами в одной или обеих почках отнесены нами в группу билатеральных образований, однако, мы вкратце остановимся на некоторых из них в связи с интересными особенностями тактики лечения. Пациенты с опухолью и двусторонними камнями также рассмотрены нами в данном разделе. В связи с особенностями диагностики, клинических проявлений и лечения больных опухолью почки с уратным нефролитиазом и нарушениями пуринового обмена мы выделили в отдельную группу и рассмотрим ниже. Среди 1430 больных опухолью почки МКБ выявлена у 156 (10,9 %). Среди них камни противоположной почки или мочеточника при односторонней опухоли почки выявлены у 63 (4,4 %) больных . Среди них у 18 камни были уратными, на которых мы остановимся ниже, у 45 - смешанными. Среди 45 больных опухолью одной почки и смешанными камнями почки или мочеточника противоположной мужчин - 26 (57,8 %), женщин - 19 (42,2 %). Опухоль локализовалась в правой почке у 21 больного (46,7 %), в левой - у 24 (53,3 %). Ещё у 8 больных выявлена двусторонняя опухоль . У 35 больных выявлен камень почки, у 10 - мочеточника (среди них у 2 пациентов имело место сочетание опухоли с камнями противоположной почки и мочеточника одновременно, и у 9 имели место камни и на стороне опухоли). Стадия и характер оперативных вмешательств по поводу опухоли почки представлены соответственно в таблице 4-1, 4-2. Больные опухолью почки в сочетании с уратным нефролитиазом рассматриваются отдельно ниже. Больные двусторонней опухолью и камнем одной из почек для точности подсчетов причислены к группе билатеральных образований и не вошли в общее число больных опухолью почки и конкрементами с противоположной стороны, однако мы сочли целесообразным остановиться на них и в данном разделе. Определение тактики лечения при сочетании опухоли почки и МКБ приобретает особую актуальность при локализации конкрементов на противоположной стороне. У этих больных основным является вопрос о сроках удаления камня - до или после оперативного вмешательства по поводу опухоли и в каком случае можно воздержаться от активных мероприятий в отношении конкрементов и ограничиться динамическим наблюдением. М. Ф. Трапезникова и соавт. (1995) при анализе результатов лечения 17 больных опухолью почки и нефролитиазом пришли к выводу, что тактика по отношению к камню в противоположной почке должна быть более активной, так как своевременное удаление его позволит избежать осложнений в послеоперационном периоде. А. Д. Каприн и соавт. (2003) наблюдали 6 больных опухолью почки и камнями с противоположной стороны. Во всех наблюдениях ДУВ Л предшествовала удалению опухоли. По нашему мнению, у больных опухолью почки с выраженными клиническими проявлениями МКБ на противоположной стороне (нарушение оттока мочи, частые почечные колики, боль) удаление камня и восстановление адекватного пассажа мочи должно предшествовать оперативному вмешательству по поводу опухоли. В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больная К., 33 лет, (и. б. 28611), поступила в клинику в ноябре 1999 г. с жалобами на тупую боль в поясничной области слева, эпизод тотальной безболевой макрогематурии. При УЗИ справа выраженная дилатация ч-л-с; слева объёмное образование размерами 12,0 х 7,5 см неоднородной структуры занимает всю почку и распространяется за её пределы (рис.4-1). На обзорном снимке в проекции н/3 правого мочеточника тень конкремента до 0,7 см. На экскреторных урограммах справа
![Чрескожное пункционное дренирование при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства [Электронный ресурс]](/i/i/4481/196039.png "Чрескожное пункционное дренирование при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства [Электронный ресурс] Гаджиев Александр Набиевич")
