Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14-54
1.1 Хирургические заболевания почек в структуре урологической па тологии и диагностические подходы к ним 14-30
1.2. Гемомикроциркуляторное русло и его роль в патогенезе различных заболеваний мочеполовой системы 30-37
1.3. Основы метода лазерной допплеровской флоуметрии 37-45
1.4. Применение ЛДФ в практической медицине и урологии 46-54
Глава 2. Материалы и методы исследования 55-60
Глава 3. Результаты собственных исследований.. 61-128
3.1. Общая характеристика групп исследования 61
3.1.1. Контрольная группа 61-62
3.1.2. Опухоли почек 62-63
3.1.3. Гидронефроз 64-65
3.1.4. Острый пиелонефрит 65-66
3.1.5. Мочекаменная болезнь 66-68
3.2. Результаты контрольной ЛДФ-метрии 69-77
3.2.1. Оценка соотношения между кожными и внутриорганными показателями ЛДФ при неосложненном нефроптозе 77-79
3.3 Острый гнойный пиелонефрит 79-83
3.3.1 Оценка соотношений кожных и внутриорганных показателей ЛДФ при остром гнойном пиелонефрите 83
3.4. Опухоли почек 84-91
3.4.1. Оценка соотношения между кожными и внутриорганными показателями ЛДФ при опухолях почек 91-92
3.5. Мочекаменная болезнь (камни чашечек) 92-99
3.5.1.Оценка соотношения между кожными и внутриорганными показателями ЛДФ при мочекаменной болезни (камни чашечек) 99-101
3.6. Мочекаменная болезнь (камни лоханки) 101-107
3.6.1.Оценка соотношения между кожными и внутриорганными показателями ЛДФ при мочекаменной болезни (камни лоханки) 108-109
3.7. Мочекаменная болезнь (камень мочеточника) 110-116
3.7.1.Оценка соотношения между кожными и внутриорганными показателями ЛДФ при мочекаменной болезни (камень мочеточника) 116-118
3.8. Гидронефроз 118-124
3.8.1.Оценка соотношения между кожными и внутриорганными показателями ЛДФ при гидронефрозе 124-128
Заключение 129-136
Выводы 137-138
Практические рекомендации 139-140
Литература
- Гемомикроциркуляторное русло и его роль в патогенезе различных заболеваний мочеполовой системы
- Применение ЛДФ в практической медицине и урологии
- Опухоли почек
- Оценка соотношения между кожными и внутриорганными показателями ЛДФ при неосложненном нефроптозе
Введение к работе
Актуальность исследования
В патогенезе многих урологических заболеваний ведущее место занимают
нарушения микроциркуляции тканей. Микроциркуляторное русло (МЦР) одним из первых реагирует на воздействие факторов внешней и внутренней среды, приводя местную гемодинамику в соответствие с потребностями организма, и тем самым отражает различные стороны патологического процесса в том или ином органе.
Микроциркуляторное русло играет важную роль в поддержании жизнеспособности органов и тканей, в течении воспалительных и репаративных процессов путем регуляции адекватного уровня биохимических реакций в тканях и осуществления клеточных функций (Куприянов В.В. с соавт., 1975; Чернух A.M., 1979; Козлов В.И. с соавт., 1994; Каплунова О.А., 2004; Асфандияров Ф.Р., 2007). При многих заболеваниях изменения микроциркуляции составляют ведущее звено патогенеза. Нарушения микроциркуляции могут быть причиной ' не только заболеваний, но и их обострений (А.М.Чернух, 1979; С.А.Селезнев, 1986; Зайко Н.Н., Быць Ю.В., Атаман А.В. и др., 2007). Изменения микроциркуляции возникают раньше и исчезают позже клинических проявлений патологического процесса, и поэтому состояние кровотока в микроциркуляторном русле несет ценную диагностическую информацию о состоянии организма (Козлов В.И. с соавт., 1994).
Расстройство микроциркуляции изменяет кислородный баланс тканей с развитием гипоксии и метаболического ацидоза, что приводит к дестабилизации обменных процессов, и как следствие - к снижению сопротивляемости ткани органа к инфекции и быстрому размножению бактерий (Винник Ю.С. с соавт., 1998; Лопаткин Н.А., 1998, 2006; Azadzoi К.М., Pontari М., Vlachiotis J., Siroky M.B., 1996). При развитии воспалительного процесса существующие микроциркуляторные расстройства усугубляются, замыкая, таким образом, порочный круг и создавая фон для прогрессирования процесса.
Следует подчеркнуть, что в патогенезе многих урологических заболеваний нарушения микроциркуляции играют ведущую роль. В частности, большинство урологов считают, что в развитии всех форм простатита первостепенное значение имеют микроциркуляторные нарушения в предстательной железе, обуславливающие снижение её барьерной и моторной функции (Борисова-Хоменко В.М., Неймарк А.И., Вишняков И.В., 1984; Каплун М.И., Калимулли-на Л.Б., 1984; Ткачук В.Н., Горбачёв А.Г., Агулянский Л.И., 1989; Полунин А.И., Мирошников В.М., Луцкий Д.Л., Николаев А.А., 2001; Ершов В.В., 2008).
На роль микроциркуляторных расстройств в стенке мочевого пузыря как главного фактора в генезе острого цистита указывают многие авторы (Дани-ленко В.Р., 1995; Неймарк Б.А., 2001; Кульчавения В.Р., Брижатюк Е.В., 2003; Рафальский В.В., Рохликов И.М., Малеев И.В., 2003). У женщин с функциональными уродинамическими нарушениями, как правило, выявляется ишемия стенки мочевого пузыря, что способствует развитию воспалительного процесса в нём (Сеймивский А.Д., Голод И.М., Носов А.Т., 1990).
Некоторые экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что для развития пиелонефритического процесса предшествующие нарушения внутрипочечной гемодинамики не менее существенны, чем уродинамическая дисфункция (Селезнев С.А., 1986; Борисов А. И., 1995).
Существует множество методов оценки состояния микроциркуляторного < русла. Во-первых, это морфологические методы исследования, в том числе с использованием телевидеотехники и компьютерной обработки, позволяющие оценить структуру и диаметр микрососудов, состояние их тонуса, выявить различные внутри - и внесосудистые изменения. Во-вторых, различные методы оценки тканевого кровотока: термометрия, определение тканевого Рн, электромагнитная флоуметрия, полярографическое определение тканевого кровотока по водороду, импендансная реоплетизмография, окклюзионная плетизмография, вымывание радиоактивных изотопов, флюоресцентная микроангиография, введение меченых микросфер и.т.д. (Казаков Ю.И., Бобков В.В., 1997). В то же
время данные методы исследования не позволяют оценить тканевой кровоток в целом, выявить особенности его регуляции. Многие из них нашли применение лишь в экспериментальной медицине ввиду своей трудоемкости, другие связаны с необходимостью использования дорогостоящей техники. Кроме того, вышеназванные методы исследования позволяют лишь косвенно оценить особенности регуляции периферической гемодинамики (Маколкин В.И., 1999; При-езжев А.В., 2000).
В настоящее время объективную картину степени кровоснабжения и микроциркуляции можно получить с помощью лазерной допплеровской флоумет-рии (ЛДФ).
Лазерная допплеровская флоуметрия является методом оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь — эритроцитов. Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микро- *' циркуляции, характеризующий перфузию тканей, прямо пропорциональный скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах и выражающийся в перфузионных единицах (пф. ед.).
Скорость движения эритроцитов в капиллярах подвергается постоянным ритмическим колебаниям. В норме они слабо выражены. Нарастание амплитуды этих колебаний происходит в условиях застоя крови в венулах. Наличие кардиоритмов (CF) связано с пульсовыми колебаниями кровотока. Таким образом, оценка допплерограммы позволяет не только определить величину перфузии тканей, но и охарактеризовать ее изменчивость во времени, оценить вклад активных и пассивных механизмов микроциркуляции.
Анализ литературных данных позволяет предположить, что кожная микроциркуляция определенным образом отражает состояние органного кровотока. Однако она дает лишь косвенную оценку васкуляризации внутреннего органа и
многие стороны этого процесса при различных урологических заболеваниях до сих пор не изучены.
Объективную оценку микроциркуляции в почке можно получить с помощью ЛДФ, проводимой интраоперационно, непосредственно с капсулы почки. Долгое время считалось, что фиброзная капсула выполняет защитную роль по отношению к почке. Переплетение коллагеновых и эластических волокон придаёт капсуле необходимую эластичность, что имеет значение при увеличении почки, например, при почечной колике, остром пиелонефрите, гидронефро-зе. С другой стороны, наличие гладкомышечных волокон позволяет допустить активную компрессионную функцию капсулы. Сказанное наводит на мысль о более сложной связи капсулы и почки, о биологической целесообразности этой связи.
Выбор фиброзной капсулы почки в качестве тест-объекта при изучении микроциркуляции почки оправдан его связями и зависимостью от органного кровотока. Отдельные фазы этих изменений капсулярного сосудистого русла можно обнаружить при жизни (Куприянова Н.В., 1970; Мельман Е.П.,1983).
В доступной литературе работ, посвященных изучению соотношения кожной и органной микроциркуляции при различных заболеваниях почек, полученных интраоперационно непосредственно с их поверхности, найти не удалось.
Таким образом, изучение данного вопроса представляется актуальным и практически значимым. Применение современного и высокоинформативного метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки почечной гемодинамики в комплексе с традиционными методами обследования урологического больного представляет определенный интерес с позиции оценки органной микроциркуляции и ее взаимосвязи с клиническими проявлениями и биохимическими показателями с целью более ранней диагностики, своевременного назначения адекватной терапии и оценки эффективности лечения при различных заболеваниях почек.
Цель исследования: улучшение диагностики заболеваний почек путём внедрения метода лазерной допплеровской флоуметрии в практическую урологию.
Задачи исследования:
Дать оценку прижизненной микроциркуляции в почках при мочекаменной болезни, гидронефрозе, остром пиелонефрите, новообразованиях и не-осложненном нефроптозе с помощью ЛДФ.
Определить показатели кожной микроциркуляции в проекционных зонах почек до и после операции методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Выявить закономерности изменения микроциркуляции при различных патологических процессах в почках интраоперационным способом.
Показать корреляционную зависимость лабораторно-клинических показателей у обследованных больных с данными ЛДФ при накожном и интра-операционном исследовании.
Новизна исследования: впервые изучена микроциркуляция почек при их различных заболеваниях интраоперационным путем и выявлена ее корреляция с кожной микроциркуляцией в проекционных биологически активных точках. Впервые определены ЛДФ-критерии диагностики при различных заболеваниях почек путем выявления соотношений между кожной и органной микроциркуляцией.
Теоретическая и практическая значимость: впервые разработанные диагностические критерии и практические рекомендации по применению метода ЛДФ внедрены в практическую работу урологических клиник г. Астрахани (AM ОКБ №1 и НУЗ «МСЧ»), а также используются в преподавании урологии и нефрологии студентам и слушателям факультета усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии. В частности, полученные данные используются для ранней диагностики и дифференциальной диаг-
ностики патологии почек, оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования риска осложнений.
Апробация работы;
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Астраханского областного научно-медицинского общества урологов (2006, 2007, 2008), областной научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей Астраханской области (2006, 2007), на клинической конференции хирургов АМОКБ №1 (2006, 2007), а также на двух научно-практических конференциях Российской академии естествознания (2006, 2007).
Публикации по теме диссертационной работы
Основные положения диссертации отражены в 9 публикациях. Из них 2 — в научных журналах, 3 - в материалах Всероссийских конференций и XI Всероссийского съезда урологов , 4 - в сборниках научных трудов:
Гнойные осложнения острого пиелонефрита // Материалы 84-й студенческой научно-практической конференции, посвященной 85-летию АГМА. - Астрахань, 2004.- с. 10-16.
Анализ органоуносящих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях почек. — Труды АГМА. - т. 32. — Астрахань, 2005. - с. 7-9.
Анализ причин органоуносящих операций в урологии // Журнал РАЕ «Фундаментальные исследования». -М, 2005. - № 5. - с. 34-35.
Соотношение внутриорганной и кожной микроциркуляции при различных заболеваниях почек по данным лазерной допплеровской флоуметрии// В кн. «Актуальные вопросы современной хирургии». - Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного медицинского общества хирургов. — Астрахань, 2006. - с. 288-289.
Состояние микроциркуляции при островоспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы// В кн. «Актуальные вопросы современной хирургии». - Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Ас-
траханского научного медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006. - с. 305-306.
Интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях почек // Труды АГМА. - т.ЗЗ. - Астрахань, 2006. - с. 286-291.
Диагностические возможности лазерной допплеровской флоуметрии при островоспалительных урологических заболеваниях// В кн. «Актуальные вопросы современной урологии». - Сборник научных работ, посвященных 40-летию Астраханского научно-практического общества урологов. - Астрахань, 2007. - с. 44-52.
Оценка микроциркуляторных нарушений при хирургических заболеваниях почек методом ЛДФ // Материалы XI Всероссийского съезда урологов. -М., 2007. - с. 356-366.
Микроциркуляторное русло почек при мочекаменной болезни по данным лазерной допплеровской интраоперационной флоуметрии и морфологическом исследовании. - Вестник ВГМУ. - Волгоград, 2008. - с. 26-28.
Структура и объём диссертации:
Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 17 таблиц, 72 рисунка. Список литературы включает 267 источников (211 - отечественных и 56 иностранных).
Основные положения, выносимые на защиту;
1. Показатели ЛДФ, полученные интраоперационно с поверхности почки,
коррелируют с кожными показателями, зарегистрированными в проекционных
биологически активных точках.
2. Соотношения показателей накожной и интраоперационной микро
циркуляции, полученные методом ЛДФ, существенно отличаются при различ
ных заболеваниях почек.
3. Установленные с использованием ЛДФ критерии оценки почечной микроциркуляции могут применяться при диагностике заболеваний верхних мочевых путей и при оценке эффективности их лечения.
Гемомикроциркуляторное русло и его роль в патогенезе различных заболеваний мочеполовой системы
Проблема микроциркуляции, направленная на разработку фундаментальных закономерностей крово- и лимфотока в микрососудах, на сегодняшний день привлекает внимание многих исследователей-медиков, биологов и врачей различных специальностей. Ее актуальность можно объяснить тем, что она охватывает множество взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов в сосудах диаметром от 2 до 200 мкм, играющих важную роль в поддержании гомеостаза и адаптации организма к различным воздействиям (Козлов В.И., Тупицин И.О., 1981; Горчаков В.Н., Поздняков О.В., 1989; Залмаев Б.Е., Соболева Т.М., 1988; Козлов В.И., 1998; Саркисов К.Г., Дужак Г.В., 1999; Зайко Н.Н., Быць Ю.В., 2007; Асфандияров Ф.Р., 2007; Batista J.E., Wagner J.R., Azadzoi К.М., Krane R.J., Siroky M.B., 1996).
В последние десятилетия сформировались представления о микроциркуляции, как о сложной системе, функционально интегрирующей микрогемо-циркуляторное русло, периферические отделы лимфатической системы и ин-терстиций, являющийся непосредственным носителем внутритканевой среды (Гавриш А.С., Пауков B.C., Кнышов Г.В, 1992; Тель Л.З., Лысенков СП., Ша рипова Н.Г., 2007). Круг явлений, связанных с перемещением жидкостей в тканевых регионах органов настолько широк, что большинство авторов начинают использовать термин «микроциркуляция» в качестве собирательного понятия, подразумевая под ним совокупность процессов, обеспечивающих взаимодействие между тканевыми структурами и транспортируемыми через них биологическими жидкостями - кровью, лимфой, межтканевой жидкостью (Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И., 1975; Гавриш А.С., Пауков B.C., Кнышов Г.В, 1992; Макаренко СП., Новиков В.И., Молотков О.В., Новиков К.Ю., 2000).
На современном уровне к основным структурным образованиям кровеносного микроциркуляторного русла (МЦР) относят: артериолу, прека-пиллярную артериолу (прекапилляр), капилляр, посткапиллярную венулу (посткапилляр), венулу (Куприянов В.В., 1969; Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И., 1975; Чернух A.M., Александров П.А., Алексеев О.В., 1984; Зайко Н.Н., Быць Ю.В., 2007; Zweifach B.W., 1976). В состав этого русла входят также артериоло-венулярные анастомозы (ABA), по которым возможен ток крови, минуя капилляры (Горчаков В.Н., Позднякова О.В., 1989; Козлов В.И., Мель-ман Е.П., Нейко Е.М., Шутка Б.В., 1994; Тель Л.З., Лысенков СП., Шарипова Н.Г., 2007).
Исходя из принципа доминирующей функции, большинство авторов в МЦР крови выделяют: звено притока и распределения, к которому относятся артериолы и прекапилляры; звено обмена - оно представлено капиллярами и, наконец, дренажно-депонирующее, или емкостное звено, состоящее из посткапилляров и венул.
Следует отметить, что в первом - «артериальном звене», мышечная оболочка сосуда является главной рабочей структурой его стенки. С ней связывают изменение просвета артериол, закрытие прекапиллярных «кранов», перекрытие кровотока через ABA, противодействие усилению кровотока (Клячкин Л.М., Добровольский Г.А., Косыгина A.M., 1981). Внутренняя (эндотелиальная) оболочка, по мнению ряда авторов, также способна принимать участие в транспор те и перераспределении крови (Козлов В.И., Кореи Л.В., Соколов В.Г., 1998; Kvandel P., Stefanovska A., Veber М., Kvernmo H.D., Kirkeboin К.А., 2003). Названные особенности позволяют артериальному звену адекватно приспосабливаться к уровню тканевого и органного метаболизма, путём регулирования количества крови, поступающей в разные части капиллярных сетей.
Звено обмена, представленное кровеносными капиллярами, играет главную роль в реакциях обмена веществ. Стенки капилляров состоят из одного слоя эндотелиальных клеток и лишены гладкомышечных структур. Слой устроен таким образом, что между соседними клетками есть узкие щели. Благодаря такому строению стенок капилляры обладают высокой проницаемостью для транспорта газов, воды и активного переноса веществ (Козлов В.М., Мельман Е.М., Нейко Е.М., Шутка Б.В., 1994).
Посткапилляры - первое звено емкостной части микроциркуляторной системы. Один посткапилляр, принимая до 7 капилляров, может образовывать сеть посткапилляров, собирающихся в венулы (Горчаков В.Н., Позднякова О.В., 1989). Структурные особенности стенок посткапилляров и венул лежат в основе множества физиологических функций венозного русла, среди которых важнейшими являются: дренажная, эвакуаторная и депонирующая (Залмаев Б.Е., 1988).
Важным компонентом МЦР крови являются артериолярно-венулярные анастомозаы (ABA). Благодаря ABA структурная организация МЦР обеспечивает две формы органного кровотока: транскапиллярную, обслуживающую «местные метаболические процессы», и внекапиллярную, поддерживающую постоянство движения крови через орган независимо от потребностей тканей (Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И., 1975). При этом физиологическое значение внекапиллярного тока крови связывают с возможностью «разгрузки» капиллярного русла и ускорением транспорта крови (Залмаев Б.Е., 1988).
Применение ЛДФ в практической медицине и урологии
Накопившиеся за последние годы литературные данные свидетельствуют об успешном использовании лазерной допплеровской флоуметрии во многих областях экспериментальной и клинической медицины.
В частности, ЛДФ широко применяется в экспериментальных фармакологических исследованиях, направленных на оценку состояния микроциркуляции головного мозга в норме и в условиях различных моделей ишеми-ческого повреждения (Топчян А.В., Мирзоян Р.С., Баласанян М.Г., 1997; Мирзоян Р.С., Топчян А.В., Ганьшина Т.С, Косточка Л.М., 1999; Александрии В.В., 2000; Садин А.В., Штрыголь С.Ю., Стрежнева Ю.И., 2000; Щурова Е. Н., 2000; Александрии В.В., Хайлов Н.А., Мирзоян Г.Р., Ганьшина Т.С, 2001; Луньшина Е.В., Ганьшина Т.С, Мирзоян Р.С, 2001). О.В. Коркушко, К.Г. Саркисов, В.Ю. Лишневская (1999) для скрииинговой оценки ВЛИЯНРІЯ различных препаратов на состояния кровотока головного мозга предложили изучение ЛДФ-параметров на коже лба и в области переносицы, где в соответствии с данными топографической анатомии кожа кровоснабжается из дорсальной артерии носа — ветви внутренней сонной артерии.
Возможности лазерной допплеровской флоуметрии широко востребованы при диагностике сердечно-сосудистых заболеваний (Гарганеева А.А., Тепляков А.Т., Савосин Ю.М., Мерунко О.Г., 1999). Применение ЛДФ позволило установить перспективные пути фармакологической коррекции расстройств микроциркуляции у больных с инфарктом миокарда, а динамическое наблюдение за перестройкой микроциркуляторного русла - обосновать адекватные режимы двигательной активности для этих пациентов на этапах восстановительного лечения (Гарганеева А.А., Тепляков А.Т., Пчельников А.В. с соав., 2001).
При назначении кардиологических средств, традиционно исходят, главным образом, из состояния макрогемодинамики, не учитывая особенностей воздействия препаратов на микроциркуляторное русло. ЛДФ позволяет объективно оценивать особенности влияния препаратов на микроциркуляцию и транскапиллярный обмен, что с успехом используется для индивидуального подбора адекватной антиангинальной, антиишемической, липидкоррегирую-щей и антигипертензивной терапии у больных с сердечно-сосудистой патологией (Маколкин В.И., 1998; Гарганеева А.А., Тепляков А.Т., Савосин Ю.М., Мерунко О.Г., 1999; Коркушко О.В., Саркисов К.Г., Лишневская В.Ю., 1999; Филин СВ., Лелюк В.Г., Надёжина Н.М., 2000; Гарганеева А.А., Тепляков А.Т., Пчельников А.В. с соав., 2000, 2001).
В кардиохирургии метод ЛДФ дает возможность определения перфузии конкретных областей сердца в режиме реального времени и признаётся наиболее адекватным методом интраоперационной оценки кровоснабжения миокарда до и после реваскуляризации. Он также используется с диагностической целью у больных с пороками сердца до и после хирургической коррекции порока. Эти данные являются важным критерием оценки исходной тяжести заболевания и непосредственной эффективности проведенной реваскуляризации (Окунева Г.Н., Чернявский A.M., Кузнецова Е.Г., Булатецкая Л.М. с соав., 1999). В специальной литературе обсуждаются также перспективы использования метода ЛДФ при операциях трансплантации сердца (Бранько В.В., 1999; Караськов A.M., Окунева Г.Н., Булатецкая Л.М., Воронова И.П. с соав., 2001).
Возможности объективизации жизнеспособности тканей, заключённые в данном методе исследования, открывают широкие перспективы его использования в комбустиологии для оценки глубины поражения тканей при ожогах, в пластической реконструктивной хирургии при пересадках свободных васкуля-ризованных кожных и кожно-мышечных аутотрансплантатов (Покровский А.В., Чупин А.В., 1997).
Известно, что необходимым условием успешного приживления аутотрансплантатов является восстановление в них и в близлежащих тканях структуры и функции микроциркуляторного русла, в частности достаточного объемного кровотока (Задорожный А.А., Катаев СИ., Штрыголь С.Ю., 2001; Зурнад-жьянц В.А., 2002). Метод ЛДФ позволяет до операции оценить микроциркуляцию, как реципиентной, так и донорской зоны и прогнозировать исход приживления. Ещё большее значение имеет ЛДФ в послеоперационном периоде при контроле состояния микроциркуляции в пересаженном аутотрансплантате. Так, А.И. Крупаткин и В.В. Сидоров (1998) отмечают, что изменения микроциркуляции, наблюдаемые при осложнённом послеоперационном течении, на 16-24 часа опережают клинические проявления. Это является очень важным прогностическим критерием при использовании ЛДФ.
В Институте биофизики России (ГНЦ РФ, Москва) детально разработаны вопросы диагностики и лечения последствий местных лучевых поражений (Лелюк В.Г.. Филин СВ., с соав., 1997; Расулова А.В., Лелюк В.Г., 2001). ЛДФ-исследование позволяет определить их признаки, подлежащие обязательному оперативному лечению, в том числе по принципу «превентивной» хирургии, уточнить границы поражения и спланировать максимально возможную реконструкцию (Лелюк В.Г., Филин СВ., 1997; Филин СВ., Надежина Н.М., Лелюк В.Г., 1999; Ефременков СВ., 2000; Расулова А.В., Лелюк В.Г., 2001).
Лазерная допплеровская флоуметрия в настоящее время широко используется для объективного описания раневого процесса и оценки эффективности воздействия тех или иных лечебных мероприятий на его течение (Терман О.А., Дуванский В.А., Толстых М.П., Петрин С.А., 2000; Липатов К.В. с соав., 2002; Staxrud L.E., Kvenebo К., Salerud E.G., 1991).
Опухоли почек
Группа больных с опухолями почек включала 12 пациентов, в том числе мужчин - 4 (33,4%), женщин - 8 (66,6%); соотношение мужчин и женщин 1:2. Возраст больных колебался от 51 до 68 лет. Средний возраст мужчин составил 66,5±2,5 лет, женщин - 53,0±4,8 лет. В исследование включались только больные с односторонним процессом при наличии обеих почек.
Среди больных, в основном, были пациенты, госпитализированные в плановом порядке - 11 человек (91,6%о). Экстренно поступил лишь 1 (8,4%). Длительность заболевания до поступления в клинику в среднем составила 20,82±5,6 дня.
В структуре новообразований почек преобладали злокачественные формы, установленные у 10 (83,4%) больных. Доброкачественные новообразования почки были обнаружены у 2 (16,6%) пациентов и представлены крупной ангио-миолипомой и фибромой.
Гистологическое исследование выявило следующие формы рака почки: зернисто-клеточный рак (20%); светлоклеточная аденокарцинома (70%); пере-ходноклеточная папиллома (10%).
Сопутствующая патология была диагностирована у 7 (58,3%) больных и представлена сердечно-сосудистой патологией (ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь).
Практически все пациенты при поступлении предъявляли жалобы на боли в поясничной области, повышение температуры тела, гематурию, симптоматическую артериальную гипертензию, общую слабость, недомогание. Указанные жалобы встречались в разном сочетании, чаще - субфебрильная температура и боли в поясничной области - у 7 пациентов (58,3%).
При анализе лабораторных данных ускорение СОЭ выявлено у 10 (83,4%) больных. Гипохромная анемия обнаружена у 3 пациентов (25%). При исследовании мочи выявлена эритроцитурия у 2 (16,6%) больных.
Помимо общеклинических методов исследования всем пациентам выполнялось УЗИ, обзорная и экскреторная урография.
При анализе данных УЗИ у всех пациентов было выявлено наличие объемного образования в паренхиме почки, что приводило к увеличению суммарного объема почек. Паренхима на стороне поражения не истончена.
По результатам рентгенологического исследования верхних мочевых путей функция почек не нарушена, за исключением одного случая, когда опухоль располагалась в лоханке почки, вызывая нарушение экскреторной функции.
Всем больным с диагнозом рак почки (83,4%) выполнено оперативное пособие в объеме нефрэктомии, в остальных случаях была осуществлена орга-носохраняющая операция — резекция почки (16,6%).
Диагноз гидронефроза установлен у 11 пациентов, среди них женщин — 7 (63,6%), мужчин - 4 (36,4%). Средний возраст мужчин - 39,6±9,8 лет, женщин -45,2±4,2 лет. В плановом порядке было госпитализировано 8 пациентов (72,7%), в экстренном порядке - 3 (27,3%) человека. Давность заболевания до поступления в клинику составила 8,7±3,6 дней.
В данную группу были отобраны пациенты, у которых основной причиной гидронефроза явилось нарушение оттока мочи из почки вследствие стриктуры пиелоуретерального сегмента мочеточника с резким угнетением или потерей функции почки.
Гидронефротическая трансформация у женщин встречалась чаще с правой стороны - 5 (71,4%) случаев, с левой стороны 2 (28,6%) случая. У мужчин все случаи гидронефроза - с правой стороны.
Большинство пациентов предъявляли жалобы на боли в поясничной области разной интенсивности постоянного характера. Пальпаторно определялось опухолевидное образование в проекции пораженной почки. Как правило, повышения температуры тела не отмечалось.
В качестве сопутствующей патологии наблюдалась симптоматическая гипертония у 75% больных и хронический пиелонефрит у 100% больных в фазе ремиссии или латентного течения. По данным УЗИ отмечается увеличение суммарного объема почек, как следствие увеличенного объема гидронефроти-чески измененной почки, истончение толщины паренхимы различной степени, выраженное расширение полостной системы почки.
Рентгенологическое обследование помимо внутривенной урографии дополнялось выполнением ретроградной пиелографии, так как со стороны патологического процесса секреторная функция почки была угнетена или отсутствовала.
Оценка соотношения между кожными и внутриорганными показателями ЛДФ при неосложненном нефроптозе
Для сравнительного анализа данных, получаемых с кожи и почки во время операции, использовался непараметрический метод оценки данных — коэффициент корреляции знаков. При анализе соотношения связей между изученными показателями определяется слабая — 0-0,3, средняя — 0,3-0,5 или сильная связь — 0,5-1.
Исходя из полученных результатов, содержащихся в таблице 5, сильная связь выявлена между точкой тэнь-шу и почкой при исследовании нейрогенно-го тонуса. Миогенный тонус демонстрирует сильную связь между обеими биологическими активными точками (БАТ) и почкой. При исследовании показателей максимальной амплитуды в различных волновых диапазонах, выявлена сильная связь между показателями микроциркуляции в коже (точка тэнь-шу) и в почке (интраоперационно). Показатели с точки дзинь-мэнь коррелируют с почечными во всех диапазонах связью средней силы, кроме С Атах. При анализе нормированных показателей по СКО, как видно из таблицы 5, имеется связь между точкой тэнь-шу и почкой в пределах 0,3-0,6. В нормированных показателях всех диапазонов Атах/Мх100% связь точки тэнь-шу с почкой колеблется от 0,4 до 1, за исключением показателя М Атах/МхЮ0%, где имеется сильная связь между кожной точкой дзинь-мэнь и почкой. При оценке НТ определяется сильная связь между кожными и интраоперационными данными, в то время как в МТ отмечается сильная связь лишь в точке тэнь-шу и почке. ГГШ характеризуется средней силой связи между показателями. В остальных вспомогательных показателях отмечается в основном связь средней силы.
Таким образом, очевидно наличие корреляций в микроциркуляции между кожными точками и внутриорганными показателями в контрольной группе, что подтверждает логический и визуальный анализ ЛДФ-грамм. Нужно отметить, что данная связь имеется в обеих биологически активных точках, но наиболее сильная чаще обнаруживается между точкой тэнь-шу справа и самой почкой.
При остром пиелонефрите интраоперационные значения ЛДФ-показате-лей существенно отличаются от полученных данных при накожном измерении, что вполне объяснимо, учитывая различия в кровоснабжении кожи в проекции почки и самой почки. При сравнении кожных и интраоперационных значений наиболее выраженные изменения получены с точки дзинь-мэнь на стороне патологии, что отражено в таблице 6.
По повышению ПМ, как одного из основных показателей микроциркуляции, можно судить о возрастающем притоке артериальной крови при пиелонефрите. В частности, у больных пиелонефритом ПМинтр колебался от 19,06 до 45,59 пф. ед., составляя в среднем 32,6±2,53 пф. единиц. Показатель микроциркуляции повышен, как по данным кожных, так и почечных измерений (р 0,05).
Коэффициент вариации составлял 5,94±1,23%, что больше, чем при накожном измерении, Это обусловлено большей вариабельностью кортикального кровотока, даже на фоне воспаления, хотя СКО достоверно не отличается (рис. 10,11,12).
Амплитуды основных ритмов при интраоперационной флоуметрии превышают таковые при накожном измерении, но их соотношение очень схоже — в обоих случаях отмечается увеличение амплитуды дыхательных и пульсовых колебаний на фоне подавления вазомоций (рис. 13, 14).
Это находит отражение в сопоставимом индексе эффективности микроциркуляции - 0,73±0,05 и 0,69±0,13 соответственно. Максимальные амплитуды превалируют в С Атах диапазоне, что на фоне повышения ПМ свидетельствует о повышенном притоке артериальной крови. При этом активные механизмы микроциркуляции преобладают над пассивными во всех точках (рис. 15).
Таким образом, при существенных отличиях абсолютных значений в случаях накожных и интраоперационных измерений, направленность сдвигов ЛДФ-показателей полностью совпадает и типична для воспалительного процесса любой локализации.
Тот факт, что непосредственно зарегистрированные с почки показатели являются отражением именно воспалительного процесса, а не особенностей внутрипочечной гемодинамики, подтверждают результаты интраоперационной ЛДФ-метрии у пациентов без островоспалительных проявлений в почке
![Чрескожное пункционное дренирование при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства [Электронный ресурс]](/i/i/4481/196039.png "Чрескожное пункционное дренирование при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства [Электронный ресурс] Гаджиев Александр Набиевич")
