Введение к работе
Актуальность темы
В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет около 14%. Гнойные формы развиваются у одной трети больных, нередко приводя к гибели почки (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985). При генерализации инфекции и развитии уросепсиса летальность достигает 80% (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).
В последнее время течение острых воспалительных процессов в почке изменилось - молниеносные формы заболевания, сопровождающиеся септическим состоянием и высокой летальностью, стали встречаться реже (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008; Cooper B., 2002). На фоне бессистемного и бесконтрольного применения антибиотиков заболевание часто приобретает упорный рецидивирующий, подострый характер. Возросла частота выявления «холодных» бессимптомных абсцессов почек. Высока доля участия в воспалительном процессе внутрибольничных, антибиотикорезистентных или даже антибиотиконезависимых штаммов бактерий, с частой трансформацией в L-формы (Синякова Л.А., 2002; Hooton TM, Stamm WE, 1997).
Изменение структуры заболевания совпало по времени с появлением принципиально новых методов диагностики. В настоящее время все более широкое применение находят современные высокотехнологичные методы исследований, которые позволяют оценивать структурно-функциональное состояние почечной паренхимы на принципиально ином, максимально приближенном к морфологическому уровню диагностики (Craig DW, 2008). УЗ-допплерография, МРТ, МСКТ позволяют дифференцировать интерстициальный отек, преобладающий на этапе серозного воспаления, от диффузных и локальных инфильтративных изменений, а последние - от гнойной деструкции почечной паренхимы (Mitterberger M, Pinggera GM и соавт., 2007; Craig DW, 2008). Подобные диагностические возможности современных клинических методов исследований позволяют обоснованно выделить дополнительно инфильтративную стадию заболевания.
Таким образом, если раньше после 48-ми часов течения острого пиелонефрита предпринимались, как правило, открытые оперативные вмешательства, а на операционном столе выяснялось, что имела место лишь инфильтративная или даже серозная форма воспаления, то в настоящее время в арсенале уролога появились методы, диагностические возможности которых позволяют подходить избирательно к лечению разных стадий воспалительного процесса (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).
Уточнению роли различных высокоинформативных, современных инструментальных методов исследования (УЗИ с допплерографией, КТ с контрастированием, МРТ) в диагностике стадий ОП и изучению эффективности проводимого лечения в зависимости от клинической формы и стадии заболевания, посвящена данная работа.
Цель исследования
Улучшить диагностику и лечение больных острым пиелонефритом.
Задачи исследования
1. Установить диагностическую значимость современных клинических методов исследований (УЗДГ, МРТ, МСКТ) в оценке структурно-функционального состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей у больных различными стадиями острого пиелонефрита.
2. Усовершенствовать существующие методы консервативного лечения больных острым пиелонефритом.
3. Оценить эффективность лечения больных острым пиелонефритом в зависимости от стадии заболевания.
Научная новизна
На основании изучения результатов современных инструментальных методов оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей появилась предположительная возможность выделения трех стадий острого пиелонефрита - серозной, инфильтративной и гнойно-деструктивной. Проведенное исследование показало, что наибольшей чувствительностью при распознавании серозной стадии острого пиелонефрита обладает эходопплерография. Применение МСКТ И МРТ – в этой стадии нецелесообразно. С целью дифференциальной диагностики инфильтративной и гнойно-деструктивной стадий ОП показаны МСКТ или МРТ, которые обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью при данных стадиях. В свою очередь, своевременное дренирование и правильно подобранная патогенетическая терапия в инфильтративную стадию способствуют предупреждению развития гнойных деструктивных форм заболевания в 98,7 % наблюдений.
Практическая значимость
Установлено, что при выявлении серозной стадии ОП при помощи ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией, проведение МСКТ или МРТ для уточнения диагноза необязательно. Выявлено, что УЗИ и УЗДГ не обладают достаточной информативностью для проведения дифференциальной диагностики между инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиями острого пиелонефрита, в связи с чем больным с подозрением на формирование абсцесса почки настоятельно показаны МСКТ с контрастированием или МРТ. Доказано, что своевременное и адекватное дренирование мочевыводящих путей и правильно подобранная комплексная консервативная патогенетическая терапия в серозную и инфильтративную стадии ОП являются эффективным методом лечения.
Установлено, что при развитии острого пиелонефрита, осложненного абсцессом почки наиболее целесообразно применение чрескожной пункции и дренирования гнойника под ультразвуковым контролем и проведением комплексной консервативной патогенетической терапии. Данная тактика в современных условиях должна быть методом выбора. К открытому оперативному лечению необходимо прибегать при диффузных поражениях почки с формированием нескольких абсцессов, труднодостижимых для пункции с целью эвакуации гнойного содержимого или неэффективности пункционного дренирования.
Основные положения, выносимые на защиту
Современные лучевые методы оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей (УЗДГ, МКСТ, МРТ) позволяют установить три стадии острого пиелонефрита: серозную, инфильтративную и гнойно-деструктивную. Наибольшей чувствительностью (62,1%) в диагностике острого пиелонефрита в серозной стадии обладает УЗИ в сочетании с эходопплерографией. Пи инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях заболевания наиболее информативны МСКТ с контрастированием и МРТ. Чувствительность и специфичность их составляет 100%.
При остром пиелонефрите беременных только УЗДГ и МРТ позволяют оценить состояние почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей, определить стадию заболевания и выработать адекватную лечебную тактику, так как рентгенологические методы обследования им противопоказаны из-за тератогенного эффекта.
Своевременное и адекватное дренирование верхних мочевыводящих путей и правильно подобранная комплексная консервативная патогенетическая терапия в серозную и инфильтративную стадию острого пиелонефрита предупреждают развитие тяжелых гнойно-деструктивных форм заболевания.
В современных условиях методом выбора при лечении больных острым пиелонефритом, осложненным абсцессом почки должна быть чрескожная пункция и дренирование гнойника под ультразвуковым наведением. К открытому оперативному лечению при гнойно-деструктивной стадии ОП необходимо прибегать при отсутствии технической возможности применения малоинвазивных оперативных вмешательств или их неэффективности.
Связь диссертации с планом научных исследований
Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова – «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на:
заседании Московского общества урологов № 1053. «Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита». 29 января 2008 года;
международном медицинском форуме «Новые технологии в медицине». «Современная диагностическая и лечебная тактика при остром пиелонефрите». 15 февраля 2008 года;
научно-практической конференции клиники Акушерства и Гинекологии ММА им. И. М. Сеченова «Инфекция в акушерской практике». «Острый пиелонефрит беременных. Взгляд уролога». 25 марта 2008 года.
заседании кафедры урологии лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова. «Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики». 10 апреля 2009 года
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Урологической клиники им. Р.М. Фронштейна, используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 научных работы в центральной печати.
-
Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Еникеев Д.В. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита. «Урология» 2008, №1, стр.3-7
-
Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Еникеев Д.В. Роль лучевых методов исследования в диагностике острого пиелонефрита. «Медицинский вестник Башкортостана» 2009, №2, стр.8-13
Объем и структура диссертации
