Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы диагностики и контроля за лечением раневого процесса 8
1.1. История изучения раневого процесса на пальцах кисти 8
1.2. Эволюция взглядов на оценку течения раневого процесса на пальцах кисти и методов его диагностики 10
1.3. Использование современных методов медицинской визуализации в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти
1.4. Особенности ультразвуковой картины здоровых и поврежденных тканей пальцев кисти 24
1.5. Анализ необходимости работы 28
Глава 2. Клинический материал и методы исследования . 30
2.1. Материал исследования 30
2.2. Организация и объем исследования 34
2.3. Методы исследования 35
2.4. Статистическая обработка 40
Глава 3. Результаты собственных исследований 41
3.1. Эхографическая характеристика анатомии неповрежденных тканей пальцев кисти 41
3.2. Результаты собственных исследований 49
Обсуждение полученных результатов 73
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы
- История изучения раневого процесса на пальцах кисти
- Использование современных методов медицинской визуализации в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти
- Организация и объем исследования
- Эхографическая характеристика анатомии неповрежденных тканей пальцев кисти
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы во многих странах наблюдается рост травматизма, особенно микротравматизма. Повреждения пальцев кисти с ее функциональным значением в производственной деятельности занимают наиболее важное место (Аронов Л.С., Игнатенко С.Н., Кальсин Г.А., Оболеский В.Н., 2006; Барыкина Н.В., Кабарухина Б.В., 2007; Swanaon J.Y., Szabo R.M., Anderson D.D:, 2003). На долю повреждений пальцев кисти приходится от 30% до 70% случаев травм (Любский А.А., 2001; Тарасов А.И, 2005).
Наблюдается высокий процент (до 23%) повторных хирургических вмешательств по поводу острого гнойного заболевания > пальцев кисти (Зубарев П.Н., Лыткин М.И., Епифакова М.В., 2004).
В 11,5-21,3% случаях итогом лечения гнойно-воспалительного-процесса на пальцах кисти является деформированный, нефункционирующий палец (Шевченко Ю.Л., 2000; Ретнев В.М., 2007); ампутация пальца - 0,95-3,7%,, отдельных его фаланг - 4,5-12% (Федорова В.Д., Светухина A.M., 2007; Петров В.Г., 2008). Утрата пальца ограничивает трудоспособность пациента, иногда вынуждая сменить род деятельности, неся в себе моральный и косметический ущерб (Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г., 1996; Мелешевич А.В., 1997).
При определении лечебной тактики у больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти просматривается ряд ошибок (13-21%), связанных с неполными информативными диагностическими данными о стадии течения заболевания (Марютин П.В., Костюченко А.Л., 1998; Кузин М.И:, 2000; Корабельников А.И. 2006).
В первые сутки начала заболевания методы диагностики стадии течения острого гнойно-воспалительного процесса должны быть информативны, что позволит назначить наиболее адекватную терапию и снизить процент
развития- осложнений* (Дерябин ДЩ., Курлаев:; П:П., 1998; Ириписнова; Є.Г., 2005; Дронова АІФ., Смирнова А.Ш, 2007; Di Marco Ri, Cibcca E., Lomartire N., Giuliani M, 1996). ;
С целью диагностики;формьь заболевания и; его стадии течения наиболее
часто выполняется:рентгенография;:в:двух.проекциях, которая обеспечивает
информацию-об* изменениях костной структуры, и косвенно-, мягких, тканей,
но, к сожалению;.не устраняет все трудности при диагностике стадии:течения
патологического процесса в мягких тканях (Гуманенко Е.К., Тынянкин Н;А.,
2006; Глянцев СП:, Федоров?ВЩ^, Єветухин А,МС2007> '
Одним; из; методов диагностики,, позволяющих определить, стадию*
течения гнойно-воспалительного процесса;, на. пальцах, кисти;, является?
ультразвуковая диагностика; которая находит все более широкое: применение
в различных; областях медицины (Красовская* T.Ai, Сафронова; МШ:,. 2000;
Еськин, MlA., Кузьменко ВШ:, Крршунов:;ВіФ-, 2001)1. Ультразвуковое
исследование (УЗИ)? позволяет констатировать наличие ;; гнойно-
воспалительного образования? или исключить; его, показать* точную
локализацию и определить; размеры данного образования (Гостищев; В.К.,
1996;. Bluth E.J;, 1996);. получить- полную информацию о. состоянии
окружающих тканей;, форме и глубине залегания' наблюдаемого
патологического образования?: (Рычагов Г.И:, 2002; Глянцев: СП;, Федоров
ВіД., Светухин А:М;, 2007> ' ,. . ;
В ходе анализа предлагаемой» литературы, по данному вопросу нами: не были найдены сведения; о применении ' комбинированного ультрасонографического; исследования в; диагностике гнойно-воспалительных заболеваний пальцев, кисти: Полученные данные исследования, об изменениях величины магистрального и терминального кровотока дают точные показания: о стадии течения: процесса, и позволяют сориентировать врача в выборе лечебной тактики для каждого больного. Исходя> из. всего перечисленного, представляется актуальной разработать . дополнительный диагностический критерий острого гнойного заболевания
5 пальцев кисти на основе доступных в практическом здравоохранении неинвазивных лучевых методов исследования: УЗИ в режиме серой шкалы и ультразвуковой допплерографии.
Цель исследования.
Используя современные методы медицинской визуализации, определить наличие острой гнойной хирургической инфекции на пальцах кисти, стадию течения заболевания, распространенность процесса и его топографию и, в зависимости от полученного результата, назначить наиболее обоснованный вид лечения.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
Определить возможность комплексной эхографии в оценке распространенности острого гнойно-воспалительного процесса и вовлеченности структур пальца кисти в патологический процесс;
Разработать диагностический алгоритм определения^ стадии течения и лечебной тактики острого гнойно-воспалительного заболевания пальцев кисти на основании данных комбинированной ультрасонографии;
Определить информативность УЗИ в определении состояния магистрального и терминального кровотока на сосудах предплечья, кисти и собственных пальцевых артериях в зависимости от стадии течения острого гнойно-воспалительного очага на пальцах кисти;
Определить топографию острого гнойно-воспалительного очага на пальцах кисти, используя ультразвуковое сканирование и на основании полученных данных выработать тактику лечения пациента.
Научная новизна.
Впервые определено значение сонографического исследования в режиме серошкальной визуализации, цветового и энергетического допплеровского
картирования, для. определения стадии, течения острого гнойно-воспалительного заболевания на пальцах; кисти.
Посредством допплерографии, впервые изучено состояние кровотока
сосудов пальцев кисти-.-в- норме и при< наличии гноиногвоспалительного
заболевания. ,
Впервые выделены: УЗ критерии для дифференциации стадий течения гнойно-воспалительного процесса на пальцах кисти: посредством комбинированнойультрасонографии.
Практическая значимость работы..
Возможности комплексной эхографии в дифференциации стадий;
течения, острого гнойного: процесса пальцев кисти: позволяют планировать
адекватное лечение, прогнозировать развитие осложнений задолго, до;
клинических проявлений, что, несомненно, сократит сроки; лечения больного
в стационаре и уменьшит процент осложнений. ,^
Основные положения!, выносимые на защиту:
УЗИ в режиме серошкальной визуализации позволяет определить локализацию, распространенность гнойно-воспалительного очага;
Метод; комбинированной ультразвуковой эхографии в сочетании с допплерографией позволяет определить стадию течения- гнойно-воспалительного процесса, соответствующий, клинико-морфологическим типам течения острого хирургического процесса; на пальцах кисти;
Разработанный диагностический і алгоритм, позволяет в' короткие сроки определить острый гнойный- воспалительный; очаг на пальцах кисти и провести дифференциацию его стадии и назначить адекватную терапию.
Внедрение результатов работы.
Методика исследования внедрена в практическую деятельность рентгеновского, хирургического и травматологического отделений на базе
7 Федерального Государственного Учреждения 361 Военный госпиталь Приволжско-Уральского Военного Округа Министерства Обороны РФ. Материалы и результаты проведенного исследования используются в ходе преподавания на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на:
- на кафедральном совещании кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО
«Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию и кафедры общей хирургии
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию;
- Межрегиональной научно-практической конференции по ь лучевой
диагностики и терапии (Челябинск,2007);
- 79-ой Всероссийской студенческой научной конференции,
посвященной 1000-летию Казани (Казань, 2005);
- 80-ой Всероссийской студенческой научной конференции (Казань,
2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа в ведущем рецензируемом научном журнале, определенным ВАК Министерства образования и науки.
История изучения раневого процесса на пальцах кисти
Превращение передней конечности человекообразной обезьяны в хватательный орган — руку сыграло решающую роль в отделении человека от животных. Долгое время, прежде чем стать объектом внимания медицины, рука человека нашла применение в работах мыслителей, стихах поэтов, полотнах художников. И сегодня, в век комплексной механизации и кибернетики, без участия этого исключительно усовершенствованного, виртуозного органа труда невозможна производительная деятельность (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., 2002; Конычев А.В., 2002; Allen G.M., Wilson D.I., 2000).
В доасептическую эру знания о хирургических заболеваниях пальцев кисти и их лечении были скудными. Наиболее часто выполняемой операцией была ампутация пальца или его фаланг. В середине прошлого века-великий русский хирург Н.И.Пирогов впервые обратил внимание на необходимость щадящей тактики при ранениях пальцев кисти, ему принадлежит заслуга в описании анатомии пальцев кисти (Лещенко И.Г., Галкин В.А., 2003; Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В., 2007; Федорова В.Д., Светухина A.M., 2007; Этиген Л.Е., 2007; Киясов А.П., 2008). «...Пирогов первый произвел обширное исследование синовиальных влагалищ и клетчаточных пространств на верхней конечности, провел большую серию экспериментов, осветил на основе полученных данных клиническую картину поражений этих образований и обосновал методы предложенных им оперативных вмешательств, частично отраженных в аналах хирургического отделения Дерпской клиники за 1839 г.» (Любский А.А., 2001; Рычагов Г.П., 2002; Тарбаев С.Д., Курыгин А.А., Майстренко Н.А., 2007). Первые шаги к современной хирургии были сделаны в конце XIX ив начале: XX векш (Dypuytren; Hermonpres,. Nikol adoni, Kanavel, Lexer). Настоящий? рассвет в учении? о кисти и пальцах кисти наступил лишь в следующие десятилетия , особенно после Второй мировой войны. Этот период неразрывно связан с именем Bunnell; (Фишманг JLF., 1963; Шевченко Ю:Л., 2000;;Барыкина; Н.Вї, 2007;EisterG., 1984);;
Воспалительные процессы пальцев; кисти уже давно; были, выделены в особую главу гнойной хирургии по следующим; причинам: а) в силу весьма важного функционального значения пальцев кисти5 в быту и на производстве; б); вследствие своеобразного тяжелого клинического- течения гнойно-воспалительного процесса, в связи с особенностями анатомического строения; пальца; кисти; в) из-за значительной частоты; заболеваний:этого рода (Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г., 1996; Савельев:В.С, Кириенко А.Иі, 2005; / Белозор -А.А.,Оганесян Е.А., ДаненковЗ:С.,,Ватолина;Т.Р., 2ОО6;:0скретков В.И.,2008).
Истоки лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти начинаются? со времен Еиппократа; провозгласившего изречение: «Где гной, там вскрой» (ІМакшанов ИІЯ1, Милинкевич А.В;, 1971;..Татарин-:СИ.1,. Фокин Ю.Н., Адмакині А.№,. 1999; Войно-Ясенецкий: В:Ф:, 2000; Зубарев П.Н:, Лыткина МіИІ, Епифакова: МШ;, 2004); Тогда: все методы диагностики основывались только;на визуальном опыте, то есть хирург определял тактику лечения только эмпирически; на основе имеющегося опыта.(Усольцева.Е.В;, Машкара К.И., 1986; Савельев В:С, Кириенко А.И:, 2005; Шляпников; С А., 2005; Василенко: BlA.,. 2008): Не; существовало понятие о типе; возбудителя;, его характере (Бойчев Б., Божков :Ві, Матеев И., ГТанева-Холевич Е., Ранев Д;, Холевич Я:, 1971; Зубарев. П.Н., Лыткина М.И., Епифакова М.В., 2004; Шляпников; С.А., Федорова В В., 2004; Bunnell. S., 1970); На современном этапе, развития благодаря лучевым, гистохимическим, иммунохимическим методам возможна более точная оценка процесса;(БухаринО.В ,.ФадеевС.Б., Исайчев Б.А., 1997; Кузин М.И., 2000; Лещенко- И.Е., Еалкин В:А., 2003; Федорова В.Д., Светухина A.M., 2007; Беляков НіА., Петросян Н.А., 2008; Krotschek Н., 2005).
Важным этапом в развитии гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти было принятие единой классификации Зайцева Г.П. в 1933 году на X Всеукраинском съезде хирургов, базирующейся на морфологических признаках (Войно-Ясенецкий В.Ф., 1956; Косачев И.Д., 1972; Шевченко Ю.Л., 2000; Дронова А.Ф., Смирнова А.Н., 2008; Swanaon T.Y., Szabo R.M., Anderson D.D., 2003).
Уменьшению частоты осложнений и улучшению результатов лечения способствуют материально-техническое оснащение хирургических стационаров, повышение квалификации медицинского персонала и широкое внедрение научных достижений в практическое здравоохранение (Акатов М.С., 2007; Taha S.A., Sayed A.A., Grant С, 1992).
Использование современных методов медицинской визуализации в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти
В медицинской литературе встречаются данные о рентгенологическом исследовании внутренней структуры мягких тканей (Линденбратен Л.Д., 1997; Алексина Л.А., Горшков А.Ы., Ковалев А.В., 1998; Манушкин A.M., Ходеев А.И., Шильштейн С.Ш., 1998; Верзакова И.В., Какаулина Л.Н., 2004; Васильев А.Ю., 2008; Tarasow Е., Siergiejczyk L., Kubas В., Walecki J., 2001).
Предлагается способ рентгенологического исследования подкожной жировой клетчатки с искусственным ее контрастированием (Гурьев Э.Н., 1999; Зайцев А.Н., 1999; Барская М.А., 2000; Сазонова СИ., Лишманов Ю.Б., 2007; Васильев А.Ю., 2008; Latifi H.R., Siegel M.J., 1994; Diederich C.J., Hynynen К., 1999). Указывается, что данный способ позволяет выявить патологические изменения и изображение всех структурных элементов подкожной клетчатки (Юдин А.Л., 2004; Бойков И.В., Декан B.C., Дергунова Н.И!, 2006; Васильев-А.Ю., 2008; Haberkorn U., Layer G, Rudat V., 1993; Gallin A.C., 2007).
Однако, несмотря на кажущуюся простоту, рентгенологическая диагностика вызывает определенные трудности: использование контрастирующих препаратов, громоздкой рентгеновской аппаратуры и требует дополнительных рентгенологических исследований» (Бадаленина Л.М., Щетинин В.В., Зубарева Е.А., Голодина В.И., Кляцкий Ю.Юі, 2004; Денисова Л.Б., Воронцова СВ., Яурова Н.В., 2006; Лютая Е.Д., 2006; D, Agostino Н.В., О, Laoide R.M., Hart Е., 2003). Не следует также забывать о лучевой нагрузке, получаемой обследуемым. Определенной категории больных (дети, беременные женщины, больные с заболеваниями крови, лучевой болезнью). использование рентгенологических методов противопоказано (Линденбратен Л. Д., 1997; Гребенюк Л. А., 2000; Красовская Т.А., Сафронова М.В., 2000; Вовченко А.Я., Куценок ЯіБ., 2002; Завадовская В.Д., Килина О.Ю., Дамбаев, А.П., Куражов А.П., Родионова: О.В., 2007; Freeland А.Е., 2000).
Метод ультразвуковой диагностики находит все более широкое, применение в различных областях медицины благодаря своей простоте, отсутствию противопоказаний, безболезненности (Блашенцева С.А., 2001; Насникова И.Ю., Маркина Н.Ю., Кислякова М.В., Милехин А.П., Алферов СМ., Трибунов Ю.П., 2005; Труфанов Г.Е., Хубулава Г.Г., Перец В.И., 2006; Терновой-СК., 2008). Темболее, что он не требует специальной подготовки больного (Дворяковский.И.В., Лябис О.И., 1999; Шахов Б.Е., 2008; Кадыров З.А., Теодорович О.В., 2008; Chason D.P.\ Fleckenstein I.L., Rojas G., Burns D.K., 1993; Sikdar Т., Redla S., Patel S., 2000; Eistert В., Schmitt Т., Glanz H., 2007). Исследование необременительно для пациента, не связано с лучевой нагрузкой, может проводиться многократно и при этом не дает осложнений (Манушкин A.M., Ходеев А.И., Шильштейн С.Ш., 1998; Красовская Т.А., Сафронова М.В., 2000; Дергачев А.И., Бродский А.Р., 2008; Drinkovic I., Brkljacic В., Odak D., 1995; Allan H., Goroll M.D., 2006). Данные УЗИ являются информативными и точными и зачастую соотносятся с результатами, полученными во время операции (Шкорб О.С, Дадвани С.А., Кузин Н.М., Ветшев П.С, Мусаев Г.Х., 2000; Верзакова И.В., Какаулина Л.Н., 2004; Васильев А.Ю., 2006; Watura R., Cobby М.С., 2000; Meyer R., 2005). На большом количестве исследований была показана высокая чувствительность (от 68 до 90%) и специфичность (от 91 до 98%) метода (Павлов Ю.В., 2000; Чуриков Д.А., Кириенко А.И., 2008; Heckmatt J., 2004; Rohden L., 2005; Kaplan P.A., 2006).
Данное обстоятельство позволило подойти к изучению состояния мягких тканей с принципиально новых позиций (Линденбратен Л. Д., 1997; Халилов А.Д., Гадиев СИ., Сафаров А.О., 2000; Исаев А.К., 2002; Труфанов Г.Е., 2009; Turner J., Wilde С.Н., Hughes K.C, 1999; Zharov V.P., Menyaev Y.A., Kabisov R.K., Al kov S.V., Nesterov A.V., Savrasov G.V., 2001; Greenspan A. 2002).
Поэтому на современном этапе для изучения состояния мягких тканей предпочтение отдается ультразвуковому исследованию (УЗИ) (Павлов Ю.П., Аблицов Ю.А., Чистов А.В., Харнас С.С., Рыбин В.К., Аблицова А.Ю., 2000; Семенов В.Ю., Портной A.M., Крушинский А.Г., 2004; Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., 2007; Ballard R.B., Rozycki G.S., Knudson М.М., Pennington S.D., 1998; Wilson D.J., 2003), получаемые данные дают значительную информацию (Дворяковский И.В., Беляева О.А., 1997; Митьков В.В., Медведев И.В., 2003; Allen G.M., Wilson D.I., 2000; Aparisi F., Trilles L., Fortuno I.R., 2000; Ares I., Palacio A., Milla I., 2000; Silvestri E., Campagna A., Avanzino E, La Paglia C, 2000).
Для УЗИ мягких тканей могут применяться все современные высокоразрешающие УЗ - аппараты, работающие в режиме реального времени с использованием высокочастотных датчиков 6-10 МГц, позволяющие оптимально визуализировать структуру тканей ( Дворяковский И.В., Лябис О.И., 1999; Ищенко В.И., Висенков Л.Н., Тюрин И.Е., 2001; Медведев Б.И., Блинов Ю.А., Дайнеко Д.А., 2003; Кармазановский Г.Г., Черемисов OlB., Журавлев В.А., 2006; Schmutz R.G., Chhem R.K., Bui I.B., PlanteF.R., 1991).
Применение ультразвука в верификации патологических процессов в мягких тканях позволяет получить, точную топографию и гистографию мягких тканей, что дает возможность определить даже мельчайшие изменения в них (Генина Э.Я., Петров В.В., 1998; Бочарова Т.В., Сударь Н.Т., 1999; Зайцев А.Н., 1999; Абашеев Р.З., Тухбатуллин М.Г., 2002; Васильев А.Ю., 2007; Полубенцева Е.И., Атькова О.Ю., Андреева О.В., 2007; Cynthia J., Wendia A., Norman D:, 1994).
Результаты исследования образцов биологических тканей с различной гистологической- структурой посредством ультразвуковой спектрометрии показали, что каждая ткань обладает специфической частотной зависимостью затухания и рассеивания (Завадовская В.Д., Килина О.Ю., Синикин ИХ., Шульга О:С., 2004; Акинв P.M., Атаем А.Г., Багненко С.С., 2007; Барыкина Н.В:, Кабарухина Б.В., 2007; Zharov V.P., Menyaev Y.A., Kabisov R.K., Al kov S.V., Nesterov A.V., Savrasov G.V., 2001), на основании которой можно проводить идентификацию патологических изменений в них (Дюсембаев Е.Е., 1999; Васильева Н.П., 2002; Нелли Ю.М., 2007).
Сонография оказывает ценную помощь в двух аспектах: диагностике повреждений тканей и наблюдении за процессом заживления1 (Вовченко А.Я., Куценок Я1Б., 2002; Измайлов С.Г., Бодров А.А., Лазарев В.М., Трифонов Р.В., 2002; Каныкин В.Ю:, Каныкин А.Ю., Мазуркевич Е.А., 2002; Семилетов Г.А., 2005; Пальчун В.Т., Лучихин Р.А., Крюков- А.И., 2007; Mollenhoff G., Walz М., Muhr G., 1995; Sitzler P.J., Thomson J.P., 1996; Ballard R.B., Rozycki G.S, Knudson M.M., Pennington S.D., 1998). Она показала себя как предпочтительный метод с высоким уровнем диагностики мышечных ран (Долганова Т.И., Куфтырев Л.М., Щуров В.А., Пожарищенский К.Э., 1997; Зубарев А.В., Долгова И.В., Лазарев И.Ф., Смирнов И.Н., 1999; Тихонов В.А., 2002; Kullmer К., Rompe J.D., Eusel Р:, Harland U., 1996). Сонография дает широкий круг информации о прогнозе повреждения в той фазе, когда клиническое исследование может быть затруднено, например из-за болезненной гематомы (Митьков В.В., Митькова М.Д., Мумладзе Р.Б., 2000; Малахов Н.Б., Пыков М.И., Чочыев Г.М., 2003; Ма О.Д., 2007; Borbola G., Hervoly М., Pocsik А., 1996; Bhutani M.S., 2005). Проведение УЗИ на ранних сроках повреждения обеспечивает получение необходимых данных о состоянии мягких тканей при отсутствии клинических проявлений (Агдашанова Л.П., 1988; Митьков В.В., 1997; Deitch Е.А., Engel I.M., 1980; Monteforte P., Rovetta G., 1999; Davies A.M., PynsentP., 2000).
Организация и объем исследования
В комплексе проводимых исследований изучались данные общего состояния пациентов, местные проявления гнойно-воспалительного процесса, параклинические данные (результаты лабораторных методов диагностики), рентгенологическая и эхографическая картина анатомических образований пальцев кисти в очаге поражения.
На каждого наблюдаемого больного была заведена регистрационная карта, где отмечались следующие показатели: - № истории болезни; - паспортные данные; - анамнез заболевания; - предварительный диагноз при поступлении в стационар; - лабораторные данные; - возможная причина развития заболевания; - время от начала развития заболевания до обращения в стационар; - лечение, проведенное до обращения в стационар; - динамическое наблюдение соответственно следующим срокам: 1) на момент поступления в стационар; 2) на 3 - 4 сутки после операции; 3) на 5 - 7 сутки и более поздние сроки после проведенного лечения. Вышеуказанные сроки исследования выбраны соответственно фазам течения раневого процесса. Наблюдение за всеми пациентами завершалось при полной регенерации раневого процесса.
Во время динамического наблюдения в первую очередь обращали внимание на клинические проявления. Учитывали: - общее состояние: жалобы пациента, температуру тела; - местные проявлений гнойно-воспалительного процесса: визуально оценивали состояние мягких тканей в области поражения, наличие и характер отделяемого из раны; наличие или отсутствие признаков воспаления в виде покраснения мягких тканей, отечности, болезненности при пальпации, местного повышения температуры.
Наибольшее внимание уделялось сонографическому исследованию пальцев кисти. Ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате Acuson Sequoia 512 Logic Р5, работающего в режиме реального времени и оснащенного мультичастотным линейным датчиком частотой колебания.6-10 МГц. В процессе работы использовалась: серошкальная визуализация, цветовое и энергетическое допплеровское картирование.
Обследование больных с патологией пальцев кисти проводили в двух плоскостях: поперечной и прямой. Для интерпретации полученного изображения проводили сравнение симметричных участков (сравнивали правую и левую конечности).
Для более полного контакта датчика с неровностями исследуемой поверхности применялся гель для УЗИ фирмы «Гельтек» (Россия). Эхограммьг выполнялись на термопринтере фирмы Sony graphic printer UP-890 СЕ.
УЗИ проводили с момента поступления в стационар до выполнения лечения. В динамике осуществлялся эхографический контроль на 3-4 и 5-7 сутки после поступления в стационар, а нередко и на более поздних сроках в зависимости от вида и объема проводимого лечения.
При проведении исследования придерживались следующей последовательности. Первым этапом являлось УЗ-сканирование в режиме серой шкалы, для изучения структуры поверхностно расположенных тканей использовали датчик с частотой 6 МГц. Исследование начинали от проксимального отдела пальца кисти, по отношению к очагу, к дистальному. Датчик по отношению к исследуемой области располагался перпендикулярно в поперечной, продольной плоскостях. Вначале проводили сканирование вдоль по всей длине пальца кисти, датчик перемещался последовательно. После этого датчик устанавливался поперек очага воспаления, он также перемещался по всему пальцу. Исследование проводили по передней, тыльной и боковым поверхностям.
Определялось состояние окружающих тканей кожи, подкожно-жировой клетчатки, сухожилий мышц, кости и их топографические взаимоотношения. При выявлении в толще мягких тканей патологического образования изучение дополнялось проведением полипозиционного сканирования с целью более детальной его визуализации, где оценивались следующие параметры данного образования: — размеры и конфигурация, УЗ-гототность; — проекция данного образования-на кожу; - отношение его к сосудам, нервам, сухожилию, кости; - глубина залегания патологического образования от поверхности кожи, его расположение и отношение к близлежащим образованиям.
После этого переходили ко второму этапу исследования: изучению величины кровотока посредством допплерографии на пораженной и здоровой конечности с применением датчика с частотой 10 МГц (данный этап проводился у больных на момент поступления и в динамике). Исследование проводилось с целью выбора оптимального лечения (решения о необходимости консервативного или оперативного лечения) и выявления возможных ошибок проведения лечения.
Исследование артерий верхних конечностей проводилось в положении пациента лежа на спине. Оценка состояния артерий выполнялась в стандартных диагностических точках. Для дистальных отделов локтевой и лучевой артерии диагностической- точкой являются область запястья. При помещении- датчика на ладонную поверхность кисти в области тенара, гипотенара, дистальной кожной складки кисти на уровне верхней трети пястных костей определялись поверхностная и глубокая артериальные дуги. Для исследования собственных пальцевых артерий. У3-датчик располагался в проекции середины фаланги пальцев кисти на ладонной поверхности.
При исследовании в В-режиме в норме просвет периферических артерий выглядел равномерно эхонегативным образованием, близкой к прямоугольной форме. Оценка параметров- величин артерий предплечья, кисти и собственных пальцевых артерий дополнялась выполнением цветового и спектрального допплеровского режимов. Исследование поверхностной и глубокой артериальных дуг, собственных пальцевых артерий выполнялась датчиком с частотой 10 МГц (рис.2.1, 2.2, 2,3, 2.4, 2.5).
Стандартизация условий работы достигалась сравнением ультразвуковой картины на здоровой и пораженной конечностях, а также по стандартным критериям средних значений линейной скорости кровотока и давления в системном кровообращении человека (Митьков В.В., Медведев И.В., 2003). Исследование проводилось в одинаковом режиме сканирования. Соблюдая эти условия, получали полноценную эхографическую картину на пораженной конечности.
Согласно вышеуказанным срокам (3-4, 5-7 сутки) проводилось динамическое наблюдение за состоянием раны, параллельно выполнялся анализ параклинических и клинических данных с их регистрацией. При отсутствии положительной динамики лечения и для контроля лечения сонографическое исследование проводилось ежедневно.
После анализа полученных эхографических данных у наблюдаемых больных произведена оценка показателей с использованием непараметрического метода сравнения величин в связанной совокупности. Положительным качеством методики является возможность ее использования при минимальном количестве измерений (от 5). Многочисленный результат использования данного метода показал, что достоверность данных составляет р 0,05, достаточную для медицинских исследований (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973; Вахитов Ш.М., Блохина М.В., Галиуллин А.Н., 2003; Базылев В.В., Белов Ю.В., 2008; Герасимов А.Н., 2008).
Эхографическая характеристика анатомии неповрежденных тканей пальцев кисти
Основное количество исследованных больных (107) подверглось выполнению УЗИ до и после проведенного лечения. Большинству пациентов было проведено хирургическое лечение. Всем больным наряду с исследованием мягких тканей в области очага гнойного воспаления проводилось сканирование на интактнои от оперативного вмешательства конечности на симметричном пальце для сравнения полученных результатов.
Исследование проводилось контактным способом линейным датчиком частотой 6-10 МГц. Датчик по отношению к исследуемой области располагался перпендикулярно в поперечной и продольной плоскостях. Исследование проводили по передней, тыльной и боковым поверхностям. При выполнении УЗИ на интактном пальце на эхограммах кожа имела вид лентовидной структуры повышенной эхогенности с отчетливыми контурами.
Контур наружной поверхности кожи был ровным, а внутренний зазубренным. Толщина кожи в разных областях пальцев кисти варьировала в пределах от 0,5 до 0,7 мм. Как правило, кожа несколько истончалась на тыльной поверхности пальцев кисти из-за отсутствия физической активности данной поверхности, а в местах анатомических сгибов наблюдалось утолщение слоя кожи, где толщина ее составляла 1,0—1,5 мм.
Подкожно-жировой слой характеризовался значительной вариабельностью толщины у разных пациентов, но он не был значительно выражен. На эхограммах подкожно-жировая клетчатка состояла из поверхностного слоя. Удавалось проследить, что поверхностный слой имеет ячеистую структуру. При УЗИ подкожно-жировая клетчатка визуализировалась в виде участков продолговатой формы и имела среднюю или несколько пониженную эхогенность, толщина ее в каждом случае была индивидуальна.
Костная ткань, благодаря своей способности отражать сигнал, не позволяет широко провести ее обследование, а при этом образуется «акустическая дорожка». Но четко определяется, что поверхность кости гладкая, без наличия на ней патологических изменений.
Кортикальный слой нормальной кости визуализировался в виде линейного непрерывного гипоэхогенного образования с дистальной акустической тенью (рис.3.4). 1 - кожа, 2 - костная ткань. Конфигурация получаемого линейного образования находилась в прямой зависимости от формы исследовавшейся костной структуры и способа установки датчика над изучаемой областью. Так при продольном сканировании диафиза визуализировавшийся кортикальный слой имел вид прямой непрерывной гиперэхогенной линии, при поперечном сканировании гиперэхогенный эхо - сигнал принимал форму полукольца (рис.3.4, 3.5). Рис. 3.5. Эхограмма III пальца правой кисти на уровне средней фаланги больного М-ва (и.б.№4711), поперечное сканирование: 1 - кожа, 2 - костная ткань. При исследовании эпифизов костей полученное изображение представляло проекцию контура кортикальной пластинки кости в плоскости, определявшейся способом сканирования и углом, образуемым датчиком с горизонтальной плоскостью. Установка датчика в сагиттальной плоскости на ладонной поверхности пальцев кисти и проведении его сверху вниз удавалось проследить сухожильные перемычки, которые визуализировались в виде косонаправленных сверху вниз утонченных гиперэхогенных участков. Артериальные сосуды среди подкожно-жировой клетчатки определялись в виде структур округлой формы в поперечной плоскости и трубчатой - в продольной плоскостях (рис. 3.6). Рис. 3.6. Эхограмма основной фаланги IV пальца левой кисти больного К-ва (и.б. № 989) поперечное сканирование: 1 - кожа, 2 - нерв, 3 - сосуд, 4 - кость. Причем отмечалось, что диаметр артерий тем меньше, чем более дистальнее расположена артерия. Для повышения точности результатов измерения проводились трехкратно, а затем вычисляли среднее арифметическое из полученных результатов. В целях получения хорошей цветовой картограммы угол между продольной осью сосуда и направлением ультразвукового луча был менее 90 градусов (оптимально 30-60 градусов). (Таблица 2). Табл.2. Ультрасонографические гемодинамические показатели кровотока в артериях предплечья, кисти и собственных пальцевых артерий в норме (р 0,05)
Сосуд Диаметр сосуда Vps см/с PI Локтевая артерия 1,8 + 0,3 50,5 ±_5,4 3,06 ±_ 1,4 Лучевая артерия 1,8 ±0,3 52,8 ± 8,4 4,14 ±3,2 Поверхностнаяартериальнаядуга 1,4 + 0,4 38,2 ±4,1 2,1 ±0,7 Глубокаяартериальнаядуга 1,3 + 0,4 37,5 ± 3,4 1,9 ±0,4 Собственныепальцевыеартерии 1,1 ±0,3 15,5 ±3,3 1,3 ±0,4 Нерв в пальце кисти определялся как гипоэхогенное образование без наличия вкраплений. Расположение его было над артерией. На УЗИ он четко определялся в режиме серой шкалы. Диаметр его варьировал в пределах от 1,2 до 1,6 мм. При постановке датчика в поперечной плоскости определялся в виде округлой структуры и трубчатой — в продольной плоскости (рис.3.7). Рис. 3.7.Эхограмма средней фаланги II пальца левой кисти больного Г-ва (и.б. №1217) поперечное сканирование: 1 - кожа, 2 - нерв. Проведенные исследования показали, что ультразвуковая эхолокация позволяет: - получить достаточно объемную информацию о нормальной структуре мягких тканей и топометрических данных пальцев кисти; - изучить эхогенность слоев пальцев кисти при решении ряда клинических и анатомических вопросов; - оценить толщину, плотность и контуры анатомических образований на пальцах кисти; - вывести нормальную картину кровотока на пальцах кисти определить его величину, что ранее не проводилось; - выявить патологические изменения в мягких тканях. При эхографическом исследовании очага поражения удавалось проследить появление полостных образований, в которых присутствовали гиперэхогенные включения. Полостные образования преимущественно располагались под кожей (рис.3.8) или в подкожно-жировом слое (рис.3.9), а в некоторых случаях одновременно в обоих слоях. Рис. 3.8. Эхограмма ногтевой фаланги I пальца левой кисти больного М-ва (и.б.№1393). Рис. 3.9. Эхограмма средней фаланги III пальца левой кисти больного К-на (и.б. № 5926), продольное сечение. Проведение эхографического наблюдения позволяют определить: - локализацию и отношение очага воспаления к окружающим тканям; - стадию течения процесса; - размеры и формы наблюдаемого образования; - появление сливных очагов с распространением на соседние участки, не выявляющиеся при первичном исследовании; - изменение эхоструктуры образования - появление участков средней и повышенной интенсивности, расположенных беспорядочно; - отсутствие динамики в сторону уменьшения или увеличения визуализируемых очагов во все сроки динамического наблюдения; - вариацию картины допплерометрических данных в зависимости от клинической формы острого гнойного процесса.
![Ангиографический метод в определении степеней артериализации, стадий развития гемангиом печени и оптимизации тактического подхода [Электронный ресурс]](/i/i/4419/187770.png "Ангиографический метод в определении степеней артериализации, стадий развития гемангиом печени и оптимизации тактического подхода [Электронный ресурс] Хомяков Сергей Дмитриевич")
![Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс]](/i/i/4702/202001.png "Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс] Седов Юрий Анатольевич")
