Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы оперативного лечения больных с камнями поясничных отделов мочеточников (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология и распространенность уретеролитиаза 12
1.2. Дистанционная ударно-волновая уретеролитотрипсия 16
1.3. Перкутанное лечение камней поясничного отдела мочеточника 25
1.4. Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия при камнях проксимальных отделов мочеточника 27
1.5. Лапароскопическая уретеролитотомия при камнях поясничного отдела мочеточника 35
1.6. Открытые оперативные вмешательства при камнях мочеточников 41
1.7. Сочетание уретеролитиаза с органической обструкцией мочеточников 43
1.8. Заключение 45
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 47
2.1. Характеристика клинических наблюдений 47
2.2. Методы обследования больных 53
2.3. Статистическая обработка полученных данных 57
Глава 3. Возможности дистанционной литотрипсии в лечении больных с камнями поясничных отделов мочеточников 59
3.1. Показания и противопоказания к дистанционной литотрипсии при камнях поясничных отделов мочеточников 59
3.2. Факторы, влияющие на результаты дистанционной литотрипсии камней поясничных отделов мочеточников 67
Глава 4. Эндоскопические методы диагностики и лечения камней верхней и средней третей мочеточников 74
4.1. Трансуретральное удаление камней проксимальных отделов мочеточника 74
4.2. Перкутанная антеградная уретеролитотрипсия 84
4.3. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия 93
Глава 5. Хирургическая тактика при лечении больных с камнями поясничного отдела мочеточника 97
5.1. Сравнительная оценка современных методов оперативного лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника 97
5.2. Тактика лечения больных с камнями верхней и средней третей мочеточника 105
Заключение 109
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Дистанционная ударно-волновая уретеролитотрипсия
- Статистическая обработка полученных данных
- Факторы, влияющие на результаты дистанционной литотрипсии камней поясничных отделов мочеточников
- Перкутанная антеградная уретеролитотрипсия
Введение к работе
Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и имеет тенденции к росту [2, 53, 234, 255]. Заболеваемость населения России уролитиазом составляет 0,4-0,9 % и достигает 30-40% среди урологических больных [53, 91]. По данным Минздрава страны отмечается рост заболеваемости МКБ среди детей младшей группы с 17,8 до 19,9 на 100000, подростковой с 68,9 до 81,7, а во взрослой группе - с 405,2 до 460,3 больных на 100000 населения [53]. Из всех проявлений МКБ на долю уретеролитиаза приходится более половины клинических случаев. В основном, камни мочеточников локализуются в дистальных отделах, что обусловлено особенностями анатомического строения мочеточников [41], и только треть из них в проксимальных отделах [19, 20, 31, 152]. С 80 - х годов прошлого столетия в лечении МКБ произошли коренные изменения. Внедрение эндоскопических методов, создание вначале контактных, а затем экстракорпоральных литотрипторов, привели к резкому снижению доли открытых оперативных вмешательств до 5 - 15 %. По данным различных авторов эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в лечении камней мочеточников доходит до 87- 94 % [53, 113], эндоскопических методов лечения до 88 - 94.5 % [45, 52, 70, 105]. Однако большинство исследователей приводят суммарный процент эффективности этих методов лечения уретеролитиаза, не учитывая его зависимости от локализации конкрементов и их размеров. В основном, внимание урологов направлено на изучение результатов лечения больных с камнями дистальных отделов мочеточников, как с помощью ДЛТ или уретероскопии, так и их комбинированным применением [24, 81, 220, 260]. Вместе с тем лечению пациентов с камнями проксимальных отделов мочеточников, где чаще «застревают» крупные конкременты, уделено мало внимания [141, 188, 189, 245]. Выбор метода лечения крупных и длительно
находящихся на одном месте камней верхней трети мочеточника остается актуальной проблемой [88, 105, 113, 136, 244, 245].
Хотя ДЛТ считается первой линией терапии больных с уретеролитиазом, успех ее при камнях менее 1.0 см после первого сеанса составляет не более 65-81% [112, 181, 209, 264], а при более 1.0 см - менее 50 % [210, 211, 230]. Эффективность ДЛТ снижается в зависимости от длительности стояния камня, степени воспалительно-пролиферативных изменении стенки мочеточника и функционального состояния почки. Результаты трансуретрального лечения камней проксимальных отделов мочеточников остаются тоже неутешительными, и составляют по данным различных авторов от 55 до 60 % [10, 58, 59, 209, 251]. Это связано с миграцией камня в полостную систему почки, плохой его визуализацией, невозможностью проведения уретероскопа и размерами камня [82, 89, 244]. Более оправданно удалять камни верхней трети мочеточника чрескожным антеградным доступом. Создание гибких нефроскопов и уретероскопов позволило извлекать камни почек' и мочеточника с меньшей травмой для, мочевыводящих путей, минимальным количеством осложнений и сократить время лечения пациента [184]. Ряд авторов рекомендуют антеградное эндоскопическое лечение камней почек и мочеточников у больных после безуспешных попыток ДЛТ или уретероскопий, после деривации- мочи и пластических операций на верхних мочевыводящих путях (ВМП) [170, 175, 206]. Определенное изменение тактики лечения больных уролитиазом потребовало внедрения лапароскопических методов лечения заболеваний1 почек и мочеточников. В настоящее время разработана техника удаления камней поясничного отдела мочеточника как трансперитонеальным [104, 157, 16J, 1*71» 226, 244], так и ретроперитонеальным доступами [34, 89, 90, 147, 194]. Однако показания и противопоказания к лапароскопической уретеролитотомии еще окончательно не определены.
Неутешительные результаты лечения больных с камнями проксимальных отделов мочеточников, особенно крупных (> 1.0 см),
7 длительно находящихся на одном месте конкрементов, требуют проведения исследований и изучения клинического материала для выбора оптимальной тактики лечения таких больных, что и определяет актуальность настоящей работы.
Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника путем оптимизации современных методов лечения уретеролитиаза.
Задачи исследования:
Определить место дистанционной литотрипсии в лечении больных с камнями проксимального отдела мочеточника
Установить показания, противопоказания и технически особенности эндоскопических методов лечения больных с камнями мочеточника данной локализации.
Сравнить эффективность перкутанной антеградной и ретроградной уретероскопии и уретеролитотрипсии в лечении камней поясничного отдела мочеточника.
Определить показания и противопоказания к ретроперитонеоскопическому лечению камней верхней и средней трети мочеточника.
Уточнить особенности лечения больных с камнями проксимального отдела мочеточника в сочетании с его рубцовой обструкцией.
Провести сравнительную оценку дистанционной литотрипсии, эндоскопических методов лечения и открытых операций на мочеточнике у больных уретеролитиазом.
Разработать алгоритм лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника.
8 Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале изучены результаты и проведен сравнительный анализ эффективности всех современных методов лечения больных с камнями проксимального отдела мочеточника.
Оценена эффективность ДЛТ и эндоскопической контактной уретеролитотрипсии из антеградного и ретроградного доступов в зависимости от размеров камней, длительности их нахождения на одном месте в мочеточнике и степени нарушения уродинамики. Определены показания и противопоказания к лечению больных с крупными камнями верхней и средней трети мочеточника, в том числе в сочетании с его рубцовой стриктурой. Определено место лапароскопической уретеролитотомии в лечении больных с камнями проксимального отдела мочеточника. Уточнены показания к открытой уретеролитомии в условиях современного эндоурологического центра. Предложен алгоритм выбора оптимального метода лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника.
Практическая значимость
Разработана хирургическая тактика лечения больных с камнями проксимальных отделов мочеточников, предложен алгоритм лечебных мероприятий при данной патологии.
Установлено, что эффективность ДЛТ и уретероскопии с увеличением размеров камня и длительности их нахождения на одном месте в мочеточнике снижается, поэтому при вколоченных камнях верхней и средней трети более 1.0 см первой линией терапии может быть эндоскопическое лечение.
Определена последовательность выбора лечебного пособия при камнях поясничного отдела мочеточника, а также при сочетании камня и сужения мочеточника. Установлено, что открытая уретеролитотомия в хорошо оснащенной урологической клинике должна применятся только при неудачах
9 ДЛТ и контактной уретеролитотрипсии, противопоказаниях к лапароскопической уретеролитотомии, а также необходимости проведения симультанных операций на ВМП. Определена последовательность проведения лечебных мероприятий при уретеролитиазе, осложненном обструкцией мочеточников.
Основные положения, выносимые на защиту
Камни поясничного отдела мочеточника, находящие в одном месте менее 4 недель, должны лечиться путем ДЛТ. Эффективность ее зависит от размеров камня, длительности нахождения в одном месте, а также от контрастности конкремента.
Выбор оптимального доступа для контактной уретеролитотрипсии зависит от размеров камня и его локализации. Если конкремент расположен в средней трети целесообразна трансуретральная уретеролитотрипсия, а при нахождении в верхней трети, особенно в сочетании с камнем почки - антеградный чрескожный доступ.
Лапароскопическая уретеролитотомия показана при неэффективности эндоскопических методов лечения. Данную операцию лучше выполнять забрюшинным доступом, что снижает опасность подтекания мочи в брюшную полость.
Трансуретральная эндоуретеротомия с контактной литотрипсией является малоинвазивным методом лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника в сочетании со стриктурой протяженностью до 1,0 см.
При камнях верхней и средней трети традиционная уретеролитотомия показана при необходимости проведения симультанных вмешательств на ВМП, а также при гнойном пиелонефрите.
Многообразие современных методов лечения уретеролитиаза требует выработки хирургической тактики лечения больных с камнями
10 поясничного отдела мочеточника, которая в основном зависит от размера и длительности нахождения камня.
Внедрение в практику результатов исследования
Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных с камнями проксимальных отделов мочеточников внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 18, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Апробация работы. Материалы^ диссертации доложены на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к лечению мочекаменной болезни у взрослых и детей» (Ярославль, 2006); 3 и 4-й международных конференциях «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006, 2007); конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (СПб, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006); на Пленуме правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); научно - практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007» (СПб., 2007);
на 894 —м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов (СПб., 2007); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 267 источников, из них 101 отечественных и 166 иностранных.
Дистанционная ударно-волновая уретеролитотрипсия
Дистанционная литотрипсия и эндоскопические методы совершили определенно революцию в лечении больных с МКБ. ДЛТ основана на теории электрогидравлического эффекта, обоснованного русским ученым Л.Я.Юдиным, который разработал методику дробления твердых пород в жидкой среде [91]. Суть ее заключается в том, что создаваемые вне организма короткие импульсы в виде ударных волн фокусируются на конкременте. При этом давление в зоне фокуса достигает 160 кПа, что и приводит к разрушению камня. В результате дальнейшей разработки метода Л.Я.Юдина фирмой Дорнье был изготовлен первый экстракорпоральный ударно-волновой литотриптор НМ-1. Используя его, в феврале 1980 года профессор Ch.Chaussy в урологической клинике Мюнхенского университета впервые в мире выполнил экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию больному, страдающему нефролитиазом [119, 120].. В дальнейшем многие клиницисты стали использовать ДЛТ в лечении больных с камнями мочеточников [5, 8, 9, 19, 83, 85; 92, 93, 207, 210, 257, 231, 263]. В настоящее время существуют разные типы аппаратов, которые .различаются по нескольким показателям: по способу генерации ударных импульсов (электрогидравлическая; электромагнитная, пьезоэлектрическая, микровзрывной тип, лазерный), методу фокусировки ударной волны на камень (металлический» рефлектор, акустическая линза, решетка пьезоэлементов на полусфере), способу локализации конкремента и контролю за ним во время лечения (ультразвуковой и рентгеноскопия) При ультразвуковом наведении камни- мочеточников- малодоступны, не достаточно эффективно наведение на рентгеноконтрастные камни почек [19, 185]. Различные компании отдают предпочтение тому или другому способу генерации ударных волн. У каждого есть свои преимущества и недостатки, связанные как с эффективностью литотрипсии, так и с себестоимостью процедуры, обусловленной, прежде всего, стоимостью расходных материалов, видом анестезиологического пособия [53-, 91, 107, 151, 204].
Метод ДЛТ занимает своё" место- в лечении, больных уретеролитиазом, являясь, одним из самых малоинвазивных, и позволяет избавить от конкрементов без хирургического вмешательства до 60-80% больных [21, 53]. ДЛТ- оказалась успешной (82%) при камнях верхних отделов мочеточника, менее успешной (62%) при их локализации на уровне подвздошных сосудов и достаточно эффективной (88%) при камнях в дистальных отделах мочеточников [73]. Было установлено, что при камнях проксимального отдела мочеточника ДЛТ была эффективна в 77,4% случаев, с необходимостью повторного дробления у 10% пациентов. При локализации в средней трети мочеточника эти данные были, соответственно 80,3% и 8,2%; и для дистального отдела: 77,9% и 9,4%. Довольно широкий диапазон вышеупомянутых значений объясняется различным типом оборудования, используемого в каждом исследовании, размерами и составом камня, его плотностью и количеством ударноволновых разрядов за процедуру [217]. К.Т.Расе et al. [210, 211] сообщали о низком проценте успеха повторных сеансов ДЛТ после первых безуспешных сеансов. В.сериях из 1518 больных они лечили 1593 мочеточниковых камней на Domier MFL 5000 Lithotriptor в период с января 1994 г. по сентябрь 1999 года [210, 211]. После первого сеанса удалось вылечить только 68 % больных (1086 из 1593 больных, подвергнутых ДЛТ), количество которых уменьшилось до 46 % после первого повторного и до 31%) после третьего. Общий успех составил 77 % спустя. 3 сеанса по сравнению с 76 % после двух сеансов. Камни верхней и средней третей после первого сеанса были более успешно лечены, чем при локализации в нижней трети. Успех лечения также зависел от величины камней: 10 мм - 74 %, 11 - 20 мм - 43 % (р 0.001) . Несмотря, на частое применение стентов после ДЛТ мочеточниковых камней, дооперационное стентирование увеличивает процент успеха первичного и последующих сеансов на 12 % и 14 % соответственно.
Существует принципиально два различных варианта воздействия ДЛТ при камнях мочеточника: дробление непосредственно в мочеточнике и литотрипсия после смещения4 камня в почку [91, 92]. Применение перкутанной нефростомии, предварительное стентирование мочеточника [8, 20, 129] или катетеризация позволяют купировать, болевой синдром, минимизировать риск атаки пиелонефрита, предотвратить почечную колику после сеанса ДЛТ [61]. Наличие в полостной системе стент-катетера, как правило, не препятствует отхождению некрупных (до 3-4 мм) фрагментов разрушенного камня. Ряд авторов рекомендуют производить ДЛТ после предварительной катетеризации мочеточника, особенно с размерами камня более 1,0 см и длительном стоянии «на месте» [8, 61, 121, 197, 203, 230], что повышает успех ДЛТ до 93%. Частота осложнений и повторных дроблений не зависела от наличия мочеточникового стента [121, 196, 217]. По их данным, все камни мочеточников, которые не удалось обойти катетером или стентом, не были раздроблены, это связано с недостаточным градиентом плотности камня и окружающих его тканей, в которые он вклинивается.
Статистическая обработка полученных данных
С целью выявления значимых анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных признаков, оказывающих влияние на результаты оперативного лечения, была разработана карта обследования1 больных. Карта была представлена в виде формализованной истории болезни, которая помимо паспортных сведений отражала время появления первых жалоб, динамику заболевания, результаты обследования во время первого обращения к врачу, данные результатов лабораторно-инструментальных методов исследования, методы консервативного и оперативного лечения, а также другие значимые параметры. Вся собранная, информация вносилась в карту, которая в последующем была реализована и трансформирована в виде электронной базы данных на персональном компьютере (Excel, 2000). Количественные признаки, отражающие анамнез, кодировали бинарно (да, нет), в то время как для качественных признаков, отражающих состояние больного, вводили градации. Введение градаций для качественных признаков и квантование количественных производились на основе экспертной оценки. Формирование необходимых для исследования массивов данных производили путем фильтрации исходной информационной матрицы по заданным условиям. Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTICA v5,5 for Windows на персональном компьютере «Pentium IV». После подготовки массива, включающей в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей. Графическое представление полученных результатов получали с использованием пакетов STATISTICA v.5,5, Microsoft PowerPoint 2000, Microsoft Excel 2000 (Windows XP). Использовали только лицензионные версии программного обеспечения.
Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих функциональное состояние верхних мочевых путей, проводили методами описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона. Для реализации непараметрического метода использовали модуль Nonparametrics/Distrib ППП Statistica for Windows. Если по критерию Вилкоксона МІ Ф М2 (р 0,05), то изучаемые признаки из разных генеральных совокупностей, что означает значимость данного признака при исследовании его влияния на исход оперативного лечения.
Работа выполнена на кафедре урологии (зав. каф - проф. Б.К. Комяков) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.
В настоящее время одним из основных методов; лечения; больных с уретеролитиазом является дистанционная литотрипсия [24 , 29, 85, 158, 159]. Для этой цели; используются литотрипторы, с рентгеновской локацией конкрементов, так как ультразвуков наведение, не позволяет определить камень мочеточника.
ДЛТ камня мочеточника, по сравнению с конкрементом полостной системы почки, сложнее выполнять. Это связано с минимальным объемом; жидкостной среды вокруг конкремента в мочеточнике. Поэтому для его разрушения обычно необходимо большее количество высокоэнергетичных импульсов. Многие авторы с целью улучшения результатов дистанционной уретеролитотрипсии предлагают: предварительную катетеризацию мочеточника с введением жидкости или смещением камня в лоханку [56, 83v 85;. 221]. Но при этом, несмотря на повышение эффективности дробления, теряется основное преимущество ДЛТ - ее неинвазивность. На результаты ДЛТ камней мочеточников оказывают влияние те же факторы, что т при дроблении камней почек: размер камня, его; химический состав, плотность, наличие инфекции и состояние уродинамики ВМП Но, для камней; мочеточников характерны и другие: особенности; такие как их локализация, длительность нахождения в просвете мочеточника, степень изменения его стенки в зоне расположения конкремента и ниже нее. Значительные трудности возникают при наличии рентгенонегативных камней и в процессе их разрушения.
Факторы, влияющие на результаты дистанционной литотрипсии камней поясничных отделов мочеточников
Для определения места ДЛТ в лечении камней, локализованных в поясничных отделах мочеточников, мы провели сравнительную оценку наиболее вероятных факторов, влияющих на ее результаты. Эти данные приведены в таблице 7.
Из таблицы видно, что результаты дистанционной уретеролитотрипсии существенно зависели от величины конкрементов. Так, только у 14 (60,8%) из 21 больного с размерами камней более 1,0 см удалось их полностью разрушить посредством ДЛТ.
В то время как при наличии небольших конкрементов ( 1.0 см) дробление было успешным у 62 (89,8%) из 69 пациентов (р 0,01). Такое различие в результатах мы связываем еще и с тем, что с увеличением размеров камня усугубляются и другие факторы, оказывающие влияние на процессы их разрушения и выведения фрагментов, прежде всего воспалительные изменения стенки: мочеточника, состояние уродинамики ВМП. .
В дооперационном периоде достаточно сложно определить плотность и химический состав конкрементов мочеточника. При оценке результатов дистанционной уретеролитотрипсии в: зависимости от этого фактора мы, основывались на ретроспективном анализе после исследования удаленных камней или их фрагментов. Деление камней на менее и более плотные по физическим и химическим свойствам достаточно условно; так как,многие из; них имеют смешанный состав. Однако, ДЛТ была менее-эффективна у больных с оксалатно-моногидратными цистиновыми- камнями, которые всегда отличались повышенной твердостью.
Определить локализацию камня в полостной системе почки вне зависимости от степени рентгеноконтрастности, с помощью современных литотрипторов с двумя: методами локации не представляется; .сложным. Однако; определенные проблемы возникают: при. необходимости локации рентгенонегативных камней мочеточников. В этих случаях для? четкого:, определения местонахождения камня необходимо констрастирование мочеточника. Для этого необходима ретроградная катетеризация; мочеточника или антеградное контрастирование ВМП по предварительно установленной нефростоме: Только? у IT. (64-7%) из? 17 пациентов? с: рентгенонегативными камнями- поясничного отдела: мочеточника ДЛТ была эффективной: Однако этот показатель оказался:достоверно ниже у больных, которым ДЛТ была выполнена при рентгенопозитивных камнях,, располагающихся в этом; же отделе мочеточника - у 65 (86,7%) из 75 пациентов.
Одним из факторов, существенно влияющих на результаты ДЛТ при уретеролитиазе, является длительное нахождение камня в мочеточнике. Так, при недлительной локализации ( 4 недель) конкремента на одном месте в мочеточнике удалось полностью избавить от камня путем ДЛТ 73-(85,9%) из больных. Но при длительном нахождении камней в мочеточнике ( 4 недель), которое имело место у 8 больных, ДЛТ оказалась эффективной только у 3 (37,5%) из этих пациентов (р 0,01). Наблюдаемое различие в полученных результатах можно объяснить не только трудностью фрагментации камня из-за плотного облегания его воспаленной стенкой мочеточника, но и сложностью дальнейшего отхождения осколков. Образовавшаяся воспалительно-пролиферативная муфта вокруг длительно находившегося камня мочеточника, а также резкое снижение тонуса ВМП значительно мешает данному процессу.
Перкутанная антеградная уретеролитотрипсия
Современная перкутанная хирургия нефроуретеролитиаза является высокотехнологическим хирургическим вмешательством и требует наличия оборудования для рентгенологического и ультразвукового контроля во время операции, жесткого или гибкого нефроскопов, средств для литотрипсии различного принципа действия, необходимого инструментария для создания нефростомического канала и извлечения конкрементов. Перкутанное удаление камней является хирургическим вмешательством и требует соблюдения всех правил асептики, которые выполняются в специально оборудованных рентгеноурологических операционных. Наша операционная оснащена рентгеновским столом с неподвижной трубкой фирмы Siemens и аркоскопом Seremobil - 2000. Подвижность рентгеновской трубки в различных проекциях и управляемость операционного стола обеспечивает точное определение рентгеностреометрии чашечно-лоханочной системы и локализации камня в ней. Для создания чрескожного доступа необходимы пункционные иглы, струны - проводники, набор дилатационных бужей, а также различные рентгенопозитивные дренажи и катетеры.
За 2 -3 часа до операции производится внутривенная инфузия в объеме 1.0 - 1.5 л. Непосредственно перед эндоскопическим вмешательством за 10 мин внутримышечно вводили 20 - 40 мг лазикса. Создание форсированного диуреза предотвращает развитие пиелотубулярных рефлюксов и уриногенного инфицирования. Обязательная антибиотикопрофилактика также уменьшает риск инфекционных осложнений. Больных мы оперировали под спинномозговой " анестезией или эндотрахеальным наркозом. При необходимости проводилась катетеризация мочеточника. После этого пациента укладывали в положении Тренделенбурга на живот. Под ультразвуковым контролем производилась пункция полостной системы почки. Ультразвуковой контроль обеспечивает высокую точность локации, камня, является наименее опасным и снижает лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал. Учитывая тот факт, что дальнейшие манипуляции будут производиться в мочеточнике, пункцию выполняли через среднюю чашку. После пункции полостной системы выполняли антеградную пиелографию и устанавливали жесткую струну J - типа. Далее по струне проводилась дилатация нефростомического свища с помощью полужестких коаксиальных бужей до 28 или 30 Шр, устанавливали тефлоновый кожух Amplatz. Данный кожух обеспечивает стабильность доступа к ВМП, постоянную ирригацию жидкости во время нефроскопии и увеличивает маневренность эндоскопа. По кожуху выполняется нефроскопия жестким нефроскопом 26 Шр, оцениваются анатомические особенности полостной системы почки. Создание пункционного доступа является одним из важных этапов чрескожной хирургии, поэтому от правильности его выполнения зависит успех дальнейшей операции. Он должен отвечать следующим требованиям: иметь кратчайшее расстояние до почки, быть прямым, безопасным и максимально удобным для литоэкстракции и литотрипсии. Кроме того, пункционный канал должен проходить через почечную паренхиму, что также обеспечивает надежность и стабильность доступа. В зависимости от размера и локализации камня выбирается его оптимальный диаметр, позволяющий свободно манипулировать специальным инструментарием.
Чрескожную антеградную уретеролитотрипсию выполнили 36 больным. Большой опыт перкутанного лечения- камней почек позволяет до минимума уменьшить осложнения1 антеградной уретеролитотрипсии и увеличить ее эффективность. У 29 (80,6 %) больных, которым выполнялась перкутанная уретеролитотрипсия, камни были локализованы в верхней трети мочеточника и только у 7 (19,4 %) - в средней трети. Доступ в полостную систему почки осуществляли через среднюю чашку, что облегчает дальнейший осмотр мочеточника в дистальном направлении. Выраженное расширение мочеточника позволяет проведение до камня даже жесткого нефроскопа.
Приводим следующее клиническое наблюдение:
Больная 3., 58 лет, (и/б 22987- С), 27.07.2007 г. госпитализирована в отделение урологии ГМПБ № 2 с жалобами на тупые боли в пояснице справа. В анамнезе МКБ в течение последних 10 лет неоднократно самостоятельно отходили небольшие камни, а в 2004 году была выполнена трансуретральная уретеролитоэкстрация справа. При обследовании на рентгенограмме выявлен крупный камень проксимального отдела правого мочеточника и выраженное расширение мочеточника выше локализации камня (рис. 10, 11). Учитывая большие размеры камня, выраженное расширение полостной системы почки и мочеточника, решено удалить его чрескожным доступом.
01.08.2007 г. выполнена нефроскопия с антеградной уретероскопией и удаление камня. При этом широкий просвет мочеточника позволял антеградно провести нефроскоп.до уровня конкремента (рис.12). После удаления камня установлен мочеточниковый стент и нефростомический дренаж, который был удален на следующий день. При контрольной обзорной рентгенограмме мочевых путей стент установлен адекватно. Больная на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии была выписана в поликлинику.
