Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Открытое оперативное лечение уретеролитиаза 13
1.2 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении больных с конкрементами мочеточников 16
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов обследования
2.1 Общая характеристика пациентов 41
2.2 Методики обследования больных 42
2.3 Методы статистической обработки и анализа 50
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Материалы клинико-лабораторного обследования больных 53
3.2. Ближайшие результаты и осложнения открытого оперативного лечения уретеролитиаза 58
3.3. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия, как монотерапия в лечении больных с камнями тазового отдела мочеточника 69
3.4. ДУВЛ при локализации камня над измененным отделом мочеточника 82
3.4.1. Камень мочеточника и уретероцеле 82
3.4.2. Камень мочеточника и стриктура 88
3.5. Иммунологические расстройства и их коррекция у больных мочекаменной болезнью 93
3.5.1. Изменения иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью до лечения 94
3.5.2. Динамика показателей иммунного статуса больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии без имму нокоррекции 96
3.5.3. Динамика показателей иммунного статуса после ДУВ Л с применением фармакологической иммунокоррекции 98
Глава 4. Обсуждение результатов 101
Выводы по
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении больных с конкрементами мочеточников
- Методы статистической обработки и анализа
- Дистанционная ударно-волновая литотрипсия, как монотерапия в лечении больных с камнями тазового отдела мочеточника
- Динамика показателей иммунного статуса больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии без имму нокоррекции
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость населения России мочекаменной болезнью составляет 0.4-0,96%. достигает 30-40% среди урологических больных и в 43.8 - 50% случаев камни выявляются в мочеточнике (Степанов В.Н., 1996; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Berman С. и соавт., 1995). Если учесть, что уролитиазом страдают пациенты преимущественно трудоспособного возраста, от 30 до 50 лет. то лечение мочекаменной болезни приобретает особую актуальность и отчетливо прослеживается социальная значимость проблемы.
Оперативное вмешательство является ведущим в лечении больных мочекаменной болезнью, однако, являясь не патогенетической, операция дает много осложнений (острый пиелонефрит, кровотечения, бактериотоксический шок, мочевые свищи, нагноение раны, острую почечную недостаточность) и рецидивы заболевания. Процент тяжелых осложнений прямо пропорционально увеличивается кратности оперативных вмешательств, а число нефрэктомий при этом возрастает до 11,5% (Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. и соавт., 2000; Erhard М. et al, 1996). В структуре инвалидности, больные мочекаменной болезнью занимают 6%, из которых 76% - больные с единственной почкой и 90% - лица трудоспособного возраста.
На сегодняшний день среди всех методов лечения уролитиаза одним из высокоэффективных считается дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), которую впервые применили в Германии (Ch. Chaussy, 1980). Основная задача, стоящая перед ДУВЛ - обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней в почках и мочеточниках до фрагментов не более 4-5 мм, способных к самостоятельному спонтанному отхож-дению по мочевым путям.
В лечении камней мочеточника ДУВЛ является менее эффективной, чем в терапии почечных камней из-за её технической сложности (В.А.Мезенцев,
1994) и по материалам XII конфсссгтЛвтн^С^оу^а^щ^уаДи урологов (Па-
СЛсмИт v ' -
БИБЛНОТЕКА )
рил. 1996). уровень фрагментации камней мочеточников составляет только 60-80%. Позтом\. несмотря на достижения в лечении больных уролитиазо.м методом ДУВЛ, проблема лечения больных с локализацией конкрементов в та-ювом отделе мочеточника остается актуальной Вопросы определения показаний и противопоказаний, разработка новых оптимальных для данного больного эффективных методов дистанционной )дарно-волновой литотрипсии камней дистального отдела мочеточника и особенности их технического исполнения требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования \лучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью путем оптимизации метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов тазового отдела мочеточника.
Задачи исследования:
1. Определить критерии отбора и факторы влияющие на эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии и открытых оперативных вмешательств у больных с конкрементами тазового отдела мочеточника.
-
Разработать методику дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов нижней трети мочеточников на аппарате DORNIER MPL - 9000 XL под ультразвуковым наведением.
-
Обосновать сочетанное применение методов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и трансуретральной эндоскопической хирургии при лечении больных с камнем тазового отдела на фоне патологии мочеточника (стриктура и уретероцеле).
4. Изучить изменения иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим калькулезным пиелонефритом до лечения, после различных вариантов лечения и определить необходимость фармакологической иммунокоррекции выявленных изменений.
5 Сравнить эффективность ДУВЛ конкрементов тазового отдела моче-iочника с открытыми оперативными вмешательствами
-"-(? *<' і
Научная новизна работы. Разработан и внедрен метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней тазового отдела мочеточника на литот-рипторе DORNIER MPL - 9000 XL под ультразвуковым наведением и способы, повышающие его эффективность Установлены факторы, влияюшие на эффективность открытой уретеролитотомии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии и проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с локализацией конкрементов в тазовом отделе мочеточника. Впервые даны четкие рекомендации по лечению больных с локализацией конкрементов над патологически измененной зоной мочеточника (стриктура и уретероцеле). Новым является изучение иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим калькулезным пиелонефритом до лечения, после различных видов лечения (открытая операция и ДУВЛ) и предложения по иммунокоррекции выявленных нарушений.
Практическая значимость работы. Разработаны показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии в зависимости от функционального состояния почки, степени дилатации и инфицирования мочевыводящих путей, размера и локализации камня, длительности пребывания его в мочеточнике, рентгенологических признаков и химического состава конкремента, степени ожирения пациента. Определена последовательность проведения методов коррекции патологических изменений мочеточника ниже уровня локализации конкремента и дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Установлены факторы, влияющие на эффективность традиционной уретеролитотомии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии и на развитие послеоперационных осложнений. Разработан алгоритм прогнозирования эффективности дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии с использованием основных критериев отбора пациентов по степени риска развития послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Новая методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии на аппарате DORNIER MPL - 9000 XL под ультразвуковым наведением значитель-
но повышает іффективность лечения, способствует снижению количества послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, повышает качество жизни пациентов и экономическую эффективность лечения.
2. Результаты открытого оперативного лечения больных с локализацией камня в тазовом отделе мочеточника в значительной степени зависят от типа телосложения пациента, степени избыточного веса, длительности пребывания камня в мочеточнике, функционального состояния почки, верхних мочевых путей и техники выполнения операции.
-
Сочетание методов модифицированной ДУВЛ и трансуретральной эндоскопической хирургии, позволяет расширить показания к лечению больных с локализацией конкремента в зоне стриктуры мочеточника и уретероцеле и значительно снижает необходимость открытого оперативного вмешательства.
-
Изменения иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим калькулезным пиелонефритом, носят дифференцированный характер во всех трех звеньях иммунитета - клеточном, гуморальном и фагоцитарном и требуют их коррекции.
Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде урологов (Курск, 1997); заседаниях Курского филиала Российского общества урологов (Курск, 2002, 2003); Пленуме Правления Российского общества урологов «Дистанционная литотрипсия. 15-летний опыт ДЛТ и применение новых технологий в лечении мочекаменной болезни» (Сочи, 2003). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ и получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения. Основные положения диссертации применяются на практике в отделениях литотрипсии ГМУ «Курской областной клинической больницы». Белгородской областной клинической больницы и Воронежской областной клинической больницы. Материалы исследования внесены в рабочие программы и методические рекомендации кафедры урологии Курского государственного медицин-
ского университета и кафедры урологии Воронежской государственной медицинской академии.
Связь с планом НИР. Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Курского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации - 01.20.0302316) и является фрагментом отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка новых и усовершенствование существ\юши\ методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний» (НИИ урологии МЗ РФ, 2001-2005 гг.)
Объем и структура диссертации Диссертационное исследование изложено на 130 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Указатель литературы содержит 114 отечественных и 63 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 26 рисунками.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении больных с конкрементами мочеточников
Мочекаменная болезнь - одно из самых распространённых урологических заболеваний, а задача лечения данной патологии остается наиболее актуальной в современной урологии [121]. Нефроуретеролитиаз встречается не менее чем у 1-3% населения, причем чаще у людей трудоспособного возраста - 20 - 50 лет. Больные нефроуретеролитиазом составляют 30-40% контингента урологических стационаров [4, 69], при этом на долю больных уретеролитиазом приходится от 30,7 до 43,8%) [22, 34, 70, 78]. Достаточно высок и процент инвалиди-зации больных мочекаменной болезнью, достигающий 6% [68]. Рост заболеваемости в последние годы связывают с изменением экологических, социальных и бытовых условий, гиподинамией, изменением качества и структуры питания и другими неблагоприятными факторами.
В мировой практике в настоящее время существуют следующие способы лечения больных уретеролитиазом: открытая операция (уретеролитотомия); инструментальное удаление камней мочеточника (уретеролитоэкстракция); контактное уретероскопическое разрушение камня (контактная уретеролитот-рипсия); чрескожная пункционная уретеролитотомия; дистанционная ударно-волновая литотрипсия; физиотерапевтические литокинетические методики; лекарственный литолиз. Выбор способа лечения зависит от величины камня, его локализации, формы, плотности, имеющихся осложнений уролитиаза, состояния уродинамики и других факторов [52, 122, 129]. В предыдущие годы значительное число урологов, как в нашей стране, так и за рубежом, высказывались в пользу широких показаний к открытому оперативному лечению. По данным Смеловского В.П. (1965) количество больных, которым проводилось открытое оперативное лечение уролитиаза, достигало 55,3%), а на долю уретеролитото 14 мий приходилось 28,2% из общего количества операций Redman J. et al. (1975) отмечали, что несмотря на успехи лекарственной терапии, 1/3 всех больных уролитиазом подвергались открытому оперативному лечению.
Для удаления камней мочеточников предложено большое количество доступов, которые можно разделить на 3 группы: внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные [38]. Наибольшее распространение получили внебрюшинные доступы Федорова, Бергмана-Израэля, Пирогова, Цулукидзе, Кейя. В настоящее время не применяются и имеют лишь историческое значение промеж-ностный, копчиково-перинеальный и паракопчиковый разрезы [44]. У беременных женщин при камнях нижней трети мочеточника операцией выбора является трансвагинальная уретеролитотомия, предложенная Каном Д.В. с соавт. (1978). Данная методика удобна при хорошо пальпируемых через влагалище камнях дистального отдела мочеточника и отличается легким послеоперационным периодом.
Оперативные доступы к мочеточнику выбираются в зависимости от локализации камня: при расположении камня в верхней трети чаще используется разрез по Бергману-Израэлю, в средней и нижней трети - по Пирогову и Федорову [2, 114].
К наиболее опасным осложнениям послеоперационного периода при уре-теролитотомиях относятся: острый пиелонефрит; обострение хронической почечной недостаточности; мочеточниковые свищи; стриктуры мочеточника; общие осложнения (пневмония, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбофлебит нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии).
Согласно данным Пытеля А.Я. (1969), наиболее частыми осложнениями открытого оперативного лечения уретеролитиаза являются мочеточниковые стриктуры и свищи. Flick и соавт. (1958) наблюдали мочеточниковые стриктуры у 5,2% пациентов, Amar A.D., Das S. et al. (1981) - у 5%. Стриктура мочеточника развивается при наличии изъязвления слизистой оболочки мочеточника, хронического воспалительного процесса в нем и периуретеральных тканях или его травмы в процессе операции. Образование свищей мочеточника обусловлено причинами, которые вызывают нарушение оттока мочи ниже свища: рубцовые спайки, инфильтраты, периуретерит, стриктура, осколок камня.
По мнению Савченко Н.Е. (1982) причиной формирования послеоперационных грыж, мочевых затеков и склеротических изменений паранефральной и забрюшинной клетчатки способствуют технические погрешности во время операции, негерметичность швов и длительное выделение мочи по дренажам и в рану. Длительное выделение мочи в рану с последующим формированием мочевых свищей после уретеролитотомии Furlow W. L. et al. (1976) отметил в 52% случаев.
В отличие от Furlow W. L. Архипов Г.И. (1972) и Красулин В.В. с соавт. (1984) отметили подобные осложнения у 8,3% и 5,3%) больных, подвергшихся уретеролитотомии. Общеизвестно, что степень операционной травмы и осложнения, возникающие в процессе операции с большой степенью вероятности прогнозируют течение послеоперационного периода. По наблюдению Савченко Н.Е. и соавт.(1982) из 262 больных послеоперационные осложнения отмечены у 42 пациентов, что составило 16%. У Козия А.Г. (1985) и Еркина И.А. (1988) процентный показатель на уровне 33,3% и 53,5%). Наименьший процент осложнений отмечен Красулиным В.В.и соавт.(1984) равный 12%. На первом месте из встречающихся осложнений в послеоперационном течении болезни стоит обострение хронического пиелонефрита. В наблюдениях Карпенко B.C. (1973) после уретеролитотомии в нижней трети обострение хронического пиелонефрита отмечено в 49,4% случаев. Несмотря на проводимую терапию, в трех случаях, состояние больных прогрессивно ухудшалось с последующим летальным исходом, а одному больному выполнена нефростомия и декапсуля-ция почки.
Методы статистической обработки и анализа
СБОР АНАМНЕЗА начинали с подробного выяснения жалоб и характерных симптомов мочекаменной болезни: длительность заболевания, боли в поясничной области, почечная колика, расстройства мочеиспускания, отхождение песка и конкрементов с мочой, примесь крови к моче. Подробно изучались вопросы оказания помощи на догоспитальном этапе, какие инструментальные и оперативные методы лечения перенес больной. Особое внимание обращалось на выявление сопутствующих заболеваний.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ исследования мочи и крови проводились по общепринятым методикам (Меньшиков В.В.1987) и включали общий анализ мочи, крови с лейкоцитарной формулой; определение содержания в крови: глюкозы - ферментативным методом по наборам фирмы «ЛАХЕМА» на приборе «ЕНСАН»; мочевины - по цветной реакции с диацетилмономоксином по наборам фирмы «ЛАХЕМА»; билирубина - методом Иендрашека (1937); тромби-нового времени - по методике Перлика (1962); общего белка - биуретовым методом по Вейтельбаум (1975); белковых фракций - методом электрофореза на бумаге. Бактериологические исследования мочи включали посев на твердые питательные среды с определением вида патогенных возбудителей и чувствительности их к антибактериальным препаратам, а также количественный подсчет бактериальных тел в 1мл мочи. Бактериологические исследования мочи проводились амбулаторно до госпитализации, при поступлении больного в стационар до проведения оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. С целью определения суммарной, парциальной и раздельной функции почек, производились пробы Зимницкого, Реберга и ренорадиография с йод 131-гиппураном (по показаниям).
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ проводились с целью определения иммунного статуса больных тестами I и II уровней по Петрову Р.В. (1984,1987гг.): - относительное и абсолютное количество Т-клеток с помощью монокло-нальных антител СДЗ+; - относительное и абсолютное количество Т-хелперов с помощью моно-клональных антител СД4+; - относительное и абсолютное количество Т-супрессоров с помощью мо-ноклональных антител СД8+; - относительное и абсолютное количество В-лимфоцитов с помощью мо-ноклональных антител СД19+; - иммуноглобулины в сыворотке крови классов G, А, М в реакции имму-нодиффузии; - фагоцитарный показатель, фагоцитарное число, как тесты характеризующие поглотительную активность фагоцитов; - спонтанный и активированные НСТ-тесты, оценивающие метаболическую способность нейтрофилов. Для определения показателей использовали усовершенствованные методики Земскова A.M. с соавт.(1997,1999) и Караулова А.В. с соавт. (2002).
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ обследования проводились на аппаратах EDR - 750В Медикор (Венгрия), RDK - Optimus Philips (Германия) и включали в себя обзорную и экскреторную урографии. На обзорной рентгенограмме определяли размеры, конфигурацию, степень контрастности конкремента, а также интенсивность и однородность структуры. Контрольные обзорные урографии выполнялись для определения динамики продвижения конкремента по мочеточнику и эффективности ДУВЛ. Экскреторную урографию выполняли всем больным, кроме пациентов с почечной недостаточностью и непереносимостью йодсодержащих препаратов. С целью контрастирования мочевой системы использовались неионные (омнипак, ультравист) и ионные (трийотраст, урографии, верографин, хайпек) диагностические средства в концентрации 60-76%, из расчета 1 мл/кг веса больного. Снимки производили через 7-10, 15-30 минут и далее по показаниям. При чтении урограмм, изучалось положение почек, строение чашечно-лоханочной системы, состояние мочеточников, наличие или отсутствие дилатации, оценивалось функциональное состояние верхних мочевых путей по своевременности выделения контрастного вещества. Обращалось внимание на наличие симптома "указательного пальца" и дефектов наполнения контрастного вещества (рис.1). По показаниям выполняли антеградную пиелоуретерографию, восходящую ретроградную уретеро-пиелографию, пневмопиелоуретерографию. Для объективной проверки проходимости мочеточника и получения наиболее информативных результатов рентгеновских исследований применяли электронно-оптический преобразователь.
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (УЗИ) в настоящее время широко применяются в амбулаторных условиях, что позволяет значительно расши 46 рить диагностику камней почек и мочеточников. Помимо выявления камня УЗИ позволяет оценить состояние структурных изменений в почечной паренхиме, а также проводить динамический контроль этих изменений в процессе проводимого лечения (ультразвуковой мониторинг) [Морозов А.В., 1985; Chibber P.J., 1993; Li М.К. et al., 1996] Ультразвуковое исследование верхних мочевых путей проводилось на аппаратах "Dornier - AY-2200" (Германия) и "Ultramark-9" (США) с применением линейного и секторального датчиков (рис.2) перед сеансом литотрипсии, на следующий день после операции и перед выпиской из стационара. Это позволяло определить эффективность оперативного вмешательства, выявить изменения в почках и верхних мочевых путях (наличие конкрементов или его фрагментов, состояние чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников, толщину паренхимы, ее эхоген-ность - рис.3). При локализации отдельных фрагментов конкремента или при наличии «каменной дорожки» в дистальном отделе мочеточника мы использовали метод F.S. Weilletal (1981), когда при наполненном мочевом пузыре они лоцируются практически во всех случаях по характерным эхографическим признакам. При УЗИ имеется возможность определить состояние устья мочеточника (уретероцеле) и даже выброс мочи из мочеточника.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия, как монотерапия в лечении больных с камнями тазового отдела мочеточника
Ультразвуковой датчик, расположенный в головке терапевтического блока изменяет свое положение на 90 относительно операционного стола, что позволяет визуализировать камень мочеточника при фронтальном, сагиттальном и косопоперечном сканировании. При визуализации камня в нижней трети мочеточника идеальным акустическим окном является наполненный мочевой пузырь, так как жидкость по своим физическим свойствам наилучший проводник для ультразвука, а треугольник Льето и устья мочеточников являются стабильными анатомическими ориентирами поиска. Сагиттальное сканирование устьев позволяет проследить мочеточник по его длине до верхушки мочевого пузыря. Конкремент в мочеточнике характеризуется следующими признаками: гиперэ-хогенная структура не линейной формы с четкой акустической тенью; расположен конкремент в линейной изоэхогенной структуре, которая в проксимальном отделе имеет жидкостной компонент (моча в расширенном над камнем мочеточнике) и дистальнее конкремента отсутствие жидкости. При дальнейших манипуляциях мы совмещаем конкремент и «фокусное» пятно с помощью вертикального перемещения операционного стола с пациентом к фиксированному терапевтическому блоку. Для исключения травмирования пациента мы максимально снижаем давление в водяной подушке и перемещаем стол с минимальной скоростью. Непрерывное ультразвуковое сканирование позволяет осуществлять контроль за дезинтеграцией конкремента во время литотрипсии. Сначала конкремент в мочеточнике теряет четкость контуров, затем его структура постепенно становится менее плотной, а объем камня якобы увеличивается за счет раскалывающихся частиц распространяющихся по просвету мочеточника, что позволяет нам судить об эффективности процедуры и необходимости ее завершения. Во время сеанса ДУВЛ нам неоднократно приходилось видеть феномен «выброса» мелких фрагментов конкремента из мочеточника в мочевой пузырь с током мочи или фрагментацию камня мочеточника с формированием «каменной дорожки». Всем 190 пациентам с камнями тазового отдела мочеточника было выполнено 266 сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Один сеанс литотрипсии проведен у 132 (69,5%) больных, два сеанса - у 43 (22,6%) пациентов, три сеанса - у 12 (6,3%) больных и четыре сеанса - у 3 (1,6%) больных. Количество электрических разрядов на одного больного колебалось от 389 (1 сеанс) до 8323 (4 сеанса). Среднее число сеансов на одного больного составило 1,4. Среднее количество электрических разрядов за один сеанс равнялось 1403, а среднестатистическое количество импульсов на одного больного составило 1964. Изучив технические характеристики литотрипсии, мы получили следующие средние величины основных параметров ДУВ Л (табл. 10).
Полностью фрагментированы 174 (91,6%) камня, частичная фрагментация получена при дроблении 12 (6,3%) камней и у 4 (2,1%) больных конкременты разрушить не удалось. Анализ ближайших результатов ДУВЛ конкрементов нижней трети мочеточника в зависимости от их размеров выявил достаточно высокую эффективность дробления при размере камней до 10 мм (95,2%). По мере увеличения размеров камней эффективность дезинтеграции заметно снижается. При сравнении результатов дистанционной литотрипсии камней нижней трети мочеточника в зависимости от рентгенологических признаков, установлена достаточно высокая эффективность метода при разрушении рентгенонегативных конкрементов. Хуже поддаются разрушению рентгеноконтра-стные камни с четкими и ровными контурами (табл. 11). Мы объясняем этот факт тем, что гладкие камни более плотно прилегают к стенке мочеточника и практически исключается наличие водной рубашки, необходимой для эффективной работы литотриптора. Для подобных случаев нами разработан метод дистанционной литотрипсии, состоящий в следующем. Больной укладывается на операционный стол литотриптора, начинается внутривенная инфузия жидкости, вводится 40 мг лазикса. С помощью операционного цистоскопа и аппарата «Захват» в мочеточник выше камня вводится экстрактор с памятью формы, факт фиксации камня в корзинке экстрактора подтверждается при помощи ультразвукового исследования. Затем под контролем УЗИ к корзинке подается электрический ток, который нагревая экстрактор раздвигает бранши корзинки до заданной памятью формы, стенки мочеточника отходят от конкремента и появившаяся водная рубашка создает оптимальный режим для литотрипсии. При ультразвуковом исследовании на литотрипторе камень и бранши корзинки хорошо лоцируются. Следует отметить, что эффективности литотрипсии способствует не только наличие 4 бранш корзинки вокруг камня, но и регулируемое раскрытие корзинки, которая дозировано расширяет, просвет мочеточника в зоне стояния захваченного камня, регулируя объём мочевой рубашки. Немаловажными преимуществами предложенного метода явились фиксация камня во время литотрипсии и возможность сразу извлечь фрагменты разрушенного конкремента петлей из мочеточника (удостоверение на рационализаторское предложение № 1433-01 от 10.02.2001г.).
Динамика показателей иммунного статуса больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии без имму нокоррекции
Причиной нарушения транспорта мочи и образования камня в почке чаще всего выступает патология зоны пиелоуретерального сегмента. Большая часть камней мочеточника, это конкременты мигрировавшие из почки. Но есть группа больных с патологией дистального отдела мочеточника, которая может обеспечить формирование собственного камня мочеточника или задержки и быстрого роста мелкого фрагмента из почки, который при отсутствии изменений мочеточника имел бы возможность спонтанного отхождения. Речь идет о стриктуре мочеточника и уретероцеле. Под нашим наблюдением находился 41 больной с выявленной патологией дистального отдела мочеточника: 36 больных с уретероцеле, у 19 из которых были камни и 5 пациентов со стриктурой мочеточника ниже камня.
Уретероцеле - это аномалия развития, представляющая собой внутрипу-зырное куполообразное выпячивание всех слоев самого нижнего сегмента мочеточника, его интрамурального отдела. Различают 3 вида уретероцеле: 1). Простое уретероцеле одно- и двухстороннее с компрессией соседнего мочеточника при его удвоении или сдавливании контралатерального мочеточника при больших размерах выпячивания. 2). Пролабирующее уретероцеле (у женщин - наружу; у мужчин - в простатическую часть уретры). 3). Уретероцеле эктопированного мочеточника, открывающееся в уретру, в дивертикул мочевого пузыря, во влагалище. Под нашим наблюдением находилось 36 больных с простым уретероцеле. Средний возраст пациентов 34 года; женщин - 27, мужчин - 9; двустороннее уретероцеле выявлено у 13 больных, слева - у 17, справа - у 6 пациентов. По выраженности уретероцеле и гидронефроза больные разделены на 3 группы. Первая группа - выпячивание уретероцеле от 0,5 до 1 см и незначительное расширение тазового отдела мочеточника (17 больных); вторая группа - выпячивание - до 2 см и выраженный гидроуретер (12 больных); третья группа - уретероцеле более 2 см и значительный уретерогидронефроз (7 больных).
У 19 больных имелись конкременты в мешке уретероцеле, причем у 5 пациентов они были множественными, а у 4 больных - более 2 см в диаметре. У 3 пациентов из 5, имеющих множественные камни мешка уретероцеле дополнительно выявлены камни почечной лоханки. В 4 случаях уретероцеле отмечено при удвоении почки и имелся соответственно уретерогидронефроз верхней или нижней половины.
Большее значение для нашего исследования имела группа больных с локализацией камня в уретероцеле, которым применялась дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Особенностью данной группы больных явилось то, что в указанной ситуации нельзя использовать ДУВЛ как монотерапию камня уретероцеле потому, что устье на пузырном выпячивании мочеточника чаще всего обнаружить не удается или оно настолько точечное, что не может быть и речи об элиминации фрагментов камня после дробления.
В экспериментальных работах было доказано, что дробление одного и того же конкремента в замкнутом пространстве мочеточника осуществляется значительно хуже, чем омываемого жидкостью камня.
По указанному принципу мы из 19 больных с камнем в уретероцеле отобрали 8 пациентов для лечения ДУВЛ. Это были больные из 2-ой и 3-ей групп, т.е. со средним или большим мешком уретероцеле, одиночным камнем и разной степенью выраженности уретерогидронефроза.
Размеры конкремента в уретероцеле имеют относительное значение, так как при наличии жидкой среды вокруг камня можно дезинтегрировать и мелкий и крупный камень, используя разные режимы дробления и даже повторные сеансы. Единственным относительным противопоказанием к ДУВЛ в данной группе больных являются мелкие конкременты, которые способны к спонтанному отхождению после ТУР уретероцеле и камни более 2 см в диаметре, которые чаще всего плотно прилегают к стенке мешка уретероцеле. В наших наблюдениях ДУВЛ подвергались больные с камнями размерами от 0,6 до 2,0 см. и выдерживались следующие условия: - если уретерогидронефроз был 1-2 степени и выделительная функция почки снижена незначительно - выполнялась ДУВЛ конкремента с последующей ТУР мешка уретероцеле, отмыванием фрагментов камня и установкой катетера Фолея на 2 - 3 дня (рис. 17).
