Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Дистанционная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни (обзор литературы) 17
1.1. Современные представления о мочекаменной болезни 17
1.2. Влияние дистанционной литотрипсии на биологические ткани и живые организмы в экспериментах на животных 21
1.3. Применение дистанционной литотрипсии при различных клинических формах уролитиаза 27
1.4. Влияние дистанционной литотрипсии на морфо функциональное состояние почек в клинических условиях 42
1.5. Возможности защиты паренхимы почек от повреждающего воздействия ударной волны 5 5
1.6. Осложнения дистанционной литотрипсии и возможности их профилактики 57
1.7. Отдаленные результаты дистанционной литотрипсии 79
Глава 2. Материалы и методы 88
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 88
2.2. Методы обследования больных 101
2.3. Краткие сведения о технических параметрах литотрипторов и особенностях методик проводимой дистанционной литотрипсии 108
2.4. Методы статистической обработки результатов 112
Глава 3. Сравнительное изучение травмы почки при дистанционной литотрипсии и альтернативных операциях по поводу нефролитиа за и возможности ее профилактики 113
Глава 4. Антиинфекционная химиотерапия при проведении дистанционной литотрипсии 130
4.1. Роль бактериологического исследования мочи в выборе антиинфекционной терапии при дистанционной литотрипсии 130
4.2. Роль бактериологических исследований мочи, взятых непосредственно из почки, в проведении дистанционной литотрипсии 141
Глава 5. Сократительная способность верхних мочевыводящих путей у больных уролитиазом и ее влияние на результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии 149
5.1. Показатели сократительной способности верхних мочевыво дящих путей
у больных с уролитиазом и влияние на них дистанционной литотрипсии 149
5.2. Результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от исходной сократительной функции верхних мочевыводящих путей 161
5.3. Результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевы-водящим путям 164
Глава 6. Физические, бальнеологические факторы и лечебная физкультура в лечении больных, перенесших дистанционную литотрипсию 172
Глава 7. Осложнения дистанционной литотриипсии при лечении мочекаменной болезни, их лечение и профилактика 184
7.1. Характеристика осложнений дистанционной литотрипсии 184
7.2. Травматические осложнения дистанционной литотрипсии 193
7.3. Обструкция мочеточника после дистанционной литотрипсии 199
7.4. Острый пиелонефрит после дистанционной литотрипсии 212
7.5. Профилактика осложнений дистанционной литотрипсии 234
Глава 8. Отдаленные результаты дистанционной литотрипсии камней почек и мочеточников 261
8.1. Оценка функционального состояния паренхимы почки, подвергшейся дистанционной литотрипсии, в отдаленном периоде (по данным динамической литотрипсии) 261
8.2. Частота и причины рецидивов уролитиаза после дистанционной литотрипсии 275
8.3. Судьба резидуальных камней после дистанционной литот-рипсии 279
8.4. Роль динамического наблюдения за больными, перенесшими дистанционную литотрипсию 284
Заключение 290
Выводы 304
Практические рекомендации 306
Список литературы
- Применение дистанционной литотрипсии при различных клинических формах уролитиаза
- Краткие сведения о технических параметрах литотрипторов и особенностях методик проводимой дистанционной литотрипсии
- Роль бактериологических исследований мочи, взятых непосредственно из почки, в проведении дистанционной литотрипсии
- Результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от исходной сократительной функции верхних мочевыводящих путей
Введение к работе
Актуальность проблемы
В рамках государственной политики, направленной на повышение качества медицинской помощи населению, решение проблем, связанных с лечением мочекаменной болезни, - одна из важнейших задач, поскольку заболеваемость уролитиазом в стране достаточно высокая и наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста. По данным Минздрава России, за последние 10 лет заболеваемость мочекаменной болезнью увеличилась и составила в 2002 году 535,8 случаев на 100 тысяч взрослого населения.
За два последних десятилетия в лечении мочекаменной болезни достигнут существенный прогресс как в нашей стране, так и за рубежом. Это связано с внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии, которая позволила избавлять от конкрементов до 90% пациентов любых возрастов, страдающих практически всеми клиническими формами уролитиаза, в том числе с сопутствующими интеркурентными заболеваниями (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 1996, 2000; Дзеранов Н.К. и соавт. 1997; Степанов В.Н. и соавт., 1997; Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1999; Chaussy Ch., Fuchs G., 1987; Yoshida О. et al., 1999; Strohmaier W.L., 2000 и др.).
Однако в ходе накопления опыта и анализа отдаленных результатов лечения выявлено, что указанный метод не позволяет решить всех проблем, связанных с этим заболеванием. Спонтанное отхождение фрагментов разрушенного камня повышает ответственность врача при ведении больных в послеоперационном периоде литотрипсии, имеющего особую специфику (возможность травматических и гнойно-обструктивных осложнений, проблема резидуальных фрагментов, ложные рецидивы заболевания и т.д.). Несмотря на широкое применение дистанционной литотрипсии, до сих пор недостаточно разработаны медицинские мероприятия по ведению больных с учетом различных факторов (число сеансов литотрипсии у одного больного,
клинические формы нефролитиаза, наличие сопутствующих заболеваний, профилактика осложнений и др.), влияющих на результаты лечения.
В связи с этим изучение вышеперечисленных проблем, связанных с применением дистанционной литотрипсии, крайне необходимо, поскольку они имеют важное медико-социальное значение, представляют большой научный и практический интерес, а их успешное решение будет способствовать восстановлению функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей, разработке и внедрению методов профилактики осложнений и рецидивов камнеобразования.
Вышеизложенное предопределило выбор темы, формулировку основной цели и круг решаемых задач исследования.
Цель исследования
Изучить ошибки, опасности и осложнения при дистанционной литотрипсии по поводу мочекаменной болезни, разработать и внедрить в практику принципы лечения и профилактики ее осложнений.
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ травматического воздействия ударной волны на паренхиму почек в ходе дистанционной литотрипсии с альтернативными оперативными вмешательствами по удалению камней.
Разработать меры профилактики травматического воздействия ударной волны на паренхиму почек в ходе дистанционной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью, в том числе при проведении повторных сеансов.
Изучить влияние эндогенной инфекции на возможность возникновения гнойно-воспалительных осложнений после дистанционной литотрипсии и установить целесообразность профилактической антибактериальной терапии.
Исследовать с помощью импедансной уретерографии влияние дистанционной литотрипсии на уродинамику верхних мочевыводящих путей и оценить ее результаты в зависимости от их состояния.
Изучить значение комплексного применения бальнеологического лечения, лечебной физкультуры и физиотерапии в лечении больных, имеющих в почке резидуальные фрагменты камня, разрушенного дистанционной литотрипсией.
Проанализировать причины осложнений дистанционной литотрипсии при лечении больных мочекаменной болезнью и разработать методы их профилактики.
Изучить отдаленные последствия лечения больных уролитиазом, перенесших дистанционную литотрипсию, на основе анализа показателей функционального состояния почек и рецидивов камнеобразования.
Определить наиболее рациональные методы диспансеризации и профилактики рецидивов заболевания у больных уролитиазом после дистанционной литотрипсии.
Научная новизна
Установлено, что дистанционная литотрипсия является самостоятельным, неинвазивным и менее травматичным вмешательством по сравнению с альтернативными способами удаления камней из почек и мочеточников (эндоскопические и открытые операции).
Доказано, что а-токоферол, пентоксифиллин и индометацин, действуя синергически, ослабляют отрицательное влияние ударно-волновых импульсов на паренхиму почки в ходе дистанционной литотрипсии.
Выявлено, что лабораторный контроль за состоянием процессов перекисного окисления липидов и ферментурией является ценным дополнением к существующим клинико-диагностическим тестам при ранней диагностике острого пиелонефрита после дистанционной нефролитотрипсии.
Разработаны принципы профилактической антибактериальной предоперационной подготовки пациентов "группы риска" по возникновению гнойно-воспалительных осложнений после дистанционной литотрипсии по поводу мочекаменной болезни, в том числе у лиц с отягощенным
терапевтическим статусом, позволяющие расширить показания к ее проведению у данной категории больных, без ухудшения результатов лечения.
На основании анализа результатов многоканальной импедансной уретерографии доказано раздражающее воздействие дистанционной литотрипсии на верхние мочевыводящие пути. Выявлена роль исходного анатомо-функционального состояния верхних мочевыводящих путей на отхождение фрагментов разрушенного в ходе дистанционной литотрипсии камня.
Доказана эффективность комплексного применения бальнеологического лечения, физиотерапии и лечебной физкультуры в лечении больных с резидуальными фрагментами камня в чашечно-лоханочной системе после дистанционной литотрипсии.
Выявлена положительная роль методики фракционного разрушения крупных и коралловидных камней в ходе дистанционной литотрипсии в виде монотерапии и предварительного дренирования почки мочеточниковым катетером, наружным или внутренним стентом у пациентов с калькулезным пиелонефритом с целью профилактики гнойно-обструктивных осложнений.
Доказано, что при отсутствии осложнений в ближайшем послеоперационном периоде дистанционная литотрипсия не приводит к ухудшению функционального состояния почек в отдаленном периоде.
Установлено, что профилактическое лечение в ходе диспансеризации после дистанционной литотрипсии по поводу мочекаменной болезни, основанное на выявленных метаболических нарушениях у больных, значительно снижает частоту и тяжесть рецидивов заболевания и является важной составной частью их комплексной терапии.
Практическая значимость
Дистанционная литотрипсия является методом первого выбора при лечении большинства клинических форм уролитиаза. Необходимость применения альтернативных методов удаления камней из почек и мочеточников
(эндоскопические и открытые операции) возникает при наличии противопоказаний к этому методу лечения или в случае его неэффективности.
Разработана методика защиты клеточных структур почки от травматического воздействия энергии ударных волн, заключающаяся в приеме больными мочекаменной болезнью а-токоферола (100 мг/сутки), пентоксифиллина (100 мг 3 раза в сутки) в течение 10-14 дней и индометацина (25 мг 2 раза в сутки) за 2-3 дня до проведения дистанционной литотрипсии. Лечение должно быть продолжено в течение 7 дней после дистанционной литотрипсии.
Внедрена методика многосеансовой дистанционной литотрипсии, позволяющая существенно уменьшить ее травматические и воспалительные осложнения, улучшить результаты лечения и сохранить функциональное состояние паренхимы почек.
Установлено, что с целью профилактики нарушений сердечной деятельности у больных с ишемической болезнью сердца, нарушениями сердечного ритма в анамнезе дистанционная литотрипсия должна проводиться в условиях синхронизации ударно-волновых импульсов с рефрактерной фазой электрокардиограммы пациента (желательно на литотрипторах с электромагнитным или пьезокерамическим генератором ударных волн).
Доказана необходимость проведения антибактериальной подготовки к дистанционной литотрипсии у всех больных с мочевой инфекцией или с указаниями на хронический пиелонефрит в анамнезе. Наличие у пациентов хронического пиелонефрита в активной стадии является противопоказанием к дистанционной литотрипсии. Ее проведение возможно лишь на фоне предварительного дренирования почки с максимальным ограничением ударно-волновых импульсов с высокой энергией, а также при условии адекватной антибактериальной терапии под контролем бактериологических анализов мочи. С целью профилактики острого пиелонефрита после дистанционной литотрипсии у больных с хроническим калькулезным пиелонефритом
непосредственно перед процедурой необходимо внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в максимальной дозировке, желательно в соответствии с антибиотикограммой.
Для профилактики обструктивных осложнений у больных, перенесших дистанционную литотрипсию, предложена постуральная терапия в составе комплексного лечения (лекарственная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия, бальнеотерапия и фитотерапия).
При начинающемся остром пиелонефрите и локализации камня в мочеточнике первым этапом лечения перед дистанционной литотрипсией должно стать дренирование почки, причем предпочтение отдается трансуретральному методу (мочеточниковый катетер, внутренний или наружный стент), особенно у женщин. При невозможности или неудаче их применения обязательно чрескожное дренирование почки с последующим проведением консервативной терапии и решением вопроса о проведении литотрипсии в плановом порядке.
Разработаны методические рекомендации по профилактике травматических, обструктивных, гнойно-деструктивных осложнений и неудач дистанционной литотрипсии с учетом различных клинических форм уролитиаза и особенностей его течения после ее проведения.
Для профилактики гнойно-обструктивных осложнений после дистанционной литотрипсии у больных в "группах риска" (крупный или коралловидный камень, единственная почка, наличие хронического пиелонефрита, открытые операции по поводу уролитиаза в анамнезе, угнетение функции почки более чем на 50%) необходимо проводить дренирование почки. Установка внутреннего или наружного стента, катетеризация почки перед дистанционной литотрипсией позволяют существенно снизить частоту этих осложнений, сделать весь процесс лечения более предсказуемым и плановым, что особенно важно у больных с отягощенным терапевтическим статусом и сниженными резервными возможностями организма.
При неэффективности дистанционной литотрипсии, проводимой для ликвидации длительно неотходящих "каменных дорожек" в мочеточнике, особенно локализованных в нижней его трети, трансуретральная эндоскопическая операция должна быть методом выбора.
Больные, перенесшие дистанционную литотрипсию, должны активно наблюдаться в течение 5 лет, проходить периодические профилактические обследования и необходимое противорецидивное лечение, принципы которого следующие: лечебная физкультура, увеличение диуреза до 2-2,5 л, соблюдение соответствующей диеты, улучшение почечной гемодинамики, ликвидация инфекционно-воспалительного и асептического воспаления, дезагрегация фрагментов камня и кристаллов при нарушениях пуринового обмена, коррекция нарушений обмена веществ.
Положения, выносимые на защиту
Планирование и проведение дистанционной литотрипсии должно основываться на физических параметрах имеющегося в распоряжении врача литотриптора, которые влияют на ее результаты (длительность импульса ударной волны, величина ее отрицательной фазы, размер терапевтического фокуса и т.д.).
Многокомпонентная профилактическая терапия а-токоферолом, пентоксифиллином и индометацином уменьшает неспецифическое воспаление в ткани почки, вызванное воздействием ударно-волновых импульсов.
Ферментурия и высокий уровень продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты) в моче, остающиеся повышенными до 7 суток после дистанционной литотрипсии, являются начальными признаками острого пиелонефрита. В этих случаях проведение повторных сеансов литотрипсии противопоказано.
Антиперистальтические волны верхних мочевыводящих путей, которые провоцируются ударно-волновыми импульсами, являются одной из причин острого пиелонефрита после дистанционной уретеролитотрипсии. При этом
отсутствие фрагментации камня может стать усугубляющим фактором возникновения острого пиелонефрита.
Периуретерит в области лоханочно-мочеточникового сегмента, вызванный длительным стоянием камня, не является противопоказанием к дистанционной литотрипсии в виде монотерапии, поскольку вероятность прохождения через относительно суженный участок верхних мочевыводящих путей слишком крупных фрагментов камня, способных вызвать обструкцию мочеточника, снижена.
Дренирование почки внутренним или наружным стентом (мочеточниковым катетером) при выраженном нарушении оттока мочи, обусловленном наличием камня, является эффективным методом профилактики обструктивных осложнений после дистанционной литотрипсии и выполняется непосредственно перед ее проведением.
Ухудшение функции почки в отдаленном периоде после дистанционной нефролитотрипсии может быть следствием использования большого числа высокоэнергетических импульсов при сопутствующем хроническом пиелонефрите и исходном снижении секреторной функции почки более чем на 40%.
Резидуальные, относящиеся к категории "клинически незначащих" фрагменты камня, разрушенного в ходе дистанционной литотрипсии, в нижних чашечках не всегда следует подвергать активному лечению. Группа больных с резидуальными фрагментами камня после дистанционной литотрипсии требует постоянного диспансерного наблюдения и проведения метафилактического лечения, поскольку в 80,9% случаев у них выявляются нарушения обмена литогенных веществ, лежащих в основе рецидивов болезни с возникновением ургентных ситуаций.
Дистанционная литотрипсия, не нарушая целостности верхних мочевыводящих путей, в меньшей степени создает условия для рецидива камня
и имеет преимущества по сравнению с альтернативными способами удаления камней из верхних мочевыводящих путей.
Частота ложных рецидивов уролитиаза после дистанционной нефролитотрипсии выше, чем после альтернативных операций по поводу аналогичных клинических форм нефролитиаза. Профилактическое лечение после дистанционной литотрипсии снижает рецидивы камнеобразования в 2,5 раза по сравнению с больными, не получавшими подобного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные методики комплексной профилактики травматического воздействия ударной волны на паренхиму почки в ходе дистанционной литотрипсии, профилактики обструктивных и гнойно-воспалительных осложнений дистанционной литотрипсии у больных с хроническим калькулезным пиелонефритом в активной стадии и при камнях почек более 1,5 см максимального линейного размера, а также изгнания фрагментов раздробленного в ходе дистанционной литотрипсии камня из чашечно-лоханочной системы и «каменных дорожек» из мочеточника внедрены в Городской клинической урологической больнице № 47 Москвы, Российском центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, Дорожной больнице им. НА. Семашко (Москва), Больнице Центросоюза РФ (Москва), Клиническом госпитале ГУВД (Москва).
Апробация работы
Материалы исследований доложены на:
948-м (1996 г.) и 100-м (2002 г.) заседаниях Московского научного общества урологов;
Юбилейной научно-практической конференции "Достижения и перспективы развития урологии" (Екатеринбург, 1999 г.);
Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-ле-тию клиники им. А.В. Вишневского (Казань, 2000 г.);
VI и VIII Российском национальном конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1996, 1998 гг.);
1-м Российском симпозиуме по дистанционной литотрипсии в урологии (Москва, 1992 г.);
2-м Всероссийском симпозиуме по дистанционной литотрипсии (Пермь, 1994 г.);
пленумах правления Российского общества урологов (1996, 1998, 2003 гг.);
IX Всероссийском съезде урологов (Курск, 1997 г.);
X съезде Российского общества урологов (Москва, 2002 г.);
12-м Конгрессе Европейской ассоциации урологов (Париж, 1996 г.);
XVII Конгрессе по эндоурологии (Греция, Родос, 1999 г.);
XVI Конгрессе по эндоурологии и дистанционной литотрипсии (Нью-Йорк, 1998 г.);
10-м Европейском симпозиуме по уролитиазу (Стамбул, Турция, 2003 г.);
научной конференции НИИ урологии МЗ РФ и ГКУБ № 47 Москвы 12 августа 2003 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 84 научные работы, из них статей в центральной печати - 18, методических рекомендаций - 3, пособий для врачей - 2, книга - 1.
Связь с планом научно-исследовательских работ института
и отраслевых программ
Диссертация выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ НИИ урологии МЗ РФ, номер государственной регистрации 01.9.60. 012642
и 01.200.2. 00270 и Межведомственного Научного совета по уронефрологии № 24 Российской академии медицинских наук и Минздрава России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 356 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 72 рисунка и 36 таблиц. Список использованной литературы включает 410 источников (237 -отечественных и 173 - зарубежных).
Применение дистанционной литотрипсии при различных клинических формах уролитиаза
В связи с широкой распространенностью, окончательно не выясненными особенностями этиологии и патогенеза мочекаменная болезнь остается одной из актуальных проблем современной медицины. Больные уролитиазом составляют до 40% контингента урологических стационаров (Даренков А.Ф. и соавт., 1992; Лопаткин Н.А., 1998; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Степанов В.Н., Колпаков И.С., 2001; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1994; ЯненкоЭ.К., 1990 и др.). По данным Р. Беркоу и Э. Флетчера (1997), в США на 1000 взрослых по поводу уролитиаза ежегодно госпитализируется один человек, а камни почек находят в 1% всех аутопсий. По данным Минздрава России, за последние 10 лет заболеваемость мочекаменной болезнью возрастала и к 2002 году составила 535,8 случаев, а диагноз уролитиаза установлен впервые в 150,7 случаях на 100 тысяч взрослого населения (Какорина Е.П. и соавт., 2002). Мочекаменная болезнь наиболее распространена у лиц трудоспособного возраста, причем мужчины в 2-2,5 раза чаще женщин поражаются уролитиазом (Лопаткин Н.А. и Яненко Э.К., 1994; Дзеранов Н.К., 1994; Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2000; Donsimoni R. et al., 1997; Joual A. et al., 1997; Morikawa M. et al., 1998; TakeuchiH. etal., 1999; Tiselius H.G., 1999; Yoshida O. et al., 1999; Strohmaier W.L., 2000; Arias Funez F. et al., 2000 и др.).
Так, Donsimoni R. et al. (1997) опубликовали данные проведенных эпидемиологических исследований об увеличении частоты уролитиза во Франции с 1993 года. У женщин камни чаще, чем у мужчин, локализовались в верхних отделах мочевыводящих путей. Преобладали камни из оксалата кальция, их частота у людей обоего пола не изменилась. У женщин доля конкрементов из кальция фосфата уменьшилась, что, возможно, объясняется возрастанием соотношения мужчины/женщины с 1,7 до 2,4. Авторы также отметили, что дис 18 танционная литотрипсия была проведена и в тех случаях, когда камни могли отойти самостоятельно.
В настоящее время этиологию и патогенез нефролитиаза принято рассматривать с точки зрения каузального и формального генеза мочевых камней (Александров В.П., 1988; Джавад-Заде СМ., 1999; Лопаткин Н.А. и соавт., 1989; Поповкин Н.Н., 1985; Радавичус А.А. 1980; Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1999; Тиктинский О.Л. и соавт., 2000; Buckalew V.M., 1989; Hess В., 1989; Nakada S.Y. et al., 1996 и др.).
Многообразие и сложность этиопатогенеза мочекаменной болезни не позволяют разработать эффективных и надежных методов консервативного лечения и профилактики рецидивов этого заболевания, которые достигают в зависимости от непосредственной формы болезни 18-56% (Лопаткин Н.А. и Янен-коЭ.К., 1994; Степанов В.Н., Колпаков И.С., 2001; Олесюк И.И., 1997; Узде-нов М.А., 1999; Bek-Jensen Н. et al., 1998 и др.).
Основными причинами образования мочевых камней считаются: сложные и некоторые моногенные метаболические нарушения организма и изменения состава мочи (повышенное выделение литогенных веществ, нарушение баланса между ингибиторами и промоторами кристаллообразования, стойкие изменения кислотности мочи); инфекция, обструктивные процессы, анатомические изменения мочевыводящих путей; микроциркуляторные расстройства, канальцевые поражения и дисфункции в почках (наследственные канальцевые мембранопа-тии, врожденные и приобретенные энзимопатии, тубулопатии и метаболические нефропатии) (Джавад-ЗадеСМ., 1999; ГазымовМ.М., 1993; Константинова О.В., 1999; Пугачев А.Г., Павлов А.Ю., 1992; Тиктинский О.Л., 1990; Татевосян АС, 1997; Яненко Э.К. и соавт., 1993; Batinic D. et al., 2000; Buck A.C., 1990; Baumann J.M., 1998; Hess B. et al., 1997; Holmes R.P. et al., 1998; Oner A. et al., 1997; Benchekroun A. et al., 1998; Neuhaus T.J. et al., 2000; Tekin A. et al., 2000; Wawro A. et al., 2000; Yagisawa T. et al., 2001 и др.). Факторами, способствуютими увеличению частоты уролитиаза, являются и условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие пуринов в пище), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме "болезнью цивилизации" (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Газымов М.М.; 1990, Al Zahrani Н. et al., 2000; Backman U. et al., 1980; Hesse A., et al., 1996; Kleiner S.M, 1999; Jung A. et al., 2000; Nishio S. et al., 1998; Rotily M. et al., 2000 и др.).
К этому заболеванию предрасполагает также ряд эпидемиологических факторов: возраст, пол, раса, климатические и географические условия, профессия и социальный статус, образ питания и наследуемые генетические факторы. Процессом камнеобразования, который проходит ряд стадий от насыщения и перенасыщения мочи солями к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значащих размеров, когда этим процессам не препятствуют или отсутствуют механизмы ингибирования роста кристаллов, управляет ряд физико-химических механизмов (Александров В.П., 1988; Томах Ю.Ф., 1993; DonsimoniR. et al., 1997; Neuhaus T.J. et al., 2000; Trinchieri A. et al., 1991; Schwille P.O. et al., 1997 и др.).
Наиболее частым осложнением мочекаменной болезни является пиелонефрит, который, по данным разных авторов, встречается при этом заболевании от 23,6 до 100% (при коралловидных камнях) (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985; ЗабировК.И., 1987; Лопаткин Н.А., 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Яненко ЭХ, 1980; Борисик В.И. и соавт., 1991; Hugosson J. et al. 1989).
Основная роль в этиологии пиелонефрита принадлежит инфекционному фактору. Но очевидно и то, что в прогрессировании, хронизации заболевания и особенно в обострении калькулезного пиелонефрита имеют значение нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, снижение защитных сил организма, угнетение адекватной иммунной реакции (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1996; Калугина Г. В. и соавт., 1993; Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996). Основными возбудителями пиелонефрита являются бактерии; не исключена и роль вирусов, микоплазм в его возникновении (Лопаткин Н.А. и соавт., 1998; Люлько А.В. и соавт., 1987). Доказательством бактериальной природы пиелонефрита в клинических исследованиях является истинная бактериурия. Даже при отсутствии клинической симптоматики титр бактерий 105 КОЕ/мл мочи однозначно свидетельствует о наличии активной стадии хронического пиелонефрита, выраженность которого коррелирует со степенью бактериурии (Лопаткин Н.А. и соавт., 1998; Шабад А.Л., 1982).
Ведущее место при неосложненных урологических инфекциях занимают грамотрицательные бактерии. Как правило, они вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто - из семейства Enterobacteriaceae. Основным возбудителем неосложненных урологических инфекций является кишечная палочка (80-90%), гораздо реже Staphylococcus saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., Proteus mirabilis и др. При осложненных урологических инфекциях чаще встречаются Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно Candida albicans) (Лоран О.Б., Рафальский B.B., 2002; Roberts J.A., 1991). Патогенные штаммы кишечной палочки, ответственные за возникновение пиелонефрита, ограничены несколькими серотипами, которые способны прикрепляться к уроте-лию. Кроме того, некоторые гетерогенные антигены кишечной палочки имеют сходство с антигенами почечной ткани, что повышает устойчивость микроба, способствует хронизации пиелонефрита и снижает реактивность организма (Де-ревянко И.И. и соавт., 1998; Stamey Т.А., 1980).
Краткие сведения о технических параметрах литотрипторов и особенностях методик проводимой дистанционной литотрипсии
Эти данные отражают специфику химического состава камней, отошед ших именно после дистанционной литотрипсии. Существенное преобладание кальций-оксалатных камней по сравнению с кальций-фосфатными и уратными связано с несколько ограниченными техническими и медицинскими возможностями дистанционной литотрипсии при лечении камней, в основе которых лежит мочевая инфекция, или при рентгенонегативном их характере.
Естественно, при постоянной возможности ультразвукового наведения на камень в ходе дистанционной литотрипсии, рентгенонегативных конкрементов могло быть больше. При камнях (особенно крупных), в основе которых лежит мочевая инфекция, также не всегда удается подготовить больных к дистанционной литотрипсии, и в этих случаях предпочтение отдавалось альтернативным методам удаления камней из почек.
По своему характеру из 4311 сеансов дистанционной литотрипсии в 3884 (90,1%) случаях они были плановыми и в 427 (9,9%) - экстренными. Из них в 193 (45,2%) случаях дистанционная литотрипсия в экстренном порядке использовалась для ликвидации ее осложнений в виде обструкции мочеточника. Кроме того, в 64 (15%) случаях неотложная срочная или отсроченная (в течение первых 2 суток) дистанционная литотрипсия выполнена после завершившихся без эффекта (или с частичным эффектом) контактных уретероли-тотрипсий. У остальных 170 (39,8%) больных экстренная литотрипсия применялась при некупирующейся почечной колике, обусловленной камнем мочеточника у больных, поступавших в клинику по экстренным показаниям.
При плановом проведении дистанционной литотрипсии больные с сопутствующими соматическими заболеваниями проходили обследование и консультации у соответствующих специалистов в поликлинике по месту жительства. В ургентных ситуациях в нашем однопрофильном урологическом стационаре возможность проведения экстренной дистанционной литотрипсии решалась коллегиально с терапевтом и анестезиологом-реаниматологом. Поэтому учет многочисленных общесоматических заболеваний, особенно у больных преклонного возраста, готовящихся как к плановой, так и ургентной дистанционной литотрипсии, мы считали крайне важным. С целью оценки состояния организма в целом и его резервных возможностей на предмет преодоления могущих возникнуть осложнений послеоперационного периода, проводили комплексное обследование этих больных, в ходе которого выявляли противопоказания к дистанционной литотрипсии, пути их коррекции при подготовке больных к планируемой манипуляции. Следует отметить, что за весь период исследования только 4 больным старческого возраста с декомпенсированными тяжелыми формами сопутствующих заболеваний при разрешаемых с помощью дистанционной литотрипсии урологических ситуациях было отказано в ее проведении, и больные были подвергнуты консервативному лечению. 98 больных были с резидуальными камнями после открытых и эндоскопических операций, которым с целью полного очищения почек от камней выполнена дистанционная литотрипсия, из них 36 (43,4%) больных перенесли секционную нефролитотомию, 14 (58,%) - пиелонефролитотомию, 32 (19,6%) - чрескожную нефролитолапаксию, 16 (10,9%) - пиелолитотомию.
Из 2440 больных сопутствующими заболеваниями страдали 1063 (43,6%) пациента, 227 (21,4%) из них нуждались в той или иной подготовке к дистанционной литотрипсии по поводу сопутствующих заболеваний.
Как видно из таблицы 2.8, выраженность интеркурентных заболеваний была неравнозначной. 47 пациентов в сроки от 1 года до 5 лет до лечения перенесли инфаркт миокарда, 8 - нарушение мозгового кровообращения. В целом наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания и заболевания легких, но в плане необходимости подготовки несомненное первенство имели сердечно-сосудистые заболевания (постинфарктный кардиосклероз, тяжелая артериальная гипертония, частая желудочковая экст-расистолия, мерцательная аритмия с нарушением кровообращения, больные с искусственным водителем ритма сердца и один больной - с трансплантацией сердца). Хотя ряд больных (тяжелые формы сахарного диабета, состояние после нарушения мозгового кровообращения, хроническое неспеци
Примечания. В 3 столбце проценты даны по отношению к числу больных с сопутствующими заболеваниями и через тире - по отношению к общему числу больных. В 5 столбце проценты даны по отношению к числу больных с данным заболеванием и через тире - по отношению к общему числу больных с сопутствующими заболеваниями.
фическое заболевание легких с их недостаточностью, состояние после пульмо-нэктомии, гемофилия, системная красная волчанка, геморрагический васкулит, травмы головы и позвоночника с нарушением функции тазовых органов, олигофрения, шизофрения и ряд других) также представляли определенные трудности в плане их подготовки к дистанционной литотрипсии. Таким образом, исследуемая группа пациентов позволила оценить результаты применения дистанционной литотрипсии у больных с уролитиазом на фоне сопутствующих интер-куррентных заболеваний. Больные с сопутствующими заболеваниями брались на дистанционную литотрипсию только после консультации терапевта и соответствующих специалистов, тщательного анализа их общесоматического статуса, назначения адекватной терапии и, естественно, учета их урологического статуса и абсолютных показаний к удалению камня.
У 148 пациентов с различными формами мочекаменной болезни определяли активность процессов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов - ДК и малонового диальдегида - МДА) и уровень ферментов а-ГАТ и а-ГЗ в моче.
Эти методики использовались также при изучении степени повреждающего действия ударной волны в ходе дистанционной литотрипсии у 56 больных, в том числе при ее повторных сеансах, и для оценки назначения с профилактической целью комплексной медикаментозной терапии (пентокси-филлин, а-токоферол, индометацин) на дооперационном этапе и в течение 5-7 суток послеоперационного периода в различных группах больных. Помимо этого в группах больных, подвергшихся дистанционной литотрипсии, определяли экскрецию с мочой ферментов: ЩФ, у-ГГТ, АЛТ, ACT, Р-НАГ и ЛДГ.
В ходе работы изучено влияние назначения антибактериальной терапии, проводимой перед дистанционной литотрипсией у 156 больных с лейкоциту-рией. На поликлиническом приеме эти больные представили результаты бактериологического исследования мочи, в соответствии с которыми бактериурия у них либо не выявлена, либо выявлена в минимальных титрах (до 104 КОЕ в 1 мл мочи). В этих случаях в бактериологической лаборатории НИИ урологии производилось повторное исследование мочи, и лечебная тактика основывалась на чувствительности микробной флоры, выявленной даже в минимальных титрах.
Роль бактериологических исследований мочи, взятых непосредственно из почки, в проведении дистанционной литотрипсии
Отхождение фрагментов камней, разрушенных в лоханке и лоханочно-мочеточниковом сегменте, происходило дольше лишь у 10 (15,6%) больных с бактериурией и 9 (12,3%) - без нее, что потребовало дополнительного проведения лечебных мероприятий в виде физиотерапевтического лечения и приема минеральной воды. При этом, учитывая отсутствие выраженной обструкции мочеточника и признаков обострения пиелонефрита, применение антибактериальной терапии через неделю после дистанционной литотрипсии прекращалось. Ни у одного больного с бактериурией обострения хронического пиелонефрита после дистанционной литотрипсии не отмечалось, тогда как у 6 (7,2%) пациентов без бактериурии на фоне лейкоцитурии на 3-5 сутки после ее проведения возник острый пиелонефрит. В 2 из этих 6 случаев атака пиелонефрита купирована консервативно усилением антибактериальной и противовоспалительной терапии, в 4 - потребовалась катетеризация лоханки почки мочеточ-никовым катетером с последующей заменой его на внутренний стент у одной больной.
Таким образом, у больных с бактериурией нам удалось избежать острого пиелонефрита, тогда как при отсутствии бактериурии на фоне лейкоцитурии он имел место, несмотря на проведенное лечение антибактериальными препаратами, традиционно применяемыми в клинике. Данный факт свидетельствует о том, что адекватная целенаправленная антибактериальная терапия целесообразна и необходима при подготовке к дистанционной литотрипсии и ее проведении у всех больных с хроническим пиелонефритом, независимо от того, подтвержден он или нет бактериологическим анализом мочи. Назначение антибактериальных препаратов показано и при подозрении на наличие пиелонефрита, особенно у больных с лейкоцитурией, даже при отсутствии бактериурии или при ее выявлении в минимальных титрах.
Подтверждением данного вывода является также наш опыт применения ломефлоксацина - антибактериального препарата из группы фторхинолонов II поколения. При клинических испытаниях этого препарата мы применили его при подготовке 28 больных с камнями почек до 1,5 см максимального линейного размера и с бактериурией 105 КОЕ в 1 мл мочи и более. Микробная флора у данной группы больных была нечувствительна либо слабочувствительна к традиционно применяемым в клинике антибиотикам, но при этом была выявлена хорошая чувствительность к ломефлоксацину. Все больные в качестве предоперационной подготовки амбулаторно в течение 10-14 дней получали данный препарат по 400 мг/сутки однократно. После этого больные поступали в стационар и в день поступления им проводилась дистанционная литотрипсия. Перед процедурой у всех больных была взята моча на бактериологический анализ, который ни в одном случае не выявил бактериурии. У всех больных, получавших ломефлоксацин в качестве предоперационной подготовки к дистанционной литотрипсии, послеоперационный период также протекал без обострения пиелонефрита.
В качестве примера успешного применения ломефлоксацина при дистанционной литотрипсии у больной с активной стадией хронического пиелонефрита и аномалией строения чашечно-лоханочно системы, при которой альтернативные методы удаления камня были бы технически трудновьшолнимы и чреваты послеоперационными осложнениями, приводим следующее наблюдение.
Больная М., 25 лет, история болезни 1294/97, поступила в клинику с диагнозом: камень правой почки, хронический пиелонефрит. Год назад во время беременности перенесла острый правосторонний пиелонефрит, лечилась в стационаре по месту жительства. На обзорном снимке, в проекции правой почки - тень камня 1,3 см (рис. 4.1). Экскреторная урография выявила аномалию строения чашечно-лоханочной системы по типу удвоения и резко внутрипо-чечную практически невыраженную лоханку (рис. 4.2). На этапе амбулаторного обследования в моче выявлен Proteus mirabilis l(f КОЕ в 1 мл мочи, нечув-ствител, шй к имеющимся в клинике традиционным антибиотикам, и высокочувствительный к ломефлоксацину. Больной назначен ломефлоксацин в дозе 400 мг 1 раз в сутки. На 10 сутки лечения больная поступила в стационар, взят бактериологический анализ мочи, и в этот же день проведен сеанс дистанционной литотрипсии на литотрипторе "Урат П". Камень полностью фрагментирован. В послеоперационном периоде, который протекал без обострения пиелонефрита, на фоне проводимой комплексной лекарственной терапии и постуральной терапии постепенно отходили мелкие фрагменты и песок. На обзорном снимке через 2 дня в нижней трети мочеточника имеется небольшая "каменная дорожка" из мелких фрагментов до 1,5 см. В проекции почки в ее нижнем сегменте также имеются мелкие фрагменты камня (рис. 4.3). На следующий день у больной отошла "каменная дорожка" из нижней трети мочеточника, и больная выписана на амбулаторное лечение. Через месяц на обзорном снимке теней, подозрительных на конкременты, не обнаружено (рис. 4.4). При ультразвуковом исследовании почка не изменена, чашеч-но-лоханочная система не расширена, камней нет. Анализы мочи нормальные. Через 2 года рецидива камнеобразования нет, анализы мочи в норме. При динамической нефросцинтиграфии уменьшение дефицита секреции правой почки с 25% (до литотрипсии) до 15%.
Этот пример также свидетельствует о том, что подготовка больных к нефро-литотрипсии без посева мочи, выявления мочевой инфекции, ее санации является ошибкой, чреватой обструктивными гнойно-воспалительными осложнениями.
Результаты дистанционной литотрипсии в зависимости от исходной сократительной функции верхних мочевыводящих путей
В ходе проведения сеанса дистанционной литотрипсии, имеются параметры ударной волны, воздействие которых на нормально функционирующую почку малотравматично. Однако нередко в ходе ее проведения приходится применять высокоэнергетичные импульсы, несомненно увеличивающие вероятность травматизации паренхимы почки. При этом степень травматичности сеанса дистанционной литотрипсии прямо пропорциональна количеству и интенсивности примененных высокоэнергетичных импульсов и коррелирует также со степенью временного снижения функции почки после ее проведения.
Проведенные нами экспериментальные исследования и анализ травматических осложнений дистанционной литотрипсии показывают, что причинами образования гематом могут являться как особенности пациентов, так и технические моменты, связанные с ее проведением: 1) нарушение свертывающей системы крови как врожденного (гемофилия), физиологического характера (выполнение дистанционной литотрипсии в период менструации), так и связанное с приемом лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, антикоагулянты и т. д.); 2) неправильная фокусировка камня по отношению к терапевтическому (второму) фокусу литотриптора, что приводит к необоснованному повышению мощности ударно-волновых импульсов из-за неэффективности проводимого сеанса; 3) дефокусировка электродов на литотрипторе "Урат П" в первом фокусе при быстром и чрезмерном их выгорании в связи с плохим качеством электродов.
Это связано с тем, что разрядник этого литотриптора имеет свойство неодинакового выгорания кольцевидного и штыревидного электродов относительно фокуса рефлектора, что постепенно приводит его к дефокусировке, которая обычно контролируется врачом, проводящим литотрипсию. Дефокусировка электродов в фокусе рефлектора может произойти также при выставлении межэлектродного зазора в первый фокус без учета фактора неравномерного выгорания электродов, Смещение электродов относительно первого фокуса приводят к искажению фокальной зоны (терапевтического фокуса). Так, смещение центра межэлектродного промежутка в первом фокусе хотя бы на 1 мм приводит к смещению фокальной зоны ударной волны на 1,5 см и более Немаловажным является и тот фактор, что в этой ситуации резко искажается и сам ударно-волновой импульс с возрастанием его длительности и величины отрицательной фазы, которая в основном и ответственна за разрыв тканей органа-мишени. Смещение фокальной зоны (терапевтического фокуса) может происходить из-за расшатывания направляющих салазок, по которым движется ударно-волновая головка в рабочую зону, что характерно для компактных литотрипторов, выполенных в виде процедурного стола с замкнутой системой водоподготовки ("Литостар").
Клиническими признаками травматичности проведенного сеанса дистанционной литотрипсии, позволяющими заподозрить травматические осложнения, являются выраженное внутрикожное кровоизлияние (гематома) в месте входа ударной волны в тело пациента или значительная макрогематурия в первых порциях мочи после ее проведения.
Все 15 случаев гематом почки после дистанционной литотрипсии были выявлены нами при ультразвуковом исследовании. При этом после первого сеанса они диагностированы в 8 (53,3 %) случаях, после второго - у 5 (33,3%) и в (13,4%) - после третьего сеанса литотрипсии. У 3 больных гематомы располагались интрапаренхиматозно, у 12 - субкапсулярно. Причинами образования гематом у наблюдаемых нами больных, были: 1) нарушение свертывающей системы крови за счет приема больными, страдающими ИБС, ацетилсалициловой кислоты - 3 человека; 2) выполнение дистанционной литотрипсии за 1-2 дня и в период mensis -у 2 женщин; 3) неадекватная фокусировка камня по техническим причинам - 6 случаев; 4) использование большого количества высокоэнергетичных (более 2-2,5 тысяч) импульсов при дистанционной литотрипсии камней прилоханочного отдела мочеточника у больных с хроническим пиелонефритом с выраженным снижением функции почки (30-50%) и склеротическими изменениями в ее паренхиме - у 2 пациентов.
У 2 больных причины гематомы остались невыясненными. Возникшие после дистанционной литотрипсии гематомы почки в 9 случаях протекали без четкой клинической симптоматики и были диагностированы контрольным ультразвуковым исследованием. В связи с этим ультразвуковой мониторинг является обязательным у всех больных после дистанционной литотрипсии. Ультразвуковое исследование - практически единственный метод имеющийся в распоряжении врача для выявления этого серьезного осложнения литотрипсии. Наиболее важно выполнение ультразвукового исследования перед повторным сеансом дистанционной литотрипсии, так как под ее воздействием диагностированная небольшая субкапсулярная или интрапаренхима-тозная гематома резко прогрессирует и может превратиться в урогематому и при этом возникает необходимость в срочном открытом оперативном вмешательстве (что мы и наблюдали в одном случае на этапе освоения метода).
Особо следует подчеркнуть, что дистанционная литотрипсия в условиях выраженного нарушения оттока мочи из почки при обструкции камнем прилоха-ночного отдела мочеточника (особенно при использовании большого количества высокоэнергетичных импульсов) также может стать причиной образования гематом. Такой механизм возникновения гематомы почки после уретеролитотрипсии камней верхней трети мочеточника мы наблюдали дважды.
У 3 (20%) из 15 больных, у которых после дистанционной литотрипсии была диагностирована гематома почки, гематурия была незначительной. Точно так же наличие выраженной гематурии не является обязательным признаком возникновения гематомы почки.
