Введение к работе
Актуальность проблемы. Больные нсфролитиазом являются наиболее частыми пациентами урологических стационаров и поликлиник и составляют от 30 до 40 % среди урологических больных (Тик-тинский О.Л., 1980; Авдейчук Ю.И., 1987; Kallerhoff М. и соавт., 1990 и др.). Заболеваемость нефролитиазом имеет тенденцию к росту (Ло-паткин Н.А. и соавт., 1990; Дзеранов Н.К., 1994) и, по некоторым прогнозам, к 2000 г. она увеличится в два раза (Дзеранов Н.К., 1994).
В последние годы во всех странах мира при лечении больных нефролитиазом широкое распространение получила дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) в связи с ее высокой эффективностью и малой инвазивностью (Лопаткин Н.А. и соавт., 1992, 1994; Кадыров З.А., 1995; Ткачук В.Н. и соавт., 1991, 1992, 1994, 1996; Трапезникова М.Ф., и соавт., 1994, 1995; Berman G. и соавт., 1995 и др.). Однако, несмотря на высокую эффективность ДУВЛ, не всегда при этом методе лечения удается разрушить камень за один сеанс, дистанционная литотрипсия неблагоприятно воздействует на паренхиму почек, после процедуры наблюдаются такие осложнения как обострение пиелонефрита, почечная колика и др. (Лопаткин Н.А. и соавт., 1992;ЯненкоЭ.К. и соавт., 1995; Captcoarm D. и соавт., 1989 и др.).
В литературе имеются разноречивые данные о показаниях и методике дистанционной ударноволновои литотрипсиїї, о патогенезе и профилактике осложнений этого метода лечения. Однако имеющиеся рекомендации не учитывали возрастные особенности больных. Вместе с тем известно, что мочекаменная болезнь достаточно часто встречается и у лиц пожилого возраста (Тарасов Н.И., 1970; Гориловский Л.М., 1972, 1987; Аль-Шукри С.Х., 1972, 1974 и др.). С внедрением дистанционной литотрипсии этот метод лечения больных нефролитиазом стал применяться и у лиц данной возрастной группы, но в литературе имеются лишь единичные работы, опубликованные сотрудниками урологической клиники СПбГМУ им. И.П.Павлова (Ткачук В.Н. и соавт., 1991; Банников В.В., 1992), посвященные особенностям литотрипсии у лиц пожилого возраста.
У больных этой возрастной группы имеют место различные сопутствующие заболевания, особенно заболевания сердечнососудистой системы, что необходимо учитывать при определении показаний и методике проведения литотрипсии. У пожилого и старческого возраста чаще, чем у пациентов в возрасте до 60 лет, наблюдается нефролитиаз, что является одним из факторов риска при литотрипсии. Известно, что показатели функцію-
-4-нального состояния почек с возрастом снижаются (Ткачук В.Н. и соавт., 1973, 1977; Авербах С.Л., 1988; Pacovsky V. и соавт., 1959; Stone N. и соавт., 1979), а резервные возможности почек уменьшаются (Ткачук В.Н. и соавт., 1984; Баракат В.Н., 1987). У больных пожилого возраста часто выявляют и иммунодефицитные состояния. Все это обязательно следует учитывать при определении показаний, подготовке и выполнении дистанционной ударноволновой литотрипсин у больных пожилого возраста, страдающих нефролитиазом.
Таким образом, актуальность темы диссертации обусловлена как значительной частотой нефролитиаза у лиц пожилого возраста, так и неизученностью особенностей проведения у них самого распространенного современного метода лечения мочекаменной болезни - дистанционной ударноволновой литотрипсин.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова (государственный регистрационный номер 01940002759) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01 научного совета но уронефрологии РАМН.
Целью исследования явилось изучение особенностей дистанционной ударноволновой литотрипсин у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет.
Задачи исследования:
1. Уточнить показания и противопоказания к дистанционной
ударноволновой литотрипсин у больных нефролитиазом в возрасте
старше 60 лет.
-
Разработать конкретные рекомендации по подготовке больных нефролитиазом пожилого и старческого возраста к дистанционной ударноволновой литотрипсин.
-
Изучить функциональное состояние почек после дистанционной ударноволновой литотрипсин у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет.
-
Дать оценку осложнений после дистанционной ударноволновой литотрипсин у лиц пожилого возраста и разработать меры их профилактики.
-
Провести сравнительную оценку эффективности дистанционной ударноволновой литотрипсин у больных нефролитиазом различных возрастных групп.
Научная новизна. Впервые изучены особенности дистанционной ударноволновой литотрипсин у больных нефролитиазом пожилого возраста. Разработана методика литотрипсин у больных в возрасте
-5-старше 60 лет на аппарате с ультразвуковым наведением ударной волны на камень. Уточнены показания и противопоказания к литотрипсии у лиц пожилого возраста. Впервые при подготовке больных к дистанционной ударноволновой литотрипсии использованы иммунокорри-гирующие препараты. В динамике изучены особенности функционального состояния почек в процессе литотрипсии у больных старше 60 лет и показана важность определения резервных возможностей почек перед литотрипсией. Выявлены особенности изменений частоты и ритма сердечной деятельности и колебаний артериального давления в процессе литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста. Разработаны меры предупреждений различных осложнений, наблюдаемых у больных нефролитиазом после литотрипсии. Изучена эффективность дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста и показана перспективность этого метода лечения больных нефролитиазом.
Практическая значимость работы. Разработана и внедрена в клиническую практику методика дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста. Обосновано положение о том, что показания к дистанционной литотрнпсии у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет должны быть определены строго индивидуально с учетом клинических проявлений заболевания, размеров, формы и расположения камня, наличия осложнений нефро-литиаза, особенно - фазы активности хронического пиелонефрита и степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей, резервных возможностей функции почек, наличия сопутствующих заболеваний, особенно заболеваний сердечно-сосудистой системы. Определены меры предупреждения осложнений дистанционной ударноволновой литотрипсии у лиц пожилого возраста.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Показания к дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет должны определяться строго индивидуально с учетом клинических проявлений заболевания, размеров, формы и расположения камня, наличия осложнений нефро-литиаза, резервных возможностей функции почек и имеющихся сопутствующих заболеваний.
-
Залогом эффективного дробления камня и предупреждения осложнений литотрипсии у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет является строгое соблюдение методики этой процедуры, заключающейся в исключительно четкой локации ударной
волны на камень, использовании мягких параметров ударных волн ограничений числа импульсов.
3. Перед проведением дистанционной ударноволновой литотрш
сии у больных нефролитиазом пожилого возраста следует оценить ст<
пень резервных возможностей функции почек, так как у большинсть
больных нефролитиазом в этом возрасте имеет место снижение осмор<
гулирующей функции почек.
4. Острый пиелонефрит после дистанционной ударноволновс
литотрипсии у больных пожилого возраста является одним из серье:
ных осложнений этого метода лечения. Основными мерами его профі
лактики являются правильный отбор больных для литотрипсии с уч
том факторов риска, адекватная антибактериальная и иммунокоррі
гирующая предоперационная подготовка и строгое соблюдение мет<
дики дробления камня.
5. Только полное разрушение конкремента с обязательным отхоу
дением всех фрагментов разрушенного камня следует считать зффеї
типным лечением больных нефролитиазом пожилого возраста с ш
мощью дистанционной ударноволновой литотрипсии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены t совместном заседании проблемной комиссии по нефрологии и кафедр урологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского уш верситета им. акад. И.П.Павлова (1996 г.) и Пленуме Всероссийскої научного общества урологов (Екатеринбург, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликована 1 работа.
Внедрение в практику. Разработанные в диссертации особенное! дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролиті азом в возрасте старше 60 лет внедрены в практику в центре литотрш сии Санкт-Петербургского Государственного медицинского универсі тета им. акад. И.П.Павлова, центре литотрипсии Мурманской облас ной больницы, отделении литотрипсии урологической клиники Турі менского медицинского института (г.Ашхабад).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 132 страш цах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, праї тических рекомендаций и списка использованной литературы, в к< тором приведены 101 отечественных и 96 зарубежных источнике (всего 197). Работа иллюстрирована 5 рисунками и 27 таблицами.
