Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные методы лечения камней мочеточника 12
1.1 Частота мочекаменной болезни и её осложнения 12
1.2 Консервативные методы лечения камней мочеточника 14
1.3 Оперативные методы лечения камней мочеточника 25
Глава 2 Материалы и методы исследования 48
2.1 Клиническая характеристика больных 48
2.2 Методы исследования 55
2.3 Методы лечения 60
Глава 3 Результаты применения дистанционной литотрипсии в лечении камней мочеточника 65
3.1 Факторы, влияющие на эффективность дистанционной литотрипсии 65
3.2 Особенности проведения дистанционной уретеролитотрипсии в зависимости от локализации и длительности стояния камня 90
3.3 Осложнения лечения в группе дистанционной литотрипсии 96
Глава 4 Результаты применения трансуретральных эндоскопических операций в лечении камней мочеточника 110
4.1 Эффективность трансуретральных операций в различных клиничеких ситуациях 110
4.2 Факторы, влияющие на эффективность трансуретральных эндоскопических операций 116
4.3 Результаты применения дистанционной литотрипсии в лечении резидуальных камней после трансуретральных эндоскопических операций 118
4.4 Осложнения лечения в группе трансуретральных эндоскопических операций 121
Заключение 126
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Библиография 146
- Консервативные методы лечения камней мочеточника
- Особенности проведения дистанционной уретеролитотрипсии в зависимости от локализации и длительности стояния камня
- Осложнения лечения в группе дистанционной литотрипсии
- Факторы, влияющие на эффективность трансуретральных эндоскопических операций
Введение к работе
Актуальность темы.
Как показывают данные Министерства здравоохранения РФ, заболеваемость мочекаменной болезнью неуклонно растет во всех возрастных группах, количество больных ежегодно увеличивается в среднем на 0,1% (28, 42, 45). Уролитиаз наиболее часто встречается в возрасте 30-50 лет, т.е. наиболее активном и трудоспособном возрасте. Нередко мочекаменная болезнь приводит к длительной потере трудоспособности, а иногда и к инвалидизации больных.
Развитие и внедрение в широкую клиническую практику дистанционной литотрипсии и разработка нового эндоскопического оборудования привели к существенному изменению тактики лечения больных мочекаменной болезнью (21, 28, 48, 90). Возможности применения контактной уретеролитотрипсии существенно повысились с появлением полужестких уретероскопов малого диаметра и надежных лазерных технологий (90, 94).
Внедрение новых малоинвазивных технологий привело к существенному снижению количества больных с тяжелыми формами коралловидного нефролитиаза (83, 46, 140), однако увеличился процент больных камнями мочеточников, которые при кажущейся простоте могут привести к развитию тяжелых обструктивных осложнений (18, 26).
Единый подход Американской, Европейской ассоциаций урологов к тому, что камни размером до 0,5 см в 85-87% случаях эффективно поддаются
5 консервативному лечению и способны к спонтанному отхождению, допускает применять литокинетическую терапию только при наличии эффекта и отсутствии осложняющих моментов. При некупирующихся почечных коликах, отсутствии тенденции к отхождению и неэффективности консервативной терапии больному должны быть предложены активные методы по удалению камня мочеточника, среди которых ведущее место занимают дистанционная и контактная уретеролитотрипсия.
Эффективность современных малоинвазивных методов по удалению камней мочеточника не вызывает разногласий, но выбор оптимального лечения для камней различных локализаций остается предметом больших дебатов (29, 32, 90, 108). Большинство сторонников первоочередного применения дистанционной литотрипсии помимо высокой эффективности, подчеркивают неинвазивность метода, который может применяться без внутривенного наркоза (148, 162). Критики считают, что информация об успехах во многих случаях не содержит реальной информации по продолжительности общего курса лечения, не говоря уже о случаях невозможности выполнения дистанционной литотрипсии (90, 160). В тоже время ряд авторов полагают, что с точки зрения скорейшего избавления больного от камня мочеточника, особенно в его дистальном отделе, контактная уретеролитотрипсия является более эффективным методом (35, 90, 108).
Критики контактной литотрипсии представляют доказательства большей травматичности метода, связанной с длительностью операции, миграцией и дроблением камня в почке, опытом оперирующего уролога (122, 116, 121). Все чаще указывается на необходимость применения контактной уретролитотрипсии после дистанционной литотрипсии (190, 94), и наоборот дистанционной литотрипсии после миграции камней мочеточника в почку, в ходе уретролитотрипсии (32, 27, 193). В какие сроки допустимо применение комбинации этих методов и при как клинических ситуациях - на эти вопросы мы не нашли ответов в доступной литературе.
Как влияет клиническое течение заболевания, локализация камня в мочеточнике, длительность его стояния в мочеточнике, его размеры и физико-химические свойства, функциональное состояние почки и верхних мочевых путей на результаты лечения и соответственно на выбор метода лечения - вот основные вопросы, исследование которых позволило бы систематизировать и способствовать оптимизации методов лечения камней мочеточников. В связи с этим нами была поставлена цель.
Цель работы
Оптимизация подходов к применению дистанционной и контактной литотрипсии в лечении камней мочеточников и улучшении результатов лечения больных.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность и безопасность лечения больных с камнями мочеточника с использованием дистанционной и контактной литотрипсии.
2. Определить факторы, влияющие на успешность и неудачи применения дистанционной и контактной уретеролитотрипсии.
Определить показания к применению дистанционной и контактной уретеролитотрипсии как первичного приоритетного метода в зависимости от клинической ситуации.
Разработать алгоритм применения дистанционной и контактной литотрипсии в лечении камней мочеточника.
Изучить осложнения дистанционной и контактной уретеролитотрипсии и разработать пути их профилактики.
Научная новизна
На основании всестороннего исследования разработан проект алгоритма лечения камней мочеточников с применением малоинвазивных современных методов, какими являются дистанционная и контактная литотрипсия.
Доказана взаимосвязь эффективности как дистанционной, так и контактной литотрипсии от размеров камня, его физико-химических свойств и длительности нахождения на одном месте в мочеточнике.
По материалам диссертации показано, что уже спустя 3 недели нахождения камня в одном месте развиваются выраженные дегенеративные изменения во всех слоях стенки мочеточника, что является неблагоприятным фактором при проведение дистанционной и контактной литотрипсии, а в
8 отдаленном периоде может привести к склеротическим изменениям и развитию стриктур мочеточника.
Практическая значимость работы
Выполненное исследование позволило разработать алгоритм применения дистанционной и контактной литотрипсии у больных с камнями мочеточника в различных клинических ситуациях, в том числе и при осложненном течении заболевания, что в свою очередь дает возможность избегать открытых оперативных вмешательств. Показано, что дистанционная и контактная литотрипсия являются взаимодополняющими методами, комбинированное применение которых позволяет повысить эффективность лечения больных с камнями мочеточника.
Основные положения, выносимые на защиту
Разнообразие методов удаления камней мочеточника определяет необходимость выбора оптимального метода или их комбинации в зависимости от клинической ситуации.
Важными прогностическими показателями эффективности дистанционной литотрипсии являются: размер камня, его физико-химические свойства и длительность нахождения на одном месте в мочеточнике.
Предварительная катетеризация, выполненная перед сеансом дистанционной литотрипсии, способствует эффективному разрушению
9 камня и элиминации его фрагментов из верхних мочевых путей, а также является средством профилактики обструктивных осложнений послеоперационного периода.
При длительном пребывании камня в мочеточнике происходят выраженные изменения всех слоев его стенки, что подтверждено данными морфологического исследования.
Комбинированное применение дистанционной и контактной уретеролитотрипсии повышает эффективность лечения и уменьшает сроки госпитализации больных.
Решение поставленных задач осуществлялось на базе Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ и Московской клинической урологической больницы №47.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №3 Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ и Московской клинической урологической больницы №47 03 августа 2004. Основные положения диссертации доложены на заседании Московского общества урологов 29 июня 2004, на пленуме Российского общества урологов в г.Сочи 28-30 апреля 2003г.
10 Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ, Московской клинической урологической больницы №47, поликлиники №1 Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы - 94 отечественных и 109 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Список работ, опубликованных по теме диссертации:
Роль фитотерапии в пред- и послеоперационном периоде у больных с уролитиазом. Урология - №2, 2005 - стр. (в соавторстве с О.В. Константиновой, С.А. Москаленко, Д.А. Бешлиевым, В.В. Дрожжевой, Т.А. Коньковой)
Анализ характеристик современных литотрипторов ведущих мировых производителей. Здравоохранение и медицинская техника. - №6(10). - М.2004 - стр.33-36 (в соавторстве с Н.К. Дзерановым, Д.А. Бешлиевым, В.Н. Захаровым, С.А. Москаленко)
Дистанционная литотрипсия в лечении резидуальных камней верхних мочевых путей после трансуретральной уретеролитотрипсии. Материалы X Российского съезда урологов. Москва, 1-3 октября 2002 г. М., 2002. стр.755-756 (в соавторстве с С.А. Москаленко, А.Г. Мартовым, И.Н. Волковым)
ДЛТ после контактной уретеролитотрипсии. Материалы пленума Российского общества урологов. Сочи 28-30 апреля 2003г. стр.88-89 (в соавторстве с И.Н. Волковым, С.А. Москаленко, Д.В. Мериновым, Г.А. Железновым)
Камни нижней трети мочеточника. ДЛТ или контактная уретеролитотрипсия? Материалы пленума Российского общества урологов. Сочи 28-30 апреля 2003 г. стр.91-92 (в соавторстве с И.Н. Волковым, Н.К. Дзерановым)
Влияние длительности стояния камня и его размеров на эффективность ДЛТ. Материалы пленума Российского общества урологов. Сочи 28-30 апреля 2003 г. стр. 129-130 (в соавторстве с Н.К. Дзерановым, А.В. Лыков, И.Н. Волковым, С.А. Москаленко)
Послеоперационное ведение больных, перенесших ДЛТ. Материалы пленума Российского общества урологов. Сочи 28-30 апреля 2003 г. стр. 175-176 (в соавторстве с Б.М. Кренделем, Н.К. Дзерановым, Д.А. Бешлиевым, Ю.Н. Ткаченко)
Влияние катетеризации на эффективность дистанционной литотрипсии камней мочеточника. Материалы пленума Российского общества урологов.
12 Сочи 28-30 апреля 2003 г. стр.207-208 (в соавторстве с Д.В. Мериновым, Н.К.
Дзерановым, А.Г. Мартовым, С.А. Москаленко, В.Р. Шадури)
Использование катетера Stent у больных с камнями единственной почки -профилактика обструктивных осложнений после ДЛТ. Материалы пленума Российского общества урологов. Сочи 28-30 апреля 2003 г. стр.210-211 (в соавторстве С.А. Москаленко, Н.К. Дзерановым, С.А. Чукиным)
Значение нарушений уродинамики для освобождения от камней после дистанционной литотрипсии. Материалы пленума Российского общества урологов. Сочи 28-30 апреля 2003 г. стр.212-213 (в соавторстве с И.С. Мудрой, С.А. Москаленко, В.И. Кирпатовским, Н.К. Дзерановым)
Консервативные методы лечения камней мочеточника
Неинвазивные методы лечения можно разделить на 2 типа: 1) физические воздействия; 2) медикаментозное лечение.
К физическим методам воздействия можно отнести вибротерапию, электростимуляцию, звуковую стимуляцию, амплипульс-терапию и другие физиотерапевтические методы. Действие этих методов заключается в механическом и электрическом раздражении стенок верхних мочевых путей, активирующем их сократимость, а также в рефлекторных влияниях на интенсивность мочеотделения и тонус стенок верхних мочевых путей.
В частности, с помощью вибротерапии А.Я.Быковский и соавт.(1990) (8) добились увеличения частоты самостоятельного отхождения фрагментов разрушенных конкрементов у больных после дистанционной литотрипсии с 70 до 89%. При использовании метода вертикальной вибрации, частота отхождения камней также увеличивалась у 40% больных, пролеченных этим методом, при этом камни отходили в течение 10 дней (39, 61). В комбинации с медикаментозной терапией положительный эффект такого типа вибрации получен у 92,2% больных с камнями до 4 мм и у 93,8% больных с камнями 5-8 мм (39).
На сегодняшний день, существует метод прямой электростимуляции, который по данным В.С.Рябинского и соавт. (1989) (69) и С.П.Серегина, СЕ.
Брохмана (1997) (74), обладает высокой эффективностью, улучшая уродинамику верхних мочевых путей, что приводит к ускорению отхождения камней из мочеточника. Так, например, после прохождения курса электростимуляции, восстановление тонуса верхних мочевых путей наблюдалось у 32 из 34 больных с частичным нарушением эвакуаторной функции мочеточника и у 8 из 25 больных со значительными нарушениями, причем у многих больных улучшение показателей электроуретерограммы и внутрилоханочного давления наблюдалось сразу после первого сеанса этого вида терапии (В.С.Рябинский и соавт.,1987) (69). Камни мочеточника отошли у 16 из этих больных в течение 14 дней от начала применения этой терапии, а у 11 - в пределах 20 дней. Еще у 18 больных конкременты сдвинулись в дистальный отдел мочеточника и отошли самостоятельно через 1-3 месяца (В.С.Рябинский и соавт.,1987) (69).
В целом эффективность терапии с помощью электростимуляции, по данным В.С.Рябинского и соавт.(1987) (69), составляет 92,9%, причем этот метод был эффективнее в случаях со значительными исходными нарушениями уродинамики, т.е. когда другие методы лечения не давали желаемого эффекта. Вместе с тем, некоторым ограничением применения этого метода является необходимость установки электрода-катетера в мочеточник (62).
М.Н.Давыдова и соавт.(1990) (17) утверждают, что эффективность звуковой стимуляции мочеточника доходила до 85,5 %, причем увеличился процент самостоятельного отхождения при локализации камней в верхней трети мочеточника до 80 %, камней крупных размеров (6-10 мм) у 85,7% пациентов, а при размере камней 11-25 мм - у 68 % больных.
В публикации П.С.Певзнера и соавт.(1990) (61), эффект лечения звуковой стимуляцией камней мочеточника отмечен у 61,5% больных. В частности, камни из верхней трети мочеточника отошли у 14%, из средней трети у 7,1%, а из нижней трети - у 43% пациентов. У 23% больных камни продвинулись в нижележащие отделы мочеточника от первичного места локализации. Что касается контрольной группы, где не применялась звуковая стимуляция, то камни отошли лишь у 40% больных.
По данным М.Ф.Трапезниковой и соавт.(1999) (79), звуковая стимуляция позволяет восстановить или улучшить тонус чашечно-лоханочной системы и мочеточника, в результате чего уменьшается или исчезает их дилятация. Авторы также обнаружили улучшение функциональных показателей верхних мочевых путей после курса звуковой терапии с помощью аппарата «Интрафон» у 83 % наблюдавшихся больных, среди которых конкременты отошли у 36 % и мигрировали в нижние отделы мочеточника из верхнего и среднего еще у 36 % больных, и только у 16 пациентов лечение было неэффективным. В работе В.А.Каширова и соавт.(1990) (36), после трех сеансов звуковой стимуляции камни мочеточника размером от 0,5 до 2,0 см отошли у 78,6 % больных в сроки от шести дней до двух месяцев.
Особенности проведения дистанционной уретеролитотрипсии в зависимости от локализации и длительности стояния камня
Следующим этапом нашей работы стало определение тактики проведения дистанционной литотрипсии камней мочеточника в различных клинических ситуациях.
Нами проанализированы случаи неэффективной первичной дистанционной литотрипсии камней различных отделов мочеточника. Установлены основные факторы, влияющие на эффективность дистанционной литотрипсии камней мочеточника различной локализации. В таблице 14 приведен раздельный анализ неудач лечения по каждому обсуждаемому признаку.
Как видно из представленных данных наибольшее количество случаев неэффективной дистанционной монолитотрипсии (53,9%) связано с длительным (более 6 недель) нахождением камня в мочеточнике. Наименьшее количество неудач лечения отмечалось в отношении небольших конкрементов до 0,6 см с длительностью нахождения в мочеточнике 24 - 72 часа. Кроме этого отмечается закономерность зависимости эффективности дистанционной монолитотрипсии от размера камня. Дистанционная монолитотрипсия в отношении длительностящих камней более 0,7 см оказалась наименее эффективной (до 71,4% неудач).
Методика дистанционной литотрипсии с предварительной катетеризацией проводилась в отношении больных с длительно стоящими камнями более 0,7 см с целью повышения эффективности дистанционной литотрипсии. Данная тактика оправдана при камнях любой локализации у женщин. Дистанционная литотрипсия с предварительной катетеризацией оправдана также при локализации конкрементов в верхней трети. Проведение трансуретральных операций при данной локализации часто приводит к миграции конкремента в чашечно - лоханочную систему. Катетеризация также может вызвать ретроградную миграцию камня, но инвазивность этой процедуры существенно ниже. Однако, у 7(1,2%) больных с камнями верхней трети и 7(1,2%)) больных с камнями нижней трети провести катетер в область локализации конкремента не удалось. В отношение этих больных были применены дополнительные методы лечения.
Дроблению подвергались также и множественные конкременты («каменные дорожки»), не имеющие тенденцию к самостоятельному отхождению на фоне консервативной терапии - 18(3,1%) больных. Тактика проведения дистанционной литотрипсии в отношение «каменных дорожек» заключалась в фокусировке ударных волн на дистальную часть скопившихся в мочеточнике конкрементов, после дезинтеграции которой обычно вся «дорожка» отходила. Эффективность лечения составила 66,7%. 6 больным для полной ликвидации «каменной дорожки» потребовалось проведение трансуретральных операции, причем в 2 случаях при уретероскопии было выявлено, что «каменные дорожки» состоят из мелкодисперсных фрагментов, способных к самостоятельному отхождению, но функционально угнетенная почка была не способна к их элиминации. В 2 случаях в ходе урутероскопии часть фрагментов мигрировала в чашечно-лоханочную систему, где они были полностью разрушены при последующих сеансах дистанционной литотрипсии.
Как уже отмечалось выше проведение дистанционной литотрипсии при локализации конкрементов в средней трети осложнено тем, что в положение на спине раздутая ударно - волновая головка, упирается в тазовые кости, при этом смещая больного, а тем самым и сам камень мочеточника, от фокальной зоны. Данное обстоятельство заставляет врача проводить сеансы дробления на животе, но при этом камень может наслаиваться на позвонки поясничного отдела. В таких случаях визуализация конкрементов, особенно слабоконтрастных, существенно затруднена, что заставляет отказаться от проведения дистанционной литотрипсии в пользу эндоскопических или открытых операций - 15(2,6%) больных.
В качестве дополнительных методов лечения 31(5,3%) больному с камнями верхней трети проводились трансуретральные операции, в 4(0,7%) случаях в связи с невозможностью выполнения трансуретральных операций (у всех пациентов имелась девиация мочеточника, не позволившая подвести инструмент к камню) - открытые оперативные вмешательства (1 больному выполнена ревизия, декапсуляция почки, уретеролитотомия по поводу острого гнойного пиелонефрита, возникшего на фоне окклюзии после сеанса дистанционной литотрипсии, 3 больным - традиционная уретеролитотрипсия).
Осложнения лечения в группе дистанционной литотрипсии
Спонтанное отхождение фрагментов камней по верхним мочевым путям после дистанционной литотрипсии, как правило, сопровождается нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей, нередко с возникновением обструкции, которая опасна тем, что в свою очередь может усугубить состояние больного возникновением острого обструктивного пиелонефрита. Анализ случаев развития обструктивных осложнений показал, что основными причинами их возникновения являются следующие моменты: разрушение крупных камней (более 1,5 см) за один сеанс дистанционной литотрипсии, в высокоэнергетичных импульсах, что приводит к крупной фрагментации камня и часто ведет к образованию фиксированных протяженных «каменных дорожек»; индивидуальные анатомо-функциональных возможности верхних мочевых путей больного к изгнанию фрагментов камней; органическое или функциональное сужение мочевыводящих путей ниже места расположения камня: периуретерит, перегибы мочеточника, точечное устье мочеточника, гипертрофия стенки мочевого пузыря при умеренной инфравезикальной обструкции, приводящая к функциональному сужению просвета инрамурального отдела мочеточника и др. систематическая и длительная спазмолитическая терапия, которая может привести к снижению сократительной способности мочеточника, вплоть до его атонии. Под функциональным сужением мочеточника мы понимаем индивидуальное, характерное для каждого больного строение мочеточника, когда его просвет недостаточно широк, т.е. он вполне адекватен для транспорта мочи, но при попадании в него конкремента, его изгоняющие силы и просвет недостаточны для спонтанного отхождения даже небольших конкрементов. Этот факт хорошо известен и у разных больных размеры, отходящих под воздействием консервативной терапии конкрементов, также могут существенно различаться.
Проводимые различные комплексы консервативных мероприятий, конечно, способствуют улучшению возможностей мочеточника по изгнанию камня, но они естественно имеют определенный предел, который индивидуален для каждого больного. Заранее предвидеть способность мочеточника к изгнанию камня в каждом конкретном случае практически невозможно, но стремиться к этому нужно, так как этот факт порой является решающим при установлении показаний или противопоказаний к литотрипсии и позволяет предвидеть течение послеоперационного периода. Практически единственной возможностью предвидеть как будут отходить фрагменты после дистанционной литотрипсии у того или иного больного является тщательный сбор анамнеза, при котором обязательно необходимо выяснять отходили или нет ранее у больного конкременты, как долго протекала тогда болезнь и каких размеров камни отходили. В наших наблюдениях при отсутствии инфекции мы отмечали неоднократно, что организм и почка справляются с изгнанием «каменных дорожек» из верхних мочевых путей, состоящих из мелких (до 0,4 см) фрагментов длиной до 3-5см (0,7%). Вместе с тем, комплексная консервативная терапия при «каменных дорожках» мочеточника должна быть ограниченной по времени и ликвидация обструкции мочеточника после дистанционной литотрипсии должна предприниматься своевременно, особенно при первых признаках острого пиелонефрита, независимо от исходного клинического течения болезни, особенностей выполнения дистанционной литотрипсии и размеров фрагментов камня, вызвавших обструкцию.
Факторы, влияющие на эффективность трансуретральных эндоскопических операций
У 107(22,2%) больных применение эндоурологических вмешательств для удаления камней мочеточника оказалось неэффективным. Факторы, влияющие на неэффективность или невозможность проведения трансуретральной контактной уретеролитотрипсии приведены в таблице 17. Размер большинства конкрементов не превышал 1,0 см, только у 9(8,4%) пациентов при локализации камня в верхней и нижней третях мочеточника размер был равен или превышал 1,5 см. Длительность нахождения камня в мочеточнике только в 7(6,5%) наблюдениях превышала 1 месяц. Анализ неэффективности первичной контактной уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции показал, что основными причинами применения дистанционной литотриписии в качестве дополнительного метода лечения являются: невозможность подведения уретероскопа к камню, что обуславливалось выявленным интраоперационно выраженным сужением просвета мочеточника дистальнее конкремента, не позволившим подвести уретероскоп - 21(43,8%) случаев, у 27(56,2%о) пациентов инструмент не удалось подвести к камню из-за выраженной девиации мочеточника. наличие резидуальных фрагментов камня не способных к самостоятельному отхождению - 19(17,8%) пациентов, у которых при контрольной рентгенографии в месте первоначального стояния камня визуализировались фрагменты размерами более 0,5 см, что убеждает в необходимости рентгенологического контроля во время проведения трансуретральных вмешательств. интраоперационная миграция камня в чашечно - лоханочную систему почки - в 59(55,1%) случаях конкремент был дислоцирован в чашечно лоханочную систему ирригационной жидкостью, или инструментом в ходе операции. Мы считаем, что применение трансуретральной контактной уретеролитотрипсии в качестве первичной процедуры оправдано при длительностоящих крупных камнях и «каменных дорожках», состоящих из крупных фрагментов, особенно при локализации конкрементов в дистальном отделе мочеточника. 9(1,9%) пациентам в связи с неэффективностью контактной уретеролитотрипсии и невозможностью проведения дистанционной литотрипсии (в 3 случаях - наличие выраженного сужения мочеточника дистальнее камня, в 6 случаях - невозможность визуализации) были выполнены традиционные уретеролитотомии.
В остальных 98(20,3%) случаях неэффективности первичной контактной уретеролитотрипсии в качестве дополнительного метода лечения проводилась дистанционная литотрипсия (табл. 18). Таблица 18. Несмотря на применение дистанционной литотрипсии 21(21,4%) пациент не был полностью избавлен от камней. У 9 больных с камнями почек, при фрагментации конкрементов в ходе дополнительных сеансов дистанционной литотрипсии, в нижней группе чашечек оставались клинически незначимые фрагменты до 0,4 - 0,5 см спустя 3 месяца после выписки. В 3 случаях, в связи с возникновением острого гнойного пиелонефрита на фоне окклюзии мочеточника камнями, локализованными в проксимальном отделе, выполнялась единовременно пиелолитотомия, нефростомия и декапсуляция почки. 5 пациентам в связи с невозможностью проведения трансуретральной литотрипсии и неэффективностью множественных сеансов дистанционной литотрипсии (1-4 сеанса) были выполнены традиционные уретеролитотомии. В 4 случаях удалось фрагментировать в ходе повторных сеансов трансуретральной литотрипсии.
Сроки проведения дистанционной литотрипсии резидуальных камней зависели от локализации камня, его размера, способа дренирования почки, также тяжести течения раннего послеоперационного периода. Учитывая, что основным средством дренирования почки после контактной уретеролитотрипсии является установка мочеточникового катетера (обычно диаметром не более 5 Ch), который в свою очередь не является надёжным средством деривации мочи, в связи с чем, дистанционная литотрипсия резидуальных камней проводилось в возможно ранние сроки после операции. Данная тактика позволяла при фрагментации конкремента избавить пациента от дренажа, в том числе и у пациентов с нефростомой 17(3,5%) больных. В основной группе больных средний срок проведения дистанционной литотрипсии соответствовал 4,1 дня, причём у 17(3,5%) дистанционная литотрипсия проводилась непосредственно в день эндоскопической операции, либо в первые сутки после неё. С одной стороны данная тактика оправдана и позволяет в наименьшие сроки избавить пациента не только от дренажа, но и от камня, с другой - раннее применение дистанционной литотрипсии, особенно при миграции камней, либо крупных фрагментов в чашечно-лоханочную систему, может явиться причиной обострения пиелонефрита, даже при условии адекватного оттока мочи. В связи с этим завершение контактной уретеролитотрипсии установкой внутреннего Stent, позволяет не только адекватно дренировать почку, но при необходимости провести комплекс консервативной терапии для подготовки к дистанционной литотрипсии.
