Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология, этиология, патогенез, классификация и лечение мочекаменной болезни (Обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология, этиология, патогенез и классификация мочекаменной болезни 12
1.2. Тактика и методы лечения мочекаменной болезни 14
Глава2. Материалыи методы исследования 31
2.1. I этап. Определение параметров электроимпульсной литот-рипсии, обеспечивающих эффективное дробление образцов камней in vitro. Сравнительное исследование электрогидравлического и электроимпульсного способов дробления 31
2.2. II этап. Морфологическое исследование стенки мочеточника и мочевого пузыря половозрелых собак после контактного электроимпульсного воздействия 32
2.3. III этап. Разработка зонда для электроимпульсной литот-рипсии, сочетающего функцию дробления камня с функцией захвата, удержания и экстракции 35
2.4. Клинический этап исследования 35
2.4.1. Клиническая характеристика больных 35
2.4.2. Схема проведения исследования 40
2.4.3. Методики клинических исследований 41
2.4.3.1. Ультразвуковое исследование почек, моче точников и мочевого пузыря 41
2.4.3.2. Экскреторная урография 45
2.4.4. Электроимпульсная литотрипсия 45
2.4.4.1. Характеристика аппарата для эндоскопиче ской контактной электроимпульсной литот-рипсии «Уролит-105М» 45
2.4.4.2. Метод электроимпульсной литотрипсии... 51
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 52
Глава 3. Разработка метода эндоскопической контактной электроим пульсной литотрипсии и оценка его эффективности, безопасно сти и переносимости (результаты исследования) 53
3.1. Сравнительное исследование по оценке эффективности дробления образцов мочевых камней in vitro с помощью электрогидравлического и электроимпульсного литотриптеров 53
3.2. Динамика морфологических изменений в мочеточнике и мочевом пузыре при контактном электроимпульсном воздействии у половозрелых собак 57
3.3. Разработка зонда для электроимпульсной литотрипсии, сочетающего функцию дробления камня с функцией захвата, удержания и литоэкстракции 72
3.4. Простое открытое рандомизированное исследование по оценке эффективности, переносимости и безопасности эндоскопической электроимпульсной литотрипсии у больных
с мочекаменной болезнью 81
3.4.1. Клинико-инструментальные показатели и течение мочекаменной болезни у больных, включенных в исследование, до проведения эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии 81
3.4.2. Эффективность и безопасность контактной электроимпульсной литотрипсии при дроблении конкрементов у больных мочекаменной болезнью 93
3.4.3. Динамика лабораторных, инструментальных и клини ческих показателей после контактной электроим пульсной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью 101
Глава 4. Возможности эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии при лечении камней мочеточника и мочевого пузыря (обсуждение результатов) ПО
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список использованных источников и литературы
- Тактика и методы лечения мочекаменной болезни
- Разработка зонда для электроимпульсной литот-рипсии, сочетающего функцию дробления камня с функцией захвата, удержания и экстракции
- Ультразвуковое исследование почек, моче точников и мочевого пузыря
- Динамика морфологических изменений в мочеточнике и мочевом пузыре при контактном электроимпульсном воздействии у половозрелых собак
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В настоящее время мочекаменная болезнь (МКБ), составляя в среднем по России 34,2% от всех урологических заболеваний, занимает второе место в их структуре (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И., 2002; Лненко Э.К. и др., 2003; Дзеранов Н.К. и др., 2006) [28, 68, 112]. Уровень заболеваемости МКБ в России достигает 101-540 на 100000 населения [105]. МКБ нередко приводит к развитию осложнений, требующих активного вмешательства, прежде всего, нарушению уродинамики. В последние десятилетие прогресс в области новых технологий привел к интенсивному развитию контактных эндоурологических методов лечения МКБ (нефролитолапаксии, литоэкстракции и контактной ли-тотрипсии (КЛТ) с применением литотриптеров разных типов), позволяющих сократить время операции, снизить периоперационный риск и продолжительность послеоперационного периода [5, 6, 21, 51, 101].
Созданные к настоящему времени типы литотриптеров для эндоскопической контактной литотрипсии (КЛТ) в зависимости от способа воздействия на камень подразделяют на механические, электрогидравлические, пневматические, ультразвуковые и лазерные [113].
Наиболее эффективными методами КЛТ считают лазерный и электрогидравлический [169, 187, 192, 207]. Электрогидравлический и лазерный литотрип-теры имеют гибкие тонкие зонды диаметром до 0,66 - 0,825 мм [198], что позволяет вводить их через рабочие каналы современных гибких эндоскопов и дробить камни мочевого пузыря, любого отдела мочеточника и лоханки почки [149, 150, 208]. Однако электрогидравлический метод травматичен, поскольку для эффективного дробления камней требуется высокая энергия ударной волны и большое количество импульсов, что в 17,6 % случаев приводит к перфорации мочеточника [178]. Лазерная литотрипсия более безопасна, но занимает много времени и имеет высокую стоимость [163]. Пневматическая литотрипсия является «золотым стандартом» безопасности среди других методов КЛТ. Однако пневматическая КЛТ, как и ультразвуковая КЛТ, имеет сравнительно невысокую эффективность и, оснащенная жесткими литотриптерными зондами боль-
7 шого диаметра, не позволяет дробить камни в проксимальных отделах мочевы-водящих путей [40, 58].
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику такого метода КЛТ, который сочетал бы в себе высокую безопасность, сопоставимую с безопасностью пневматической литотрипсии, с хорошей эффективностью, возможностью дробления камней, локализующихся в любом отделе мочевого тракта, характерных для электрогидравлической и лазерной литотрипсии. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Экспериментальное обоснование и разработка метода эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии с оценкой ее эффективности и безопасности у больных мочекаменной болезнью.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать метод контактной электроимпульсной литотрипсии с определением значений энергии в импульсе, частоты следования импульсов и количества импульсов, необходимых для деструкции аналоговых моделей камней in vitro.
Изучить морфологические изменения стенки мочевого пузыря и мочеточников собак под влиянием электроимпульсного воздействия в диапазоне энергии и частоты, необходимом для деструкции всех аналоговых моделей камней; оценить продолжительность периода морфологической реабилитации.
Разработать модель зонда для эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии, совмещающую функции дробления, удержания и удаления камня.
В простом рандомизированном контролируемом исследовании провести оценку эффективности и безопасности нового метода эндоскопической
8 контактной электроимпульсной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью; определить показания к ЭИЛТ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые выполнено экспериментальное исследование на образцах мочевых камней по оценке эффективности нового электроимпульсного метода контактной эндоскопической литотрипсии в сравнении с электрогидравлической контактной литотрипсиеи; определено, что энергия в импульсе от 0,1 до 0,45 Дж при ЭИЛТ является достаточной для деструкции образцов камней всех типов in vitro.
Впервые выполнено экспериментальное изучение безопасности электроимпульсного воздействия на слизистую мочеточника и мочевого пузыря половозрелых собак. Выявлено, что ЭИЛТ с энергией в импульсе до 0,7 Дж не вызывает необратимых морфологических изменений, сопровождаясь полным восстановлением целостности слизистой к 7-14 дню после воздействия, исчезновением всех развившихся изменений к концу 1 месяца, и не приводит к формированию стриктур мочеточника.
Впервые разработан комбинированный гибкий зонд малого диаметра к электроимпульсному литотриптеру, совмещающий в себе устройство для контактного дробления (зонд литотриптера) и устройство для захвата, удержания и извлечения камня (выдвижная корзина в форме неглубокого лепестка на поводке из никелида титана).
Впервые показана высокая клиническая эффективность и безопасность эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью с расположением конкремента в лоханочно-мочеточниковом сегменте, мочеточнике и мочевом пузыре; определены спектр и частота развития осложнений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ предложена к использованию методика контактной эндоскопической электроимпульсной литотрипсии с определенными значениями энергии в им-
9 пульсе, частоты следования импульсов, количества импульсов, не вызывающая необратимых морфологических изменений и обеспечивающая эффективное дробление;
установлены технические параметры электроимпульсной литотрипсии, обеспечивающие эффективное дробление камней у больных мочекаменной болезнью;
определены показания и противопоказания к проведению контактной электроимпульсной литотрипсии при мочекаменной болезни;
выявлены факторы, влияющие на риск развития осложнений электроимпульсной литотрипсии при лечении мочевых камней разной локализации;
предложен к применению гибкий зонд, совмещающий в себе функции дробления с функцией захвата, удержания и экстракции, для лечения камней, локализующихся в любом отделе мочевого тракта, и создан его экспериментальный образец.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Контактная электроимпульсная литотрипсия в экспериментальном исследовании на образцах мочевых камней зарекомендовала себя как новый эффективный метод деструкции, сопоставимый по эффективности с электрогидравлической литотрипсией при дроблении образцов камней умеренной плотности и превосходящий ее при разрушении образцов камней высокой плотности. Электроимпульсная литотрипсия с энергией одиночного импульса от 0,1 Дж до 0,45 Дж обеспечивает разрушение образцов камней всех типов, включая образцы, состоящие из 100% цемента.
Электроимпульсное воздействие на слизистую мочеточника и мочевого пузыря собак с энергией в импульсе от 0,1 до 0,7 Дж вызывает точечной некроз слизистой и развитие асептического воспаления, ограниченного мышечным слоем; восстановление целостности эпителия мочеточника и мочевого пузыря происходит к 7-14 дню, полное морфологическое восстановление - к концу 1 месяца, не сопровождаясь развитием стриктур мочеточника по данным проспективного наблюдения в течение 1 года.
10 Воздействие с энергией в импульсе более 0,7 Дж вызывает повреждение всех слоев стенки мочеточника и мочевого пузыря, включая адвентицию, что может привести к их разрыву.
Контактная электроимпульсная литотрипсия у больных мочекаменной болезнью является эффективным и малотравматичным методом лечения конкрементов любого химического состава в лоханочно-мочеточниковом сегменте, мочеточнике и мочевом пузыре, обеспечивая деструкцию в 96% случаев, клиническое выздоровление в 93% случаев и вызывая развитие осложнений в 9% случаев (из них перфорацию мочеточника - в 3% случаев).
Гибкий зонд для контактной электроимпульсной литотрипсии предложенной нами конструкции совмещает устройство для дробления с устройством для захвата, удержания и извлечения камня и его фрагментов и имеет внешний диаметр 0,95 мм, что позволяет рекомендовать его для дробления камней в любом отделе мочевого тракта, включая лоханку и чашечки почки. Наиболее целесообразно применение зонда при камнях мочеточника вследствие высокого риска миграции камня и его фрагментов в почку, а также при камнях лоханки и чашечек почки, откуда необходима одномоментная эвакуация фрагментов.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации доложены на обществе урологов г.Томска (2006, 2007, 2008); на V Сибирской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 14-15 сентября 2006 г.); на VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 10-11 мая 2007 г.); на юбилейной научно-практической конференции Томского регионального отделения Российского общества урологов «Урология вчера, сегодня, завтра» (Томск, 18-19 сентября 2008 г.)
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Методика внедрена в практику работы урологического отделения госпитальных клиник ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, урологического отделения Томского военно-медицинского института, урологического отделения МЛПУ «МСЧ-№2», урологического отделения МЛПУ «Городская больница № 1»,отделения литот-рипсии ФГУ НИИ урологии, г. Москва. Результаты работы используются в учебном процессе в рамках курса урологии на старших курсах лечебно-профилактического и педиатрического факультетов университета. Получен патент на изобретение №2294165 «Способ контактной литотрипсии камней мочеточника, мочевого пузыря и уретры», приоритет изобретения от 28.02.2007г. Получен патент № 2320284 «Литоэкстрактотриптер», приоритет изобретения от
27.10.2005г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Из них 6 в местной печати и одна в журнале рецензируемом ВАК РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 22 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 208 источников (119 отечественных и 89 иностранных).
Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в выполнении работы научному руководителю, зав. кафедрой урологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, главному урологу Томской области, профессору, д.м.н. Гудкову А.В.; доценту кафедры урологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, к.м.н. Бощенко B.C.; с.н.с. Института физики прочности и материаловедения СО РАН, к.т.н. Черненко В.П.; зав. урологическим отделением Томского военно-медицинского института к.м.н. Петлину А.В., врачу этого отделения Арсеньеву А.В.; а также к.м.н. зав. курсом судебной медицины СибГМУ Алябьеву Ф.В. за помощь в проведении морфологического раздела исследования.
Тактика и методы лечения мочекаменной болезни
Выбор метода лечения у конкретного больного зависит от следующих факторов: общего состояния, возраста, клинического течения заболевания, величины и локализации камня, анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности. Методы лечения больных с МКБ разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные [33, 65, 69, 77, 78, 93]. Несмотря на рост заболеваемости МКБ, именно усовершенствование тактики и методов лечения заболевания привело к снижению смертности от МКБ в России с 3,3% в 1992 году до 1,3% в 2000 году [46, 84, 87, 99, 157, 191].
Специфическая лекарственная терапия даже при отсутствии ургентной ситуации из-за низкой эффективности не может рассматриваться как альтернатива ДЛТ или оперативному удалению камня [42, 45, 89, 100]. Исключение составляют только конкременты, состоящие из солей мочевой кислоты — ураты, которые в 25-35% случаев можно растворить цитратными смесями. Лекарственных препаратов, способных лизировать сформировавшиеся оксалатные и фосфатные камни почек, в настоящее время не существует [46, 81, 87]. Диетические мероприятия не способны привести к деструкции камня и применяются только в комплексном лечении, направленном на профилактику прогрессирования и развития рецидивов [15, 19, 84, 132].
В течение двух последних десятилетий произошло широкое внедрение в практику консервативного метода лечения МКБ, демонстрирующего высокую эффективность - дистанционной ударно-волновой литотрипсии (от греческого lithos - камень, tripsy — фрагментация, дробление). В настоящее время в литот-риптерах для дистанционной литотрипсии (ДЛТ) используются три основных способа генерации ударной волны, являющейся фактором дистанционного разрушения камней: электрогидравлический, электромагнитный и пьезоэлектрический [1,28, 108, 118, 186].
Дистанционная литотрипсия является малотравматичным методом, хорошо переносится даже без применения наркоза, поэтому ее можно проводить в амбулаторных условиях [30]. Однако часто неспособность пациентов переносить процедуру или сотрудничать в процессе лечения все же приводит к потребности в общей анестезии [32, 135]. Осложнения после ДЛТ по сравнению с классическим открытым оперативным вмешательством встречаются значительно реже: практически не наблюдаются некрозы, мочевые затеки, послеоперационная пневмония, инфаркт миокарда и др. [25, 49, 52]. Поэтому ДЛТ является методом выбора при дроблении камней почек у пожилых больных с множественными интеркуррентными заболеваниями и у больных с единственной почкой [24, 28]. Однако ДЛТ приводит к специфическим осложнениям, несвойственным чрескожной литотомии: интраоперационным (острому небактериальному пиелонефриту и образованию гематом) и послеоперационным осложнениям (гематурии (92-96% случаев), образованию длительно не отходящей «каменной дорожки», некупирующейся почечной колике, обструкции верхних мочевых путей, обструктивному пиелонефриту) [4, 25, 50, 62, 73, 79, 89]. Во время каждого сеанса ДЛТ происходит ушиб почки и мочеточника, при этом в случае неос
ложненного течения послеоперационного периода восстановление функции почки наступает на 5-7-е сутки, а при развитии осложнений период восстановления увеличивается до 11-14 суток [27]. Однако если на литотриптерах первого поколения частота образования гематом (субкапсулярных, паранефральных, подкожных и кожных) достигала 5-8%, литотрипсия на литотриптерах второго и третьего поколения приводит к формированию гематом лишь в 0,1-1% случаев, чаще при несоблюдении правил отбора и подготовки больных или нарушении методики выполнения процедуры [16, 63, 135, 157]. При дроблении камней мочеточника нежелательное воздействие ударной волны литотриптера на функцию почек меньше, а частота развития гематом и артериальной гипертензии ниже, чем при дроблении камней почек, однако ДЛТ при лечении дистальных камней мочеточника оказывает неблагоприятное воздействие на репродуктивные органы [75, 130, 140, 164, 180, 185, 186,]. Кроме того, морфологические исследования продемонстрировали, что под действия ДЛТ у всех больных развивается асептическое воспаление стенки мочеточника и окружающих тканей, которое в ряде случаев в отдаленные сроки приводит к формированию стриктур мочеточника [164].
Дистанционная литотрипсия имеет еще ряд недостатков: ? высокую стоимость литотриптеров для ДЛТ (800000-1000000 долларов) и большие эксплуатационные затраты (40-70 тыс. долларов в год); ? длительное лечение в случае неэффективного первого сеанса дробления (повторный сеанс проводится не ранее, чем через 21-25 суток от первого); ? позднее (иногда через 1 -2 недели) отхождение фрагментов; ? сложность отхождения фрагментов камней почек при аномалиях развития почек (подковообразных и ротированных почках); ? невозможность наглядной демонстрации результата пациенту [4, 29, 110, 146].
Разработка зонда для электроимпульсной литот-рипсии, сочетающего функцию дробления камня с функцией захвата, удержания и экстракции
Клиническая характеристика больных В исследование включено 146 больных с камнями лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника или мочевого пузыря, находившихся на лечении в отделениях урологии МЛПУ МСЧ №2 и клиник ГОУ ВПО Сиб ГМУ Росздрава г. Томска. Больные были госпитализированы в стационар в порядке скорой помощи с почечной коликой (124 больных (85%)) либо в плановом порядке (22 больных (15%)).
Критериями включения больных в исследование было наличие: — камня лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента, любых отделов мочеточника 6 мм, вызывающего рецидивирующую почечную колику, нарушение уродинамики, не имеющего тенденции к спонтанному отхож дению на фоне камнеизгоняющей терапии и/или подвергнутого неудач ной попытке уретеролитоэкстракции и/или ДЛТ (1-2 сеанса); -камня лоханочно-мочеточникового сегмента, любых отделов мочеточника 6 мм, вызывающего почечную колику и нарушение уродинамики; — длительно стоящего камня мочеточника любых размеров, не вызывающего почечной колики, но ухудшающего функцию почки и нарушающего уродинамику; — наличие «каменных дорожек» после дистанционной ударно-волновой литотрипсии; — камня мочевого пузыря любого размера, не имеющего тенденции к спонтанному отхождению.
В исследование не включали пациентов, имеющих: — стриктуры мочевых путей дистальнее расположения камня; — заболевания позвоночника и таза, не позволяющие провести укладку пациента в кресле. — тяжелое общее состояние по основному или сопутствующим заболеваниям, не позволяющее проведение операции и/или наркоза. Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 48+16 лет, диапазон возраста 19-88 лет. Более 80% больных составляли лица трудоспособного возраста (табл. 5).
Только у 47% больных симптоматика, обусловленная МКБ, возникла впервые (табл. 6). Большинство больных в анамнезе имели обращение в стационар с почечной коликой, лечение по поводу проявлений мочекаменной болезни (ДЛТ, открытое оперативное лечение, КЛТ и др.) либо знали о наличии конкрементов в чашечках, лоханке почки или мочевом пузыре на основании ранее выполненных ультразвукового исследования (УЗИ) или экскреторной урогра-фии (ЭУГ).
Несмотря на относительно молодой возраст, у большинства пациентов, помимо основного заболевания, имелось одно или несколько сопутствующих, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (ишеми-ческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.). Структура и распределение сопутствующих заболеваний по органам и системам представлена в таблице 7. В среднем на одного больного приходилось 0,87 сопутствующих заболеваний. Количество сопутствующих заболеваний зависело от возраста пациентов. Не выявлено сопутствующих заболеваний у 66 больных (ср. возраст 40 ± 11 лет). По 1 сопутствующему заболеванию обнаружено у 44 больных (возраст 53± 16 лет), по 2 - у 29 (возраст 57± 12 лет), по 3 - у 5 (возраст 58± 7 лет) и по 5 - у 2 больных (возраст 68 ± 19 лет).
Ультразвуковое исследование почек, моче точников и мочевого пузыря
Ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря в В-режиме и режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) проводили всем 146 больным, включенным в исследование, за 4-48 часов до ЭИЛТ и через 1 и 7 дней после ЭИЛТ. В случае появления осложнений отдельным больным выполняли дополнительное УЗИ в более поздние сроки.
Ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковых аппаратах Panthera 2002 ADI (B&K Medical A/S, Дания) с помощью конвексного датчика частотой 2,7-3,5 МГц и Aloka SSD 1700 (Aloka, Япония) с помощью конвексного датчика частотой 2,5-3,5 МГц при объеме мочевого пузыря 100-200 мл. Начинали исследование со сканирования почек, которое проводили полипозици-онно: на спине, на боку и на животе в положении лежа и со стороны спины в положении стоя. Использовали продольные, поперечные и косые срезы почек. Оценивали эхоморфоструктуру почек в В-режиме: форму, контур, смещаемость, эхоструктуру и эхогенность паренхимы, центрального эхо-комплекса, наличие или отсутствие кортико-медуллярной дифференциации и состояние собирательной системы. Определяли размеры почек (длину, ширину, толщину), их чашечек и лоханок [2, 23, 36, 37].
Далее исследовали мочеточники. Для этого осматривали пациента в положении лежа на спине и на боку, располагая датчик таким образом, чтобы направление плоскости сканирования совпадало с длинной осью мочеточника. Мочеточник визуализировали в виде анэхогенной либо гипоэхогенной трубчатой структуры, стараясь проследить его на всем протяжении от лоханки до мочевого пузыря и акцентируя внимание на зонах физиологического сужения, где наиболее часто локализовались камни, - лоханочно-мочеточниковом сегменте, месте перекреста мочеточника с подвздошными сосудами, интрамуральном отделе и устье мочеточника. В случае обнаружения конкремента, представленного гиперэхогенной структурой, дающей акустическую тень (рис. 3, 4), изменяли его размер в двух взаимно перпендикулярных проекциях, стараясь выявить наибольшие размеры. Затем измеряли диаметр мочеточника: при наличии конкремента в двух точках - проксимальнее и дистальнее конкремента, при отсутствии конкремента — в интрамуральном отделе. В норме диаметр мочеточника не превышал 4 мм. Незначительную дилатацию мочеточника диагностировали при диаметре 4-5,9 мм, умеренную — 6,0-7,9 мм, выраженную - более 8 мм [43,50,85].
Конкремент интрамурального отдела мочеточ ника (1). Дилатация мочеточника проксимальнее конкремента (2).
После осмотра почек и мочеточников дожидались увеличения объема мочевого пузыря 200 мл и УЗИ мочевого пузыря. Сканирование проводили в положении больного на спине над симфизом, получали поперечные, продольные и сагиттальные срезы. Оценивали толщину, структуру, контуры стенки мочевого пузыря, характер содержимого. Метод выступал в качестве верифицирующего для выявления конкрементов данной локализации, которые диагностировали в случае выявления гиперэхогенных структур, дающих акустическую тень и окруженных анэхогенным содержимым мочевого пузыря (рис. 5). Измеряли размеры конкрементов в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Далее в режиме ЦДК осматривали устья мочеточников для определения их проходимости и исключения блока почек. Для этого размещали сектор ЦДК на мочевой пузырь таким образом, чтобы визуализировать оба устья мочеточников, и регистрировали выбросы мочи в виде ярко окрашенных потоков, определяющихся на фоне анэхогенного содержимого мочевого пузыря [61, 76].
Экскреторная урография выполнена всем 146 больным МКБ до ЭИЛТ с помощью рентгеновского аппарата СД-РА (ТМО НИИЭМ, Россия).
Регистрацию изображения почек проводили в исходном состоянии и через 7, 14, 21 минут после внутривенного введения рентгенконтрастного препарата, больной находился в клиностатическом положении. Затем переводили больного в вертикальное положение и заканчивали исследование рентгенографией почек в ортостазе. При отсутствии адекватного контрастирования почек к 21 минуте выполняли отсроченные снимки через 1, 3 часа и, при необходимости, в более поздние сроки. Анализировали локализацию, размеры и форму конкремента, форму, размеры и состояние стенок чашек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря.
Контактную электроимпульсную терапию у больных МКБ проводили с помощью электроимпульсного литотриптера «Уролит-105М», разработанного Lithotech Medical (Израиль) при участии сотрудников ТНЦ ООО «МедЛайн» (Российская Федерация). Прообразом его послужил один из наиболее эффективных способов литотрипсии вообще и литотрипсии с использованием электрического разряда, в частности, - электрогидравлический (рис. 6). При ЭГЛ происходит накопление электрической энергии в генераторе, рост напряжения, разряд, формирование в жидкости переменного во времени и пространстве поля давлений, взаимодействие этого поля с камнем и создание в камне напряженного состояния с ростом трещин и последующим разрушением. Главный недостаток ЭГЛТ обусловлен неэффективным использованием первичной ударной волны, значительное количество которой рассеивается в окружающей среде, что снижает эффективность дробления и оказывает значительное повреждающее воздействие на окружающие ткани [12, 96, 114]
Суть электроимпульсного способа разрушения заключается в следующем: при подаче непосредственно на камень высоковольтного импульса напряжения длительностью 10"... 10 наносекунд происходит внедрение в него канала электрического разряда. При этом рабочим телом, разрушающим камень, является плазма канала разряда. Процесс разрушения можно классифицировать как электрический взрыв в твёрдом материале.
Динамика морфологических изменений в мочеточнике и мочевом пузыре при контактном электроимпульсном воздействии у половозрелых собак
При электроимпульсном дроблении камня возможно как дистанционное (через камень), так и контактное (при соскальзывании кончика электрода и его соприкосновении со слизистой) воздействие на стенку мочеточника и мочевого пузыря, в связи с чем, прежде чем рекомендовать метод ЭИЛТ для клинического применения, был проведен экспериментальный фрагмент исследования для оценки его безопасности. Двадцать три половозрелых собаки подвергнуты контактному электроимпульсному воздействию электродом на слизистую оболочку мочеточника и мочевого пузыря с литотриптера «Уролит-105М» (Lithotech Medical, Израиль, ООО «МедЛайн», Россия). В соответствии с экспериментальными исследованиями, выполненными in vitro на аналоговой модели камней (см. выше), для деструкции всех типов образцов было достаточно воздействие импульсами с энергией до 1,0 Дж. В связи с этим в экспериментальном исследовании на собаках энергия в импульсе варьировала от 0,1 до 1,0 Дж. Морфологический материал исследован у 23 собак непосредственно и через 1 и 6 суток после воздействия, у 18 — через 14 суток, 1,3 и 6 месяцев после воздействия, у 5 — через 1 год после воздействия.
Как показало экспериментальное исследование, непосредственное воздействие разряда на слизистую мочеточника и мочевого пузыря приводило к развитию альтерации в виде деструкции пласта переходного эпителия с замещением его массами лизированных и неизмененных эритроцитов, и экссудации, прояв ляющейся паретическим расширением капилляров на границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы, отеком мышечного слоя (рис. 10, 11). Выраженность изменений прямо зависела от величины энергии в импульсе и частоты импульсов. Так, воздействие импульсами с энергией 0,1-0,4 Дж на мочеточник и импульсами с энергией 0,1-0,5 Дж на мочевой пузырь приводило к частичному слущиванию поверхностного эпителия и появлению отдельных участков кровоизлияний (рис. 10а, 11а, 116). Увеличение энергии в импульсе выше указанных пределов вызывало деструкцию эпителия и массивные кровоизлияния в подслизистом слое и более глубоких слоях (рис. 106, Ив, Иг), при этом при воздействии импульсов с энергией до 0,7 Дж (18 собак), изменения не выходили за пределы мышечного слоя, тогда как нанесение импульсов с энергией от 0,8 до 1,0 Дж (5 собак) приводило к тотальному повреждению стенки мочеточника и мочевого пузыря (рис. Иг), развитию к 3-5 суткам мочевого перитонита и гибели животных.
Гематома и отек, вызванные электроимпульсным воздействием, достигали максимума через 1 сутки после воздействия (рис. 12). Через 6-14 суток определялись участки репарации слизистой молодыми клетками, уменьшение отека, разрежение гематомы и появление слабо выраженной диффузной лимфогистио-цитарной инфильтрации адвентиции (рис. 13, 14).
При гистологическом исследовании материала, взятого через 1 месяц после электроимпульсного воздействия, зарегистрировано восстановление целостности слизистой с явлениями гидропической дистрофии клеток переходного эпителия, полное исчезновение гематомы, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация адвентиции с признаками формирования рыхлой неоформленной соединительной ткани (рис. 15). Оптимальная энергия в импульсе, при которой было возможно наиболее полное восстановление целостности стенки, составила для мочеточника от 0,1 до 0,5 Дж, для мочевого пузыря — от 0,1 до 0,7 Дж.
Через 3 месяца выявлено развитие рыхлой неоформленной соединительной ткани не только в адвентиции, но и в мышечном слое, утолщение обоих слоев (рис. 16). Однако ни в одном случае признаков стенозирования мочеточников и нарушения уродинамики зафиксировано не было.
Через шесть месяцев (рис. 17) регистрировали полное восстановление структуры слизистой оболочки, в том числе в зонах воздействия импульсами, обладающими максимально переносимыми значениями энергии (0,7 Дж). Зафиксировано развитие оформленной соединительной ткани в мышечном и ад-вентициальном слоях с восстановлением их исходной толщины.
Через 1 год после воздействия разряда обнаружено, что целостность слизистой мочеточника и мочевого пузыря не нарушена, в мышечной и адвентициаль-ной ткани визуализируются поля оформленной соединительной ткани (рис. 18). Ни в одном случае развития стеноза мочеточника не зафиксировано.
Таким образом, при электроимпульсном воздействии на слизистую мочеточника и мочевого пузыря энергия в импульсе не должна быть более 0,7 Дж, так как превышение этого порога приводит к тотальному повреждению стенки. Оптимальная энергия в импульсе составляет для мочеточника от 0,1 до 0,5 Дж, для мочевого пузыря — от 0,1 до 0,7 Дж. По данным проспективного наблюдения в течение 1 года, контактное электроимпульсное воздействие с энергией в импульсе до 0,7 Дж не вызывает развитие стриктур мочеточника и мочевого пузыря.
Стандартный зонд для электроимпульсной литотрипсии разработан на основе коаксиального кабеля и, имея цилиндрическую форму наконечника, предназначен только для дробления камня. Как было продемонстрировано в предыдущем разделе результатов, применение подобного зонда сопровождается отскоком образца камня от зонда на 3-12 мм, что нарушает прямой контакт конца зонда с камнем, увеличивая длительность процедуры, и при клиническом применении может привести к миграции конкремента и особенно его осколков из мочеточника в лоханку почки. Мы определили задачей создание нового зонда для дробления камней в мочеточнике, имеющего такую конструкцию, которая сочетала бы в себе функции захвата, удержания и извлечения камня с функцией дробления.
Мы создали зонд, который состоит из трубчатого направителя с двумя боковыми отверстиями, одно из которых предназначено для вывода элемента захвата, удержания и извлечения камня с помощью основного поводка; второе отверстие служит для вывода зонда литотриптера (рис. 19). Дистальный конец трубчатого направителя закрыт. Расстояние между боковым отверстием для выхода элемента захвата и боковым отверстием для выхода зонда литотриптера составляет 8-16 мм в зависимости от внешнего диаметра устройства. Внешний диаметр предлагаемого трубчатого направителя равен 0,95 мм, при этом диаметр зонда для электроимпульсной литотрипсии составляет 0,63 мм, а размеры сечения плоского основного поводка равны 0,12x0,27 мм. Все составляющие устройства гибкие, что позволяет использовать его как при дроблении камней мочевого пузыря, так и любых отделов мочеточника.
Зонд литотриптера расположен в трубчатом направителе эксцентрично, параллельно основному поводку, и выводится через отверстие на боковой поверхности в проксимальном отделе трубчатого направителя (рис. 19-22). Элемент захвата выполнен в виде лепестка, который выводится на боковую поверхность через отверстие в боковом отделе дистального конца трубчатого направителя таким образом, что лепесток оказывается раскрытым в обратном направлении по отношению направлению движения зонда литотриптера (рис. 20, 21). Лепесток элемента захвата выполнен неглубоким, сетчатым и имеет форму петли. Лепесток выводится из трубчатого направителя с помощью основного поводка, имеющего в поперечном сечении форму плоского прямоугольника, и упругого дополнительного поводка (рис. 19-21). Основной поводок проходит в трубчатом направителе параллельно зонду литотриптера. В дистальном отделе основной поводок имеет наконечник, в котором закреплен упругий дополнительный поводок, идущий к лепестку элемента захвата (рис. 19, 20). Лепесток и дополнительный поводок выполнены из тонких проводников никелида титана, обладающих эффектом памяти формы.
