Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения мочекаменном болезни является наиболее актуальной в современной урологии и до снх пор вызывает широкую дискуссию.
Мочекаменная болезнь - одно из наиболее часто встречаемых." заболеваний во всех регионах земного шара, распространению которою способствуют условия современной жизни (Тиктинский О.Л., 1980; Robertson W.,1986). Особенно высокую распространенность это заболевание имеет в регионах с сухим и жарким климатом (Тарасов Н.И., 1978; Scott R., 1985). Заболеваемость мочекаменной болезнью увеличивается с каждым годом и в настоящее время составляет от 1,1 до 3% (Радавичюс А.К., 1987; Павлова Л.П., 1990; Vahlensieck Е. и соант., 1982; Schmiedt Е. и Chaussy Ch., 19S4). Удельный вес больных нефролітіазом в урологических стационарах.достигает 40% (Авдейчук ЮМ. и Голубчиков В.А.; 1987; Мартов А.Г., 1987), а около 60 % всех операции на почке производится по поводу мочекаменной болезни (Тиктинский О.Л., 1980). По существующим прогнозам, к 2000 году заболеваемость мочекаменной' болезнью в большинстве государств увеличится в 1,8-2 раза (Дзеранов Н.К., 1994). .
Крайне сложные и окончательно.'нерешенные вопроси развития мочекаменной болезни не позволяют разработать эффективные методы, лечения этого заболевания; а у 17;4-?8,5% больных после лечения наступает рецидив болезни. Оперативное1 вмешательство является во многих стационарах ведущим методом лечения мочекаменной болезни, однако продолжает оставаться высокой послеоперационная летальності. (2-3,4%), а в структуре ннвалиднзации населения послеоперационные осложнения при мочекаменной болезни составляют 6% (Горбачев А.Г., 1984).
За последние десятилетия во многих странах продолжалась разработки других методов лечения мочекаменной болезни (лнтоліп. транс-уретральная и, чрескожная эндоскопическая хирургия), но и они имели достаточно узкие показания к их применению и не были лииюны осложнений.
C 19S0 года появился новый метод лечения больных нефролітіазом - дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), основанная на электрогидравлическом эффекте. Быстрое и широкое распространение этот метод получил из-за его неинвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к спонтанному отхож-денню.
По мере накопления опыта менялись взгляды на показания и противопоказания к лнтотпипсни, подготовку больных и методику этой процедуры, по разному подходили авторы и к оценке эффективности этого метода лечения. По литературным данным (Оболонков В.Ю. и соавт., 1990; Jaeger Р. и Knonagel Н., 1988; Simon L., 1994 и др.), около 70% больных мочекаменной болезнью могут быть излечены с помощью одной только ДУВЛ. Еще 25% Сольных с более сложными камнями могут подвергаться комбинированной терапии, состоящей из воздействия ударных волн и применения эндоурологнческих процедур. При использовании вспомогательных методик (чрескожная нефростомня, установление степта, уретеролитотрипсия а др.) и при правильно учитываемых показаниях успех ДУВЛ составляет 82-96% (Ткачук В.Н. и соавт., 1990, 1994; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1992; Дзеранов Н.К., 1994; Кадыров З.А., 1994; Puppo Р. и соавт., 1989; Luther А. и соавт., 1994; Stephenson R. и соавт., 1994 и др.).
Наряду с несомненными преимуществам» перед другими видами лечения, дистанционная ударно-волновая литотрипсия не лишена и недостатков. Описаны такие ее осложнения, как острый пиелонефрит, кровотечение, почечная колика, субкапсуляриая гематома, уросепсис, обтурационная анурия и др. (Лопаткнн Н.А. и соавт., 19у4; Ткачук В.Н. и со"авт., 1994; Grantham J. и соавт., 1986; Marcellan F. и Scrvio L., 1986; Newman D. и соавт., 1986; Sofras F. н соавт., 1988; Lingcman J. и соавт., 1989 и др.). Поэтому профилактика осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсия является актуальной задачей современной урологии и требует дальнейшею изучения.
До си:, нор остаются недостаточно .изученными особенности дистанционной ударно-волновой литотрипсия при различных клинических формах мочекаменной болезни, степень возможного травматического повреждения почки во время процедуры и ее последствия, методика выполнения ДУВЛ в зависимости-от клинических форм мочекаменной бо-
лезни и степени нарушения уродинамики верхних мочевых пугей и некоторые другие вопросы этого метода лечения.
Мы не нашли ни одной работы, специально посвященной особен
ностям лечения мочекаменной болезни с помощью дистанционной удар
но-волновой литотрипсин у больных, проживающих в условиях сухого и
жаркого климата (аридной зоны), где это заболевание носит эндемиче
ский характер. Так, в Туркменистане интенсивный показатель ежегод
ной заболеваемости мочекаменной болезнью еще в 70-е годы составлял
23,6±0,1 на 1000О0 населения, а у 2,01% всех умерших от различных
заболеваний на вскрытии были обнаружены камни в мочевых путях
(Тарасов Н.И., 1978). У жителей аридной зоны, страдающих мочекамен
ной болезнью, имеется целый ряд выявленных нами особенностей в те
чении этого заболевания (высокая плотность конкрементов, особенности
их химического состава и строения, нарушения резервных возможностей
почек и их осморегулирующей функции, особенности течения кальку-
лезного пиелонефрита и др.). которые не могут не отразиться на подго
товке больных к. литотрипсин, методике ее проведения, профилактике
осложнении и отдаленных результатах лечения. Но все это остается со
вершенно неизученным. .
Поэтому .определение места' дистанционной ударно-волновой литотрипсин и ее особенностей у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью, имеет большое. научное и практическое значение, что и определяет актуальность избранной нами темы исследования.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-, исследовательских работ Туркменского ордена Дружбы Народов государственного медицинского института.
Целью настоящего исследования явилось определение места дистанционной ударно-волновой лігготрітсип и изучение ее особенностей у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью.
Для реализации поставленной цели в настоящей работе были поставлены следующие задачи:
' 1. Изучить особенности течения мочекаменной болезни <2 условиях сухого и жаркого климата для выяснения показаний к литотрипсин.
2. Оценить резервны» возможности почек у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью.
-
Определить особенности структуры, химического состава и плотности мочевых камней у жителей аридной зоны и влияние этих факторов на эффективность ДУВЛ.
-
Разработать конкретные рекомендации по подготовке больных мочекаменной болезнью, проживающих в аридной зоне, к дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
-
Разработать методику ДУВЛ при различных клинических формах мочекаменной болезни на аппарате с электромагнитным принципом генерации ударных волн в условиях Туркменистана.
-
Выработать показания и противопоказания к ДУВЛ в зависимости от клинических форм мочекаменной болезни и степени активности воспалительного процесса в почке.
-
Изучить влияние различных параметров ударных волн на функциональное состояние почек у жителей аридной зоны.
-
-Разработать меры профилактики осложнений ДУВЛ у жителей аридной зоны. ' -
-
Оценить значение компыотериотомографического исследования для выявления травматических осложнений ДУВЛ.
-
Определить факторы, влияющие на результаты ДУВЛ у жителей аридной зоны.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты ДУВЛ при различных клинических формах мочекаменной болезни у взрослых-и детей.
-
Провести сравнительную оценку эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии и открытых органосохраняющих оперативных вмешательств у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью.
* Научна» поетпа. Впервые разработаны принципы применений дистанционной ударно-волновой литотрипсии у жнтелеі'ь аридной зоны, страдаюншч мочекаменной болезнью, с учетом возраста н клинических форм заболевания. Впервые проведено комплексное изучение особенностей функп :оналыюго состояния почек у больных мочекаменной бо' лезныо в условиях сухого и жаркого климата для оценки резервных возможностей почек. Доказано влияние плотности камня, определяемой до лечения с помощью реатгеног.ской компьютерной томографии, на пронесе его разрушения, чіо пошолиет выработать тактику и методику дистанционной ударно-волновой литотрипсии н прогнозировать уффектпв-
ность этого метода лечения. Разработана технология разрушения крупных и коралловидных камней почек у жителей аридной зоны. Впервые в сравнительном аспекте проведена оценка эффективности двух основных современных методов лечения больных мочекаменном болезнью: дистанционной ударно-волновой литотрипсмн и открытых оперативных вмешательств. Обоснованы конкретные рекомендации по подготовке больных мочекаменной болезнью, проживающих в аридной зоне, к дистанционной ударно-волновой лнтотрипсии. Разработан метод оценки травматического воздействия ударноволповых импульсов На почку с помощью рентгеновской компьютерной томографии. Определены факторы, влияющие на результаты дистанционной ударно-волновой лнтотрипсии у жителей аридной зоны. Разработаны методы профилактики и лечения осложнений, возникающих при дистанционной ударно-волновой лнтотрипсии.
Практическая ценность работы. Разработаны показания к применению дистанционной ударно-волновой лнтотрипсии у жителей аридной зоны, страдающих различными клиническими формами мочекаменной болезни. Разработаны и внедрены в практику способы подготовки больных мочекаменной болезнью к дистанционной ударно-волновой лнтотрипсии; включающие антибактериальную терапию, пммунокоррек-цию, защиту клеточных мембран антноксидантной терапией, назначение препаратов, улучшающих мнкроцнркуляцию в почке. Обоснованы показания к предварительному дренированию верхних мочевых путей в зависимости от различных клинических форм мочекаменной болезни. Опре-, делены факторы, влияющие на эффективность и развитие осложнений . дистанционной ударно-волновой лнтотрипсии. Рекомендованы различные режимы дистанционной ударно-волновой лнтотрипсии в зависимости от клинических форм мочекаменной болезни. Для.прогнозирования исходов дистанционной ударно-волновой литотрипсин разработаны конкретные критерии, Еключающне определение плотности камня до лечения с помощью рентгеновской компьютерной томографии, размеры и локализацию камня, его физико-химические свойства, длительность пребывания в мочевых путях, состояние функции почек и уродннамики верхних мочевых .путей, фазу активности воспалительного процесса в почке.
Осмвные положения, выносимые па защиту.
-
Среди современных методов лечения больных мочекаменной болезнью наиболее эффективным является дистанционная ударно-волновая ліітотрипсия.
-
Перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии у жителей аридной зоны, страдающих мочекаменной болезнью, следует. обязательно выяснить степень сохранности резервных возможностей почек, так как у большинства из них наблюдается снижение почечного плазмотока и осморегулярующей функции почек.
-
Назначение перед дистанционной ударно-волновой литотрипси-ей иммунокорригирующих средств н препаратов, улучшающих внутри-почечную гемодинамику, значительно повышает эффективность лечения.
4. Показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии
должны определяться размерами, локализацией и плотностью конкре
мента, длительностью пребывания камня в мочевых путях, функцио
нальным состоянием пораженной и противоположной почки, состояни
ем уродинамикн верхних мочевых путей, фазой активности воспали
тельного процесса в почке. Эти же факторы влияют и па результаты ди
станционной ударно-волновой литотрипсии.
5. Предварительное дренирование верхних мочевых путей пред-
' упреждает развитие осложнений и значительно улучшает результаты ди
станционной ударно-волновой литотрипсии при крупных и коралловид
ных камнях почек, а также при субкомпепсироваином нарушении уро
динамикн верхних мочевых путе/і.
6. Возможность выбирать и варьировать в процессе литотрипсии
на аппарате "Литостар-плюс" фирмы "Сименс" (Германия) параметры
, уда'рных волн позволяет более эффективно провести дистанционную ударіиьволновую лнтотрипсию при различных формах мочекаменной болезни и различной плотности камня, что крайне важно у пациентов, проживающих в условиях сухого и жаркого климата. (
Пиедрешіе, Разработанная в диссертации тактика дистанционной ударно-волновой литотрипсии при лечении мочекаменной болезни внедрена в уролошческой клинике Туркменского государственного медицинского института. Практические результаты исследования используются в работе урологических отделений областных больниц Туркменистана.
Лпробация работы. Основные положения диссертации нашли отражение в докл&тх на заседаниях кафедры факультетской хирургии с )ролоіпсіі Туркменского государственного медицинского института (19()0, 1991, 1992, 1993, 1994), научно-практической конференции врачей Центральної"! клинической больницы им.Н.И.Пирогова (1992.), научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ТГМИ (19S5, 1986, 19S7, 1991, 1992, 1993, 1994), I республиканском съезде урологов Узбекистана (1992), IV конференции урологов Казахстана (1992), конференции урологов Туркменистана "Эндоскопическая оперативная урология и дистанционная литотрипеня" (1994), II съезде хирургов Туркменистана (1994).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 24 работы.
Объем и структура работы. Диссертация изложена па 323 страницах машинописного текста, состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций л указателя литературы, в котором приведены 215 отечественных н 173 зарубежных источников (всего 388). Работа иллюстрирована 54 рисунками и 62 таблицами.
