Введение к работе
з Актуальность проблемы
Поражение лимфатической системы и селезенки является наиболее типичным
проявлением опухолевого процесса у больных лимфомой Ходжкина (ЛХ). На
сегодняшний день, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является основным
методом диагностики опухолевого поражения селезенки и лимфоузлов,
расположенных ниже диафрагмы (Hayat, 1998, Mendenhall, 1996). Вместе с тем,
невысокая общая точность РКТ и трудности ее использования в предлучевой
топометрической подготовке больных ЛХ диктуют необходимость поиска
дополнительных методов визуализации селезенки, парааортальных и подвздошно-
паховых лимфоузлов. Предлагаемые альтернативы в виде прямой
рентгеноконтрастной лимфографии (РЛГ) и ангиографии селезенки (Potter, 1995) не удовлетворяют клиническим требованиям из-за риска серьезных осложнений, инвазивности и высокой стоимости. Физиологичность, и безопасность, экономичность и простота исполнения радионуклидных методов визуализации лимфоузлов и селезенки создают благоприятные предпосылки для их успешного внедрения в широкую клиническую практику. К сожалению, в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе практически не имеется работ, посвященных анализу диагностической значимости и возможностей использования непрямой нижней лимфосцинтиграфии (ННЛСГ) и сцинтиграфии селезенки при стадировании и проведении предлучевой топометрической подготовке у больных ЛХ.
Диагностика опухолевого поражения скелета у пациентов с ЛХ имеет большое значение для адекватного стадирования заболевания, оценки прогноза и выбора оптимальной лечебной тактики (Munkler, 1995). В соответствии с рекомендациями Международного противоракового союза (Hayat, 1998) в развитых странах в качестве стандартных методов исследования для определения степени распространенности ЛХ рекомендуются трепанобиопсия (ТБ) костного мозга, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ). При этом значение сцинтиграфии костного мозга (СКМ) и остеосцинтиграфии (ОСГ) и их место в комплексной диагностике поражения скелета у больных ЛХ остаются не ясными. Не решен вопрос о значении результатов радионуклидной визуализации КМ для выбора терапевтической тактики.
Радиационное поражение КМ является одним из наиболее частых и серьезных осложнений лучевого и химиолучевого лечения ЛХ (Rubin, 1992). Традиционно трепанобиопсия КМ рассматривается в качестве стандартного инструмента для
исследования гемопоэза (Brown, 1993). Однако, ее информативность существенно лимитируется тем, что получаемый морфологический материал позволяет оценивать состояние КМ только одной ограниченной области, подвергнутой трепанобиопсии (Junea, 1990, Мс Кеппа, 1992). Кроме того, инвазивность метода значительно сужает круг анатомических областей доступных для изучения и не дает возможности судить ни о топографии кроветворения в целом, ни о гемопоэтической активности КМ в труднодоступных для биопсии анатомических регионах. Напротив, СКМ обеспечивает возможность одновременной визуализации всего объема гемопоэтического KM (Reske, 1991). Экспериментальные исследования подтверждают высокую информативность сцинтиграфии с помощью коллоидных РФП как корректного метода для изучения процессов восстановления облученного KM (Knospe, 1966). В настоящее время остается настоятельная необходимость в клиническом подтверждении экспериментальных данных.
Все вышеизложенное указывает на целесообразность в проведении специальных исследований.
Цель исследования:
изучение эффективности использования радионуклидных методов для определения степени распространенности опухолевого процесса и установления объема облучения у больных лимфомой Ходжкина.
Задачи исследования:
1. Изучить роль непрямой нижней лимфосцинтиграфии в определении тактики лучевого лечения больных лимфомой Ходжкина, оценить перспективы ее применения при топометрической подготовке к облучению парааортальных, подвздошных и паховых лимфоузлов.
Исследовать возможности использования сцинтиграфии селезенки в топометрической подготовке к ее облучению.
Оценить диагностические возможности сцинтиграфии костного мозга и остеосцинтиграфии у больных лимфомой Ходжкина. Провести сравнительный анализ результатов радионуклидной визуализации скелета с данными трепанобиопсии и магнитно-резонансной томографии костного мозга.
Определить частоту и характер опухолевого поражения скелета у больных лимфомой Ходжкина.
На основании рутинных клинических и лабораторных показателей выделить основные факторы риска в отношении метастатического поражения костного мозга при лимфоме Ходжкина. Используя установленные факторы риска определить показания к проведению сцинтиграфии костного мозга.
Выяснить значение результатов радионуклидной визуализации костного мозга для определения тактики лучевого лечения больных лимфомой Ходжкина.
Исследовать компенсаторные процессы, которые развиваются в костном мозге после проведения лучевой терапии у больных лимфомой Ходжкина.
Основные положения, выносимые на защиту;
1.Непрямая нижняя лимфосцинтиграфия, сцинтиграфия селезенки и костного мозга являются обязательными компонентами стандартного обследования, выполняемого для определения степени распространенности опухолевого процесса у больных лимфомой Ходжкина
2.Ддекватной заменой прямой рентгеноконтрастной лимфографии, которая характеризуется высокой информативностью, но редко используется в клинической практике из-за трудоемкости, инвазивности и высокой токсичности метода, является непрямая нижняя лимфосцинтиграфия. Наиболее важными достоинствами непрямой нижней лимфосцинтиграфии служат: высокая точность и воспроизводимость результатов, физиологичность, неинвазивность, простота исполнения и широкая доступность.
3.Применение непрямой нижней лимфосцинтиграфии при подготовке к облучению парааортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов позволяет скорректировать границы радиационных полей в 21.6% случаев.
4.Использование сцинтиграфии селезенки при топометрической подготовке к облучению строго обязательно, так как дает возможность оптимизировать объем облучения у 69.2% больных.
5.При определении опухолевого поражения скелета у больных лимфомой Ходжкина диагностические возможности сцинтиграфии костного мозга превосходят возможности остеосцинтиграфии и трепанобиопсии костного мозга, что позволяет рассматривать сцинтиграфию костного мозга в качестве обязательного метода
диагностики при стадировании первичных больных и определении степени распространенности процесса при рецидивах и прогрессировании лимфомы Ходжкина.
6. Результаты радионуклидной визуализации костного мозга имеют существенное значение для определения тактики лучевого лечения у 10.2% первичных больных лимфомой Ходжкина и 27.5% пациентов с рецидивом заболевания.
7.Объем проведенной лучевой терапии, величина суммарной дозы, поглощенной костным мозгом и время, прошедшее после облучения, оказывают достоверное влияние на динамику восстановления облученного костного мозга. В частности, после облучения костного мозга в суммарной очаговой дозе до 20 Гр определяются условия для быстрого восстановления гемопоэза в проекции радиационных полей. Напротив, облучение в суммарной очаговой дозе от 25 Гр до 40 Гр характеризуется длительным повреждением костного мозга с последующим его восстановлением через 7 и более месяцев после завершения лучевого лечения.
Научная новизна
1. Впервые исследована роль непрямой нижней лимфосцинтиграфии в определении
тактики лучевого лечения у больных лимфомой Ходжкина (Патент на изобретение
№213520 от 16.10.2003).
2. Впервые изучены возможности использования сцинтиграфии селезенки при
топометрической подготовке к ее облучению у больных лимфомой Ходжкина
(Патент на изобретение № 220598 от 25.03.2003).
3. Показано значение радионуклидной визуализации костного мозга для определения
топографии и объема его поражения у больных лимфомой Ходжкина (Патент на
изобретение №2200467 от 20.09.2001).
4. Впервые установлено значение данных сцинтиграфии костного мозга для выбора
объема облучения у больных лимфомой Ходжкина.
На большом клиническом материале осуществлен сравнительный анализ диагностических возможностей радионуклидной визуализации костного мозга и костей, магнитно-резонансной томографии и трепанобиопсии костного мозга. Выявлены возможности перечисленных методов при обследовании первичных больных и пациентов с рецидивом или прогрессированием заболевания.
На основании клинических и лабораторных данных определены факторы риска в отношении опухолевого поражения костного мозга, выделены группы больных
7 лимфомой Ходжкина с различной вероятностью метастатических изменений о скелете. 7. Описаны основные механизмы компенсации гемопоэза после радиотерапии больных лимфомой Ходжкина.
Проведенная работа является первым обобщенным и систематизированным трудом по комплексной оценке значения радионуклидных методов в определении степени распространенности опухолевого процесса и выборе тактики лучевого лечения у больных ЛХ.
Научно-практическое значение работы
Разработан и внедрен в практику метод топометрической подготовки больных лимфомой Ходжкина к облучению селезенки.
Разработан и внедрен в практику метод топометрической подготовки больных лимфомой Ходжкина к облучению парааортальных, подвздошных и паховых лимфоузлов.
В методическом пособии обоснованы и систематизированы подходы к использованию нижней непрямой лимфосцинтиграфии у больных лимфомой Ходжкина.
Доказана необходимость включения сцинтиграфии костного мозга в число стандартных методов, использующихся при определении степени распространенности опухолевого процесса у больных лимфомой Ходжкина
На основании установленных факторов риска в отношении опухолевого поражения костного мозга сформулированы показания для проведения радионуклидной визуализации костного мозга у больных лимфомой Ходжкина
Разработаны критерии интерпретации данных сцинтиграфии костного мозга у больных лимфомой Ходжкина: показана взаимосвязь между результатами количественной и полуколичественной оценки гемопоэза, обосновано выделение двух форм поражения костного мозга - очаговой и многоочаговой-диффузной.
Показана динамика процессов компенсации радиационного поражения костного мозга.
Внедрение
Результаты исследования нашли отражение в научных работах и изобретениях (список прилагается); внедрены в практику работы ГУН НИИ онкологии им. проф.
Н Н. Петрова, ЦНИРРИ, Военно-медицинской академии, используются при проведении занятий на кафедре онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Апробация диссертации
проведена на совместной научной конференции отделения радиационной онкологии и ядерной медицины, отделения химиотерапии злокачественных опухолей и отделения биотерапии и трансплантации костного мозга ГУН НИИ онкологии имени профессора Н.Н. ПетроваМЗРФ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1 съезде онкологов стран СНГ (Москва, 1996), 1 съезде межрегионального общества ядерной медицины (Дубна, 1997), VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Челябинск-Москва, 2001), 6 международной конференции «Успехи радиоонкологии.» (Зальцбург, 1998), 17 и 18 международных противораковых конгрессах (1998, 2002), ежегодных конференциях Европейского общества ядерной медицины (1997, 1998, 1999, 2000, 2001), Европейского рентгенологического общества (1997, 1998, 1999, 2000, 2001. 2002), 15, 16 и 17 конференциях Европейского общества терапевтической радиологии (1996, 1998, 2000), на 9, 10, 12 Европейских онкологических конференциях (1997, 1999, 2003), конференциях Британского общества ядерной медицины (1999, 2000, 2001).
По материалам работы имеется 63 публикации в центральных научных журналах (в том числе рекомендованных ВАК для публикации основных результатов докторских диссертаций), сборниках научных трудов, тезисы докладов, изданы методические указания, методические рекомендации, пособие для врачей.
Структура и объем диссертации
![Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс]](/i/i/4302/194529.png "Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс] Хасанов Ринат Амирович")
