Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. Современные представления о диагностике и лечении
немелкоклеточного рака легкого (обзор литературы) 10
1.1. Актуальность проблемы 10
1.2. Стадирование немелкоклеточного рака легкого 11
1.3. Современные представления о выборе тактики лечения НМРЛ 14
1.4 Современные аспекты диагностики рака легкого 17
1.5. Позитронная эмиссионная томография при НМРЛ 26
1.5.1 .Общие сведения. История развития метода 26
1.5.2. Физиологические основы ФДГ ПЭТ 32
1.5.3.РольПЭТ в оценке первичного очага при НМРЛ 37
1.5.4. Возможности метода в оценке состояния лимфатических узлов 40
1.5.5 Выявление генерализации опухолевого процесса при ПЭТ 45
1.5.6. Влияние результатов ПЭТ на выбор тактики больных НМРЛ 47
ГЛАВА П. Материалы и методы исследования 51
Характеристика больных. Распределение по группам 51
Методы обследования больных НМРЛ 56
2.2.1 Стандартные методы обследования больных
НМРЛ применяемые в клинике 56
2.2.2 Методика ПЭТ-исследования 58
2.3 .Статистическая обработка полученных данных 62
ГЛАВА Ш.Результаты собственных исследований и их обсуждение 65
ПЭТ в оценке первичного очага при НМРЛ и дифференциальной диагностике очаговых образований в легких 65
Позитронная эмиссионная томография в диагностике состояния регионарных лимфоузлов при НМРЛ : 72
Позитронная эмиссионная томография в стадировании немелкоклеточного рака легкого 79
Влияние данных позитронной эмиссионной томографии на выбор
тактики лечения 88
3.5. Лечебно-диагностический алгоритм при немелкоклеточном
раке легкого 96
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 102
ВЫВОДЫ ИЗ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
R- рентгенологическое исследование
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого
ПУС - пищеводная ультрасонография
ПЭТ - позитронная эмиссионная томография
РЛ - рак легкого
РМ - расширенная медиастиноскопия
РФП - радифармпрепарат
ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФБС - фибробронхоскопия
ФДГ (18Р-ДГ) - 18-фтор-дезокси-глюкоза
ЧББ - чрезбронхиальная биопсия
ШМ - шейная медиастиноскопия
ЭБУС - эндобронхиальная ультрасонография
ППЦ - положительная предсказательная ценность
ОПЦ - отрицательная предсказательная ценность
Ч - чувствительность
С - специфичность
Т - точность
ТБП - трансбонхиальная пункция
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХЛ - хирургическое лечение
ПХТ - полихимиотерапия
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Рак легкого является одной из важнейших социальных проблем XXI века, что обусловлено неуклонным ростом заболеваемости, высокими показателями смертности, большими экономическими затратами на лечение (М.И. Давыдов, 2004; Liesbet Schrevens et al., 2004). Ежегодно немелкокле-точным раком легкого в мире заболевает более миллиона человек, при использовании всего современного арсенала лечебных методов общая 5-летняя выживаемость не превышает 10-20% (R.J. Hagge et al., 2000; В.М. Мерабишвили, 2000; И.С. Стилиди, 2001; М. Brooks et al, 2007). Неудовлетворительные результаты лечения НМРЛ связаны с поздней выявляемостью данной патологии (около 70 % пациентов на момент обращения имеют запущенную стадию заболевания); обусловлены биологическими особенностями опухоли (высокий пролиферативный потенциал, раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование); являются следствием диагностических ошибок в оценке распространенности злокачественного процесса перед началом лечения (Б.Е. Полоцкий, 2003; К. Higashi et al., 2003; К.К. Лактионов, 2005).
Ключевыми задачами в диагностике НМРЛ, лежащими в основе выбора тактики лечения, являются выявление и оценка резектабельности первичного очага, диагностика статуса зон лимфогенного метастазирования, исключение диссеминации злокачественного процесса (М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, 1994; G. Giaccone et al., 2002; A. Fritscher-Ravens et al., 2003; A.C. Барчук, 2004; G. Fernandes et al., 2006).
Традиционно диагноз НМРЛ основывается на анализе клинической картины и данных инструментальных методов исследования (рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, медиастиноскопия, УЗИ, сканирование костной системы (L.E. Quint et al., 1995; А.Б. Лукьянченко, Б.Е. Полоцкий, 2003).
Несмотря на совершенствование всех методов диагностики и их комплексное применение, определение реальной распространенности опухолевого процесса у каждого отдельного больного остается далеко не решенной проблемой, требующей переосмысления и новых подходов (J.R. Izbicki et al., 1992; Pieterman et al., 2000; E.M. Toloza et al., 2003; A. Palko et al., 2006).
В последние годы в клиническую практику активно внедряется высокотехнологичный метод - позитронно-эмиссионная томография, принцип действия которого основан на функциональных и биологических особенностях нормальных и злокачественных клеток (В.М. Fischer et al., 2001; J.F. Vansteenkiste et al, 2002; N.C. Gupta et al., 2001; M.K. Gould et al, 2003; T.M. Blodgett., 2007). Повышенный интерес к ПЭТ в современной онкологии продиктован высокой эффективностью в дифференциальной диагностике здоровой и опухолевой ткани, высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении субклинических очаговых образований, принципиальной возможностью комплексного исследования «всего тела» (Vansteenkiste J.F et al., 2001; D. Lardinois et al., 2003; M. Schmucking et al., 2003; C.B. Ширяев, 2005; S.M. Eschmann et al., 2007).
Исследование возможностей ПЭТ в диагностике НМРЛ является одной из наиболее изучаемых проблем клинической онкологии (W.R. Webb et al., 1991; C.S. Brock et al., 1997; H. Zhuang et al., 2001; C.B. Ширяев, 2001; T.M. Blodjett et al., 2007). По данным современной'литературы, большинством авторов позитронно-эмиссионная томография признается наиболее достоверным методом в оценке распространенности рака легкого, определении статуса лимфоузлов средостения и исключении генерализации опухолевого процесса (Т. Bury et al, 1996; В.А. Dwamena et al., 1999; M.K. Gould et al., 2001; M.P. MacManus et al., 2001; RJ. Hicks et al., 2001; A. Palko et al., 2006). Однако на сегодняшний день некоторые вопросы ПЭТ-диагностики по-прежнему остаются спорными, требующими дальнейшего изучения. Диску-табельной остается диагностическая и прогностическая значимость интенсивности накопления радиофармпрепарата в опухолевой ткани. Нет исчер-
7 пывающих сведений о ПЭТ-семиотике поражения лимфоузлов при немелко-клеточном раке легкого. Также остается дискутабельным вопрос о роли и месте метода ПЭТ в лечебно-диагностическом алгоритме НМРЛ.
Решение вышеуказанных проблем, выработка оптимального диагностического алгоритма, максимальное снижение ошибок стадирования, индивидуализация лечебного подхода на основании более точного представления об истинной распространенности злокачественного процесса у больных НМРЛ имеют важное практическое значение, определяют актуальность исследования, его цели и задачи.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных немелкоклеточным раком легкого за счет внедрения в клиническую практику позитронной эмиссионной томографии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить возможности позитронной эмиссионной томографии в оценке первичного очага при немелкоклеточном раке легкого и в дифференциальной диагностике очаговых образований в легких.
Оценить информативность КТ и ПЭТ в оценке статуса внут-ригрудных лимфоузлов в сравнении с данными интраопера-ционного и морфологического исследования.
Изучить эффективность ПЭТ и общепринятых методов диагностики в стадировании и определении распространенности опухолевого процесса у больных немелкоклеточным раком легкого.
Определить место ПЭТ при выборе тактики лечения больных НМРЛ.
8
5. Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-
диагностический алгоритм НМРЛ, основанный на применении позитронной эмиссионной томографии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Данное исследование по оценке эффективности позитронно-эмиссионной томографии у больных немелкоклеточным раком легкого является первым в России и позволяет разработать новые подходы к диагностике и выбору тактики лечения НМРЛ.
Впервые произведена сравнительная характеристика возможностей общепринятых (рентгенологическое исследование, КТ грудной полости, УЗИ органов брюшной полости и шейно-надключичных зон, сканирование костной системы) методов исследования и позитронно-эмиссионной томографии в диагностике немелкоклеточного рака легкого. Определена информативность методов КТ и ПЭТ в дифференциальной диагностике лимфоузлов средостения, сформулированы критерии оценки регионарных зон лим-фогенного метастазирования при НМРЛ. Установлена роль позитронной эмиссионной томографии в диагностике и выборе тактики лечения при НМРЛ. Впервые в отечественной онкологии разработаны оригинальные диагностические алгоритмы дифференциальной диагностики неверифициро-ванных новообразований в легких и немелкоклеточного рака легкого с применением метода позитронной эмиссионной томографии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выявленная зависимость уровня накопления радиофармпрепарата и степени дифференцировки опухоли имеет важное прогностическое значение и должна учитываться при проведении ПЭТ у больных с НМРЛ. Выполнение ПЭТ у пациентов с НМРЛ на основании полученных в ходе исследования закономерностей и с учетом ограничений метода в конкретных клинических ситуациях позволяет осуществить более точное стадирование и пра-
вильный выбор лечебной тактики. Предложенные в работе рациональные сочетания рутинных методов диагностики НМРЛ и ПЭТ дают возможность провести объективную оценку распространенности опухолевого процесса, избежать ненужного дублирования, уменьшить затраты и сократить время на проведение исследований. Разработаный и внедренный в клиническую практику хирургического отдела торакальной онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН лечебно-диагностический алгоритм при немелкокле-точном раке легкого, основанный на применении ПЭТ, позволяет оптимизировать процесс обследования и улучшить результаты лечения больных с НМРЛ.
Данные, полученные в результате проведенных исследований, представлены в лекциях и докладах на онкологических конференциях, опубликованы в научных статьях.
