Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1 Эволюция хирургического лечения рака желудка 18
1.2 Роль лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка
1.2.1 Стадирование рака желудка в международной и японской классификациях
1.2.2 Типы лимфодиссекции при раке желудка 24
1.2.3 Сравнение D1 и D2 лимфодиссекции в клинических исследованиях
1.2.4 Сравнение D2 и D2+ лимфодиссекции 35
1.3 Местнораспространенный рак желудка 38
1.3.1 Понятие о местнораспространенном раке желудка 38
1.3.2 Особенности хирургического лечения больных 43 местнораспространенным раком желудка
1.3.3 Роль и место паллиативных вмешательств в хирур- 52 гической тактике лечения местнораспространенно-го рака желудка
1.4 Лапароскопическая хирургия рака желудка 57
1.5 Резюме 64
Глава 2. Материал и методы исследования 71
2.1. Клинический материал исследования 71
2.1.1 Клинический материал исследования результатов внутрибрюшной лимфодиссекции у больных раком желудка
2.1.2 Клинический материал исследования результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка
2.1.3 Клинический материал исследования результатов лапароскопических вмешательств при раке желудка
2.2 Методы исследования
2.2.1 Методы лабораторных исследований
2.2.2 Методы инструментальных исследований
2.3 Методика выполнения хирургических вмеша тельств
2.3.1 Внутрибрюшная лимфодиссекция
2.3.2 Комбинированные вмешательства при местнорас-пространенном раке желудка
2.3.3 Симптоматические и эксплоративные вмешательства
2.3.4 Видеоассистиованные вмешательства
2.4 Методы статистической обработки материала
Глава 3. Морфологические особенности лимфогенного и местного распространения рака желудка
3.1. Анализ особенностей лимфогенного метастазиро-вания рака желудка
3.1.1 Лимфогенное метастазирование при различных макроскопических типах роста опухоли
3.1.2 Лимфогенное метастазирование при различной глубине инвазии опухолью стенки желудка
3.1.3 Лимфогенное метастазирование при различной степени дифференцировки опухоли
3.1.4 Лимфогенное метастазирование при различной локализации рака желудка
3.2 Анализ особенностей местного распространения рака желудка
3.2.1 Особенности местного распространения рака желудка при различной локализации опухоли
3.2.2 Особенности местного распространения рака желудка при различных типах макроскопического опухолевого роста
3.2.3 Особенности местного распространения рака желудка при различной степени гистопатологической дифференцировки опухоли
3.3 Резюме 149
Глава 4. Результаты хирургического лечения рака желудка при различных объемах внутрибрюшной лимфодиссекции
4.1 Непосредственные результаты стандартных и расширенных вмешательств
4.1.1 Осложнения и летальность после вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D1
4.1.2 Осложнения и летальность после вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D2
4.1.3 Осложнения и летальность после вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D3
4.2 Отдаленные результаты стандартных и расширенных радикальных вмешательств
4.3 Резюме 177
Глава 5. Результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка
5.1 Непосредственные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка
5.1.1 Непосредственные результаты радикальных хирургических вмешательств у больных местнорас-пространенным раком желудка
5.1.2 Непосредственные результаты паллиативных комбинированных вмешательств у больных мест-нораспространенным раком желудка
5.1.3 Непосредственные результаты симптоматических и эксплоративных вмешательств у больных мест-нораспространенным раком желудка
5.2 Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка
5.2.1 Отдаленные результаты радикальных хирургических вмешательств у больных местнораспростра-ненным раком желудка
5.2.2 Отдаленные результаты паллиативных комбинированных хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка
5.2.3 Отдаленные результаты симптоматических и эксплоративных вмешательств у больных местнорас-пространенным раком желудка
5.3 Резюме 215
Глава 6. Непосредственные результаты видеоассистированных операций при раке желудка
6.1 Непосредственные результаты видеоассистиро- ванных операций у больных раком желудка
6.2 Особенности операционно-послеоперационного периода у больных раком желудка после видеоас-систированных вмешательств
6.3 Онкологическая безопасность видеоассистированных операций при раке желудка
6.4 Резюме 229
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Роль лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка
- Клинический материал исследования результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка
- Лимфогенное метастазирование при различной глубине инвазии опухолью стенки желудка
- Осложнения и летальность после вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D2
Роль лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском научном форуме «Гастрэнтерология Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы х и-рургической гастроэнтерологии » (Геленджик, 2008), научно -практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко (Санкт-Петербург, 2008), Третьем съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), I итало-российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии (Пермь, 2010), итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010), научной конференции, посвященной 60-летию Ленинградского областного онкологического диспансера (Санкт-Петербург, 2011),
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), заседании Хирургического общества П ирогова (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» и 70-летию СПб общественной организации «Ассоциация помощи онкологическим больным «Антирак»» «Актуальные вопросы клинической онкологии» (Санкт-Петербург, 2011), мастер-классе «Новые технологии в онкологии. Роль лапароскопической хирургии в онкогастроэнтерологии» (Краснодар, 2012), научно-практическом семинаре с on-line хирургией «Радикальные лапароскопические операции в онкологии» (Санкт-Петербург, 2012), VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Астана, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований п и-щевода и желудка» (Санкт-Петербург, 2012), Коми Республиканской конференции, посвященной 60-летию Республиканского онкологического диспансера (Сыктывкар, 2012), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 10-летию ОАО «Медицинский центр им. Р .П. Аскерханова» (Махачкала, 2012), Республиканской научной конференции «Проблемы и перспективы эндоскопической хирургии» (Ташкент, 2012), 493 заседании общества онкологов совместно с 2402 заседанием Хирургического общества им. Н.Н. Пирогова, посвященном 85-летию Научно-исследовательского института онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург, 2012), XVI съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2013), Школе лапароскопической хирургии рака желудка (Санкт-Петербург, 2013), Пленуме правления Общества эндоскопических хирургов России и международной конференции «Возможности современных малоинвазивных технологий» (Санкт-Петербург, 2013), 21-м конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хи рургии (Вена, 2013), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), Международной конференции «Современные технологии в медицине» (Элиста, 2013), практическом курсе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов «Лапароскопическая хирургия в онкологии» (Москва, 2013), 2-й школе хирургии рака желудка (Санкт-Петербург, 2014), Корейской международной неделе рака желудка (Диджон, Корея, 2014), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения боль ных в мног опрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014), 22-м Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Париж, 2014), VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Казань, 2014).
По материалам диссертационного исследования опубликована 49 научных работ, из них 13 – в российских рецензируемых журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией при Министерстве образования и науки РФ. Объем и структура работы Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Список использованной литературы включает 72 отечественных и 132 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 65 рисунками.
Клинический материал исследования результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка
В настоящее время паллиативные гастрэктомия и резекция желудка вошли в практику многих онкологических учреждений страны, что связывают с успехами в разработке техники оперативных вмешательств и их анестезиологического обеспечения (Варенников А.И., 2003; Петельникова Е.С. и соавт., 2003). Однако показания к ним окончательно не определены. Одни авторы (Вишняков А.А., 1998) видят цель паллиативных операций только в улучшении качества жизни пациентов. Другие (Ложкин М.В., 2007; Стилиди И.С. и соавт., 2009) ставят под сомнение целесообразность паллиативных вмешательств ввиду крайне неблагоприятных отдаленных результатов, оправдывая их выполнение только наличием жизнеугрожающих осложнений опухолевого процесса. Третьи (Звездин В.П., 1982; Герасев В.В., 1984; Korenaga D. et al., 1988; Maehara Y. et al., 1992; Kim D.Y. et al., 2006) – считают выполнение паллиативных резекции желудка и гастрэктомии оправданным увеличением выживаемости пациентов. Ряд исследователей (Давыдов М.И. и соавт, 2002; Kim D.Y. et al., 2006) рекомендуют выполнение резекционных вмешательств всем операбельным больным местнораспространенным раком желудка, независимо от их радикальности.
По данным литературы, доля пробных лапаротомий и симптоматиче 55 ских вмешательств при местнораспространенном раке желудка составляет от 6,2 до 46,4% (Тарасов В.А. и соавт., 2001; Абдихакимов А.Н., 2003; Варенников А.И., 2003; Goel A. et al., 2006). Б.А. Болюх и соавт. (1992) в 71,4% случаев нерезектабельного рака желудка отметили местное распространение опухоли на соседние структуры. Средняя продолжительность жизни после экс-плоративной лапаротомии не превышает 4-8 месяцев, а после гастро- и еюно-стомии – 7-11 месяцев (Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2000; Брехов Е.И. и соавт., 2003; Lawrence W. et al., 1995; Goel A. et al., 2006). Столь неутешительные показатели диктуют необходимость изучения результатов паллиативных вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка.
Частота выполнения паллиативных резекций при раке желудка, по данным литературы (Звездин В.П., 1982; Громов М.С. и соавт., 2003; Meyer H.J. et al., 1995; Martin R.C. et al., 2002; Goel A. et al., 2006), составляет от 2,5 до 47,0%. Такой разброс данного показателя указывает на отсутствие единого мнения в отношении показаний и противопоказаний к различным видам паллиативных вмешательств.
Имеются сообщения (Вашакмадзе Л .А. и соавт., 2000; Абдихакимов А.Н., 2003; Варенников А.И., 2003; Неред С.Н. и соавт., 2007), что паллиативная резекция и гастрэктомия позволяют продлить жизнь в среднем до 11,3–15 месяцев. Описаны также случаи выживаемости, превышающей 5-летний рубеж (Звездин В.П., 1982; Герасев В .В., 1984; Korenaga D. et al., 1988; Maehara Y. et al., 1992; Doglietto G.B. et al., 1999; Goel A. et al., 2006). Другие исследователи (Петерсон, Б.Е., 1976; Вишняков А.А., 1998; Ложкин М.В., 2007) не отмечают увеличения выживаемости после подобных операций.
Послеоперационные осложнения паллиативных резекционных вмешательств наблюдаются в 5–40% случаев, а послеоперационная летальность колеблется от 4 до 32% (Звездин В.П., 1982; Чиссов В.И. и соавт, 2003; Monson J.R. et al., 1991; Kim J.P. et al., 1992). Несмотря на такие различия в оценках, большинство исследователей едины во мнении о том, что частота послеопе 56 рационных осложнений и летальности после паллиативных вмешательств не превышает таковые у больных, перенесших радикальные операции.
Дискутабельным остается вопрос о выполнении комбинированных паллиативных резекций и гастрэктомий. Одни авторы (Петерсон Б.Е., 1976; Стилиди И.С. и соавт., 2009; Boddie A.W. et al., 1983) не рекомендуют выполнение комбинированных вмешательств, аргументируя это увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности, другие (Звездин В.П., 1982; Варенников А.И., 2003; Baba H. et al., 1995) утверждают, что различия в структуре послеоперационных осложнений и летальности отсутствуют. Сторонникам агрессивной хирургической тактики (Korenaga D. et al., 1988; Haugstvedt T., et al., 1989; Maehara Y. et al., 1992) приводят в пользу комбинированных паллиативных операций тот факт, что им удалось достигнуть 5-летней выживаемости у 8,5–17,4% пациентов.
Особую группу составляют паллиативные R1 вмешательства, когда исследование операционного материала указывает на наличие микроскопической резидуальной опухоли, преимущественно по линии резекции. Известно, что прохождение резекции в зоне опухоли существенно ухудшает прогноз. Частота прохождения линии резекции в зоне опухолевой ткани при местно-распространенном раке желудка колеблется, по сообщениям разных авторов (Будлянский А.В., 1975; Блохин Н.Н. и соавт., 1981; Клименков А.А. и соавт., 1982; Songun I. et al., 1996; Fujimoto S. et al., 1997), от 5,9 до 18,2% и в 3 раза чаще встречается при «тотальном» раке желудка (Неред С.Н. и соавт., 2007). Такое количество случаев обнаружения нерадикальных границ резекции обусловлено тем, что макроскопическая оценка протяженности поражения значительно уступает истинному уровню распространения раковых клеток, особенно при инфильтративных опухолях. Существенно уменьшить вероятность подобного осложнения позволяет использование срочного цитологического или гистологического исследования линии резекции (Агамова К.А. и соавт., 1989; Tsujitani S. et al., 1995; Songun I. et al., 1996), что, к сожалению, не всегда выполнимо, а также не всегда достоверно. По данным литературы (Будлянский А .В., 1975; Fujimoto S. et al., 1997), при прохождении линии резекции в зоне опухоли послеоперационная летальность достигает 18,5%, основной причиной смерти является перитонит, развившийся н а почве несостоятельности швов анастомозов. Средняя продолжительность жизни пациентов составляет от 15 до 24 месяцев, а 5-летняя выживаемость 5-12,2% (Клименков А.А. и соавт., 1982; Songun I. et al., 1996; Fujimoto S. et al., 1997), причем до 72% больных умирают в первые 2 года после операции. Причиной смерти является рецидив опухоли, развивающийся в срок 6-12 месяцев, крайне редко – до 2-3 лет.
Однозначного мнения в отношении лечебной тактики для таких пациентов нет. Чаще в послеоперационном периоде проводится химиотерапия по одной из схем. Распространено мнение (Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2000), что повторные операции сопровождаются большим количеством осложнений и летальностью и вряд ли оправданы. К тому же, высокая частота метастазиро-вания в отсутствие местного рецидива делает почти в половине случаев такое вмешательство бесполезным. Однако сторонники активной хирургической тактики рекомендуют выполнение повторной операции больным данной группы с целью ререзекции анастомоза (Будлянский А.В., 1975; Songun I. et al., 1996), считая, что плохой отдаленный прогноз у нерадикально оперированных больных местнораспространенным раком желудка полностью оправдывает риск повторных операций. К тому же указывается, что химиотерапия в проведенных исследованиях не оказала существенного влияния на продолжительность жизни таких пациентов.
Лимфогенное метастазирование при различной глубине инвазии опухолью стенки желудка
При выполнении дистальной субтотальной резекции желудка последний по большой кривизне мобилизовали в адоральном направлении до нижнего полюса селезенки. В ходе этого этапа операции считали принципиальным выделение у основания левых желудочно-сальниковых сосудов, их кли-пирование и пересечение со смещением окружающей их жировой клетчатки и лимфатических узлов в сторону препарата. Далее, продвигаясь строго вдоль фасциальных слоев, остро выделяли корень брыжейи поперечного отдела ободочной кишки и переднюю поверхность верхней брыжеечной вены у нижнего края поджелудочной железы, стенку желудочно-поджелудочного венозного ствола. На этом этапе визуализировали, клипировали и пересекали правую желудочно-селезеночную вену (рис. 39). Для этого применяли металлические или пластиковые клипсы LT-400 при помощи автоматического многозарядного клипатора LigaСlips. Далее после тракции ассистентом ж е-лудока кверху и использования возможностей 30о оптики визуализировали гастродуоденальную артерию. Этот технический прием позволял безопасно выделить, клипировать и пересечь правую желудочно-сальниковую артерию у основания. С целью улучшения условий для выполнения последющих этапов операции далее мы выделялся верхний край двенадцатиперстной кишки сразу за привратником. После формирования «тоннеля» позади двенадцатиперстной кишки, последняя прошивалась и пересекалась линейным эндос-теплером Covidien Endo GIA-60 (использовалась 1 синяя кассета 60 мм), после чего ассистент отводил пересеченных желудок в левый нижний кадрант брюшной полости. Этим создавалась адекватная экспозиция печеночно-двенадцатиперстной связки. Продвигаясь по ее передней поверхности под визуальным контролем выделенной ранее гастродуоденальной артерии, удобным оказывалась скелетизация собственной печеночной артерии, общего желчного протока и воротной вены. Правая желудочная артерия клипиро-валась и пересекалась у основания. При помощи ультразвукового диссектора производилась лимфодиссекция вдоль ствола общей печеночной артерии. Левая желудочная вена выделялась у устья, клипиров алась и пересекалась. Далее, следуя вдоль правой ножки диафрагмы и начального отрезка селезеночной артерии, выделялся чревный стволи, левая желудочная артерия кли-пировалась и пересекалась у основания. Диссекция продолжалась вдоль селезеночных артерии и вены со смещением лимфатического аппарата в сторону препарата до ворот селезенки. Далее выделялась полностью правая и левая ножки диафрагмы. Производилась мобилизация малой кривизны желудка со смещением жировой клетчатки и правых паракардиальных лимфатических узлов в сторону препарата. В дальнейшем техника вмешательства зависела от его объема (резекция желудка либо гастрэктомия).
В случае выполнения дистальной субтотальной резекции желудка на уровне мобилизации (по малой кривизне в 2 см от пищевода, по большой – в проекции нижнего полюса селезенки) желудок резецировали и формировали впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле при помоши линейного эндостеплера Covidien Endo GIA-60 (1 синяя кассета 60 мм). Со стороны слизистой оболочки производилась ревизия линии степлерного шва анастомоза с целью исключения возможного кровотечения. Дефект от заведения браншей эндостеплера при этом ушивался обвивным непрерывным швом нитью V-lock 3/0.
В дальнейшем производилась срединная минилапаротомия длиной 5-6 см. После установки изолирующего пластикового кольца (Wound Wedge Protector) препарат извлекался из брюшной полости. Экстракорпорально формировался межкишечный Ру -анастомоз по типу «бок-в-бок» однорядным о б-вивным швом. Минилапаротомная рана послойна ушивалась.
В случае выполнения гастрэктомии желудочно-селезеночную связку пересекали максимально близко к селезенке и выполняли лимфодиссекцию ворот селезенки. Выделяли абдоминальный сегм ент пищевода, выполняли двустороннюю стволовую поддиафрагмальную ваготомию при помощи ультразвукового диссектора. К пищеводу приводилась петля тонкой кишки на расстоянии 40 см от связки Трейтца. В пищевод и в петлю тонкой кишки после перфорации их ультразвуковым диссектором вводились бранши эндо-степлера Covidien EndoGIA-60 (1 синяя кассета), формировался эзофагоэнте-роанастомоз по типу «бок-в-бок». Приводящий участок петли тонкой кишки и пищевод отсекали эндостеплером с расчетом на включение в удаляемый препарат участков пищевода и тонкой кишки перфоративных отверстия для введения эндостеплера. Выполнялась срединная минилапаротомия. После установки изолирующего пластикового кольца препарат извлекался из брюшной полости. Эктсракорпорально формировался межкишечный Ру -анастомоз по типу «бок-в бок » однорядным обвивным швом. Минилапро 124 томная рана послойна ушивалась.
В случаях малой длины абдоминального сегмента пищевода, что не позволяло сформировать эзофогоэнтероанастомоз при помощи линейного эндостеплера, пищевод пересекался у кардии линейным эндостеплером EndoGIA-60 (1 синяя кассета). Затем анестезиологом перорально в культю пищевода вводилась система DTS Series EEA Orvi диаметром 25 либо 21 см (в зависимости от визуальной оценки диаметра пищевода). Производилась минилапаротомия в левом подреберье длиной около 5 см. Установилось защитное пластиковое кольцо. Зонд от системы Orvil и макропрепарат удалялись. Экстракорпорально из минилапаротомного доступа тощая кишка пересекалась линейным степлером в 15 см от связки Трейца, формировался Ру-анастомоз однорядным непрерывным викриловым швом 3/0. Затем формировался интракорпоральный эзофагоэнтероанастомоз при помощи циркулярного эндостеплера AutoSutureDST XXL. Культя тонкой кишки в месте введения циркулярного степлера резецировалась линейным эндостепплером (1 синяя кассета) и извлекалась из брюшной полости. Минилапаротомная рана послойно ушивалась.
Осложнения и летальность после вмешательств с выполнением лимфодиссекции в объеме D2
Среди всех больных местнораспространенным раком желудка высокая степень гистопатологической дифференцировки опухоли (G1) отмечена в 13 (2,9%) случаях, средняя степень (G2) – в 124 (27,8%), низкая степень (G3) – в 236 (52,9%), недифференцированный рак (G4) – в 73 (16,4%) (рис. 44).
Согласно представленным в таблице 38 данным, в группе пациентов с высокой степенью гистопатологической дифференцировки опухоли поражение двух и более соседних органов отмечено в 4 (30,8%) случаях, со средней В результате проведенного анализа установлено, что регионарные метастазы имели место у 55,9% пациентов в исследуемой группе.
Наиболее часто метастазы в регионарных лимфатических узлах диагностировались при инфильтративно-язвенном (Borrmann III) (57,2%) и диф-фузно-инфильтративном (Borrmann IV) (73,8%) макроскопических типах роста опухоли, при низкой степени гистопатологической дифференцировки опухоли (G3) (62,0%) и недифференцированном раке (G4) (77,3%), при местнораспространенном раке (Т4b) (59,1%), при тотальном раке (85,0%).
Установлено, что рак верхней трети желудка наиболее часто метаста-зировал в паракардиальные лимфатические узлы (группы №№1, 2) – 42,9%, лимфатические узлы малой кривизны (группа №3) – 38,3%, узлы вдоль левой желудочной артерии (группа №7) – 33,1%.
При опухолях средней трети желудка чаще поражались лимфатические узлы вдоль малой кривизны (группа №3) – 39,4%, левой желудочной артерии (группа №7) – 25,3%, ворот селезенки (группа №10) – 20,0%, подпилориче-ские и ретропанкреатодуоденальные лимфатические узлы (№13 и №6 соответственно) – по 15,0%.
У больных раком нижней трети желудка наиболее часто обнаруживались метастазы в подпилорических лимфатических узлах (группа №6) – 46,6% и узлах малой кривизны (группа №3) – 44,3%, а также в узлах вдоль левой желудочной артерии (группа №7) – 29,4%.
Важным представляется тот факт, что из 565 пациентов регионарные метастазы в лимфатических узлах второго этапа метастазирования выявлены 150 в 214 (37,9%) случаях. Кроме того, поражение узлов только указанного этапа лимфогенного метастазирования при интактности узлов первого этапа отмечено у 56 (9,9%) больных.
Поражение лимфатических узлов центральной зоны у более чем трети пациентов, обнаружение метастазов в лимфатических узлах второго уровня при их отсутствии в узлах первого и невозможность достоверной интраопе-рационной диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов указывает на необходимость выполнения лимфодиссекции в объеме не ниже D2 в качестве стандартной. Отказ от выполнения D2 ли м-фодиссекции может привести, помимо заведомого снижения радикальности операции, к неправильному стадированию заболевания.
Анализ морфологических характеристик показал, что у больных мест-нораспространенным раком желудка поражение только одного соседнего органа имело место у 257 (57,6%) пациентов, в 122 (27,4%) случаях опухоль распространялась на два органа, в 65 (14,6%) – на три, в 2 (0,4%) – на четыре.
Наиболее распространенным являлось поражение опухолевой инвазией следующих соседних структур: брыжейки поперечной ободочной кишки – в 186 (41,7%) случаях, поджелудочной железы – в 181 (40,6%), забрюшинного пространства – в 88 (19,7%), диафрагмы – 76 (17,1%), печени – в 52 (11,7%), толстой кишки – в 42 (9,4%).
При изучении местного распространения опухоли в зависимости от ее локализации в разных отделах желудка установлено, что при раке верхней трети желудка опухолевая инвазия в один соседний орган наблюдалась в 66,2±5,4% случаев, в два и более органа – в 33,8±5,4%. При этом чаще поражались диафрагма (52,9%), поджелудочная железа (32,4%), забрюшинное пространство (27,8%).
У пациентов с локализацией опухоли в средней трети желудка врастание в один соседний орган отмечено в 58,2±5,1% случаев, в два и более – в 41,8±5,1%. Опухоль данной локализации чаще поражала брыжейку поперечной ободочной кишки (60,7%), поджелудочную железу (38,2%), забрюшин 151 ное пространство (16,9%).
Распространение опухоли нижней трети желудка на один соседний орган имело место в 55,3±7,5% случаев, в два и более органа - в 44,7±7,5%. Чаще опухоль врастала в брыжейку поперечной ободочной кишки (58,1%), поджелудочную железу (48,8%), печень (23,3%).
Тотальный рак желудка распространялся на один соседний орган в 35,4±9,7% случаев, два и более - в 64,6±9,7%. При этом чаще поражались поджелудочная железа (60,9%), брыжейка поперечной ободочной кишки (56,5%), забрюшинное пространства (39,1%).
В результате проведенного анализа установлено, что более обширное местное распространение опухоли желудка с одновременным поражением двух и более соседних органов чаще наблюдалось при тотальном раке (64,6±9,7%), низкой степени (G3) гистопатологической дифференцировки опухоли (45,8±4,5%) и недифференцированном (G4) раке (46,6±8,2%). Мест-нораспространенный рак желудка с подобными морфологическими характеристиками чаще потребует выполнения мультиорганных резекций для достижения радикальности вмешательства.
Поражение только одной соседней структуры чаще наблюдалось при локализации опухоли в верхней трети желудка (66,2±5,4%), экзофитном (Borrmann І) типе роста опухоли (96,4%±12,4%), высокой степени гистопатологической дифференцировки (G1) (69,2±21,3%). Подобные варианты характеризовались менее обширным местным распространением опухоли.
Необходимо отметить, что среди больных местнораспространенным раком желудка инфильтративные формы опухоли (Borrmann III и IV) присутствовали в 88,1% случаев, а низко- и недифференцированный рак (G3 и G4) -в 69,3%. Таким образом, морфологические исследования у больных местнораспространенным раком желудка свидетельствуют о преобладании прогностически неблагоприятных вариантов опухолевого роста, а также гистологического строения опухоли.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОБЪЕМАХ ВНУТРИБРЮШНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ
4.1. Непосредственные результаты стандартных и расширенных вмешательств
Нами проанализированы протоколы операций и истории болезней 1379 больных раком желудка, которым были произведены открытые R0 вмешательства, сопровождавшиеся выполнением различных объемов внутрибрюш-ной лимфодиссекции.
Вмешательства с лимфодиссекцией в объеме D1 были выполнены 814 (59,0%) пациентам, из которых 317 (39,0%) больным произведена гастрэкто-мия, 496 (60,9%) – субтотальная дистальная резекция желудка и 1 (0,1%) – проксимальная субтотальная резекция желудка. Операции с внутрибрюшной лимфодиссекцией D2 выполнены 542 (39,3%) больным, при этом в 325 (59,9%) случаях произведена гастрэктомия, в 214 (39,5%) – дистальная субтотальная резекция желудка и в 3 (0,6%) – проксимальная субтотальная резекция желудка. Вмешательства, сопровождающиеся D3 лимфодиссекцией, выполнены 23 (1,7%) больным, из которых в 21 (91,3%) случае произведена гастрэктомия и 2 (8,7%) – дистальная субтотальная резекция желудка. После гастрэктомий эзофагоэнтероанастомоз в 661 случае формировали на изолированной по Ру петле тонкой кишки в модификации К.Н. Цацаниди, в 2 случаях – способом Гиляровича-Грэхема. После дистальной субтотальной резекции желудка в 693 случаях формировали впередиободочный гастроэнте-роанастомоз на длинной петле тонкой кишки в модификации Бальфура с брауновским соустьем, в 19 случаях – гастроэнтероанастомоз в модификации Гофмейстера-Финстерера. При выполнении проксимальной субтотальной резекции желудка во всех случаях между пищеводом и желудочным трансплантатом формировался инвагинационный анастомоз в модификации К.Н.
В послеоперационном периоде с целью профилактики и раннего выявления осложнений оперативного лечения больным раком желудка проводили инфузионную, антисекреторную, антибактериальную, антикоагулянтную терапию, динамическое лабораторное, сонографическое и рентгенологическое обследование.
