Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общие принципы регионарной гемодинамики и особенности регуляции местного кровоснабжения тонкой кишки .
1.1.Обшие принципы организации органного кровотока. Понятие об ауторегуляции местного кровотока.
1.2. Особенности кровоснабжения тонкой кишки. 22
1.2.1. Связь брыжеечной циркуляции и кровоснабжения тонкой кишки. 22
1.2.2. Основы регуляции кровоснабжения тонкой кишки . 22
1.2.3. Роль внутрисосудистых физических факторов в регуляции мезентериального кровообращения. 26
1.2.4. Роль таракринных веществ в регуляции состояние кишечного кровотока. 27
1.2.5. Механизмы ишемического повреждения тонкой кишки.
1.2.6. Влияние общих сердечно-сосудистых факторов на нор мальный кишечный кровоток .28
Глава 2. Материал и методы исследования. 30
2.1. Характеристика больных основной группы. 30
2.2. Суточное мониторирование АД. 34
2.3. Исследование локального кровоснабжения кишки. 39
2.4. Исследование ауторегуляции кишечного кровотока и васкулярной реактивности кишечных сосудов. 43
2.5. Исследование вариабельности ритма сердца 44
2.6. Фармакологическая коррекция нагрузки давлением, вариабельности АД и сердечного ритма, ишемических изменений у больных. 68
2.7.Статистическая обработка результатов. 49
Глава 3. Состояние ауторегуляторных механизмов локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензиеи в ранний послеоперационный период 50
Глава 4. Взаимосвязь показателей системной гемодинамики и ауторегуляторных резервов локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензиеи в ранний послеоперационный период
Глава 5. Состояние вариабельности ритма сердца у больных раком желудка и артериальной гипертензиеи в ранний послеоперационный период после гастрэктомии 119
Глава 6. Влияние симпатоадреноблокады и антиоксидантной терапии на показатели системной гемодинамики и ауторегулятор-ные механизмы локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензиеи в ранний послеоперационный период после гастрэктомии. 137
Заключение 151
Выводы 165
Практические рекомендации
Список литературы 168
- Основы регуляции кровоснабжения тонкой кишки
- Влияние общих сердечно-сосудистых факторов на нор мальный кишечный кровоток
- Исследование вариабельности ритма сердца
- Взаимосвязь показателей системной гемодинамики и ауторегуляторных резервов локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензиеи в ранний послеоперационный период
Введение к работе
Хирургическое лечение рака желудка продолжает оставаться одной из самых трудных проблем в современной онкологии. Несмотря на значительные успехи на сегодняшний день пока нет основания признать проблемы хирургического лечения и реабилитации этого контингента больных полностью решенными. Одной из актуальных проблем реабилитации больных раком желудка после гастрэктомии является профилактика несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза, особенно ишемических изменений в области хирургических манипуляций [84]. Как известно, ишемия кишки - один из ведущих факторов в развитии большинства тяжелых осложнений и смерти после реконструкций на желудочно-кишечном тракте при хирургическом лечении онкологических больных [18]. В связи с этим, представляется важным определение васкулярного резерва в области эзофагоэнтероанастомоза у больных раком желудка после гастрэктомии.
Повреждение механизма ауторегуляции органной гемодинамики является одним из основных факторов, определяющих течение и прогноз нарушений местного кровообращения [36,37]. Этот механизм обеспечивает поддержание постоянства объемного регионарного кровотока при изменениях системного артериального давления. Несмотря на большое значение нарушений ауторегуляции кишечного кровотока в патогенезе ише-мического повреждения области эзофагоэнтероанастомоза у больных раком желудка после гастрэктомии, до последнего времени в клинической практике отсутствуют исследования ауторегуляторных резервов кишечного кровоснабжения при сдвигах системного артериального давления и метаболического резерва крови.
Наличие сопутствующих заболеваний у онкологических больных осложняет реабилитационный период после оперативного лечения. Арте-
риальная гипертензия является частой сопутствующей патологией у больных раком желудка [18]. Длительное течение артериальной гипер-тензии, безусловно, сказывается на организации системной и органной гемодинамики [27], что вносит свой вклад в усугубление ишемических повреждений в области хирургических манипуляций. Однако, влияние показателей системной гемодинамики, особенностей вегетативной регуляции сердца у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии на показатели кровоснабжения кишки в настоящее время еще не изучены и требуют дальнейшего исследования.
В связи с вышеизложенным, изучение ауторегуляторных механизмов кишечного кровоснабжения к зоне эзофагоэнтероанастомоза у больных раком желудка и артериальной гипертензией и влияния на организацию кишечной гемодинамики показателей суточного профиля АД и вариабельности сердечного ритма является актуальной проблемой, так как позволит разработать теоретические основы лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде для предотвращения ишемических повреждений в зоне анастомоза.
Цель работы Целью исследования явилось изучение состояния васкулярного резерва кровоснабжения тощей кишки в области эзофагоэнтероанастомоза и влияния на него показателей системной гемодинамики у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.
Задачи исследования Конкретными задачами явились:
1. Изучить ауторегуляторные механизмы обеспечения интенсивности кровотока в зоне эзофагоэнтероанастомоза на уровне допустимого гомео-статического диапазона при колебаниях системного АД у больных раком
желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.
Изучить состояние васкулярной реактивности кишечных сосудов при сдвигах метаболического резерва крови при гиперкапнической и гипо-капнической функциональных пробах, а также при холодовой пробе у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии. .
Изучить влияние вариабельности систолического и диастолического АД на ауторегуляторные резервы локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.
4.Изучить влияние нагрузки давлением на ауторегуляторные резервы локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.
5.Изучить влияние величины и скорости утреннего подъема систолического и диастолического АД на ауторегуляторные резервы локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.
Изучить особенности вегетативной регуляции деятельности сердца как одного из основных факторов, определяющих состояние системной гемодинамики, у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.
Изучить влияние курсовой терапии симпатоадреноблокатором пиррок-саном и антиоксидантом реамберином на показатели системной гемодинамики, вариабельности ритма сердца и локальное кишечное кровоснабжение у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.
8.Разработать практические рекомендации по профилактике ишемических изменений в тощей кишке при коррекции показателей системной гемодинамики.
Научная новизна работы
В работе впервые осуществлена оцешса адаптация пределов ауторе-гуляции кишечного кровотока к сдвигам системной гемодинамики у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе после гастрэктомии. Установлено, что у больных изучаемого контингента нижняя граница ауторегуляции локального кишечного кровотока была смещена вправо. Выявлено, что первые пять суток после гастрэктомии у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе снижение систолического АД необходимо осуществлять лишь до 160 мм рт.ст, а диастолического - до 95 мм рт.ст. для профилактики срыва нижней границы ауторегуляции и прогрессивного падения локального кишечного кровотока в области эзофагоэнтероанастомоза.
Впервые выявлено, что истощение местного вазодилатационного резерва области эзофагоэнтероанастомоза у больных раком желудка и артериальной гипертензией после гастрэктомии в большей мере выражены у найтпикеров и нондипперов, что требует обязательного проведения суточного мониторирования АД и оценки суточного профиля АД у пациентов в послеоперационный период.
В работе впервые разработаны методы расчета индекса и состоятельности ауторегуляции кишечного кровоснабжения, позволяющие объективно оценить васкулярные местные резервы.
Впервые выявлено, что на вазодилатационные резервы в зоне эзофагоэнтероанастомоза в ранний послеоперационный период влияют такие показатели системной гемодинамики как степень ночного снижения АД, вариабельность АД, нагрузка давлением, величина и скорость утреннего
подъема АД. В большей мере на организацию местного локального кишечного кровоснабжения в зоне эзофагоэнтероанастомоза в ранний послеоперационный период после гастрэктомии влияют вариабельность АД и нагрузка давлением.
В работе выявлено, что снижение вариабельности сердечного ритма у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе благоприятно влияет на характеристики суточного мониторирования АД и ау-торегуляторные резервы локального кишечного кровоснабжения при сдвигах системного АД и метаболического резерва крови.
Практическая значимость работы
В работе разработаны рекомендации по снижению артериального давления у больных раком желудка и артериальной гипертензией после гастрэктомии в ранний послеоперационный период с учетом ауторегуля-торных особенностей локального кишечного кровоснабжения. Так, при гипотензивной терапии у больных указанного контингента в первые пять суток послеоперационного периода рекомендуется постепенное и умеренное снижение АД до уровня, превышающего обычные значения АД у больного на 10-20 мм рт.ст. или до 160/95 мм рт.ст. Спустя 6 дней с момента операции установлено снижение нижней границы ауторегуляции кишечного кровотока, что позволяет рекомендовать снижение АД до уровня 140-150/85-95 мм рт.ст.
В работе разработан информативный способ оценки ауторегуляции кишечного кровотока при метаболических сдвигах газового состава крови, позволшощий рассчитать индекс ауторегуляции и состоятельность ауторегуляции локального кровотока.
В работе показано, что курс симпатоадреноблокады и антиокси-дантной терапии позволяет снизить вариабельность сердечного ритма, вариабельность АД, нагрузку давлением и величины утреннего и ночного
изменения АД, что сопровождается положительной динамикой локального кишечного кровоснабжения и его ауторегуляторных резервов.
В работе оценена информативность гиперкапнической, гипокапни-ческой, холодовой проб для оценки функционального состояния локального кишечного кровоснабжения и показателей системной гемодинамики.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанные способы послеоперационного ведения больных раком желудка и артериальной гипертензией с учетом особенностей кровоснабжения тонкой кишки внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института, хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета, кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, онкодиспансера г.Ростова-на-Дону. Обучено 3 специалиста на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в ранний послеоперационный период после гастрэктомии в области эзофагоэнтероанастомоза нижняя граница ауторегуляции кишечного кровотока при сдвигах системного артериального давления сдвинута вправо, а васкулярная реактивность кишечных сосудов при изменениях метаболического резерва крови снижена.
У больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в первые 5 суток после гастрэктомии допустимо постепенное и умеренное снижение АД до уровня 160/95 мм рт.ст., а с 6-х суток послеоперационного периода - до 140-150/85-95 мм рт.ст.
У пациентов раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период выявлены нарушения суточного профиля АД, которые выражаются повышением среднесуточных показателей АД, увеличением "нагрузки давлением", повышением вариабельности
АД, уровня утреннего подъема АД, а также повышение активности симпатической регуляции деятельности сердца.
Снижение ауторегуляторных резервов кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензиеи в анамнезе в большей мере выражено у найгаикеров и нондипперов.
Вариабельность систолического и диастолического АД, нагрузка давлением, параметры утреннего подъема и ночной динамики АД, вариабельность сердечного ритма имеют выраженное влияние на организацию ауторегуляции локального кишечного кровоснабжения.
6. 10-дневный курс симпатоадреноблокатора пирроксана и 7-
дневный курс антиоксиданта реамберина позволяют снизить симпатиче
ское влияние на вариабельность сердечного ритма, вариабельность исто-
лического и диастолического АД, нагрузку давлением и величины утрен
него и ночного изменения АД, что сопровождается повышением локаль
ного кишечного кровоснабжения и его ауторегуляторных резервов.
Апробация диссертационного материала Результаты исследования апробированы в торакоабдоминальном отделении Ростовского НИИ онкологии, в терапевтическом отделении Северокавказской железнодорожной больницы г.Ростова-на-Дону, онкологическом городском диспансере. Основные материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, кафедрах ФПК Ростовского государственного медицинского университета по онкологии и кардиологии.
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественной печати.
Основы регуляции кровоснабжения тонкой кишки
Брыжеечная циркуляция (брыжеечное кровообращение) представлена сосудами, которые проходят через брыжейку кишки, доставляя артериальную кровь к тонкой и толстой кишке и, соответственно, забирая от них венозную кровь [68]. К системе брыжеечной циркуляции относятся верхние и нижние брыжеечные артерии и вены. Кровоснабжение тонкой кишки почти полностью осуществляется за счет ветвей верхней брыжеечной артерии [41]. В кишечной микроциркуляции принимают участие ар-териолы, капилляры и венулы. Отличительной функцией капилляров в системе микроциркуляции является возможность обмена различными веществами между клетками стенки желудочно-кишечного тракта и крови, проходящей через орган [70]. К веществам, поступающим из крови в клетки кишечной стенки, относятся кислород, вода, питательные вещества, электролиты и гормоны. Из наиболее важных веществ, проникающих из клеток кишечной стенки в кровь, следует отметить С02, воду, продукты метаболизма, электролиты, гормоны, а также тепло.
Главная функция венул тонкой кишки — кратковременное хранение крови, которая здесь как бы мобилизуется и затем направляется к сердцу при выполнении физических упражнений или приеме пищи [31].
Основы регуляции кровоснабжения тонкой кишки. Нормальный уровень кровоснабжения тонкой кишки поддерживается при взаимодействии соединений, увеличивающих (сосудорасширяющие средства) и уменьшающих (сосудосуживающие средства) кровоток. К ним относятся автономные нейромедиаторы (так называемые нейрокринные вещества), циркуляторные гормоны (эндокринные вещества), тканевые субстанции (тканевые гормоны или паракринные вещества) и внутрисосуди-стые физические факторы [7,85,97]. Все эти вазоактивные вещества оказывают свое воздействие в комплексе с общими сердечно-сосудистыми механизмами, которые поддерживают нормальный уровень кровотока в каждом органе.
Автономные нервные волокна в стенке кишки состоят из четырех групп (компонентов); каждая из них имеет свой комплекс нейрокринных веществ (нейромедиаторов), которые высвобождаются в окончаниях нервных волокон (табл.1) [85]. Многие из нейромедиаторов связаны с рецепторами гладкомышечных элементов сосудистой стешш и принимают участие в сокращении или расширении артериол. Автономные нервные волокна также воздействуют на гладкую мускулатуру венозных сосудов и сердца, изменяя таким образом общие сердечно-сосудистые факторы, от которых зависит кровоток в кишке. Например, симпатические нервы сокращают вены и способствуют перераспределению кровотока назад, в сторону сердца, за счет чего увеличиваются сердечный выброс и артериальное давление. Напротив, парасимпатические нервы уменьшают частоту сердечных сокращений и снижают сердечный выброс. Кроме того, ней-ромедиаторы могут вызывать сокращение или расслабление артериол желудочно-кишечного тракта, соответственно уменьшая или увеличивая кишечный кровоток.
Четыре компонента автономной нервной системы, которые отдают нервные волокна к артериолам брыжейки кишки, включают: 1) внешние симпатические нервные волокна, в окончаниях которых в ос новном высвобождаются нейромедиаторы, сокращающие сосуды; 2) внешние парасимпатические нервные волокна; 3) внешние неадренергические, нехолинергические (НАНХ) чувствительные нервные волокна; 4) внутренняя нервная система кишечной стенки. Основными нейромедиаторами, вырабатывающимися в последних трех группах автономной нервной системы кишки, являются вазодилата торы. Главными неиромедиаторами, оказывающими сосудосуживающее действие (вазоконстрикторами), являются норэпинефрин (норадреналин) и АТФ (аденозинтрифосфат). Основными вазодилататорами (неиромедиаторами, расширяющими сосуды) являются нейропеп-тиды (вазоактивный интестинальный пептид — ВИП, относящийся к кальцитонино-вому гену пептид — CGRP, субстанция Р), оксид азота и ацетилхолин.
Влияние общих сердечно-сосудистых факторов на нор мальный кишечный кровоток
Паракринные вещества вырабатываются различными клетками в тканях и диффузно распространяются через интерстициальное пространство, достигая рецепторов на поверхности их клеток-мишеней [30]. Многие из паракринных веществ обладают вазоактивными свойствами, воздействуя на рецепторный аппарат гладких мышц сосудистой стенки. Большая часть вазоактивных паракринных веществ вырабатывается двумя широко распространенными типами клеток. Эндотелиальные клетки, которые выстилают все кровеносные сосуды, являются одними из наиболее распространенных типов клеток организма. В стенках артерий желудочно-кишечного тракта Эндотелиальные клетки располагаются непосредственно на поверхности гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Эндотелиальные клетки синтезируют и выделяют в кровоток вазоконст-риктор-ные паракринные вещества (эндотелины, интерлейкины, фактор, активирующий тромбоциты, тромбоксаны и лейкотриены). Эти клетки также вырабатывают и сосудорасширяющие паракринные вещества (оксид азота, простациклин и брадикинин). К другим клеткам, которые вырабатывают вазоактивные паракринные вещества, относятся так называемые иммуноциты (тучные клетки (мастоциты) и лейкоциты). Эти клетки вырабатывают как сосудосуживающие вещества (активные оксиданты, фактор, активирующий тромбоциты, и лейкотриены), так и сосудорасширяющие вещества (гистамин, простациклин и брадикинин). Одни из этих вазоактивных веществ играют большую роль в физиологии желудочно-кишечного тракта и регуляции кровотока кишки, другие участвуют в формировании воспалительной реакции, третьи играют роль как в физиологии, так и в патофизиологии кровоснабжения желудочно-кишечного тракта.
Ишемия кишки развивается при снижении уровня кровотока в кишке по крайней мере на 50 % от нормальных его значений. Если ишемия кишки продолжается долгое время, не исключается развитие серьезных структурных и функциональных повреждений стенки кишки, особенно ее слизистой оболочки [15]. В большинстве случаев ишемия кишки представляет собой достаточно тяжелое состояние, являющееся угрозой для жизни пациента. Диагноз ишемии кишки поставить очень трудно, так же трудно это заболевание поддается лечению. Основными патофизиологическими изменениями, развивающимися при ишемии кишки, являются нарушение эпителиальной целостности слизистой оболочки кишки, ней-трофильный хемотаксис к эндотелиальным клеткам, образование активных оксидантов, высвобождение других цитотоксических химических веществ, истощение внутриклеточных химических запасов энергии и подавление естественных защитных механизмов [54,91].
К общим сердечно-сосудистым факторам, от которых зависит уровень кишечного кровотока, относятся известные гемодинамические факторы, например артериальное давление, сердечный выброс и объем циркулирующей крови. Для поддержания нормального уровня кровоснабжения кишки все эти общие сердечно-сосудистые факторы должны быть в пределах нормы [92]. При кровопотере объем циркулирующей крови снижается, что, в свою очередь, приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу. Все это вызывает как уменьшение сердечного выброса, так и снижение артериального давления, из-за чего, соответственно, происходит снижение кровотока в органах желудочно-кишечного тракта.
Кроме того, при этом развивается периферическая вазоконстрикция, которая в еще большей степени снижает уровень кровотока в кишечной трубке. Мезентериальное кровообращение очень чувствительно к нарушению общих функций сердечно-сосудистой системы. Так, травма во время операции на открытом сердце может уменьшать артериальное давление и сердечный выброс более чем на 25 %, но при этом будет связана с 50% или даже большим уменьшением уровня кровотока в органах желудочно-кишечного тракта [4,83].
Работы по особенностям кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензией, которые помогут предопределить тактику послеоперацонного ведения пациентов после гастрэктомий, отсутствуют. Данное обстоятельство подчеркивает актуальность исследований в выбранном в работе направлении.
Исследование вариабельности ритма сердца
Всем больным до хирургического лечения рака желудка и в ранний послеоперационный период проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью аппарата фирмы AND (Япония). Необходимым условием использования монитора, отвечающим за высокий уровень точности измерения артериального давления, является соответствие двум международным стандартам [103]. Это Американский национальный стандарт для электронных или автоматических сфигмоманометров, разработанный "Association for the Advancement of Medical Instrumentation" (AAMI), и протокол, разработанный "British Hypertensive Society" (BHS) (Великобритания).
При анализе данных суточного мониторирования АД наиболее информативными являются следующие группы параметров [104,105]: средние, максимальные и минимальные значения артериального давления, нагрузка давлением, показатели вариабельности артериального давления, суточный индекс систолического и диастолического АД, утренний подъем АД.
Средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают главное представление об уровне показателя у больного, наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения [112]. Они рассчитываются как за 24 ч, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь). Нормативы для средних значений артериального давления составляют, по данным Y. Staessen и соавт., за сутки 135/85 мм рт. ст., за день 140/90 мм рт. ст. и за ночь 125/75 мм рт. ст. [5]. По данным ряда авторов, нормальные показатели среднего артериального давления не должны превышать 130/80 мм рт. ст. за 24 ч, 140/90 мм рт. ст. за день и 120/70 мм рт. ст. за ночной период [6, 7].
Нагрузку давлением оценивали по индексу времени как процент величин АД выше 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью. Нагрузка давлением позволяет оценить время повышения артериального давления в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели артериального давления за 24 ч или отдельно для каждого времени суток. У здоровых взрослых людей этот индекс не должен превышать 12-25% [28]. Его анализ имеет решающее значение при диагностике артериальной гипертензии у лиц с высокой вариабельностью артериального давления. При этом средние величины артериального давления могут оставаться нормальными. У больных со стабильной артериальной гипертензией индекс времени гипертензии приближается к 100% и теряет свою информативность.
Вариабельность артериального давления. Артериальное давление - один из физиологических параметров в организме, подчиненных суточным ритмам [1]. Его уровень в течение суток может изменяться под действием различных факторов более чем на 50 мм рт. ст. Наиболее часто вариабельность артериального давления рассчитывается как стандартное отклонение средней величины (s) за сутки, день и ночь [3]. Стандартное отклонение выражается в миллиметрах ртутного столба. В норме стандартное отклонение систолического артериального давления за сутки 15,2 мм рт. ст., за дневной период 15,5 мм рт. ст., за ночной период 14,8 мм рт. ст. Для диастолического артериального давления нормальные значенияз за сутки, день и ночь составляют соответственно 12,3, 13,3 и 11,3 мм рт. ст. [22]. Вариабельность артериального давления считается повышенной, если она превышает норму хотя бы за один период времени. Для большинства больных артериальной гипертензией характерна высокая вариабельность артериального давления [52,99].
Суточный индекс АД. В физиологических условиях у большинства здоровых людей в ночное время происходит снижение артериального давления на 10-20% по сравнению с дневными показателями [56,60,106]. Суточный индекс (СИ), характеризующий суточный ритм АД, рассчитывали по формуле, соответственно для систолического и диастолического АД:
Утренний подъем АД оценивали по показателям: величине утреннего АД, определяемой по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч утра, а также по скорости роста АД в утренние часы (отношение величины утреннего подъема АД к длительности подъема АД) [69].
При анализе суточного профиля артериального давления среди больных основной группы до операции были выделены 4 подгруппы: - 1 подгруппа - дипперы/dipper - со степенью ночного снижения АД в пределах 10-20%; -2 подгруппа - нондипперы/non-dipper — пациенты с недостаточным снижением АД ночью, у которых степень ночного снижения АД составляла менее 10%; -3 подгруппа - найтпикеры/night-peaker- пациенты с устойчивым повышением АД ночью, в результате чего показатели степени ночного снижения АД имели отрицательные значения; -4 подгруппа - овер-дипперы/over-dipper - больные с чрезмерным снижением АД ночью, степень ночного снижения АД имела величины, превышающие 20%.
Взаимосвязь показателей системной гемодинамики и ауторегуляторных резервов локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензиеи в ранний послеоперационный период
Спектральный анализ предполагает разложение временной зависимости вариабельности сердечного ритма на отдельные ритмы с различными частотами (различными периодами колебаний) и оценку их интенсивности (размаха, вклада в общую дисперсию вариабельности сердечного ритма). Зависимость оцениваемой интенсивности от частоты задается рассчитываемой зависимостью спектральной плотности мощности вариабельности сердечного ритма от частоты. Для расчета спектральной плотности мощности вариабельности сердечного ритма в работе использовали широко распространенный непараметрический периодограммиыи метод Уэлча [44,45]. При этом методе рассчитывается и затем усредняется набор спектров, полученных на последовательно смещенных во времени коротких временных сегментах исходной записи вариабельности сердечного ритма.
Для спектрального анализа вариабельности сердечного ритма были использованы короткие записи сердечного ритма от 2 до 5 минут, а также в течение 24 часов [46,47]. Частотную область спектра вариабельности сердечного ритма разбивали на четыре частотных диапазона, каждый из которых отражает соответствующую физиологическую область регуляции: ULF=0-0.003 Гц, VLF=0.003-0.04 Гц, LF=0.04-0.15 Гц, ШМ). 15-0.4 Гц [42,43]. Соотношение мощностей (дисперсий) вариабельности сердечного ритма, приходящихся на LF и HF диапазоны характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце [42,43]. За формирование HF-компоненты ответственна эфферентная вагальная активность. LF-компонента является маркером симпатических влияний иость. LF-компонента является маркером симпатических влияний на сердце. Отмечено, что физиологическая природа VLF диапазона является спорной. В ряде исследований считается, что VLF диапазон отражает влияния на сердечный ритм высших центров симпатической вегетативной регуляции [10, 29]. Диапазон ULF учитывается при анализе 24-часовых записей сердечного ритма.
Для выявления нарушения автономной нервной регуляции у больных применяли различные функциональные рефлекторные тесты [21]: гипер- и гипокапническую, холодовую пробы. Переходные процессы вариабельности сердечного ритма, вызванные воздействием функциональной пробы являются нестационарными процессами и поэтому исключаются при проведении спектрального анализа. В работе [23] отмечено, что физиологическая интерпретация активности LF и HF диапазонов должна сохраняться для случая переходных процессов ВСР, но с учетом применения для этого случая корректных алгоритмов вычисления различных частотных компонент. Подобные выводы можно найти и в других работах [33].
Расчет числовых значений параметров реакций различных регуля-торных механизмов ритма сердца в течение непосредственного воздействия функциональной пробы или по выходе из нее увеличит количество информативных параметров для более точной диагностики различных нарушений сердечно-сосудистой системы. Для анализа переходных процессов сердечного ритма использовали аппроксимацию нелинейными функциями в виде обобщенной экспоненты или полиномиальной регрессии [48,49]. Анализ осуществляли во временной области, а классификацию типов реакций ритма сердца осуществляли по параметрам (коэффициентам) принятой модели. Также использовали различные методы время-частотного спектрального анализа [50]. Отмечено, что предложенные методы дают информацию преимущественно качественного характера и позволяют визуализировать быстрые взаимодействия различных отделов ВНС за время действия переходных процессов [55].
Для более тщательного изучения вариабельности сердечного ритма применяли таюке метод расчета числовых значений параметров реакций различных регуляторных механизмов ритма сердца (в соответствии с частотными диапазонами) в течение непосредственного воздействия функциональной пробы [59]. При этом вычисление спектра на плоскости комплексных частот предполагало представление исследуемой зависимости ВСР в виде суммы определенного количества синусоид (гармоник), характеризуемых фазой, частотой и амплитудой, изменяющейся во времени (постоянной {а 0), возрастающей (а 0) или затухающей (а 0)) по экспоненциальному закону (exp(a t)). В основу алгоритма вычисления спектра на плоскости комплексных частот положена процедура Прони. Метод основан на параметрическом моделировании. Исследуемый временной процесс ВСР представляли в виде набора ритмов с различными частотами, начальными фазами, но с изменяющимися интенсивностями по экспоненциальному закону. Набор гармоник, на которые разлагается исследуемый сигнал, должен соответствовать его природе. Изменяющиеся по амплитуде гармоники отражали процесс перестройки и смену частотного состава исследуемого переходного процесса. Процесс перестройки наблюдали раздельно по общепринятым диапазонам.
Параметрами для построения спектра на плоскости комплексных частот вариабельности сердечного ритма являлись:/- частота гармоники [Гц], а - коэффициент изменения амплитуды гармоники по экспоненци-альному закону [сек" ], Р - мощность гармоники [мсек. ]. Спектр на плоскости комплексных частот отображали в виде линий с высотой Р, размещенных на плоскости комплексной частоты (f, а). Если временная зависимость ВСР строго соответствовала стационарной модели, то гармоники, на которые разлагалась исследуемая зависимость, имела постоянные во времени амплитуды (сс=0) (интенсивности) и спектр на плоскости комплексных частот принимал вид обычного спектра.
