Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология рака колоректального рака 10
1.2. Структура и частота послеоперационных инфекционных осложнений у больных колоректальным раком 12
1.3. Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений у больных колоректальным раком 13
1.4. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений у больных колоректальным раком 16
1.5. Факторы риска инфекционных осложнений у больных колоректальным раком 26
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Режимы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии и критерии оценки эффекта 42
2.3. Клинико-лабораторный и микробиологический мониторинг инфекционных осложнений у больных колоректальным раком 50
2.4. Анализ таксономической структуры возбудителей инфекции у больных колоректальным раком 52
2.5. Характеристика использованных статистических методов и технических средств 52
ГЛАВА III Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений у онкопроктологических больных 54
3.1. Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений у онкопроктологических больных (1999-2003г) 54
3.2. Результаты микробиологического мониторинга у больных колоректальным раком 58
ГЛАВА IV Профилактика и лечение инфекционных осложнений после различных операций у больных по поводу рака прямой и ободочной кишок 60
4.1. Структура и частота послеоперационных осложнений при оперативном лечении у онкопроктологических больных 60
4.2. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений у больных колоректальным раком после оперативного лечения 69
4.3. Лечение инфекционных осложнений у больных колоректальным раком после различных операций 81
ГЛАВА V Прогнозирование возникновения инфекционных осложнений у больных колоректальным раком 89
5.1. Выявление информативных признаков 89
5.2. Определение диагностических коэффициентов для прогноза развития инфекционных осложнений 95
5.3. Стратификация пациентов по степени риска развития инфекционных осложнений 101
ГЛАВА VI Обсуждение 104
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Указатель литературы 119
- Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений у больных колоректальным раком
- Режимы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии и критерии оценки эффекта
- Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений у онкопроктологических больных (1999-2003г)
- Структура и частота послеоперационных осложнений при оперативном лечении у онкопроктологических больных
Введение к работе
Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишок занимают одно из первых мест среди онкологических заболеваний. С каждым годом отмечается тенденция роста заболеваемости колоректальным раком [1,2, 51].
В онкопроктологии хирургические вмешательства являются ведущим этапом лечения у подавляющего числа больных. По данным отечественных и зарубежных авторов среди различных послеоперационных осложнений раневая инфекции встречается наиболее часто, поэтому вопросам профилактики инфекций должно уделяться особое внимание [16,22,23,77,104]
Пациенты, оперированные по поводу рака толстой кишки составляют одну из наиболее вероятных групп риска развития послеоперационных инфекционных осложнений [16, 18]. Это обусловлено рядом факторов, среди которых наряду с общим снижением иммунологической защиты организма имеются анатомофизиологические нарушения, связанные с ростом опухоли, обширностью и травматичностью операций, предполагающих вскрытие просвета кишечной трубки, причем содержимое кишки нередко попадает в брюшную полость. Это приводит к массивному инфицированию окружающих тканей и брюшной полости. Наиболее важной проблемой ведения послеоперационного периода у этих больных является профилактика и лечение раневой инфекции [124].
Частота послеоперационных инфекционных осложнений без антибактериальной профилактики составляет 35 - 40 %. Среди послеоперационных инфекционных осложнений у больных, оперированных по поводу рака прямой и ободочной кишок, в основном преобладали раневая и мочевая инфекции, причем почти в два раза чаще инфекции развивались при операциях на прямой кишке, чем на ободочной [18, 74].
Анаэробные микроорганизмы преобладают в нормальной кишечной флоре, соотношение анаэробов и аэробов составляет 1000/1 [95, 107],
поэтому включение в схемы антибиотикопрофилактики препаратов с антианаэробной активностью считается [163]. Наиболее эффективным методом предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является адекватная антибиотикопрофилактика. Успех лечения зависит не только от своевременного хирургического вмешательства, но и, не в последнюю очередь, от рациональной антибактериальной терапии [13, 19]. Арсенал антибактериальных препаратов постоянно обновляется и расширяется, поэтому клиницисту порой бывает трудно выбрать оптимальный препарат.
Традиционно схемы антибактериальной профилактики включают полусинтетические пенициллины и цефалоспорины I-II поколения. Для расширения спектра активности в отношении грамотрицательной флоры используют комбинацию полусинтетического пенициллина и гентамицина, а для подавления анаэробной флоры - метронидазол [86,114].
Создание комбинированного антибактериального препарата амоксициллин\клавуланата - явилось прогрессивным шагом в лечении широкого спектра инфекций в хирургической клинике. Добавление клавулановой кислоты, входящей в состав препарата, успешно преодолевает резистентность, связанную с продукцией В-лактамаз, а также хорошо проникает в ткани и не токсичен [52,61]. Амоксициллин\клавуланат обладает высокой активностью в отношении энтеробактерий, кокков и анаэробов. Длительность антибактериальной профилактики обсуждается до настоящего времени. Так, Брискин Б. Си соав. предлагают применять амоксициллин\ клавуланат с профилактической целью после оперативного лечения рака толстой кишки до 5-7 дней [6]. В то же время в работе Дмитриевой Н. В. и соавт. показана возможность применения антибиотикопрофилактики от 1 до 3 дней [16,18,22]. Эти противоречивые данные диктуют необходимость изучения вопроса о сроках применения антибактериальной терапии с профилактической целью при стандартных операциях по поводу
колоректального рака. Таким образом, разработка рациональной и эффективной методики периоперационной антибиотикопрофилактики у онкопроктологических больных является актуальной проблемой современной клинической онкопроктологии.
Цель исследования: разработка рациональных схем антибиотикопрофилактики у больных раком толстой кишки после хирургического вмешательства, с целью уменьшения количества послеоперационных инфекционных осложнений.
Задачи исследования
Изучить микробный спектр возбудителей, вызывающий инфекции у онкопроктологических больных.
Разработать режимы профилактики и антибактериальной терапии послеоперационных осложнений у онкопроктологических больных с использованием антибиотиков в монорежиме и в комбинациях на основе результатов микробиологического мониторинга.
Провести анализ факторов риска развития инфекции у онкопроктологических больных и определить группы риска.
Оценить клиническую и экономическую целесообразность применения разработанных схем антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений.
Научная новизна
Изучены и разработаны рациональные схемы микробиологического мониторинга у больных колоректальным раком до и после операции. На основе архивного материала произведён анализ причин возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, который лёг в основу предлагаемой схемы антибиотикопрофилактики.
Проанализирован спектр микроорганизмов - возбудителей послеоперационной инфекции у онкопроктологических больных. Изучена
зависимость возникновения послеоперационной инфекции с назальным носительством золотистого стафилококка у онкопроктологических больных.
Проведен анализ факторов риска развития инфекционных осложнений у больных оперированных по поводу колоректального рака и разработана классификация категорий риска. Впервые созданы простые в применении таблицы для прогноза и расчёта индивидуального риска развития послеоперационных инфекционных осложнений у данной категории пациентов.
Показана клиническая эффективность и экономическая целесообразность применения амоксициллин\клавуланата, цефалоспоринов I поколения и метронидазола для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у онкопроктологических больных.
Практическая значимость
Разработанные нами рациональные схемы антибиотикопрофилактики позволили уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений и снизить затраты на послеоперационное лечение больных раком прямой и ободочной кишок.
Снижение числа послеоперационных инфекционных осложнений позволило сократить сроки пребывания больного в стационаре, улучшить отдаленные результаты лечения и минимизировать материальные затраты.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на совместной научной конференции хирургических оделений проктологии, онкоурологии, радиохирургии, абдоминальной онкологии, лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекции в онкологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина и 1 и 2 онкохирургических отделений Московского областного онкологического диспансера 16 января 2004 г.
Основные положения диссертационной работы доложены на II съезде онкологов стран СНГ (Киев, 2000); IV ежегодной Российской онкологической конференции. (Москва, 2000); I съезде микробиологов России (Москва, 2002); международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, включающией клиническую характеристику контингента больных и описание методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 5 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы содержит 58 отечественных и 107 иностранных источников.
Автор выражает глубокую благодарность своим научным руководителям: д.м.н., профессору Пророкову В.В. и д.м.н., профессору Дмитриевой Н.В. за предоставленную возможность выполнить данную работу и всестороннюю поддержку.
Автор выражает глубокую признательность администрации РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина и руководству Московского областного онкологического диспансера, а также всему коллективу 2 онкохирургического отделения МООД (зав. отделением к.м.н. Макеев Ю.М.), за высокий профессионализм и оказанную помощь в работе
Особенная благодарность Синьковской Е.С. за всестороннюю помощь и моральную поддержку.
Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений у больных колоректальным раком
Причины раневой инфекции (РИ) могут быть как экзогенными, так и эндогенными. В первом случае наиболее частой причиной является интраоперационная контаминация раны. Теоретически возможна более поздняя контаминация послеоперационных ран в условиях недостаточной стерильности, особенно, если рана открыта или используется дренаж [88]. Существует также возможность эндогенной инфекции. Ее источником может являться микрофлора кожи и слизистых пациента, либо обсеменение зоны операции может происходить из отдаленного очага инфекции [21; 54, 134]. Horan Т. и соавт. (1993), используя систему Centers for Disease Control National Nosocomial Infections Surveillance System, выявили, что инфекция в области проведения операции является наиболее частым видом назокомиальной инфекции [97,98].
Согласно данным, полученным в системе NNIS, наиболее частыми возбудителями РИ являются Staphylococcus aureus, КНС, Enterococcus spp. и Escherichia coli [91]. Giacometti А. и соавт. (2000) исследовали эпидемиологию РИ. У 664 больных после различных операций было исследовано раневое отделяемое. Всего было выделено 1048 штаммов от 602 больных. Преобладали Staphylococcus aureus - 189 (28,5%) больных, Pseudomonas aeruginosa - 168 (25,3%), Escherichia coli - 50 (7,5%), Staphylococcus epidermalis - 47 (7,1 %) и Enterococcus faecalis - 34 (5,1%) [87].
В последнее время среди возбудителей РИ возросло количество полирезистентных микроорганизмов (MRSA, MR-CNS), а также участилось появление необычных для РИ возбудителей (например, Candida albicans), что отражает растущее количество соматически тяжелых и иммунокомпрометированных больных, а также частое использование антибиотиков широкого спектра действия [8,11,12,31,76].
Исследования обсемененности операционного поля и регионарных лимфатических узлов у больных раком желудочно-кишечного тракта показали, что микрофлора, обнаруженная в лимфатических узлах во время операции, может быть возбудителем эндогенной инфекции в послеоперационном периоде [34]. При этом была показана зависимость возникновения и тяжести инфекционных осложнений у онкологических больных от массивности исходного бактериального обсеменения операционного поля во время операции [32,37].
Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее важными источниками послеоперационной инфекции у больных колоректальным раком являются микрофлора толстой кишки и кожи в области разреза [8,16,22,77,110]. В нормальной кишечной микрофлоре преобладают анаэробные микроорганизмы, соотношение анаэробов и аэробов составляет 1000:1. На моделях животных была доказана патогенность этих микроорганизмов, а также способность неклостридиальной микрофлоры вызывать раневые послеоперационные инфекции у больных, перенесших операции по поводу рака прямой и ободочной кишок. [6,10].
По данным Воробьёва Г.И. и соавт. (1999) в предоперационном периоде в зоне поражения чаще всего высевался Е. faecalis - 41,3% и E.coli -31,3% больных. S. aureus был обнаружен у 18,7%, Enterobacter spp. - у 8,8%, Pseudomonas aeruginosa - у 6,3%, анаэробные грамотрицательные палочки -у 16,3%. Также в 26,5% случаев были выделены ассоциации 2 и более микроорганизмов [14].
По данным Lumley J.W. и соавт. в раннем послеоперационном периоде после онкопроктологических операций происходит почти 2-кратное увеличение обсемененности раны Е coli. Morris W.T. и соавт. установили, что помимо увеличения обсемененности раны E.coli, после операций на промежности, значительно возрастает число микроорганизмов, принадлежащих к стрептококкам группы D, S.aureus, а среди анаэробов -Bacteroides spp.
Говоря о микробном спектре, надо отметить, что в посевах материалов взятых в послеоперационном периоде, преобладает смешанная микрофлора, состоящая из грамотрицательных и грамположительных аэробов [24,56,140]. При оперативных вмешательствах в колоректальной области большое значение имеет анаэробная и смешанная аэробно-анаэробная полимикробная флора (около 35%) [23]. Более 85% ее приходится на энтеробактерии, представленные как монокультурой, так и комбинациями со стафилококками, стрептококками, реже - с энтерококками. За последние годы процентное соотношение внутри этой группы менялось, но во всех случаях доминировали бактерии рода Enterococcus, Escherichia и другие представители семейства Enterobacteriaceae [10,13,16].
Исследование таксономической структуры возбудителей инфекционных осложнений и их чувствительности к антибиотикам со временем претерпевают изменения, поэтому имеется настоятельная необходимость постоянного слежения за ними и их биологическими свойствами. Постоянное слежение (микробиологический мониторинг) позволяет не только проводить коррекцию антибактериальной химиотерапии в случае уже развившегося осложнения, но и осуществлять выработку стратегии и тактики антибиотикотерапии, а также разрабатывать рациональные схемы АБП послеоперационных инфекционных осложнений [17,60].
Режимы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии и критерии оценки эффекта
В настоящее время не вызывает сомнений, что позднее начало (после операции) введения антибиотиков менее эффективно, чем введение первой дозы за 30-60 минут до кожного разреза. Так, в ряде исследований, было показано, что если АБП начинается более чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5%) при введении антибиотика за 1 час до начала операции. Если АБП начинается после операции, то частота послеоперационных инфекций неуклонно нарастает, достигая 5-5,3%, если впервые антибиотик был введен через 3-4 часа после кожного разреза.
Все пациенты были разделены на три группы. Группа контроля включала 136 больных. 146 (51,8%) пациентов составили 2 группы, в которых была проведена периоперационная антибиотикопрофилактика (АБП) следующими режимами: 1 группа больных - 41 (14,6%) пациент, которым вводили амоксициллин/ клавуланат («Аугментин» фирмы GSK, Великобритания). В эту группу вошли 19 больных страдающих раком прямой кишки (РПК), 12 больных страдающих раком сигмовидной кишки (РСК), 7 пациентов с опухолью слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки и 3 пациента имели опухоль селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки. 2 группа включала 105 (37,2%) пациентов, которым проводили АБП цефазолином в комбинации с метронидазолом и применением 0,05% раствора хлоргексидина, который вводили в брюшную полость во время операции. Данная группа включала -71 больного РПК, 13 больных РСК, 14 больных раком слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки, 7 больных раком селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки. 3 группа (контрольная группа) - включала 136 (48,2%) больных, являлась группой ретроспективного контроля. Из них: 95 больных РПК, 19 больных РСК, 11 пациентов с опухолью слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки, 11 пациентов с опухолью селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки. В данную группу вошли больные, которым в 1999 - 2001 гг., были выполнены полостные операции с удалением первичной опухоли. Эти пациенты не получали периоперационной АБП. Профилактическое введение антибактериальных препаратов начиналось в послеоперационном периоде. Длительность применения антибиотиков составляла 7—10 суток после оперативного вмешательства. Распределение больных в зависимости от схем антибиотикопрофилактики представлено нарис. 3.
В первой группе амоксициллин/ клавуланат вводили за 30 - 40 минут до кожного разреза в дозе 2,4 гр. в/венно. Далее антибиотик вводили в/венно в дозе 1,2 гр. 3 раза в сутки. Продолжительность введения препарата составляла 3 суток. При наличии лихорадки неясного генеза (повышение температуры тела выше 38С) АБП продолжали до 5 суток. Данный антибиотик был выбран в связи с тем, что он, являясь ингибиторозащищенным аминопенициллином, активен в отношении широкого спектра штаммов грамположительных, а также ряда грамотрицательных аэробных микроорганизмов и в отношении анаэробных бактерий, включая бактерии рода Bacteroides Prevotella, Bacteroides fragilis. Кроме того, амоксициллин/ клавуланат активен в отношении микрофлоры с приобретенной резистентностью, обусловленной продукцией Р - лактамаз: стафилококков, гонококков, M.catarrhalis, Haemophilus spp., E.coli, P.mirabilis. Препарат обладает высокой биодоступностью, хорошей переносимостью, малым количеством побочных эффектов.
Вторая группа больных получала периоперационную АБП цефазолином в комбинации с метронидазолом и местным применением 0,05% раствора хлоргексидина во время операции. Методика антибиотикопрофилактики состояла в следующем: в предоперационном периоде за 40 мин. до операции вводился цефазолин 2.0 г в/в и метронидазол 500 мг в/венно капельно. Всем больным во время операции производилось промывание брюшной полости 0,05% раствором хлоргексидина в объеме не менее 2 литров. В дальнейшем, после операции, в течение первых суток больным вводили метронидазол 500 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно и 1,0 г цефазолина. Далее антибиотики не применялись. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, а также лихорадки неясного генеза длительность антибиотикопрофилактики увеличивалась до 3-х суток.
Цефазолин является цефалоспорином I поколения. Обладает широким спектром антимикробного действия. Активен в отношении грамположительных и ряда грамотрицательных микроорганизмов (некоторые штаммы протея, гемофильная палочка, клебсиеллы). В отличие от амоксициллина/клавуланата - не действует на анаэробные микроорганизмы. Поэтому в данной группе использовалась комбинация цефазолина с метронидазолом. Метронидазол является противопротозойным средством. Препарат активен в отношении облигатных анаэробов, в частности Bacteroides spp., Fusobacterium spp. К метронидазолу устойчивы аэробные микроорганизмы. Также во время операции после наложения анастомоза производилось промывание брюшной полости 0,05% раствором хлоргексидина. Хлоргексидин является антисептическим средством. Активен в отношении вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также дрожжей, дерматофитов и липофильных вирусов. Данная схема применения цефазолина, метронидазола, хлоргексидина позволяет широко охватить весь спектр микроорганизмов.
Третья группа пациентов (ретроспективный контроль) получала антибактериальные препараты только после оперативного вмешательства в течение 7-10 суток. Единой схемы введения антибиотиков не было. Среди препаратов, которые использовались у больных данной группы, были цефалоспорины различных поколений (цефотаксим, цефуроксим, цефтазидим, цефтриаксон), хинолоны (пипемидиновая кислота), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин) в сочетании с метронидазолом и без него.
Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений у онкопроктологических больных (1999-2003г)
Нами был проведен анализ таксономической структуры микроорганизмов - возбудителей инфекционных осложнений у онкопроктологических больных, выделенных из патологических материалов, полученных у больных, находившихся в хирургическом отделении онкопроктологии ГУ НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и онкохирургическом отделении N 2 Московского областного онкологического диспансера. Выделение, идентификация и определение антибиотикочувствительности микроорганизмов проводились в лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекции в онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (зав. лаб. - проф. Дмитриева Н.В.). С января 1999 по декабрь 2003 гг. из отделения онкопроктологии РОНЦ РАМН было прислано 636 патологических материалов, из которых в 204 (32,1%) случаев роста аэробных микроорганизмов получено не было. В остальных случаях получен рост микроорганизмов, в том числе в 236 (37,1%) случаях - в монокультуре, в 148 (23,3%) случаях - в ассоциациях 2-6 микроорганизмов. Всего было выделено 631 штамм аэробных микроорганизмов.
Наиболее часто присылаемыми патологическими материалами и наиболее клинически значимыми являлись - раневое отделяемое, отделяемое из брюшной полости и моча.
Анализ этиологии поверхностной раневой инфекции проводился на основании результатов посевов раневого отделяемого (мазки с поверхностных ран). Всего из 62 материалов было выделено 109 штаммов микроорганизмов. В ранние сроки после оперативного вмешательства в раневом отделяемом превалировали коагулазо-негативные стафилококки (17,8%), энтерококки (12,9%), кишечные палочки (9,9%), протеи (6,9%). Позднее присоединялись госпитальные микроорганизмы, такие как синегнойная палочка (21,8%), а также в 7,3% случаев наблюдалась суперинфекция, вызванная дрожжеподобными грибами рода Candida.
Подобная картина наблюдалась при анализе таксономической структуры отделяемого из дренажей в брюшной полости при возникновении глубокой раневой инфекции. Если в ранние сроки после операции превалировали энтерококки (20,9%), коагулазо-негативные стафилококки (18,6%о), кишечные палочки (13,6%) и энтеробактеры (13,3%), то позднее в отделяемом из брюшной полости обнаруживали синегнойные палочки (18,6%»), ацинетобактеры (13,6%). Дрожжеподобные грибы рода Candida определялись в 4,4% случаев.
Анализ микроорганизмов, выделяемых из мочи, был проведен на 177 штаммах аэробных микроорганизмов. Наиболее часто из мочи выделялись кишечные микроорганизмы - кишечные палочки (23,9%) и энтерококки (22,5%). На третьем и четвертом местах по частоте из мочи выделялись синегнойные палочки и дрожжеподобные грибы рода Candida, составляя 20,4% и 19,8% соответственно, что нередко имеет место у больных с мочевыми катетерами, получающих антибактериальную терапию, и может отражать не столько истинную инфекцию, сколько колонизацию мочевых путей у данного контингента больных.
Сходная картина имела место при анализе бактериологических посевов, взятых у больных колоректальным раком, находившихся в Московском областном онкологическом диспансере. В отделяемом из поверхностных и глубоких ран превалировали кишечные палочки (21,3%), стрептококки различных групп, включая стрептококки группы Д (энтерококки) (15,6%), стафилококки (6,7%). Из мочи высевались кишечные палочки (19,8%), различные стрептококки (16,7%), стафилококки (11,8%), протеи (9,8%) и пр.
Результаты анализа таксономической структуры возбудителей инфекции у онкопроктологических больных представлены в таблице 8. Количество чувствительных штаммов кишечных палочек и энтерококков к ампициллину невелико и составляет 41,5% для E.coli и 46,5% - для энтерококков, что практически означает, что данный препарат не может применяться ни для профилактики, ни для терапии инфекций. Причиной столь низкой чувствительности может являться гидролиз антибиотика бета-лактамазами микроорганизмов. Несколько более активным антибиотиком является цефалоспорин I поколения - цефазолин (количество чувствительных штаммов E.coli к нему составляло 78,8%). Более высокую активность проявил "защищенный пенициллин" -амоксициллин/клавуланат, количество чувствительных штаммов E.coli, энтерококков и коагулазонегативных стафилококков составило 80,8%, 78,5% и 81,4% соответственно, что вкупе с антианаэробными свойствами препарата делает его препаратом выбора для антибиотикопрофилактики у больных колоректальным раком. Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), а также ципрофлоксацин и гентамицин оказались высокоактивными в отношении изученных микроорганизмов (таблица 9), однако, учитывая широкий спектр данных антибиотиков и их способность вызывать резистентность при широком использовании, а также профиль токсичности гентамицина, использовать данные препараты в целях антибиотикопрофилактики в данном случае нецелесообразно. Их обычно используют для терапии развившихся инфекций в соответствии с данными антибиотикограммы.
Анализ числа штаммов микроорганизмов, выделенных в 2001-2003 гг. у онкопроктологических больных, находившихся в Московском областном онкологическим диспансере, проводился к 3 антибиотикам: ампициллину, цефазолину и гентамицину. Чувствительность кишечных палочек, стрептококков и стафилококков к этим 3 антибиотикам была высока и составляла 67% для ампициллина, 90% для цефазолина и 92% для гентамицина. Учитывая низкий уровень резистентности выделявшихся микроорганизмов к исследуемым антибиотикам, препаратом выбора для антибиотикопрофилактики наряду с полусинтетическими пенициллинами может являться цефалоспорин I поколения — цефазолин.
Структура и частота послеоперационных осложнений при оперативном лечении у онкопроктологических больных
Послеоперационные хирургические осложнения среди всех групп проанализированных больных (п=282), диагностированных по данным клинического обследования, ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии, включали образование послеоперационных гематом в области малого таза у 19 (6,7%) больных. Кроме этого, наблюдались транзиторные явления гипо - или атонии мочевого пузыря у 29 (10,3%) больных, промежностно - мочеточниковый свищ у 1 пациента (0,4%), подкожная эвентерация у 1 больного (0,4%).
Сравнительная частота хирургических осложнений по группам больных представлена в таблицах - 10-12.
В первой группе пациентов (п=41), получавших антибиотикопрофилактику амоксициллин/клавуланатом, было произведено 41 оперативное вмешательство, включая 8 чрезбрюшинных резекций прямой кишки, 6 брюшно-анальных резекций прямой кишки с низведением сигмовидной, 5 брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки. Резекция сигмовидной кишки произведена в 11 случаях, правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 7 пациентов, левосторонняя гемиколэктомия выполнена в 1 случае. Также были произведены 3 комбинированные операции: 2 чрезбрюшинные резекции прямой кишки с резекцией мочевого пузыря. У одного больного выполнена правосторонняя гемиколэктомия с резекцией двенадцатиперстной кишки. В группе больных, оперированных по поводу рака прямой кишки, (п=19) отмечались следующие осложнения: гипо - или атония мочевого пузыря у 2 пациентов (4,9%), у одного больного(2,4%) на 11-е сутки после чрезбрюшинной резекции прямой кишки образовался мочеточниково-промежностный свищ, образование гематомы в малом тазу отмечено у 3 пациентов (7,3%). Среди 11 больных, которым были выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу опухоли данной локализации, отмечались следующие осложнения: у 1 пациента (2,4%) была выявлена атония мочевого пузыря. У остальных больных данной группы послеоперационных хирургических осложнений выявлено не было.
Как видно из таблицы 10, наибольшее количество хирургических осложнений встречалось после оперативных вмешательств на прямой кишке. Операции при раке прямой кишки характеризуются большим объемом удаляемых тканей, пересечением большого количества лимфатических путей и волокон симпатической нервной системы, большой раневой поверхностью. На втором месте по частоте возникновения послеоперационных осложнений находятся больные, оперированные по поводу рака сигмовидной кишки.
Во второй группе больных (п=105), получавших АБП цефазолином в комбинации с метронидазолом и местным применением 0,05% раствора хлоргексидина во время операции, было выполнено 105 плановых оперативных вмешательств, включая 36 чрезбрюшинных резекций прямой кишки, 6 брюшно-анальных резекций с низведением сигмовидной кишки, 29 брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки, 12 резекций сигмовидной кишки, 8 левосторонних гемиколэктомий, 12 правосторонних гемиколэктомий. Также были произведены 2 комбинированные операции: чрезбрюшинная резекция прямой кишки с надвлагалищной ампутацией матки с придатками и правосторонняя гемиколэктомия с краевой резекцией правой доли печени.
В группе больных, оперированных по поводу рака прямой кишки (п=71), отмечались следующие хирургические осложнения: гипо - или атония мочевого пузыря у 6 (8,5%) больных. Образование гематомы в малом тазу отмечено у 7 (6,7%) пациентов. Среди 12 больных, которым была выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу опухоли данной локализации, атония мочевого пузыря отмечалась у 1 (0,9%) пациента. После выполнения правосторонней гемиколэктомий (п=12) гипо - или атония мочевого пузыря отмечалась у 2 (1,9%) человек, у 1 пациента (0,9%) выявлена гематома брюшной полости. У других пациентов послеоперационных хирургических осложнений выявлено не было. Как видно из таблицы 11, в данной группе количество послеоперационных осложнений было практически одинаковым : у 8 (7,6%) пациентов отмечались образование гематом, у 9 (8,6%) больных отмечалась -гипо-или атония мочевого пузыря. Больше всего осложнений приходится на группу пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки. На втором месте по частоте возникновения послеоперационных осложнений находится группа больных, оперированных по поводу злокачественной опухоли правого фланга толстой кишки, которым была произведена правосторонняя гемиколэктомия. В группе ретроспективного контроля (п=136) всем больным были выполнены 136 плановых операций, включая 40 чрезбрюшинных резекций прямой кишки, 54 брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки, 19 резекций сигмовидной кишки, правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 14 пациентов, левосторонняя гемиколэктомия произведена 9 больным. В группе пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки (п=94), отмечались следующие осложнения: гипо - или атония мочевого пузыря у 11 (8,1%) больных, образование послеоперационных гематом у 8 (5,9%) больных. Среди 19 больных, которым была выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу опухоли данной локализации, гипо - или атония мочевого пузыря отмечалась у 3 (2,2%) пациентов. После правосторонней гемиколэктомии (п=14), выполненной по поводу рака слепой и восходящего отдела ободочной кишки, встречались такие осложнения, как диастаз краёв послеоперационной раны у 1 (0,7%) пациента, гипо - или атония мочевого пузыря наблюдалась у 2 (1,5%) больных. После произведения левосторонней гемиколэктомии (п=9), выполненной по поводу рака нисходящего отдела ободочной кишки, наблюдались следующие осложнения: атония мочевого пузыря у 1 (0,7%).
