Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Статистика рака легкого 11
1.2. Хирургическое лечение рака легкого 12
1.3. Комбинированное лечение рака легкого 15
1.3.1 Лучевая терапия 15
1:312. Интраоперационная лучевая терапия 16
1.3.3. Химиотерапия рака легкого 18
1.3.5. Комплексное комбинированное лечение 20
1.4. Осложнения при комбинированном лечении рака легкого 21
1.5. Метаболическая легочная дисфункция - как причина послеоперационных осложнений 25
1.6. Пути коррекции метаболической дисфункции 36
Резюме 41
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика исследуемых групп 42
2.2. Методики комбинированного лечения больных раком легкого 48
2.3. Методика анестезиологического обеспечения при комбинированном лечении рака легкого 51
2.4. Специальные методы исследования 56
2.4.1. Оценка эндогенной интоксикации на этапах комбинированного лечения 56
2.4.2. Оценка гемореалогии на этапах комбинированного лечения 60
2.5.Методы математической обработки результатов 65
ГЛАВА III. Резюме 67
Результаты собственных исследований 69
3.1. Клинико - лабораторная характеристика исследуемых групп при комбинированном лечении рака легкого 69
3.1.1.Гематологические показатели у больных раком легкого в зависимости от лечения 72
3.1.2. Динамика основных биохимических параметров у больных раком легкого на этапах лечения 81
3.1.3. Синдром эндогенной интоксикации при комбинирован ном лечении больных раком легкого 86
3.1.4. Основные показатели коагулограммы у больных исследуемых групп 96
3.2. Анализ послеоперационных осложнений и летальности 103
3.3. Роль эндогенной интоксикации и нарушений коагуляции в формировании осложнений 107
3.3.1. Изменения гематологических показателей при разви -тии осложнений 108
3.3.2. Биохимические маркеры осложнений 112
3.3.3. Динамика синдрома эндогенной интоксикации при формировании осложнений 115
3.3.4. Показатели коагулограммы при осложнениях 119
3.4. Корреляционные взаимосвязи параметров в исследуемых группах 123
Заключение 132
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
- Статистика рака легкого
- Комбинированное лечение рака легкого
- Методика анестезиологического обеспечения при комбинированном лечении рака легкого
- Клинико - лабораторная характеристика исследуемых групп при комбинированном лечении рака легкого
Введение к работе
Современные тенденции лечения третьей стадии не мелкоклеточного рака легкого включают несколько направлений: расширенные операции с резекцией грудной стенки, крупных сосудов, перикарда, участков миокарда и др. (Давыдов М.И. с соавт 2002г, 2005г.), внедрение медиастинальной лимфодиссекции (Sweeney C.J., Sandler А.В.. 1998г, Nakanishi R et al. 1997г,), применение интраоперационной лучевой терапии (Зырянов Б.Н. с соавт 1999г), использование химиотерапии в неоадъювантном режиме (Переводчикова Н.И., Маренич А.Ф. 2006г). Лечение рака данной локализации на современном этапе характеризуется возрастанием агрессивного воздействия на макроорганизм.
Неудовлетворительные результаты лечения рака данной локализации связывают с местными рецидивами, отдаленным метастазированием, высоким уровнем осложнений от 9 до 26,4% и летальностью в послеоперационном периоде до 6 - 9%. Снижение числа осложнений и смертности рассматривают как резерв улучшения показателей лечения рака легкого.
Использование интраоперационного облучения в комбинированной терапии рака легкого для улучшения отдаленных результатов выявило негативные стороны метода: увеличение травматичности и продолжительности операций, усиление местного повреждения тканей. Это повлияло на частоту и структуру послеоперационных осложнений, увеличив частоту пневмоний до 30%, сепсиса до 9%, бронхоплевральных свищей и эмпием до 8,7% (Ходкевич Б.С. 2002г., Calvo F. А. 1991 г).
Поиск критериев прогноза послеоперационных осложнений, значение которых позволило бы оценить вероятность их возникновения и разработать рациональные методы профилактики, являются сложной и до сих пор не решенной проблемой. Нарушениям газообмена, влияющим на формирование послеоперационных осложнений, посвящено большое количество исследований. Значение метаболических нарушений в развитии осложнений изучено только при хирургическом лечении рака легкого. Метаболическая дисфункция привлекла внимание исследователей как наиболее вероятный резерв для профилактики послеоперационных осложнений. Оперативное вмешательство усугубляет дисметаболические сдвиги, характерные для рака легкого еще на дооперационном этапе (Зислин Б.Д., Скорняков С.Н. 1999г, Скорняков С.Н. 2006 г.). Действие неоадьювантной химиотерапии и интраоперационной лучевой терапии изучено недостаточно. Компоненты комбинированного лечения могут существенно влиять на формирование послеоперационных осложнений и в значительной мере определять их структуру и частоту, а так же являться причиной летальных исходов. Следовательно, поиск маркеров предшествующих развитию послеоперационных осложнений при комбинированном лечении связан с метаболической дисфункцией, проявлениями которой являются синдром эндогенной интоксикации и нарушения гемостаза. Профилактика нарушений этих жизненно важных систем на этапах комбинированного лечения рака легкого крайне необходима и актуальна.
Цель исследования изучение роли синдрома эндогенной интоксикации, нарушений гемостаза в формировании послеоперационных осложнений при комбинированном лечении рака легкого с использованием ИОЛТ, неоадьювантной химиотерапии и возможностей профилактики выявленных сдвигов.
Задачи исследования
1. Оценить динамику синдрома эндогенной интоксикации в периоперационном периоде у больных раком легкого, получивших неоадъювантную химиотерапию и интраоперационное облучение. 2. Исследовать показатели коагуляционного и сосудисто тромбоцитарного гемостаза при проведении программ комбинированного лечения в зависимости от используемой схемы.
3. Выявить критерии, указывающие на возможность развития нехирургических послеоперационных осложнений при использовании неоадъювантной химиотерапии, оперативного вмешательства и интраоперационного облучения в лечении рака легкого.
4. Провести анализ эффективности медикаментозного профилактического комплекса на течение послеоперационного периода после неоадъювантной химиотерапии, радикального оперативного вмешательства в сочетании с интраоперационной лучевой терапией.
Статистика рака легкого
Рак легкого в последние десятилетия находится на лидирующих позициях в структуре онкологической заболеваемости во всех экономически развитых странах, в том числе и в России. В настоящее время рак данной локализации занял первое место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения и составляет от 17,6% до 25% от всех злокачественных новообразований. У женщин рак легкого занимает пятое место после рака молочной железы, толстой кишки, кожи и шейки матки и составляет от 4% до 4,5% [3,30,79,107,128,177,194,207].
В России статистика рака легкого отмечена негативными процессами, такими как быстрый темп роста заболеваемости и смертности, крайне низкими цифрами 5-летней выживаемости больных. Ежегодно в нашей стране заболевают раком легкого свыше 63 000 человек, в том числе более 53 000 мужчин. С 1985 года рак легкого в общей структуре онкологической заболеваемости в нашей стране вышел на первое место, при этом стандартизованный показатель заболеваемости составил 28,77О0О0 [4]. К 1999 году стандартизованный показатель вырос и у мужчин России составил 66,0/Оооо, У женщин - 6,970000 . По данным на 2002 год у мужчин -87.3 70ООО у женщин - 14.87000о [ 79,107].
Помимо роста заболеваемости, отмечается увеличение частоты смертности при раке данной локализации. Ежегодно в России от рака легкого погибает более 60 000 человек, что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. Смертность мужского населения от рака легкого достигает 31% [49]. Уровень смертности от этого заболевания у мужчин увеличивается на 10 -15% каждые 5 лет. У женщин летальность составляет 4%, но ежегодный прирост у женщин по сравнению с мужчинами также увеличивается на 15 — 30% каждые 5 лет [118].
По мнению А.Г. Чучалина злокачественные новообразования бронхов и легких составляют в РФ 44,7 на 100 000 населения. Удельный вес рака легкого среди онкологических заболеваний в России составляет около 15%. Годовой прирост заболеваемости этим новообразованием для населения Российской Федерации достигает 3,5%. Научный прогноз свидетельствует о возможном росте числа больных с вновь выявленным раком легкого. Практически у 2/3 первично выявленных в России больных раком легкого диагностируется Ш и IV стадии [130].
Необходимо отметить, что в подавляющем числе случаев выявляется плоскоклеточная морфологическая форма рака легкого, которая, по мнению большинства авторов, составляет 50 - 78% от количества всех больных этой патологией [7,16,45,157,194]. Максимальный пик заболеваемости этой патологией приходится на возрастную категорию от 60 до 69 лет, как у мужчин, так и у женщин. При возрасте старше 70 лет отмечено снижение заболеваемости [4,7,78,79,157,207].
Лечение больных немелкоклеточным раком легкого на данный момент одна из наиболее сложных проблем клинической онкологии. Основными методами лечения являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Однако они не являются равноценными и не могут конкурировать друг с другом. Целесообразность хирургического лечения при выявлении I и II стадии рака легкого не вызывает сомнений у большинства исследователей. По их мнению, радикальная операция считается наиболее полноценным вариантом лечения [2,90,110,175,204].
При I стадии хирургический метод позволяет добиться излечения 70 - 80% больных, 5 — летняя выживаемость составляет 80% [122,123,208].
При раке легкого П стадии с вовлечением в процесс ближайших метастатических узлов оперативное лечение также является основным и позволяет 40 — 60% больных продлить жизнь на 5 и более лет [171,177].
Сложность выбора лечения в Ш стадии процесса связана с распространенностью опухоли, неудовлетворительными результатами лечения у данной группы больных, что вызывает сомнения в целесообразности одного лишь хирургического лечения [188,208]. У этой категории пациентов значительно сокращается 5- летняя выживаемость после оперативного лечения и составляет от 5 до 28% [171,191]. Необходимо отметить, что операбельными являются только 10 — 25% больных [60,77,94,123,152,207,220,250].
Большинство хирургов отмечают, что прогноз зависит от объема лимфаденэктомии, которая при выполнении операции из стандартного торакотомного доступа, дает результаты 5-летней выживаемости более 30% [45,90,124,199,209]. В зависимости от гистологической структуры опухоли показатели 5-летней выживаемости различаются и составляют: при плоскоклеточном раке - 22,3%, при аденокарциноме - 12,3%, при недифференцированном - 4,0% [1,2,209].
Установлена прямая зависимость результатов хирургического лечения больных Ш стадией от характера и обширности метастатического процесса [22,26,210]. При поражении бронхолегочных лимфатических узлов (Ni) выживаемость более 5-ти лет - 24,4%, а при метастазах в лимфоузлы средостения (N2) только 8% больных [118,122].
Комбинированное лечение рака легкого
Значительное количество неудач в комбинированном лечении немелкоклетоного рака легкого в распространенной стадии Ш А — В создало предпосылки для переосмысления и формирования новых подходов к лечению. Возникла необходимость поиска комбинированных методов с использованием неоадьювантной, адьювантной химиолучевой терапии и хирургического лечения. В последнее десятилетие прогрессивное развитие клинической онкологии связано со становлением мультимодальной терапии, включающей в себя схемы комбинаций хирургического, химиотерапевтического и лучевого методов [45,90,92,120,176].
Использование лучевой терапии и химиотерапии в сочетании с хирургическим вмешательством при раке легкого является перспективным путем увеличения выживаемости и требует дальнейшего изучения [44,45,182,193]. Хирургическое вмешательство в комбинации с лучевой терапией позволяет надеяться на местный и локорегионарный контроль за опухолью и местными метастазами, в свою очередь полихимиотерапия при дальнейшем совершенствовании её схем и самих химиопрепаратов, возможно, позволит осуществить системный контроль за гематогенным и лимфогенным метастазированием [162,198].
С точки зрения врача — онколога такой подход к проблеме рака легкого оправдан. Однако, совершенствование методов лечения, их комбинированное и сочетанное применение, как уже отмечалось ранее, приводит к увеличению частоты осложнений. В частности комбинации лучевого и хирургического методов увеличивают количество осложнений. Добавление же к этому лечению химиотерапии, с присущими ей самой побочными эффектами, так же окажет негативное влияние на формирование и количество осложнений [206].
Проблема послеоперационных осложнений при лечении рака легкого возникла с момента первых хирургических вмешательств на легких и сопровождает торакальных хирургов - онкологов по сей день, привнося свой отрицательный вклад в неудовлетворительные результаты оперативного, комбинированного, комплексного лечения рака данной локализации [18]. Однако, если на начальном этапе разработки оперативных вмешательств это было связано с различными техническими погрешностями в хирургической технике, неадекватном обезболивании и недостатке медицинского оборудования, несовершенстве шовных материалов и т.д., то в дальнейшем при решении этих вопросов частота осложнений уменьшилась, но длительный срок остается на достаточно высоком уровне и составляет по данным ведущих мировых и российских клиник от 7 до 12% от числа оперированных больных. Не снижается и послеоперационная летальность, составляя в среднем 6 — 9% [4,39].
В доступной литературе анализ осложнений, а тем более летальности проведен на наш взгляд не достаточно. Выяснение причин и механизмов послеоперационных осложнений ограничено констатацией количества и связью их непосредственно с хирургическим вмешательством, лучевой терапией или химиотерапией. Однако такой подход не приближает исследователей к патогенетически обоснованной коррекции. Объем оперативного вмешательства определяется распространенностью опухолевого процесса, лучевая и химиотерапия обусловлены стадией и гистотипом рака легкого. Следовательно, резервов для изменения ситуации с послеоперационными осложнениями в этой части проблемы нет. Необходимо отметить, что с каждым десятилетием возрастает объем знаний собственно о раке легкого, разрабатываются новые методологические подходы к его лечению, усложняются и совершенствуются лечебные алгоритмы при распространенном раке этой локализации, расширяются показания к хирургическому лечению. Все это ведет к более агрессивной тактике ведения пациентов с опухолями легких. Целесообразно в этом свете рассмотреть тенденции сформировавшееся в данное время в лечении рака легкого: хирургический метод - применение расширенных операций с резекцией вовлеченных в процесс структур, таких как грудная стенка, крупные сосуды, перикард, участки миокарда и др. [27,28], использование медиастинальной лимфодиссекции как на ипси-так и на контрлатеральной стороне поражения [26,45,191]; лучевой метод в свою очередь характеризуется методологическими подходами, заключающимися в увеличении однократных доз (способы крупного и среднего фракционирования) [172,189,192], приобретает сторонников и интраоперационная лучевая терапия, позволяющая одномоментно подвести высокую дозу облучения к опухоли и лимфатическим коллекторам [44,45,153,154,163,197], успехи химиотерапии в последние два десятилетия привели к главенствующей ныне идеологии использования режимов неоадъювантной химиотерапии [92,188,190,196]. Следовательно, решение проблемы рака легкого ученые связывают, прежде всего, с все более и более агрессивными подходами в лечении. С 1989 года в НИИ онкологии Томского научного центра ИОЛТ проводится в комплексе комбинированного лечения больным раком легкого. Первые результаты свидетельствовали об улучшении отдаленных исходов лечения больных НМРЛ, уменьшая частоту развития рецидивов. Что и явилось предпосылкой дальнейшего совершенствования методики комплексного лечения больных раком легкого с включением в схемы лечения совместно с хирургическим этапом и ИОЛТ, химиотерапии. Это в свою очередь улучшило отдаленные результаты [44,45,124,153,163].
Исходно высокая травматичность при оперативном лечении рака легкого известна [18], дополнительное лучевое воздействие в значительной дозе небезразлично для макроорганизма. Химиотерапевтическое лечение в неоадъювантном режиме тоже имеет свои отрицательные моменты. Большинство исследователей обращают внимание на клинические особенности течения послеоперационного периода, в частности на изменение характера послеоперационных осложнений [45,154,180,187,197].
Методика анестезиологического обеспечения при комбинированном лечении рака легкого
Анестезиологическое пособие при интраоперационной лучевой терапии разделили на этапы: - подготовка больного к операции и наркозу; - индукция в наркоз; - поддержание наркоза; - облучение; - ближайший послеоперационный период.
Тактика анестезиолога при назначении фармакологических препаратов на различных этапах обезболивания, операции, и лучевой терапии зависит от возраста больного, общего состояния, характера и распространенности опухолевого процесса, наличия сопутствующих заболеваний с учетом предстоящего объёма хирургического вмешательства и продолжительности лучевого воздействия. Тем не менее, для исключения сторонних влияний, подход к анестезиологическому обеспечению оперативных вмешательств в исследуемых группах был единым. При изменении анестезиологической тактики больные исключались из исследования.
Для обеспечения психоэмоционального комфорта в преднаркозном периоде и создания условий для максимально эффективной общей анестезии у всех больных проводили премедикацию по общей схеме. Накануне операции, вечером в 18 часов и 22 часа всем больным назначали транквилизатор седуксен в разовой дозе 0,07 мг\кг и антигистаминный препарат супрастин 0.3 мг\кг массы тела, обеспечивающие полноценный седативный эффект. При наличии в анамнезе указаний на имеющуюся аллергию в схему премедикации включали преднизолон 25-30 мг внутримышечно.
Утром в день операции премедикация включала в себя инъекции седуксена внутримышечно 0,07мг/кг, атропина 0.01 мг\кг подкожно и супрастина 0.3 мг\кг за 40-60 минут до операции.
При поступлении больного в операционную, на операционном столе осуществлялся доступ к центральной вене на стороне планирующегося оперативного вмешательства. Как правило, производилась катетеризация подключичной вены по Сельдингеру на стороне торакотомии для оценки системной гемодинамики и расчета объёма инфузионно — трансфузионной терапии в ходе оперативного вмешательства. Об адекватности анестезии судили по общеклиническим признакам и результатам неинвазивного мониторинга (АДсИСг АДц,гас АДср, ЧСС, S02, минутный объём кровообращения), газового анализа смешанной венозной крови. Производили подключение кардиомонитора NIHON KONDEN для постоянной регистрации ЭКГ, контроля ЧСС, насыщения гемоглобина кислородом sP02 (рис. №5)
С целью обеспечения достаточной анальгезии проводилась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 4 - 6. Анальгетическим агентом служили маркаин, либо наропин, используемые в рекомендуемых среднетерапевтических дозах. По достижении сенсорного блока вводный наркоз начинали с индукции пропофола - 150-200 мг, фентанила- 0,1 мг. Миоплегии достигали введением циссатракриума - 50 мг и выполняли интубацию трахеи. Поддержание анестезии проводили севофлюраном в дозе 1-1,5 об.%, внутривенным введением фентанила 0,1-0,2 мг по клиническим показаниям- Использовался наркозный аппарат Dreger «Fabius».
Пациентам II группы дополнительно к анестезиологическому обеспечению и интенсивной терапии в периоперационном периоде проводился разработанный нами, медикаментозный антиоксидантно -антипротеолитический комплекс. Целью последнего являлась профилактика избыточной активности систем перекисного окисления липидов и обусловленных этим нарушений регуляции агрегатного состояния крови, детоксикации в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах. Способ лечебной профилактики включал применение мексидола, токоферола ацетата в сочетании с антиферментными препаратами. Медикаментозную терапию начинали за 1 час до операции путем внутримышечного введения токоферола ацетата в дозе 300 мг и мексидола внутривенно в дозе 200 мг. На этапе хирургического удаления опухоли и выполнения лимфодиссекции, за 45-50 мин до проведения интраоперационного облучения в дозе 15 Грей, внутривенно вводили мексидол в дозе 400 мг и апротинин в дозе 100 000 Ед. После завершения оперативного вмешательства продолжалось внутримышечное введение токоферола ацетата в дозе 300 мг через 8 часов и мексидола в дозе 200 мг внутривенно через 6 часов в течение 3-5 суток раннего послеоперационного периода.
Кроме того, здесь следует отметить ряд особенностей в работе анестезиолога. Во-первых, необходимо обеспечить глубину анестезии и степень миорелаксации, достаточную на период облучения. Для этого вводят очередные дозы анальгетиков и анестетиков, а так же миорелаксантов для тотальной кураризации больных. Во-вторых, еще раз проверяют надежность работы дыхательного и наркозного аппаратов, газоток и глубину анестезии и ИВЛ, фиксацию датчиков контрольно-измерительных приборов, функционирования видеомониторного устройства для наблюдения за больным и работой респиратора.
Клинико - лабораторная характеристика исследуемых групп при комбинированном лечении рака легкого
Легкие, помимо основной функции газообмена, играют большую роль в метаболических процессах, обеспечивают детоксикацию, ингибицию, депонирование многих БАВ, активно участвуют в белковом, жировом и углеводном обмене, выполняют фибринолитическую и антикоагулянтную, выделительную функции, регулируют вводно -электролитный баланс [41,116]. Значительную роль в обеспечении защитной функции играют нейтрофилы, лимфоциты и их субпопуляции, в последнее десятилетие стали придавать большое значение эозинофилам. Основной функцией нейтрофилов является фагоцитарная активность. Оптимальное функционирование фагоцитов связано с выделением активных форм кислорода - свободно радикальным окислением (СРО), интенсивность которого возрастает при формировании бактериальных осложнений. Свободно радикальное окисление, помимо прямого бактерицидного действия, модулирует функциональную активность иммунокомпетентных клеток, но механизмы выработки активных форм кислорода сочетаются с их элиминацией и ингибицией. Последняя, осуществляется ферментативным путем и определяется активацией ферментов: глутатионредуктаз, пероксидаз, каталаз, супероксиддисмутаз, а так же действием плазменных антиоксидантных систем. К таким антиоксидантным «ловушкам» относят глутатион, а-токоферол, аскорбиновую кислоту, церулоплазмин [101].
В последние годы появились данные о высокой антиоксидантной активности мексидола при различных заболеваниях и его значительной эффективности при остром панкреатите, перитоните и печеночной недостаточности [48,104], вероятно его применение для предупреждения и лечения послеоперационных осложнений у больных раком легкого, подвергнутых комбинированному лечению, так же будет целесообразно.
Одним из наиболее важных факторов является участие легких в экзо - и эндогенной защите в условиях ослабления общей резистентности организма, что характерно у больных в послеоперационном периоде и тем более при развитии послеоперационных осложнений. Существенной нереспираторной функцией легких является детоксикационная. Легкие детоксицируют значительное количество известных лекарственных препаратов и других веществ. Как и в печени, в легких детоксикация осуществляется 6 ферментативными системами, наиболее важными из которых считают:
1. Смешанную оксидазную, включающую цитохромы, НАДФ-Н оксидазы и флавопротеиды, которая посредством гидроксилирования превращает нерастворимые в липидах вещества в водорастворимые нетоксичные,
2. Эпоксидгидразную. Обе системы тесно связаны и от их функционального состояния зависит концентрация токсических метаболитов.
Легкие активно участвуют в метаболизме биологически активных веществ. Известно что, в малом круге кровообращения происходит инактивация брадикинина, серотонина, ацетилхолина, норадреналина, простагландинов группы Е и F, лейкотриенов, адениловых нуклеотидов. При этом активируются или синтезируются простогландины Е, F, I и тромбоксаны, что отражается в свою очередь на функционировании системы гемостаза. Эти процессы оказывают значительное влияние на систему регуляции агрегатного состояния крови PACK. Площадь эндотелия сосудистого русла легких обширна, на ней происходит постоянный контакт крови с тканевой поверхностью, содержащей различные факторы коагуляционного, антикоагуляционного и фибринолитического звеньев системы регуляции агрегатного состояния крови. Малый круг кровообращения является местом преимущественной инактивации и синтеза вазоактивных веществ, большинство из которых, изменяя проницаемость сосудов, влияет на состояние тромбоцитов. Простогландины и серотонин - это мощные агрегирующие вещества. Агрегаты тромбоцитов стимулируют дальнейшее освобождение из легких простагландинов. Но в легких же вырабатывается наиболее мощньгй антиагрегант - простоциклин, а на поверхности легочного эпителия находятся ферменты, расщепляющие АДФ - ключевой фактор агрегации тромбоцитов. Продуктом расщепления является аденозин, который тормозит агрегацию и расширяет сосуды. Описанные процессы характерны для нормального функционирования данных систем. У больных раком легкого нарушения метаболизма характерны уже в предоперационном периоде. Собственно оперативное вмешательство нарушает метаболические процессы, а действие неоадьювантной химиотерапии и интраоперационной лучевой терапии изучено не достаточно. Для изучения влияния комбинированных схем лечения на больных раком легкого, в свете выше изложенного, посчитали необходимым оценить физиологическое состояние больных, функционирование системы крови в целом, детоксикационных систем на основе выраженности синдрома эндогенной интоксикации и PACK в процессе проводимого лечения.
