Введение к работе
Актуальность темы.
В структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 3-е, а рак пищевода 16-е место, при этом летальность в течение 1-го года с момента установления диагноза для пищевода составляет 63,8 %, для желудка - 56,9 %, что соответствует 1-му и 3-му месту среди всех локализаций соответственно (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2001).
Оперативное лечение злокачественных опухолей пищевода и кар-диалыюго отдела желудка продолжает оставаться одним из самых сложных разделов хирургии желудочно-кишечного тракта. Самые грозные послеоперационные осложнения связаны с наложением пищеводного соустья, что обусловлено отсутствием у пищевода серозного покрова, особенностями его кровоснабжения и строения мышечной оболочки (Петровский Б.В., 1950; Березов Ю.Е, 1960; Петерсон Б.Е., 1962; Akiyama П., 1991). Летальность при развитии несостоятельности пищеводного анастомоза по данным некоторых авторов может достигать 40-100 % (Демин Д.И. и со-авт., 1997; Карякин A.M., Иванов М.А., 1997; Чиссов В.И. и соавт., 1999; Репин В.Н. и соавт., 2000; Стилиди И.С., 2002; Fraczec М. et al., 1997).
В случаях благоприятного стечения обстоятельств, когда дефект анастомоза имеет малые размеры, а слипчивый процесс и дренирование просвета анастомоза достаточны, несостоятельность пищеводного соустья может протекать со стёртой клинической симптоматикой или бессимптомно (Березов Е.Л., 1951). Следствием проникновения содержимого анасто-мозированиых органов в ткани анастомоза и окружающие клетчаточные пространства являются гнойно-воспалительные, а затем рубцовые процессы (Петровский Б.В. и соавт., 1981; Крахмалев СИ., 1992). Развитие стриктур пищеводных анастомозов по данным разных авторов колеблется в пределах от 5,9 % до 50 % и зависти от анастомозируемого органа, вида и расположения анастомоза (Петровский Б.В., 1981; Крахмалев СИ., 1992; Чер-
ноусов Л.Ф. с соавт., 1997; ГоджсллоЭ.А., Галлингер Ю.И., 1998). Но только в первые месяцы развитие этих осложнений обусловлено особенностями операции и ближайшего послеоперационного периода (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Оганесян М.А., 1989).
Большое число и разнообразие причин развития несостоятельности пищеводных анастомозов определяют значительные трудности их учёта и коррекции. В противовес этому патогенез несостоятельности определяется единственным пусковым моментом - проникновением инфекции в ткани анастомоза, а затем в окружающие его клетчаточные пространства и серозные полости (Русаков В.И., Касаткин В.Ф., 1983). Одноплановость и универсальность ведущего патогенетического звена определяют очевидную перспективность целенаправленной патогенетической профилактики несостоятельности пищеводного анастомоза. Средства воздействия на патогенез обеспечивают так же возможность лечения уже развившейся несостоятельности, что особенно важно при учёте неспецифичности и паллиативное применяющихся в настоящее время методов лечения этого осложнения. Наличие универсального звена в стартовых механизмах развития несостоятельности анастомозов дает основание считать, что разработка и совершенствование методов профилактики и лечения несостоятельности анастомозов, основанных на учете патогенетических факторов, представляется наиболее перспективной.
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения больных раком пищевода и кардиалыюго отдела желудка путём оптимизации режимов вакуумирова-ния и применения наиболее эффективных составов лечебно-антисептической жидкости при использовании метода постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза (ПОГЛПА).
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
-
Изучить микробный спектр зоны пищеводного анастомоза и микрофлору ротоглотки у больных, оперированных по поводу рака пищевода и кардиалыюго отдела желудка с использованием метода ГЮГЛГІА.
-
Изучить характеристики внутрипищеводного давления во время функционирования устройства для ПОГЛПА у больных, перенёсших операции с наложением пищеводного анастомоза.
-
Разработать способ надежной декомпрессии пищеводного анастомоза.
-
Разработать для применения в клинической практике комплекс мероприятий по улучшению результатов хирургического лечения больных раком пищевода и кардиалыюго отдела желудка.
Научная новизна исследования.
Впервые осуществлён подбор наиболее эффективных режимов вакуу-мирования в условиях применения метода ПОГЛПА.
Впервые в условиях применения метода ПОГЛПА проведены исследования количественного и качественного состава микрофлоры зоны пищеводного анастомоза и её чувствительности к антимикробным препаратам, а также выполнен сравнительный анализ микрофлоры зоны пищеводного анастомоза и ротоглотки.
Разработан «Способ приточно-аспирационного дренирования анастомо-зированных органов желудочно-кишечного тракта» (заявка № 2001108272/14 (008594), приоритет от 27.03.2001, решение экспертизы о выдаче патента от 16.01.2002).
Практическая значимость.
Предложенные усовершенствования метода ПОГЛПА повышают эффективность лечебно-профилактических свойств метода. Это достигается введением в состав орошающей анастомоз лечебно-антисептической
жидкости экспериментально подобранных по действию на микрофлору зоны анастомоза антимикробных препаратов, а также калибровкой вакуум-насоса на создание разряжения в трубках отводящей системы в узком диапазоне от -25 до -35 см водяного столба, обусловленном анатомо-физиологическими особенностями оперированного пищевода.
Внедрение усовершенствований позволяет с высокой степенью надёжности исключить отрицательное воздействие на линию пищеводного анастомоза гидравлического удара, возникающего в процессе акта глотания, снижает риск развития гнойных осложнений в области анастомоза и окружающих его полостях и клетчаточных пространствах в случаях негерметичности анастомоза, а также сокращает число ранних стриктур пищеводных анастомозов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Контаминация зоны пищеводного анастомоза обусловлена преимущественно условно-патогенными представителями кишечной микрофлоры.
Наиболее эффективная санация зоны пищеводного анастомоза возможна только по результатам микробиологического мониторинга жидкости, эвакуируемой из зоны пищеводного анастомоза.
Наиболее эффективное приточно-аспирационное дренирование оперированного пищевода возможно только при учёте его анатомо-физиологических особенностей.
Апробация диссертации.
Апробация диссертации состоялась на заседании Учёного Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 28 февраля 2002 года.
Публикации.
Материалы диссертации опубликованы в 9 печатных работах.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Разработанный «Способ приточно-аспиращтонного дренирования анасто-мозированных органов желудочно-кишечного тракта» и экспериментально подобранные параметры вакуумировапия и составы лечебно-антисептической жидкости для метода ПОГЛПА используются в торако-абдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Данному методу обучено пять специалистов на рабочем месте.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 159 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа содержит 23 таблицы и 10 рисунков.
