Введение к работе
Актуальность проблемы.
Не смотря на снижение заболеваемости раком желудка в течении последних трех десятилетий проблема лечения этого заболевания еще длительное время будет весьма актуальной. В 1996 г. в Россішской Федерации больные раком желудка составили 12,7% всех зарегистрированных больных раком, а умершие 16,3% всех умерших от рака (Е.М. Аксель с соавт., 1997).
Основным методом лечения рака желудка остается хирургический. Эффективность лечения не высока что прежде всего зависит от позднего выявления заболевания. Около половины больных выявляются при IV стадии заболевания. Крайне низкой остается радикальная операбельность рака желудка, которая колеблется в различных регионах России от 10 до 30% (А.В. Власов, 1990).
Отдаленные результаты лечения рака желудка остаются крайне неудовлетворительные. Только 3-5 человек из 100 заболевших имеют шанс прожить после лечения более 5 лет (Д.П. Березкин с соавт., 1989). Пятилетняя выживаемость среди радикально оперированных больных составляет от 5 до 40%. (В.М. Брамберг с соавт., 1991, Б.Н. Зырянов с соавт., 1996, A.M. Букенов с соавті, 1991, М.И.Давыдов с соавт., 1992, N. Becker et al., 1989, Е. Keller et al„ 1994).
Около половины больных раком желудка подвергаются оперативному лечению в больницах общей лечебной сети (В.И. Кустов с соавт., 1984, В.И. Чисов с соавт., 1987). Отсутствие опыта лечения подобных больных часто приводит к выполнению оперативных вмешательств, не соответствующих современным требованиям. Поэтому эффективность лечения рака желудка оказывается ниже возможной (В.И. Петров с соавт., 1990, Н.Н. Симонов с соавт., 1997, В.А. Черный с соавт., 1989). В доступной литературе мы встретили единичные работы, посвященные анализу хирургического лечения рака желудка в больницах общей лечебной сети (Р.А. Мельников с соавт., 1989, А.Е. Новосельцев с соавт., 1991).
В литературе до сих пор не существует единого мнения относіггельно объема выполняемых операций при раке желудка. Существует как суперрадикальное мнение, когда независимо от распространенности опухолевого процесса и формы роста рекомендовалась гастрэктомия, так и диаметрально противоположные, допускающие выполнение органосохра-няющих операций (А.В. Власов, 1990, В.А. Узлов, 1986). Недостаточно разработаны показания и протішопоказашш к выполнению паллиативных резекций желудка и гастрзктоміш, обширных комбинированных операций.
Важный фактором своевременной диагностики рака желудка является совершенствование работы поликлинического отделения, как в общих больницах, так и в онкологических диспансерах (Н.В. Ахапкин, 1997, В.И. Катков с соавт, 1989, И.П. Кирилин, 1987, В.И. Кузьмин с соавт, 1989). Наряду с этим подчеркивается роль совершенствования организации эндоскопического, рентгенологического и морфологического обследования больных (В.И. Полсачев с соавт, 1990, Л.М. Портной с соавт, 1997). Однако вопросы организации амбулаторной помощи больным раком желудка освещены в научной литературе поверхностно, нет обоснованных рекомендаций по эффективному ведению приема, не разработана рациональная лечебная тактика врача поликлиники.
Y Важное значение для анализа состояния онкологической службы, оказания рациональной медицинской помощи онкологическим больным имеет организация учета и динамического контроля за больными (Е.М. Аксель с соавт., 1997, Н.О. Кадыров с соавт., 1984, И.И. Лабецкий, 1989). Существующая система диспансеризации онкологических больных имеет ряд существенных недостатков (В.И. Кузьмин с соавт, 1989, В.М. Мерабешвили с соавт, 1994). Система учета и отчетности не обеспечивает необходимый уровень достоверности информации. Её крупным недочетом является потеря значительного числа заболевших по учреждениям общей лечебной сети (В.М. Мерабешвили с соавт, 1986, Р.А. Мельников с соавт, 1989).
Особое внимание в настоящее время уделяется развитию больничных канцер-регистров. Они предназначены для решения административных вопросов (оценка эффективности' работы медицинской службы, планирование), выработки тактики диагностики и лечения, а также для контроля состояния состоящих на учете больных (Л.Е. Денисов с соавт, 1997, А.АКлименков с соавт, 1983, М.Р. Coleman et al, 1992). С внедрением ЭВМ значительно расширились возможности обработки данных при минимально затраченном времени (H.R. Menck, 1986). В Российской федерации в настоящее время происходит только формирование системы раковых регистров и в качестве первых шагов проводится организация больничных регистров по основным локализациям опухолей, отражающих краевую онкапатологию (А.Е. Океанов, 1988, М.С. Цешковская, 1988).
Не могут быть признаны удовлетворительными и функциональные результаты радикальных операций, особенно у больных, которым выполнена гастрэктомия (А.С. Гаджиев, 1990, Г.К. Жерлов с соавт, 1991, Ю.И. Патютко
с соавт, 1989). В этих условиях весьма актуальным является изучение вопроса
о целесообразности и показаниях к выполнению гастропластических
операций.
В конечном итоге эффективность лечения рака желудка зависігг от уровня и организаціш диагностики рак желудка, оргаїшзацші и качества выполнения оперативных вмешательств. Вопросы организации современного лечения рака желудка требуют дальнейшего изучения, так как имеются лишь единичные сообщения, которые все же не дают целостного представления об организационных основах диагностики и лечения рака желудка (Н.В. Ахагасин с соавт., 1997, Б.А. Болюх, 1991, В.Т. Ивашкин с соавт., 1992, В.Ф. Левшин с соавт., , 1992, А.С. Ожерельев, 1991).
Все выше сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования путей улучшения диагностики и лечения больных раком желудка.
Дсль исследования
Основная цель исследования - разработать пути улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком желудка, путем внедрения эффективных форм организации диагностики и лечения этих больных.
Задачи исследования
1. Определить основные тенденции заболеваемости и смертности больных раком желудка в Приморском крае.
. 2. Оценить систему оказания специализированной помощи больным раком желудка в Приморском крае и ее эффективность.
-
Исследовать состояние поликлинической помощи больным раком желудка в общей лечебной сети и в онкологическом диспансере и определить пути улучшения диагностики и полноты обследования больных.
-
Провести клинический анализ больных, подвергнутых оперативному лечению в онкологическом диспансере и на основе проведенного анализа внедрить современные методы оперативного лечения, повысить операбельно сть и качество лечения больных раком желудка.
-
Изучить полноту обследования, качество диагностики и результаты лечения больных раком желудка в больницах общей лечебной сети и сравшпъ с результатами лечения в онкологической диспансере
6. Проанализировать полученные результаты проведенных
организационных мероприятий и внедрений. Определить
неиспользованные возможности с целью дальнейшего совершенствования
организации первичной диагностики и качества оперативного лечения
больных раком желудка.
Научная новизна
Благодаря разработки и внедрению в Приморском краевом онкологическом диспансере популящюнно-госшггального канцер-репістра собрана информация о 2756 больных прошедших обследование и лечение в специалшированных и общих хирургических отделениях. В настоящей работе впервые изучена динамика заболеваемости раком желудка в Приморском крае и сделаны выводы о ее эффективности. Показано, что в неонкологических лечебньк учреждениях больные недостаточно полно обследуются специальными методами исследования. В больницах общей лечебной сети прошли лечение около 55-60% всех госгаггашвированных в 1988-1997гг. больных. Больные, которые оперированы в неонколопіческих лечебных учреждениях, имели меньшую распространенность процесса. Однако радикальная операбелыгость у них была ниже, чем в онкологическом диспансере.
Из общего числа больных, госпитализированных в больницы общей лечебной сети, у 33,4% был недостаточным проведенный объем предоперационного обследования. Неполное обследование больных привело к необоснованному отказу в оперативном лечении у 39,5% из числа больных, выписанных из неонкологических лечебных учреждений без хирургического лечения.
Среди больных, которым были выполнены диагностические лапаротомии, симптоматические или паллиативные операции у 27,3% был занижен объем оперативного вмешательства.
Объем радикальных оперативных вмешательств в учреждениях общей лечебной сети у 62,9% больных не соответствовал современным требованиям онкологии, выполнялись с нарушением законов абластики. Объем оперативных вмешательств избирался без учета макроскопической формы, локализации о пухоли и стадии заболевания.
Изучено значение организащш работы поликлиники и хирургического стационара в повышении качества диагностики рака желудка, полноты обследования больных и выбора хирургической тактики. Внедрение современных методов обследования и лечения больных способствует улучшению диагностики распространенности процесса, уменьшению числа диагностических лапаротомии и правильному выбору метода радикального лечения. Использование современных методов оперативного лечения привело к увеличению радикальной операбельности, уменьшению послеоперационной летальности и улучшению отдаленных результатов лечения.
Научно-пппктнческая значимость проведенных исследований.
В работе показана целесообразность концентрации всех больных раком желудка для проведения обследования и лечения в специализированных
онкологических отделениях. Показана нецелесообразность проведения оперативных вмешательств по поводу рака желудка в лечебных учреждениях общей сети.
Создание популящюнно-госшггального канцер-регистра значительно улучшило качество учета больных раком желудка, тем самым, способствуя созданию полного банка данных о заболеваемости и смертности от рака желудка в Приморском крае.
Проведенные организационные мероприятия в поликлинике онкологического диспансера позволили увеличить количество больных, направленных на оперативное лечение. Внедрение современных методов диагностики рака желудка (лапароскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, морфологические методы) привело к более точному определению распространенности процесса и правильному выбору метода радикального лечения.
Проведенные мероприятия способствовали увеліпеншо количества операций в ПКОД с 183 в 1988-1990гг. до 228 в 1995-1997гг. Увеличилось количество радикальных операций с 52,5% до 64,5%. При этом уменьшилась послеоперационная летальность после радикальных операций с 14,6% до 4,1%.
Весь комплекс мероприятий по совершенствованию обследования и хирургического лечения рака желудка позволил увеличить общую и радикальную операбельность среди вновь выявленнььх больных. Так, если в 1988-1990гг. в Приморском крае среди всех зарегистрированных больных раком желудка операбельность были ровны 18,7%, то в 1995-1997гг. они увеличились до 23,7%.
Настойчивое проведение мероприятий по централизации больных раком желудка в специалгоированных лечебных учреждениях, совершенствование диагностики и лечения позволит даже при современном состоянии ранней диагностики рака желудка достичь увеличения общей операбельности до 40-45% из числа всех зарегистрігрованньгх больных.
Аттообпнни диссертационного материала.
Основные положения диссертации нашли отражение в докладах на Всероссийской конференции "Опухоли висцеральных локализаций, ранняя диагностика, профилактика, лечение" (Томск, 1995), объединенном заседании краевых научных обществ хирургов и онкологов (Владивосток, 1998), III Дальневосточном международном симпозиуме "Актуальные проблемы в онкологии" (Владивосток, 1998), Дальневосточной региональной конференция "Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке" (Владивосток, 1998), совместной научной конференции хирургических отделений абдоминальной
и торако-абдоми-нальной онюлогии, отделения хирургической диагностики опухолей НИИ клишгческой онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина и кафедры онколопш Московской Медицинской Академии им. Сеченова (1999).
Публикации
По теме диссертащш опубликовано 14 печатных работ, зарегистрировано одно изобретение и два рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержи сЯ^ $> страниц машинописного текста с 49 таблицами, 4 графіками, 4 диаграммами и 11 рисунками. Список литературы включает 584 работы, из них 465 отечественных и 119 зарубежных авторов.
