Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Рак желудка является одной из наиболее распространённых форм злокачественньж новообразований человека и занимает в структуре онкологической патологии и смертности населения России второе место после рака лёгкого (Цвойрин В.В. и соавт., 1995; Денисов Л.Е. и соавт., 1997; Давыдов МЛ., Тер-Ованесов М.Д., 2000). В последние годы в ряде стран мира и, в частности, в нашей, отмечается устойчивое снижение заболеваемости раком желудка (Трапезников Н.Н., Аксель ЕМ., 2001; Исаков ВА, 2002; Spiro Н.М., 1993). Так, поданным В.И. Чиссоваи СЛ. Дарьяловой (2000) удельный вес этой патологии среди всех злокачественньж опухолей составляет 12,3%, а смертности-16,3%.
До настоящего времени единственно надежным способом излечения рака желудка является хирургический. Успехи в лечении опухолей этой локализации во многом зависят от своевременного их выявления. К сожалению, отдаленные результаты лечения рака желудка остаются неудовлетворительными, так как более чем у 75% первично выявленных больных заболевание регистрируется в Ш-Г/ стадиях (Симонов Н.Н. и соавт., 1998; Тарасов ВА. и соавт., 2001; Lukacs G. et al., 1997), а показатели 5-летней выживаемости после радикальных операций в большинстве клиник не превышают 26,5*56,0% (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; СлесаренкоС.С.,ГришкоА.Б., 1998; МерабишвилиВ.М.,2001; Щепотин VLB. и соавт., 2001; Makela J.T. et al, 2000; Tamases Escobar S., 2000). Поэтому, вполне оправдан поиск новых путей в изучении патогенеза рака желудка и способов его лечения.
Часть радикально оперированных больных становится инвалидами, и причиной этого является не злокачественное заболевание, а последствия обширных, травматичных резекций. Это, так называемые, болезни оперированного желудка: демпинг-синдром, синдром приводящей петли, рефлюкс-гастрит и др., которые заметно снижают качество жизни больных, ухудшают энергетический обмен и иммунную защиту, тем самым увеличивая риск возникновения рецидива опухоли (Блохин НН и соавт., 1981,1987; Гуляев А.В. и соавт., 1995; Крылов Н.Н., 1997; Бондарь ВТ. и соавт., 1998; Зубарев П.Н., 2001; Eagon J.C. etal., 1992; D'Amato A. etal., 1999; Morii Y. etal, 2000).
В настоящее время в хирургии рака выходного отдела желудка безраздельно
господствуют различные модификации операции Бидуат Hi Прпзп
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ физиологичность операции по методике Бильрот-1 и выи їлияя nfHSftf&fSWI'
TSfrfey
СП О»
заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, при карциноме большинство хирургов отдаёт предпочтение второму способу Бильрота (Русанов АЛ., 1979; Ручкин В.И. и соавт., 1997; Одишелашвили Г.Д., Куприянов А.В., 2000; Курбанов Ф.С. и соавт., 2001).
Несомненно, что более выгодным в функциональном отношении хирургическим вмешательством является субтотальная резекция желудка по Бильрот-1, которая, тем не менее, по ряду причин применяется ограниченно. Восстановлению дуоденального пассажа, в настоящее время придается особое значение (Протопопов АЛ. и соавт., 19S6; Куликов Е.П.и соавт., 1996; Жерлов Т.К. и соавт., 2003; Hoizic М. et al, 1994; Nakane Y. et al., 2000, 2001). Существенным аргументом в пользу операции по методике Бильрот-1, особенно при выполнении антирефлюксного анастомоза, является возможность снижения дуоденогастрального заброса, профилактика демпинг-синдрома, исключение такого осложнения, как несостоятельность культи двенадцатиперстной КИШКИ, синдром приводящей петли, перегибы отводящей и приводящей петель и т.д., характерных только для способа Бильрот-П, хорошие ближайшие и отдаленные результаты операций (Слесарепко С.С, Гришко А.Б., 1998).
В связи с тем, что большинство больных оперируется в поздних стадиях заболевания прочно вошли в практику комбинированные операции, включающие в себя одномоментное удаление или резекцию нескольких органов, что значительно повысило резектабельность при опухолях желудка (Чиссов В.И. и соавт., 1997; Зырянов Б.Н. и соавт.,1998; Касаткин В.Ф. и соавт.,1998; Жерлов Т.К. и соавт., 1999; Shchepotin LB. et al., 1998; Macdonald J.S., 2001). Следует учесть, что в онкологической хирургии радикальность операции определяется не только и не столько границами резекции пораженных опухолью органов, но и возможно более полным удалением зон вероятного регионарного лимфогенного метастазирования (Черноусое АФ. и соавт., 1999; Тер-Ованесов М.Д. и соавт., 2001; Арутюнян БЛ. и соавт., 2002; Туркин И.Н. и соавт., 2002; Хвастунов РА., 2002; Fraczek М. et al.,1998; Furukawa Н et al., 2000; Shouji S. et al, 2000).
Таким образом, в настоящее время выбор оперативного пособия при дистальном раке желудка и профилактика функциональных нарушений пищеварительного тракта продолжает оставаться нерешенной проблемой.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения и повышение качества жизни больных раком желудка дистальной локализации. В соответствии с целью исследования перед работой были поставлены следующие задачи: 1. Провести сравнительный анализ непосредственных послеоперационных результатов субтотальных резекций при раке дистального отдела желудка, выполненных в модификациях Бильрот-1 и Бильрот-П.
Конкретизировать факторы, определяющие выбор способа формирования анастомоза после резекции при раке дистального отдела желудка.
Проанализировать функциональные результаты хирургических вмешательств в исследуемых группах.
Оценить отдаленные результаты субтотальных дистальных резекций по методике Бильрот-1 и Бильрот-П у больных раком желудка.
Основные положения, выносимые на защиту:
Использование гастродуоденального анастомоза при выполнении субтотальной резекции желудка по поводу рака следует считать оправданным, так как сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке позволяет улучшить качество жизни оперированных больных.
Частота различных послеоперационных осложнений в исследуемых группах оказалась одинаковой и не зависит от методики восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка в модификации Бильрот-1 соответствуют аналогичным показателям после операции по методике Бильрот-П.
Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале одного учреждения проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения дистального рака желудка по методике Бильрот-1 и Бильрот-П у однородных групп пациентов. Впервые разработаны и внедрены оригинальные способы вьшолнения субтотальной дистальной резекции желудка по первому варианту Бильрота, направленные на улучшение как непосредственных, так и отдаленных функциональных результатов вмешательства.
Практическая значимость исследования. На большом фактическом материале одной клиники получены результаты, подтверждающие целесообразность и правомочность выполнения субтотальной резекции по методике Бильрот-1 при раке дистальных отделов желудка.
Разработан и внедрен в практику способ профилактики недостаточности гастродуоденального соустья с помощью круглой связки печени (Способ укрепления гастродуоденального анастомоза; патент на изобретение № 2223051).
Разработан и внедрен способ профилактики рефлюкс - гастрита и демпинг -синдрома после субтотальной дистальной резекции желудка по методике Бильрот-1 (заявка на изобретение №2003129851/14(031943), приоритет от 07.10.2003).
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на 4-ом Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург-Гастро-2002" (Санкт-Петербург, 2002), на 3-й Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии" (Санкт-Петербург, 2003), а также на научной конференции хирургического отдела НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова МЗ РФ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 статья в журнале "Вопросы онкологии" и тезисы в материалах конференций с международным участием, получен патент на изобретение № 2223051.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 20 рисунками. Список литературы содержит 207 источников, из них 120 отечественных и 87 зарубежных авторов.
![Комбинированное лечение рака желудка IV стадии [Электронный ресурс]](/i/i/4300/175838.png "Комбинированное лечение рака желудка IV стадии [Электронный ресурс] Попов Дмитрий Николаевич")