Введение к работе
Актуальность темы исследования. Рак желудка занимает ведущее место как в структуре заболеваемости, так и среди причин смертности от злокачественных новообразований. Продолжает оставаться высоким удельный вес запущенных форм. Пятилетняя выживаемость среди эаболеъших в СССР и в Европе варьирует в диапазоне 5-15 % и за последние 30 лет почти не меняется (Ю.Я.Гриц-ман, 1982; Н.П.Напалков и соавт., 1988; HKosteret ESche-ГвГ, 1984).
Наряду с этим пятилетняя выживаемость тех, у кого удаление опухоли признано радикальным, уже много лет не превышает 20-30 % (Н.Н.Блохин и соавт., 1981; А.А.Клименков и соавт., 1988; A.Waeker et е>Є. І987).
Расчет на увеличение выживаемости при раке желудка, исходя из возможностей улучшения ранней диагностики, имеет определенную перспективу, однако, несмотря на значительные успехи, достигнутые в этом отношении в Японии, удельный вес ранних форм пока не превышает 7 % ( .К. Hermann , 1988).
Вторым, не менее важным направлением на пути улучшения результатов, является совершенствование методов лечения рака желудка. В настоящее время несомненно, что дальнейшего увеличения продолжительности жизни больных раком желудка нельзя достичь только лишь совершенствованием хирургической техники. В этой связи вполне понятен интерес к дополнительным предоперационным воздействиям, в частности лучевым, которые подавляют жизнеспособность опухолевых клеток и уменьшают величину новообразования, что, с одной стороны, предупреждает развитие рецидивов, с другой - улучшает условия операции.
Следует отметить, что мнение исследователей о целесообраэ-
" 4 ности предоперационного облучения рака желудка достаточно разноречивы.
В ряде клиник нашей страны уже более 20 лег применяют концентрированное предоперационное облучение рака проксимального отдела желудка в суммарной очаговой дозе 20 Гр, подводимой за 4-5 фракций (И.П.Дедков, 1969; И.В.Колядюк, 1975; Г.В.Голдобенко, 1980; Р.А.Мельников и соавт., 1983; В.Л.Ганул, 1986).
Применен;:о лучевой терапии в предоперационном периоде при дистальных локализациях опухоли в желудка пока не получило достаточно широкого распространения. Причиной тому, по-видимому, явились анатомо-топографические трудности облучения подвижного органа, относительная радиорезистентность опухолей желудка, развивающиеся тяжелые лучевые реакции вследствие воздействия на большие объемы брюшной полости, а также опасения ухудшить непосредственные результаты хирургического лечения.
Если последний аргумент был опровергнут в 80-х годах (Г.В.Голдобенко, 1980; Р.А..Мельников и соавт., 1983; Б.А.Вердов и соавт., 1986 и др.), то остальные, особенно частота и тяжесть лучевых реакций, до сих пор сдерживают широкое применение комбинированного лечения рака желудка. Этот вопрос становится еще более актуальным в связи с тем, что облучение желудка необходимо проводить крупными полями, включающими в себя обширные зоны регионарного матастазирования, иначе теряется смысл предоперационного воздействия.
С целью уменьшения тяжести общих и местных реакций, в том числе и отдаленных лучевых поражений при крупнопольном облучении брюшной полости, предложено использовать один из наиболее, как нам кажется, приемлемых при опухолях желудка радиомодификаторов - общая экзогенная гипоксия, принципы применения которой в онкологии разработаны в В01ІЦ АМН СССР и внедрены в ряде науч-
но-исследовательских и практических учреждений здравоохранения нашей страны и за рубежом (С.П.Ярмоненко и соавт., 1976).
Известно, что при облучении биологических объектов в ги-поксических условиях их лучевое поражение ослабляется пропорционально уменьшению кислорода во вдыхаемой смеси. В то же время гипоксические клетки опухоли, уже адаптированные к недостатку кислорода, реагируют меньшим падением внутриклеточного рС^. что и определяет различие в модификации радиочувствительности в сторону преимущественной защиты клеток нормальной ткани.
Наибольший опыт гипоксирадиотерапии с использованием 10 % кислородной смеси (Г0РТ-І0), накопленный в НИИ медрадиологии АМН СССР, ВОНЦ АМН СССР, Московском НИИ онкологии им. Е.А.Герцена, при раке молочной железы, гортани, легкого и др. показал ее преимущество перед облучением на воздухе, что выразилось в уменьшении местных и общих лучевых реакций.
Ограниченные возможности лучевого лечения рака желудка и положительные результаты клинической апробации Г0РТ-І0 определили целесообразность использования предоперационной гипоксирадиотерапии с применением более "жестких" смесей, содержащих в~0,5 % кислорода, с расчетом на еще большее расширение терапевтического интервала (Д = 1,4), а следовательно, снижение выраженности лучевых реакций и увеличение дозы излучения на 30-40 %.
Кроме того, нисколько не умаляя достоинств методики концентрированного облучения, обладающей значительным девитализа-ционным действием, считаем, что она не позволяет реализовать эффект облучения настолько, чтобы ликвидировать прямое распространение опухоли. Если концентрированное предоперационное облучение целесообразно при заведомо операбельных формах (Tj_j>), то в случаях сомнительной операбельности (TnO необходимо ис-
б
пользовать и большие суммарные дозы излучения и бо'льший интервал перед операцией для реализации лучевого эффекта.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения рака желудка путем разработки и применения рационального метода предоперационной лучевой терапии с использованием защиты нормальных тканей экзогенной гипоксией.
Задачи исследования;
-
Выявить факторы, оказывающие основное влияние на эффективность радикального хирургического лечения рака желудка.
-
Разработать оптимальные схемы комбинированного лечения рака желудка в зависимости от прогностических признаков и условий облучения.
-
Изучить особенности местных и общих лучевых реакций у больных раком желудка при крупнопольном облучении брюшной полости в зависимости от метода облучения (на воздухе или в гипоксии).
4; Оценить характер и закономерности макро- и микроскопического повреждения опухоли и нормальных тканей под влиянием предоперационного облучения на воздухе и в условиях гипоксии, с учетом повышения суммарной очаговой дозы на 30 % (так как ФИД при использовании ГГС-8 равен 1,4).
-
Оценить характер интра- и послеоперационных осложнений и разработать меры их профилактики при комбинированном лечении рака желудка.
-
Оценить эффективность хирургического и комбинированного методов лечения рака желудка на основании отдаленных результатов.
-
С помощью многофакторного анализа выявить признаки, оказывающие основное влияние на эффективность комбинированного ле-
7 чения рака желудка.
Научная новизна работы. Впервые в клинике разработан и апробирован комбинированный метод лечения больных раком желудка с использованием предоперационной гипоксирадиотерапии (облучение в условиях экзогенной гипоксии, созданпой за счет дыхания смесью с содержанием 8 % кислорода и 92 % азота).
В связи с селективным защитным действием гипоксии на нормальные ткани, что проявилось значительным (в 4 раза) снижением числа выраженных лучевых реакций, впервые появилась возможность применить крупнопольное облучение как желудка, так и регионарных путей лимфооттока с увеличением при этом суммарной очаговой дозы на 30 %.
Показано, что предоперационное пролонгированное облучение (по 4 Гр 3 раза в неделю до СОД 32-42 Гр или 70-90 ед. ВДФ) с 3-недельным интервалом перед операцией для реализации лучевого эффекта наиболее целесообразно при распространенных опухолях, когда операбельность, как правило, сомнительна. При небольших опухолях предпочтительней концентрированное предоперационное облучение.
Повышение дозы облучения перед операцией, которое стало возможным благодаря использованию общей газовой гипоксии,, достоверно увеличило 5-летнюю выживаемость больных (66,7±5,8 против 48,0±7,-0 % без повышения дозы), не приводя к росту числа послеоперационных осложнений и летальных исходов, что дает основание считать комбинированное лечение рака желудка методом выбора.
Практическая ценность. Работа имеет непосредственное практическое значение, так как существенно улучшает результаты хирургического лечения и прогноз при раке желудка. Данные, полученные в результате исследования, позволяют заключить, что
сочетание радикальной операции с предоперационным облучением, особенно гипоксирадиотерапией, значительно (в 2 раза) улучшает результаты лечения больных благодаря уменьшению числа локальных рецидивов.
Сложившееся мнение о трудностях облучения дистальной половины желудка ввиду его подвижности преувеличено. Так же оказалось недостаточно состоятельным мнение о высокой радиорезистентности аденокарцином желудка, что в определенной степени тормозило широкое применение комбинированного лечения рака желудка. Стенозирование желудка опухолью при соответствующем пособии не является противопоказанием для предоперационного лучевого воздействия.
Показано, что наряду с признаками, характеризующими стадию заболевания (глубина инвазии и наличие регионарных метаста зов), достоверное влияние на выживаемость оказывает величина и анатомическая форма роста опухоли, которые выявляются до опера ции и'могут быть использованы для индивидуального прогиозирова ния.
Сам факт выполнения работы на базе областного онкологического диспансера свидетельствует о том, что метод доступен для широкого внедрения в практические онкологические учреждения Союза.
Реализация полученных результатов. Способ использования смеси из 8 % кислорода и 92 % азота для гипоксирадиотерапии онкологических больных внедрен в практику Всесоюзного онкологического научного центра.
Оеновныв положения работы используются в практике Днепропетровского областного онкологического диспансера и для обучения етуцыпов Днепропетровского медицинского института.
Некоторые материалы исследовательской работы использованы для методических рекомендаций "Гипоксирадиотерапия больных злокачественными новообразованиями",- Москва-Обнинск, 1986.
Изданы методические рекомендации "Гипоксирадиотерапия онкологических больных с использованием газовых смесей, содержащих 8 % кислорода". - Днепропетровск, 1989.
По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены в докладах на выездной сессии Президиума правления Республиканского научного общества онкологов УССР (Днепропетровск, 1983); рабочем совещании Всесоюзной межведомственной программы "Модификатор" (Москва, 1983); XI Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Таллин, 1984); координационном совещании Всесоюзной программы "Модификатор" с участием стран СЭВ (Москва, 1985); УП Республиканском съезде онкологов УССР (Симферополь, 1985); проблемной комиссии "Лучевая терапия опухолевых заболеваний" Научного Совета "Злокачественные новообразования" при президиуме АМН СССР (Москва, 1986); ІУ Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград, 1986); выездной сессии Научного Совета по проблеме "Радиобиология" АН СССР (Днепропетровск, 1986); 5-м Всесоюзном симпозиуме "Управление радиочувствительностью опухоли и нормальных тканей" (Алма-Ата, 1987); I Всесоюзном симпозиуме "Матастазирование злокачественных опухолей. Новые подходы" (Киев, 1987); У Республиканском съезде анестезиологов-реаниматологов УССР (Ворошиловоград, 1988); Республиканской научно-практической конференции "Комплексная терапия злокачественных опухолей с применением модифицирующих методов лечения" (Днепропетровск, 1988); выездной сессии Всесоюзной проблемной комиссии "Лучевая терапия опухолевых заболеваний"
(Днепропетровск, 1989); конференции отделения абдоминальной онкологии ВОНЦ АМН СССР (Москва, 1989); УШ Республиканском съезде рентгенологов и радиологов УССР (Винница, 1989), на совместной научной конференции отделений абдоминальной онкологии, торакальной онкологии, клинической лучевой терапии, общей онкологии НИШ) ВОНЦ АМН СССР 15 декабря 1989 г.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, указателя использованной литературы.
