Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс] Хасанов Ринат Амирович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Современное состояние вопроса о диагностике и лечении злокачественных новообразований полостиноса и околоносовых пазух . 12

1.1. Статистические данные о заболеваемости злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух 12

1.2. Классификация опухолей полости носа и околоносовых пазух 13

1.3. Диагностика злокачественных опухолей 19

1.4. Особенности магнитно-резонансного изображения околоносовых пазух в норме 27

1.5. Лечение злокачественных опухолей 33

Заключение 41

ГЛАВА II. Технология и методики исследования. общая характеристика клинических наблюдений 43

2.1. Аппаратура и методики используемые в исследовании 43

2.1.1 Компьютерная томография (аппаратура, методика исследования).. 43

2.1.2. Магнитно-резонансная томография (аппаратура, методика

исследования) 46

2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 49

2.2.1. Распределение больных по возрасту (%) 50

2.2.2. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли... 51

2.2.3. Распределение больных по гистологическому варианту опухоли до лечения (п=57) 52

2.2.4. Распределение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух по клиническим стадиям . 53

2.2.5. Распределение больных по виду лечения (п= 68) 55

2.2.6. Распределение больных по морфологическому варианту опухоли после хирургического лечения (п= 33) 56

2.3.Методы лечения 57

2.3.1. Консервативная терапия 58

2.3.2. Химиотерапия 59

2.3.3. Лучевая терапия 60

2.3.4. Комбинированное лечение 61

2.3.5. Хирургическое лечение 61

2.3.6. Оценка эффективности методов диагностики 63

ГЛАВА III. Сравнительная оценка результатов применения различных диагностических методов у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух 64

3.1 Рентгенография в диагностике злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух 64

3.2. Компьютерная томография в диагностике злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух 71

3.3. Магнитно - резонансная компьютерная томография в диагностике злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух 77

ГЛАВА IV. Алгоритм обследования больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух. результаты исследования 83

4.1. Алгоритм предоперационного обследования больных с подозрением на злокачественную опухоль полости носа и околоносовых пазух 83

4.2. Результаты комплексной лучевой диагностики и лечения больных злокачественными опухолями ПН и ОНП 92

Заключение 109

Выводы .123

Список литературы

• Статистические данные о заболеваемости злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух
• Аппаратура и методики используемые в исследовании
• Рентгенография в диагностике злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух
• Алгоритм предоперационного обследования больных с подозрением на злокачественную опухоль полости носа и околоносовых пазух

Введение к работе

Известно, что некоторые виды опухолей головы и шеи, в частности опухоли околоносовых пазух и полости носа, несмотря на развитие различных методов диагностики, остаются трудной проблемой для своевременного и уточненного распознавания. Большинство пациентов обращаются за помощью в специализированные учреждения уже с распространенными поражениями, что обусловлено рядом причин: особенностями клинического течения, поздним выявлением заболевания и применением недостаточного арсенала диагностических методов. В тоже время, целесообразность и объем того или иного хирургического вмешательства, как наиболее радикального вида лечения, часто зависят от распространенности опухолевого процесса и именно поэтому, уточненная диагностика упомянутых новообразований приобретают особую важность.

В настоящее время ведущими методами диагностики опухолей лицевого скелета можно считать рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Роль первого из них описана в целом ряде соответствующих работ (Бессонов О.В.,1996; Дударев А.Л с соавт., 1996; Коробкина Е.С. ,2000; Moon КХ. et all., 1983 г.; Bulde J.A. et all., 1983г.) Метод позволяет отчетливо визуализировать состояние костных структур, однако состояние мягкотканых элементов отображается значительно хуже. В тоже время, именно МРТ позволяет детально оценивать состояние мягких тканей челюстно-лицевой области. Особую наглядность отображению опухолевых процессов придает возможность МРТ получать изображения в любой, произвольно определяемой плоскости. Это обеспечивает максимально точную оценку местной распространенности опухолевых процессов (Коробкина Е.С.,2000г.) Отдельные публикации подчеркивают некоторые преимущества данного метода, при оценке опухолевых и воспалительных процессов в области головы и шеи, однако по сути роль и место метода МРТ при обследовании больных злокачественными опухолями еще не определены (Подвязников С. О., 1996; Коробкина Е. С, 2000г.; S. С. Bushong 1995г;)

Исходя из данных литературы, разработка алгоритма комплексного обследования больных раком околоносовых пазух и полости носа, методики адекватной предоперационной диагностики распространенности и соответственно выбора дальнейшей тактики лечения злокачественных опухолей вышеуказанной локализации, связанно с внедрением высокоточных медицинских технологий (Давыдов М.И.,2000). Изучение их возможностей, представляется важной и актуальной научной проблемой, требующей своего разрешения. С учетом этого были сформулированы следующие цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данной работы является определение диагностических возможностей рентгеновской компьютерной томографии и высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике и оценке местной распространенности злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух, для разработки оптимального алгоритма дооперационного обследования больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух.

Достижение поставленной цели было реализовано путем решением следующих задач.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности КТ и МРТ семиотики злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух характерные для различных степеней местного распространения заболевания.

2. Сравнить результаты рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух.

3. Провести сопоставление результатов информативности дооперационной оценки распространенности опухолей полости носа и околоносовых пазух с интраоперационными находками.

4. Определить место магнитно-резонансной томографии в диагностическом алгоритме у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух.

5. Определить объем и целесообразность хирургического лечения больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух в зависимости от диагностических находок, и морфологической верификации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработаны основные принципы и методические подходы, обеспечивающие получение магнитно-резонансным методом изображения опухолей околоносовых пазух и данных уточняющих их распространение.

Определены магнитно-резонансные критерии оценки местного распространения опухолевого процесса. Установлена диагностическая эффективность комплексной лучевой диагностики опухолей полости носа и околоносовых пазух.

Данные, полученные при компьютерной и магнитно-резонансной томографиях сопоставлены с морфологической картиной удаленных новообразований полости носа и околоносовых пазух, что позволило сформулировать и систематизировать лучевые (КТ, МРТ) признаки злокачественных опухолей указанных локализаций.

Полученные данные позволяют существенно повысить качество предоперационного диагностического процесса и сократить его сроки.

Данная работа позволяет определить место магнитно-резонансной томографии в диагностическом алгоритме исследований проводимых в клинике у больных злокачественными опухолями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость данной работы заключается в том что, на основе анализа большого клинического материала проведена оценка диагностических возможностей традиционного применяемого алгоритма обследования больных со злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух в сравнении с комплексным обследованием с включением рентгеновской компьютерной томографии и высокопольной магнитно-резонансной томографии.

Показано, что ведущая роль в оценке местной распространенности опухоли полости носа и околоносовых пазух, принадлежит РКТ и МРТ, как дополняющим друг друга методам диагностики.

На основе анализа результатов и сопоставления дооперационных диагностических данных и интраоперационных находок определена диагностическая точность методов и на этой основе разработан рациональный диагностический алгоритм предоперационного обследования больных с местно - распространенными опухолями полости носа и околоносовых пазух.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и результаты диссертации внедрены в практику обследования и лечения больных в НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представляет собой традиционно оформленный труд, изложенный на 148 страницах машинописного текста и состоящий из введения, 4 глав, 7 выводов и указателя литературы на 226 работ (из них 117 опубликованы в отечественных и 116 - в иностранных изданиях).

Диссертация содержит 19 поясняющих таблиц, 27 рисунков и 3 клинических примера.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа обсуждена на совместной научной конференции отделения опухолей головы и шеи, опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, отделения эндоскопии, рентгенодиагностического отделения, кафедры онкологии РМА ПО, состоявшейся 18 октября 2005 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 работ:

1. Компьютерная и магниторезонансная томография в диагностике и оценке местной распространенности опухолей придаточных пазух и верхней челюсти, Материалы VII Российского Онкологического конгресса, Москва, 2003г. стр 211 (соавт. Любаев В. Л., Мелузова. О. М.)

2. Компьютерная и магниторезонансная томография в диагностике и оценке местной распространенности опухолей придаточных пазух и верхней челюсти. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 2004г. стр 19-20 (соавт. Любаев В. Л., Мелузова. О. М.)

3. Сравнительная оценка роли компьютерной и магниторезонансной томографии в диагностике опухолей придаточных пазух полости носа и верхней челюсти. Материалы Российской научно-практической конференции, Томск, 24-25 июня 2004г. стр 282-283 (соавт. Любаев В. Л., Мелузова. О. М.)

4. Определение рентгенологических и магнитно-резонансных признаков злокачественных опухолей околоносовых пазух в предоперационной диагностике. Материалы VIII Российского Онкологического конгресса, Москва, 23-25 ноября 2004г., стр 213 (соавт. Любаев В. Л., Мелузова. О. М., Стельмах. Д. К.)

5. Сравнительная оценка роли магнитно-резонансной томографии в предоперационной диагностике опухолей околоносовых пазух. Сибирский онкологический журнал №4, 2004г. Стр.53-56 (соавт. Любаев В. Л., Мелузова. О. М., Стельмах. Д. К.)

6. Роль магнитно-резонансной и компьютерная томографии в диагностике опухолей околоносовых пазух и полости носа. Материалы IX Российского Онкологического конгресса, Москва, 22-24 ноября 2005г., стр 104-106 (соавт. Любаев В. Л., Мелузова. О. М.)

Статистические данные о заболеваемости злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух

Заболеваемость злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух колеблется от 0,3 до 3.5 на 100 тыс. населения в год.

По обобщенным литературным данным, рак слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух встречался почти одинаково часто у лиц обоего пола в возрасте старше 40 лет. Пик заболеваемости, 65% случаев, отмечался в возрасте 50-70 лет (Огольцова Е.С., 1984; Лесняк В.Н., 1992; Сдвижков A.M.; 1997; А.И.Пачес, 1997; Андреев А.С.,2004)

Заболевания околоносовых пазух относятся к числу наиболее распространенных поражений верхних дыхательных путей, причем, прослеживается тенденция их ежегодного роста на 1,5-2 % [Васильев А.Ю., 1999]. В общей структуре онкологической заболеваемости, рак слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух составляет 0,2-5 % .Тем не менее, почти каждому врачу приходится сталкиваться с этим заболеванием в практической деятельности (Исаков В.Ф., 1993, Габуния Р.И. и соавт, 1995; Пачес А.И.,1997, Пилипюк Н.В. с соавт,2004). Более 90% больных поступает на лечение с распространенными процессами III-IV ст., вследствие скрытого течения начальных стадий заболевания (Ольшанский В.О. с соавт, 1992; Андреев А.С.,2004). По данным А.М.Сдвижкова (1997), прорастание в полость черепа наблюдается у 21 % больных.

По мнению большинства авторов, изучавших эту проблему, злокачественные опухоли околоносовых пазух относятся к числу наиболее тяжело протекающих заболеваний. Они характеризуются длительным бессимптомным течением, быстрым распространением на соседние органы, значительными трудностями диагностики и низкой пятилетней выживаемостью от 20 до 59 % при комбинированном лечении с предоперационной лучевой терапией (Воробьев Ю.И. 1972, 1994; Погосов B.C. с соавт., 1992; Ольшанский В.О.с соавт, 1991; Подвязников СО с соавт., 1996; Сдвижков A.M. с соавт., 1995; Es van RJ. et al., 1997) Особенностью этих опухолей является распространение путем инфильтрации соседних структур, а не метастазированием, что является основанием для совершенствования методов диагностики и лечения первичного очага (Дарьялова С.Л., Чиссов В.И., 1993).

По международной гистологической классификации опухолей верхних дыхательных путей № 19 ВОЗ, новообразования верхней челюсти, полости носа, придаточных пазух и носоглотки подразделяются на: доброкачественные и злокачественные; эпителиальные и неэпителиальные; мягкотканые; костно-хрящевые; опухоли из лимфоидной и кроветворной ткани; смешанного генеза, вторичные метастатические, неклассифицированные опухоли, и опухолеподобные заболевания. Злокачественные новообразования I. Эпителиальные опухоли: 1 .Плоскоклеточный рак; 2.Перехо дно-клеточный рак (цилиндроклеточный рак, рак из респираторного эпителия); 3. Аденокарцинома 4.Аденокистозная карцинома; 5.Мукоэпидермоидная карцинома. 6. Другие. 7.Недифференцированный рак. П. Неэпителиальные опухоли II. Опухоли мягких тканей: 1 .Злокачественная гемангиоперицитома, 2 .Нейрофибросаркома, 3.Злокачественная неврилеммома, 4.Миксома, 5.Фибросаркома, б.Ангиофибросаркома, 7.Рабдомиосаркома, 8.Другие. III. Опухоли костей и хрящей: 1.Хондросаркома, 2.0стеосаркома, 4.Другие. ІУ.Опухоли лимфатической и кроветворной тканей: 1. Лимфосаркома, 2. Плазмоцитома, З.Миеломная болезнь, 4. Болезнь Ходжкина. IV. Опухоли смешанного генеза: 1 .Злокачественная тератома, 2.3локачественная менингиома, 3.Злокачественные одонтогенные опухоли (одонтосаркома, амелобластная саркома), 4.Меланома. 5 .Эстезионейробластома, б.другие. V. Вторичные опухоли

Неклассифицированные опухоли. В большинстве случаев (73,2%) наблюдаются эпителиальные опухоли, среди которых 54,8- 92,8% - плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак, 10,2% - переходно-клеточный рак, 4,6-5,7% -железистый рак. Среди неэпителиальных опухолей, составляющих 26,8%, наиболее часто отмечались эстезионейробластома (61,9%), реже саркомы (10%), рабдомиосаркома (4,3%) и еще реже меланобластомы.

Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью полости носа и околоносовых пазух является плоскоклеточный рак -60-98% (Пачес А.И., 1997). Плоскоклеточная карцинома альвеолярного отростка и неба, по данным Barash и соавторов (1995) занимает третье место после дна полости рта и языка. Новообразования в одинаковой мере выявлялись у пациентов с зубами и на беззубых альвеолярных отростках. Заболевание чаще встречалось у мужчин, возраст больных был различен.

Реже встречаются железистые формы рака: аденокарцинома, аденокистозная карцинома (цилиндрома), мукоэпидермоидная карцинома, ацинозноклеточная карцинома, исходящие из малых слюнных и слизистых желез, чаще всего локализованные на небе по линии «А» и в верхнечелюстной пазухе, составляя 15-20% всех образований (Пачес А.И., 1997; Воробьев Ю.И., 1972).

Эстезионейробластома имеет нейроэктодермальное происхождение и обычно наблюдается в верхней части носовой полости и в решетчатых синусах, так как исходит из обонятельных луковиц, расположенных в области дырчатой пластинки, крайне редко прорастая в верхнечелюстные пазухи. Она составляет иногда 13,1 % от числа злокачественных опухолей верхних дыхательных путей (Гарюк Г.И. с соавт, 1992; Batsakis J.D., 1979).

Аппаратура и методики используемые в исследовании

Все КТ- исследования проводились на аппаратах " Somatom Plus 4" и "Ar-Star " (Simens) (рис.5), относящихся к сканирующей системе IV поколения.

МРТ и РКТ проводилась до лечения, в процессе обследования на поликлиническом этапе, в предоперационном периоде и через 3 месяца после хирургического лечения (таблица №1). РКТ была выполнена 68 (100%)пациентам, госпитализированным в клинику с предполагаемым диагнозом злокачественной опухоли полости носа и околоносовых пазух.

До лечения на поликлиническом этапе было проведено 34 КТ исследования, все Рентгенологические и КТ исследования, проведенные в других лечебных учреждениях, были пересмотрены в рентгенологическом отделении РОНЦ. В послеоперационном периоде проведено 29 КТ исследований. Всего проведено 131 КТ исследование. рис.5. Компьютерный томограф фирмы «Simens» на котором проводилось исследование.

Все основные функции компьютерного томографа запрограммированы, а при необходимости внесения корректив легко изменяются оператором. Показаниями к проведению КТ придаточных пазух носа и прилежащих анатомических областей были: определение локализации, степени местного распространения опухолевого процесса, наличие костнодеструктивных изменений. проведение топометрической подготовки онкологических больных к лучевому лечению, оценка эффективности лучевого и хирургического лечения в процессе динамического наблюдения за больными.

Противопоказаний к проведению КТ околоносовых пазух и полости носа у онкологических больных нет, проведение ее не требует специальной подготовки пациентов. Эффективная эквивалентная доза на все тело при выполнении КТ челюсти о-лицевой области составляет 20-30 мЗв, гонадная доза - 0,003- 0,004 мЗв. Увеличение зоны исследования не увеличивает поглощенной дозы, она удваивается при двукратном КТ- исследовании одной области. Первичное КТ- исследование обычно проводили без контрастного усиления в положении больного лежа на спине и животе. Для более четкой оценки распространенности процесса, отграничения мягкотканого образования, перифокального отека и постлучевых изменений применяли внутривенное контрастное усиление йодсодержащими препаратами "Омнипак".

Комплексная лучевая диагностика онкологических заболеваний челюстно-лицевой области предусматривает проведение МРТ. Магнитно-резонансную томографию проводили в следующих случаях: для уточнения границ опухоли в различных плоскостях и дифференцировке ее от вторичных воспалительных изменений для дифференциальной диагностики неопухолевых и опухолевых заболеваний, доброкачественных и злокачественных опухолей. Для контроля эффекта консервативных методов лечения для создания объективной картины новых анатомических соотношений в послеоперационной зоне для последующего динамического наблюдения.

МРТ проводилась на аппарате "Harmony." (Simens) (рис 8), с напряженностью магнитного поля 1 Тл. - в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. Слой сканирования 3-5 мм с использованием поверхностной катушки для головы.

Характеристика аппаратуры применяемой в исследовании. Т1 -взвешенные изображения получали при помощи стандартной импульсной последовательности «спиновое эхо», Т2-ВИ - при быстрой импульсной последовательности «turbo-RARE». обычная МР-томография выявляла объемное образование, как правило, гетерогенного характера, гипоизоинтенсивного сигнала на изображениях по ТІ и гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2. Наибольшую роль для диагностики опухоли, степени ее инвазии в окружающие ткани имели Т2 взвешенные изображения. МРТ позволяла решить следующие задачи: 1) выявить опухоль; 2) уточнить распространение и границы поражения (прорастание в полость черепа, придаточные пазухи носа, в мягкие ткани лица, глазницу, крылонебную ямку); 3) дифференцировать истинное прорастание опухоли в придаточную пазуху и вторичные изменения, наступающие в результате блокады опухолью отверстия, сообщающего пазуху с полостью носа.

К преимуществам МРТ надо отнести и то, что она может быть выполнена в любой плоскости без изменения положения пациента. Она не связана с ионизирующим излучением, а магнитные поля используемой в МРТ напряженности не оказывают вредного воздействия на организм. В отличие от КТ на MP-томограммах нет артефактов от плотного кортикального слоя кости. С помощью МРТ, лучше дифференцируются мягкие ткани, что позволяет различать нормальные ткани от воспалительной измененной и опухолевой. Вместе с тем, в отличие от КТ, при MP -изображению трудно оценить состояние кортикального слоя кости, наличие в ткани кальцификатов, например в хондро- и остеогенных опухолях. Многие нормальные и измененные ткани могут иметь одинаковые характеристики при сканировании в режимах ТІ и Т2, причем эти характеристики могут существенно меняться в ходе патологического процесса. По этой причине данные МРТ далеко не всегда позволяют дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных. В этой работе мы провели сравнительную характеристику КТ и МРТ и традиционных методов исследования, и показали их роль в комплексной дооперационной диагностике и выборе оптимальной хирургической тактики при лечении злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.

Применение лучевых методов обследования больных с новообразованиями придаточных пазух носа облегчает и ускоряет первичное распознавание опухоли, позволяет определить распространение опухоли, объективно документирует имеющиеся патологические изменения и делает возможным динамическое наблюдение. При лучевом исследовании придаточных пазух носа нас интересовала возможность получения дополнительной диагностической информации о распространенности и локализации опухолевого процесса. При этом диагностическая ценность полученных данных рассматривалась в следующих аспектах: Совпадение результатов клинического и лучевого обследований, : Уточняющее значение компьютерно-томографического и магнитно-резонансного методов при наличии клинического подозрения на распространение опухоли в определенные анатомические отделы Новые данные, полученные только при лучевом обследовании

В процессе исследования нами проведено изучение возможностей рентгенологических и магнитно-резонансного методов и разработан наиболее эффективный алгоритм для своевременного выявления новообразований придаточных пазух носа и прилежащих анатомических областей, а также в целях их дифференциальной диагностики.

Рентгенография в диагностике злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух

По данным комплексного обследования, операционных находок и результатов морфологических исследований, диагноз рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух был подтвержден у 64 больных (94%), поступивших в клинику с подозрением на рак слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (всего 68). У 4 больных поступивших в отделение с подозрением на рак слизистой оболочки ПН и ОП, этот диагноз был снят.

Данные КТ, МРТ, рентгенографии лицевого скелета сравнивались с данными интраоперационной ревизии и последующим морфологическим исследованием. Далее мы будем анализировать информативность всех проведенных методов исследования, сравнивая ее с интраоперационными данными у 33 оперированных больных (48,5%) из обеих групп с доброкачественными и злокачественными опухолями.

На наш взгляд при оценке возможностей метода рентгенографии необходимо дифференцировать способность метода выявлять наличие опухолевых образований в полости носа и околоносовых пазухах, и его возможность оценить распространенность опухолевого поражения.

При наличии или подозрении на наличие опухоли слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, клиницисту необходимы ответы на ряд вопросов, касающихся, в первую очередь, топографо-анатомических характеристик опухоли, так как именно это определяет возможность радикального хирургического лечения заболевания. В связи с этим для хирурга важно: - определение наличия и размеров первичной опухоли в полости носа или околоносовых пазухах. - подтверждение или исключение деструкции костных структур, и распространенности опухоли на соседние анатомические структуры (орбита, полость черепа).

В связи с этим, при проведении нашего исследования мы ставили перед собой задачи определить диагностическую ценность метода при ответе именно на вышепоставленные вопросы. Для сравнения характеристик распространения злокачественной опухоли полости носа и околоносовых пазух, использовались следующие рентгенологические признаки: размеры опухоли, костная деструкция, распространение на соседние анатомические образования и др.

Убедительным рентгенологическим признаком злокачественных опухолей данной локализации является сочетание симптомов: затемнение придаточных пазух и полости носа, деструкция костных стенок синусов, межклеточных перегородок клеток решетчатого лабиринта, наличие тени самой опухоли, утолщение мягких тканей передней поверхности лица.

Анализ рентгенологической картины новообразований придаточных пазух обычно основывался на традиционной характеристике нескольких скиалогических признаков: патологического затемнения, локализации, размеров, формы, интенсивности, контуров, состояния прилежащих костных структур.

Изучение рентгенологических признаков небольших новообразований показало, что по рентгенограммам часто не возможно правильно сделать заключение о наличии опухоли. Чем меньше ее размеры, тем в меньшей степени ее рентгенографическое изображение соответствует истинным чертам опухолевого очага. Это объясняется природой рентгеновского изображения, которая представляет суммационную картину, где вместе с патологическим узлом отражены все ткани в виде множественных костных и мягкотканых теней черепа. При больших размерах элементы окружающих тканей не оказывают такого существенного влияния на характер рентгенологического изображения опухоли. Малые образования отображаются на рентгенограммах в виде мало интенсивного неоднородного затемнения без четких границ или вообще не видны. Рис15(б).

Таким образом, информативность традиционной рентгенографии при диагностике патологии полости носа и ОНП достаточно высока рис 15(a), но диагностика рака среди этих больных сложна рис 15(6).

В диагностике распространенного рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух по значимости на первый план выходит не столько определение локализации опухоли, так как при массивном опухолевом процессе она достаточно очевидна, сколько определение распространенности первичной опухоли на соседние анатомические образования. Именно эти данные необходимы клиницистам для определения объема хирургического вмешательства, и здесь, как показывают наши исследования, возможности рентгенографии более ограничены.

Таким образом, как показывает изучение результатов рентгенографии лицевого скелета (при сопоставлении с интраоперационными данными), ошибки в распознавании местно - распространенных опухолей слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух были связаны с определением взаимоотношения опухоли с соседними органами, тканями и распространенностью опухолевого процесса, т. е. сложностями интерпретации полученных данных.

Алгоритм предоперационного обследования больных с подозрением на злокачественную опухоль полости носа и околоносовых пазух

Диагностический комплекс, применяемый для выявления злокачественной опухоли полости носа и околоносовых пазух, включает в себя физикальное обследование, лабораторные, общеклинические и инструментальные методы исследования. На дооперационном этапе клиницисту необходимо составить полное представление, как о клинических особенностях самого опухолевого образования, так и об общем соматическом статусе пациента (с учетом возможной переносимости им предстоящего хирургического вмешательства). Исходя из . этого, в последующем должна быть, выбрана рациональная последовательность применения диагностических процедур. В конечном итоге, анализ информации, полученной в результате комплексного обследования пациента, является базой для выбора правильного алгоритма лечения рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, объема и плана операции, определения технической оснащенности хирургического вмешательства, а также адекватного анестезиологического и реанимационного пособия.

Целесообразность и оправданность применяемого диагностического комплекса становиться понятной, если учесть, что основным методом лечения данной патологии является комбинированный. Наличие уточненного диагноза и определение местной распространенности опухолевого процесса играют решающую роль при выборе тактики лечения, в первую очередь, при определении целесообразности и/или объема хирургического вмешательства. При диагностике рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух необходимо ответить на следующие вопросы: имеется первичная опухоль или ее рецидив морфологическая принадлежность опухоли наличие или отсутствие клинических проявлений опухоли (есть или нет нарушение функции внешнего дыхания, деформация лицевого скелета, экзофтальм, неврологическая симптоматика) расположение опухоли, размеры и форма опухоли, ее контуры структура опухоли взаимоотношение опухоли с окружающими анатомическими образованиями, мышцами, нервами (сдавление, смещение, прорастание) деструкция костных структур оценка зон возможного метастазирования (шейные лимфатические узлы)

В настоящее время в диагностике злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух в основном используются прямые, инструментальные методы, дающие представление непосредственно о самом новообразовании (рентгенография, Фиброскопия ВДИ, РКТ и МРТ). Среди современных диагностических методов КТ, МРТ и Фиброскопия бесспорно занимают одно из ведущих мест в диагностике злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух.

Согласно результатам проведенных нами исследований, чувствительность рентгенологического исследования при диагностике рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух составила 85%, при специфичности 63% и точности 82%.

На основании данных рентгенологического исследования правильный диагноз местно-распространенного рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух был поставлен у 23 из 33 оперированных пациентов (т.е. 69,6% случаев), так как возможности рентгенографии лицевого скелета ограничены при выявлении распространенности опухоли на мягкотканые структуры (мышцы, мягкие ткани челюстно-лицевой области). При проведении нашего исследования, мы установили, что связь опухоли с мышцами и мягкими тканями челюстно-лицевой области выявлена у 10(30,3%) больных, а при рентгенографии лицевого скелета эта характеристика опухоли была установлена лишь у 6 пациентов (18.2% случаев).

Необходимо отметить, что рентгенография обладает достаточно ограниченными возможностями при выявлении распространенности опухоли на черепно-мозговые структуры и при определении распространенности опухолевого конгломерата в полость черепа. Так из 3(9%) пациентов, имевших распространение опухоли на основание черепа, только у 1 пациента (3,0%) было высказано предположение о возможном распространении опухолевых масс в переднюю черепную и подвисочные ямки, с помощью рентгенологического исследования, а у 14(42,4%) пациентов, имевших распространение опухоли в орбиту, данный факт был установлен с помощью R-графии только у 10 больных (30,3%).

Подобные результаты R-графии лицевого скелета связаны, на наш взгляд с трудностями, обусловленными размерами и взаимоотношением опухоли с соседними структурами, с неправильной интерпретацией полученных данных исследователем, и с пределом метода.

Учитывая то, что морфологическая верификация опухоли слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух является обязательным компонентом диагностического алгоритма, рентгенологическое исследование является общедоступным методом диагностики, позволяющим достаточно точно определить наличие распространенного опухолевого поражения, но недостаточно эффективно в обнаружении начальных стадий заболевания.

Таким образом, информация, предоставляемая клиницисту рентгенологическим исследованием, достаточно ограниченна. Ошибки в оценке местной распространенности опухолевого процесса часто встречаются у больных, имеющих размеры опухолевого очага менее 1,0см, а также при распространение опухоли на основание черепа и на мягкотканые структуры челюстно-лицевой области.

В целом, можно сделать вывод, что Рентгенография является методом, с которого может начинаться комплексное обследование больного с подозрением на рак слизистой оболочки ПН и ОНП. Достаточно высокая чувствительность (85%), общедоступность метода могут способствовать более раннему выявлению местно- распространенного рака слизистой оболочки ПН и ОНП, и, следовательно, более раннему направлению больных на лечение.

По нашим данным, более информативным методом в диагностике местно - распространенного рака слизистой оболочки ПН и ОНП, является рентгеновская компьютерная томография. Метод позволяет клиницисту составить более точное представление о распространенности опухоли, оценить степень взаимоотношения опухолевого процесса с соседними анатомическими структурами, исследуемой области.

При применении РКТ в диагностике рака слизистой оболочки ПН и ОНП отчетливая наглядная визуализация первичной опухоли в околоносовых пазухах позволяет достаточно точно судить о форме, размерах, границах и структурных особенностях опухолевой ткани. Кроме того, исследование представляет наглядное изображение топографической анатомии исследуемой области, что позволяет комплексно оценить степень взаимоотношения опухолевого процесса с окружающими органами и внутричерепными структурами.

В нашем исследовании оценка эффективности РКТ в диагностике рака слизистой оболочки ПН и ОНП проводилась по нескольким параметрам, которые, в первую очередь, определяют диагностическую ценность метода в диагностике данной патологии. РКТ для хирурга является методом, определяющим тактику хирургического лечения, и, в связи с этим мы оценивали эффективность метода в выявлении поражения клиновидной пазухи и связи опухоли с сосудами и костными структурами исследуемой области. Помимо этого, метод позволяет адекватно оценить состояние пораженной пазухи, что является основополагающим в выборе тактики лечения данной категории пациентов, так как при выявлении внутричерепной распространенности опухоли, вопрос о необходимости хирургического лечения становится дискутабельным.

Так эффективность РКТ в диагностике рака слизистой оболочки полости носа и ОНП среди опухолевых заболеваний, в нашем исследовании составила 87 % по чувствительности, при специфичности 83% и точности 87,6%.

Похожие диссертации на Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс]

Позитронная эмиссионная томография в диагностике и выборе тактики лечения немелкоклеточного рака легкихГоцадзе Илья Давидович

ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЯХСоколовский, Анатолий Владимирович

Рак слизистой оболочки щеки: выбор тактики лечения и методов реконструкцииУдинцов Дмитрий Борисович

«Выбор тактики лечения больных колоректальным раком с синхронными отдалёнными метастазами»Алиев Вячеслав Афандиевич

Роль радионуклидных методов в определении степени распространенности опухолевого процесса и выборе тактики лучевого лечения у больных лимфомой ХоджкинаНовиков Сергей Николаевич

Выбор тактики хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железыДымов, Алексей Александрович

Ошибки в диагностике и тактике лечения злокачественных опухолей яичниковМороз, Игорь Петрович

Оптимизация тактики диагностики и лечения больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очагаФедорова Наталья Владимировна

Тактика хирургического лечения пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника и паравертебральной зоныСушенцов Евгений Александрович

Злокачественные опухоли полости носа (клиника, диагностика, лечение)Исаков, Владимир Федорович