Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние диагностики и лечения больных с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы при не выявленном первичном очаге (обзор литературы) 9
1.1. История вопроса 11
1.2. Эпидемиологические данные 12
1.3. Клинические проявления 17
1.4. Основные и дополнительные методы исследования метастатического поражения лимфоузлов шеи при не выявленном первичном очаге 19
1.5. Варианты специального лечения 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы 45
2.1. Методы эпидемиологического исследования 45
2.2. Методы клинического инструментального исследования . 51
2.3. Методы лечения 60
ГЛАВА 3. Клинико-диагностические мероприя тия при cup-синдроме 66
3.1. Эпидемиологические данные по г. Челябинску и Челябинской области " 6
3.2. Поэтапная диагностика CUP - синдрома 71
ГЛАВА 4. Методы лечения при cup-синдроме 82
4.1. Лучевая терапия 83
4.2. Комбинированное лечение 87
4.3. Хирургическое лечение 89
4.4. Химиотерапия, химио лучевое и комплексное лечение "
4.5. Прогноз у больных с метастатическим поражением лимфоузлов шеи при не выявленном первичной очаге уу
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 107
Заключение 119
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Основные и дополнительные методы исследования метастатического поражения лимфоузлов шеи при не выявленном первичном очаге
- Эпидемиологические данные по г. Челябинску и Челябинской области "
- Хирургическое лечение
- Прогноз у больных с метастатическим поражением лимфоузлов шеи при не выявленном первичной очаге
Введение к работе
Актуальность темы
Одной из сложных и актуальных задач клинической онкологии является проблема метастазирования. Особое место среди больных метастатическими опухолями занимает группа пациентов, у которых клинические признаки метастатического процесса проявляются раньше, чем первичной опухоли.
Метастазы рака при не выявленном первичном очаге по частоте среди всех злокачественных новообразования занимают 8-е место. По данным разных авторов метастатическое поражение периферических лимфоузлов составляет от 0,5% до 34,4% (Комаров Н.Г. и соавт., 2002; Яшина Н.И., 2002), такая значительная разница объясняется отсутствием единого подхода к терминологии и диагностической тактике у больных с метастазами рака при невыявленном первичном очаге.
Метастазы в лимфоузлы шеи являются наиболее частой локализацией среди всех метастатических поражений периферических лимфоузлов и составляют от 0,25% до 8% (Матякин Е.Г. и соавт., 1988; Романов И.С., 2000; Комаров Н.Г. и соавт., 2002; Яшина Н.И., 2002), причем примерно у половины больных первичный очаг - это бессимптомно протекающая опухоль области головы и шеи, что составляет от 40 % до 62% больных по данным разных авторов (Комаров Н.Г. и соавт. 2002, 2005). Это говорит о степени распространенности процесса и о том, что можно получить удовлетворительные результаты от правильно подобранного специального лечения.
Интерес к этой проблеме постоянно возрастает в связи с появлением новых диагностических и лечебных возможностей, позволяющих существенно повысить эффективность лечения и продолжительность жизни больных этой группы.
Алгоритм диагностического поиска первичного очага у больных с метастазами в шейные лимфоузлы не является общепринятым и, помимо, рентгенологического, эндоскопического и других рутинных методов обследования некоторые клиницисты включают компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, ангиографию, определение титра антител Эпштайна-Барра (Jeremic B. et al., 1992; Sakaguchi T. et al., 2001).
Окончательно не решен и вопрос о тактике лечения больных с метастазами в шейные лимфоузлы при невыявленном первичном очаге. Очевидно, что выбор методов лечения должен зависеть от общего состояния больного, предполагаемой локализации первичной опухоли, морфологического строения метастаза, степени распространения процесса. По мнению некоторых авторов (Фалилеев Г.Ф., 1987) при низкодифференцированных формах рака наиболее эффективным методом лечения является лучевая терапия, при метастазах плоскоклеточного рака – комбинированное лечение: лучевая терапия и операция (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операция Крайля). Но результаты оценки эффективности лечения противоречивы и не позволяют выработать единый стандарт лечения больных данной группы. Общая пятилетняя выживаемость больных с метастазами рака в лимфоузлы шеи при не выявленном первичном очаге после лучевого лечения по данным различных авторов составляет 23,9% - 48% (Яшина Н.И. 2002; Lombardi C.P. et al., 2007; Yam L.T. et al. 1983; Okita W. Et al., 1999), после хирургического лечения - 14,9%, после комбинированного лечения 28% - 53% (Овезова Л.Р., 1983; Соколова О.Б., 1999; Lombardi C.P. et al., 2007).
Данные авторы свидетельствуют, что больные, получавшие различные комбинации специального лечения при разном гистологическом строении метастатических опухолей, имели весьма противоречивые непосредственные и отдаленные результаты лечения, что может объясняться отсутствием диагностической тактики, неоднозначной оценкой распространенности процесса, а так же применение различных объемов хирургического вмешательства, видов и режимов облучения и схем химиотерапии.
Цель исследования
Разработать алгоритм обследования больных с метастазами рака в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли, установить наиболее частую локализацию первичного очага при поражении лимфоузлов разных уровней и оценить эффективность лечения данной категории больных.
Задачи исследования
-
Определить частоту метастатического поражения лимфатических узлов шеи при невыявленном первичном очаге у жителей Челябинской области;
2. Разработать рациональную тактику обследования больных с метастазами рака в лимфатические узлы шеи при не выявленном первичном очаге;
3. Установить наиболее частые локализации первичной опухоли при поражении лимфоузлов шеи разных уровней;
4. Оценить эффективность лучевой терапии, хирургического и химиотерапевтического лечения больных с метастазами рака в лимфатические узлы шеи при невыявленном первичном очаге;
5. Разработать рекомендации для проведения различных методов специального лечения больных с метастазами рака в лимфоузлы шеи при невыявленном первичном очаге в зависимости от уровня поражения лимфоузлов и гистологического строения опухоли.
Научная новизна работы
На основе проведенного исследования установлена удельный вес больных с метастазами рака в лимфоузлы шеи при не выявленном первичном очаге, что составляет 26,7 % среди других метастатических поражений.
Для более удобного и точного измерения размеров метастатически пораженных лимфатических узлов шеи нами предложено устройство названное – «Устройство для измерения диаметра объемного образования», защищенное авторским свидетельством (патент № 32992 от 21.05.2003).
Разработана лечебно-диагностическая тактика обследования больных с метастатическим поражением шейных лимфоузлов при не выявленном первичном очаге.
В процессе реализации работы оценены результаты лечения пациентов, подвергнутых комбинированному и лучевому лечению, а так же определены показания, противопоказания для проведения комбинированного и лучевого лечения больных с данной нозологией.
Практическая значимость работы
Учитывая большой удельный вес бессимптомно протекающих опухолей области головы и шеи, первым клиническим проявлением которых является метастатическое поражение лимфатических узлов шеи, разработан алгоритм диагностики первичных опухолей у больных с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи, включающий 3 этапа.
Предложенный алгоритм инструментального исследования может использоваться в практическом здравоохранении с целью оптимизации диагностического процесса при выявлении скрыто протекающих опухолей.
Предложен рациональный алгоритм лечения больных с метастазами злокачественных опухолей при невыявленном первичном очаге.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику ГЛПУ ЧОКОД, кафедру онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедру онкологии и кафедру лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота поражения лимфоузлов шеи при CUP-синдрома в Челябинской области составляет 26,7% среди других метастатических поражений.
При применении предложенного алгоритма при первичном обследовании удается выявить первичный очаг у 15,2% больных, а у 9,7% выявить отдаленные метастазы в других органах.
При динамическом наблюдении, первичный очаг выявляется у 30,7% больных в сроки от 15 дней до 1 года (в среднем 2,7 мес.). У 20 (66,7%) больных первичный очаг локализовался в области головы и шеи и у 10 (33,3%) в органах, расположенных ниже ключиц.
Лучшие показатели общей и 5- летней выживаемости получены у больных, которым проведено комбинированное (73,3±8,9%), и лучевое лечение (34,8±14,4%). Разница достоверна (р<0,05) между выживаемостью у пациентов после лучевой терапии и комбинированного метода, а так же у пациентов получивших только симптоматическое лечение.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2006-2008 гг.), на межрегиональной научно-практической конференции «Дифференциальная диагностика и лечение рака лёгкого» (Пермь, декабрь 2004), на межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, февраль 2007 г.), на совместном заседании кафедр: онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск, 2009 г.).
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании сотрудников кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 1 из которых в журнале рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 123 отечественных и 154 иностранных источников. Текст содержит 56 таблиц и 12 рисунков.
Основные и дополнительные методы исследования метастатического поражения лимфоузлов шеи при не выявленном первичном очаге
Рентгенологическое исследование до внедрения современных методов в клиническую практику было ведущим в выявлении "скрыто" текущей первичной опухоли. До настоящего времени оно широко применяется для выявления первичной опухоли у больных с метастазами в лимфатические узлы без выявленного первичного очага. В литературе имеются разноречивые мнения в отношении применения это го метода у данной категории больных [21, 39, 59, 92, 93, 139, 175, 189, 213, 253]. Рентгенологическое исследование позволяет определить распространенность процесса по лимфоузлам корня легкого и средостения, наличие "скрытого" рака молочной железы, почки и мочевы-водящих путей, легких, опухолей органов головы и шеи (носоглотки, гортани, гортаноглотки, решетчатого лабиринта), органов брюшной полости (желудка, тонкой и толстой кишок) и т.д. [7, 21, 26, 32, 73, 122].
Некоторыми авторами подчеркивается, что практически все опухоли мягких тканей имеют свои характерные черты, и в подавляющем большинстве случаев обзорная рентгенография, выполненная при соответствующих технических условиях и правильной укладке больного, дает достаточное количество информации для определения характера патологических изменений в мягких тканях [3, 18, 32, 36, 43, 62, 72, 79, 92, 93, 120, 227, 264]. По данным этих авторов, тень опухоли при бесконтрастной рентгенографии выявляется в 85% случаев.
При патологических изменениях анализ рентгенограмм сводится к оценке плотности (интенсивности) тенеобразования, особенностей его структуры, формы и контуров, а так же состояния смежных тканей.
Ряд авторов подчеркивает [3, 43, 50, 62, 71, 250, 251], что для более точной диагностики важна не только оценка рентгенологических данных, но и сопоставление их с данными клинического обследования, необходим так называемый "клинико-рентгенологический анализ и синтез". Необходимо отметить, что бесконтрастное рентгенографическое исследование мягких тканей выполняет несколько различные задачи на разных этапах обследования пациентов. В частности, в поликлинических условиях при первичном обследовании пациента перед врачом стоит, в первую очередь, задача в кратчайший срок установить опухолевую природу процесса, определить или предположить злока 21
чественный характер его. В данной ситуации, учитывая простоту, общедоступность, высокую результативность, рентгенологический метод исследования может выполнять роль недорогого и эффективного скрининга злокачественных опухолей мягких тканей [3, 5, 36, 43, 52, 62, 79, 99, 264].
При исследовании опухолей шеи рентгенологический метод играет существенную роль в оценке парафарингеальных образований. В работах Т.К. Дудицкой [38] указывается на необходимость проведения бесконтрастной рентгенографии носо- и ротоглотки в передней полуаксиальной и боковой проекциях, которые позволяют определить тень опухоли на фоне воздушного столба глотки. На рентгенограммах в этих проекциях получают отображение боковой стенки глотки, одна из которых оттесняется парафарингеальным образованием, достаточно хорошо видны контуры и полюса опухоли, возможно, определить локализацию опухоли в каждом из отделов окологлоточного пространства. По боковой рентгенограмме носо- и ротоглотки можно судить о состоянии задней стенки глотки, верхней и нижней границе опухоли. Кроме этого необходимо проведение контрастной сиалографии, при которой выявляется ряд признаков для дифференциальной диагностики опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы от других парафарингеальных опухолей.
Метод контрастной ангиографии играет существенную роль в диагностике опухолей мягких тканей. При ангиографическом исследовании можно получить ценные данные о наличии опухоли, ее размерах, глубине расположения и в некоторых случаях высказать предположение о доброкачественной либо злокачественной природе ее. Сосудистая архитектоника злокачественных опухолей имеет свои особенности [2, 59, 67, 112, 132, 158], однако ангиографическая картина при этих опухолях не всегда специфична. Особенно трудна интерпретация ангиограмм при бедно васкуляризированных новообразованиях. Достоверность ангиографического исследования в группе злокачественных опухолей конечностей и туловища - 93,2%, в группе доброкачественных опухолей той же локализации — 89, 2% [2, 3, 32, 37, 67, 75, 76,79, НО, 165, 192].
Об эффективности рентгенологических методов исследования в выявлении первичной опухоли при метастазах в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага сообщают другие авторы [2, 3, 11, 54, 71, 75, 76, 83, ПО]. Э. Т. Байрамов (1980) считает, что ангиография является ведущим методом при выявлении первичной опухоли у больных со "скрытым" раком щитовидной железы, при которой можно определить опухоли до 0,3 см в диаметре [10].
Эпидемиологические данные по г. Челябинску и Челябинской области "
Рентгенологическое исследование было выполнено всем 202 пациентам на рентгенодиагностических аппаратах EDR 750, «Klinograph» фирмы «Siemens» с рентгенотелевизионным контролем, прицельной рентгенографией и цифровой рентгенографией с фиксацией любого количества кадров в памяти ЭВМ, цифровой обработкой полученных изображений и последующей распечаткой их на лазерном принтере. Рентгенография органов грудной клетки проводилась по стандартной методике в прямой и двух боковых проекциях и дополнялась томографией средостения.
Исследование желудка проводилось с помощью метода первичного двойного контрастирования.
Так же проводилась рентгенография придаточных пазух носа в носо — подбородочной проекции и по В. Фастовскому.
Ультразвуковое исследование с цветным доплеровским картированием проводилось на многофункциональных ультразвуковых сканерах «ALOKA SSD - 630», «ALOKA SSD - 2000» с цветным доплеровским картированием (Япония). Использовались электронные линейные и микрокон-вексный датчики с рабочей частотой 7,5 МГц, а так же входящая в набор постпроцессинговых функций приборов программа для проведения амплитудной гистографии участков изображения с оценкой по 64 градациям «серой шкалы». Следующим этапом исследования проводилось триплексное ультразвуковое исследование, с подключением D — режима, и регистрации СДСЧ с последующей оценкой качественных и количественных показателей гемодинамики в новообразованных сосудах.
Эндоскопическое исследование желудка было выполнено всем пациентам фиброскопом «PENTAX - 19Н», «Olimpus Gif 1» и «Olimpus Gif 20» по традиционному методу и было дополнено биопсией с забором материала для гистологического исследования при помощи фарцепта. При обследовании широко применялась эндоскопия с использованием гибких и жестких эндоскопов.
Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух проводилась аппаратом РКТ -01 , «Tomoscan — SR 5000» и «Tomoscan CXQ» производства фирмы «Philips» со сканированием в автоматическом режиме по специальной программе, заложенной в компьютерном обеспечении томографа. Программа позволяет реконструировать изображение в различных плоскостях, в частности, в сагиттальной, фронтальной или под нужным углом. Первоначально обследование проводилось в аксиальной проекции (положение больного на спине). Контрастное усиление выполнялось с помощью внутривенного введения контраста омнипак — 36- мг/мл или ультравист - 300 из расчета 1,0 мл/кг веса больного, далее проводилось сканированием с шагом томографа 1.5 мм и толщиной среза 1.5 мм. Контрастное усиление позволяло более четко визуализировать границы опухоли, ее связь с окружающими тканями, внутреннюю структуру и степень кровоснабжения по скорости и интенсивности накопления контраста в опухоли.
В пашем исследовании использовался первый отечественный томограф РКТ-01 (рисунок 2.2). В Челябинском областном онкологическом диспансере - Проблемной научно- исследовательской лаборатории «Радиационная онкология» ЮУНЦ РАМЫ в соответствии с совместным разрешением Минздрава РФ и Минатома РФ проведены медицинские испытания рентгеновского компьютерного томографа РКТ-01, разработанного Российским федеральным ядерным центром - ВНИИТФ им. Е.И. Забабахина (г.Снежинск).
Данный томограф РКТ-01 предназначен для неинвазивных диагностических исследований пациентов при различных заболеваниях, травматических повреждениях методом аксиальной компьютерной томографии. Томограф предназначен для использования в стационарных медико-профилактических учреждениях. Рис. 2.2. Компьютерный томограф РКТ -01.
Основные технические характеристики томографа РКТ-01: диаметр тоннеля для пациента 610 мм; максимальный диаметр области исследования 480 мм; максимальная величина горизонтального перемещения пациента 1200 мм; высота стола для пациента 750 - 1050 мм; угол возможного наклона гентри от вертикали ± 25 градусов; пространственное разрешение 1 мм при 100% контрасте; разрешение по плотности на уровне воды 3,5 мм при контрасте 0,5%; время сканирования при угле поворота на 360 градусов - 6 сек; максимальная нагрузка на стол -160 кг; эффективное время рентгеновского излучения при сканировании 2 сек.; время получения изображения для матрицы 512x512 - менее 10 сек.
Томограф РКТ-01 прошел технические и клинические испытания.
Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью, позволяющей отдифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по плотности в пределах 0,5 %. Диагностика с помощью КТ основана на прямых рентгенологических симптомах, т. е. определении точной локализации, формы, размеров органов и патологического очага и на показателях плотности или абсорбции. Показатель абсорбции основан на степени поглощения или ослабления пучка рентгеновского излучения при прохождении через тело человека. Каждая ткань в зависимости от плотности и атомной массы по-разному поглощает излучение. Минимальная величина патологического очага, определяемая с помощью КТ, колеблется от 0,5 до 1 см при условии, что КА пораженной ткани отличается от КА здоровой ткани на 10 - 15 HU.
Хирургическое лечение
Хирургическое лучение как самостоятельный метод лечение метастатического поражения лимфоузлов шеи при не выявленном первичном очаге проводилось у 9,9% (20) больных, из них операция Крайля выполнена - 7, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи — 5, операция Ванаха - 1, тиреоидэктомия в сочетании с операцией Крайла - 3, гемитиреоидэктомия в сочетании с операцией Крайла — 1, гемитиреоидэктомия в сочетании с операцией фасциально-футлярного иссечение клетчатки шеи - 2, гемитиреоидэктомия в сочетании с операцией Ванаха — 1
Анализ выбора хирургического метода отражено в сводных таблицах, в зависимости от уровня пораженного лимфоузла шеи (табл. 4.13), в зависимости от морфологического строения метастатической опухоли (табл. 4.14) и учитывая стадирование по категории N (табл. 4.15)
4.4. Химиотерапевтическое, химиолучевое и комплексное лечение
У 9 (4,5%) пациентов лечение заключалось только в проведении химиотерапии. При этом использовались различные схемы химиопрепаратов (та бл. 4.12) Больным проводилось от 1 до 10 курсов поли- или монохимиотерапии.
Таким образом, чаще использовались схемы: 5-фторурацил в сочетании с циклофосфаном (2 человека) или та же схема в комбинации с метотрекса-том (2 человека).
Химиолучевое лечение
Комбинация лучевой терапии и химиотерапии проведена 15 (7,4%) больным.
Лучевая терапия проводилась в дозе от 48 Гр до 68 Гр, в качестве радиомодификации использовались схемы 5-фторурацил (5 человек) 5-фторурацил + цисплатин (2 больных), 5-фторурацил + цисплатин + лейково-рин - 4 больных. 10 человек получили курс ДГТ в дозе от 38Гр до 68Гр с последующими курсами ПХТ от 1 до 6 по вышеуказанным схемам. И 1 больной, с метастатическим поражением меланомы с первичной
неизвестной локализацией получил курс лучевой терапии в дозе СОД 44 Гр с последующими курсами реоферона (3 млн. ME).
Комплексный метод лечения
Комплексное лечение проводилось 7 (3,5%) больным. 4 человека начали лечение с проведения предоперационного курса гамма-терапии (СОД 44Гр), затем проведено хирургическое лечение с дальнейшей химиотерапией, и 3 человек начали лечение с хирургического этапа с последующим ХЛТ с применением стандартных доз лучевой терапии и схем химиотерапии.
При ретроспективном анализе выбора специальных методов лечения больных с метастазами злокачественных новообразований в лимфоузлы шеи при не выявленном первичном очаге нами получены следующие данные, о различных вариантах специального лечения, учитывая уровень поражения лимфоузлов (табл. 4.13) Учитывая сводные данные из таблицы 4.13 можно сделать следующие выводы: во-первых, у пациентов с I, II, III и IV уровнем поражения чаще используются лучевая терапия или комбинированный метод; у больных с V уровнем поражения лимфоузлов чаще применяют лучевую и симптоматическую терапию; при VI уровне поражения большинство пациентов получают лучевое и химиолучевой лечение; и при больших размерах опухоли, выходящих за пределы одного уровня чаще используют лучевое лечение или химиотерапию. Во-вторых: лучевая терапия, комбинированный метод и оперативное лечение используется преимущественно у больных с уровнем поражения 2 и 3; химиотерапия при выходе опухоли за пределы одного уровня; химиолучевое лечение чаще использовалось у больных, имеющих 5 уровень поражения лимфоузлов; комплексный метод в равном количестве использовался у пациентов со 2 и 5 уровнем и симптоматическое лечение в основном применялось у больных с 5 уровнем поражения.
Так же мы определили тактику выбора того или иного специального метода лечения, учитывая морфологическое строение метастатической опухоли (таблица 4.14) Учитывая гистологическое строение метастатический опухоли были выбраны следующие методы специального лечение: при плоскоклеточном, недифференцированном раке и аденокарциноме чаще использовались лучевая терапия и комбинированный метод; при меланоме — лучевое и хирургическое лечение; в случае папиллярного рака предпочтение отдавалось комбинированному и хирургическому методам; при других гистологических вариантах, таких как саркома, рак альвеолярного строения, мелкоклеточный рак, переходно-клеточныи рак, шваннома и другие, лечение проводилось с учетом более вероятной локализации первичной опухоли, в нашем исследовании это в основном, лучевая и симптоматическая терапия.
Прогноз у больных с метастатическим поражением лимфоузлов шеи при не выявленном первичной очаге
Как видно из таблицы 5.7 медиана появления первичного очага, как и по данным литературы, так и в нашем исследовании не имели существенных отличий после проведения односторонней и расширенная лучевой терапии, что составило 18,9% и 21,6% соответственно. Однако по результатам 5-летней выживаемости нами получена значительная разница у пациентов после односторонней (19,4% больных) и расширенной лучевой терапии (33,2% больных), что так же совпадает с литературными данными.
Таким образом, при проведении лучевой терапии как самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с хирургическим методом преимущественным является использование расширенной лучевой терапии.
Большинство авторов [112, 143, 170, 273] предлагают дозу облучения от 55 до 60 Гр, в нашем исследовании 38,3 % (36 больных) случаев составляли пациенты, получившие СОД 56-60 Гр.
Комбинированное лечение, по мнению большинства авторов, проводилось при плоскоклеточном раке и стадии N2a, N2B, N2C (М. J. Kirschner, 1997)[185]. Д. И. Певцов и соавт. (1995) предлагают комбинированное лечение проводить при стадии N1-2, где 1 этапом выполняется хирургический компонент [81]. По мнению N. Pavlidis (2003), при распространение процесса более N1 предлагается комбинированное лечение [227]. C.L. Zuur et al. 2002 при лечении 15 пациентов с метастазами аденокарциномы и недифференцированного рака получили более высокую выживаемость в среднем 25 месяцев после сочетания лучевой терапии и хирургического лечения [278].
В нашем исследовании показаниями к проведению комбинированного лечения явились локализация лимфатических узлов на 3 и 2 уровнях, стадии процесса N3 и N2a, а так же при плоскоклеточном и недифференцированном раке.
Хирургический метод применяется при N1 (Pavlidis N. (2003)[227], (М. J. Kirschner, 1997 [185]) N1, N2a, а так же при меланоме [23, 120, 130, 133, 146,207,218,219].
В нашем исследовании показаниями к проведению хирургического лечения явились локализация л/узлов на 2 и 3 уровнях, стадии процесса N1 и N2a, а так же при плоскоклеточном раке и меланоме.
Химиотерапия как самостоятельный метод лечения или как компонент химиолучевого лечения применяют при локализации лимфоузлов в надключичной области и при поражении нескольких коллекторов лимфатических узлов, при стадии N3, а так же при аденокарциноме [3, 32, 45, 55, 147, 164, 176,248].
В нашем исследовании показаниями к проведению химитерапии и хи-миолучевому лечению явились локализация лимфоузлов на 5 уровне (надключичные лимфоузлы), стадии процесса N2B И N2C, а так же при плоскоклеточном раке, меланоме и аденокарциноме
Общая выживаемость оказалась выше у больных, получивших комбинированное лечение (27,5 месяцев), комплексное лечение (26,82 месяцев) и лучевую терапию (12,5 месяцев). По данным F. De Braud et al. (1989) средняя продолжительность жизни пациентов после проведения химиолучевого лечения составила 37 месяцев, а после оперативного и/или оперативного лечения - 24 месяца [136]. В исследованиях С. L. Zuur et al. (2002) установили среднюю продолжительность жизни после проведения комбинированного метода лечения 25 месяцев, что оказалось больше в сравнении с пациентами, получившими другие виды специального лечения [278].
Трехлетняя выживаемость равнялась 59,4+6,4, пятилетняя выживаемость составила 52,4+7,3.
В доступных источниках литературы нам удалось найти только данные трехлетней выживаемости за 1978 год в работах СП. Федотенко. По данным СП. Федотенко, трехлетняя выживаемости после лучевой терапии составила 27%, после применения комбинированного метода — 59%, после хирургического лечения - 76%, после применения химиотерапии - 59% и после химиолучевого лечения — 41% [112].
В нашем исследовании получены следующие данные: трехлетняя выживаемость после проведения лучевой терапии составила 46,3+13,7, после комбинированной терапии - 73,3+8,9, после химиолучевого лечения - 38,2+ 19,3%.
Учитывая данные 3-летней выживаемости, лучший результат в нашем исследовании получен после проведения комбинированного метода лечения, что составило 73,3+8,9 (по данным Федотенко СП. (1978), 3-летняя выживаемость оказалось выше после проведения хирургического метода лечения).
Сравнительные данные 5 летней выживаемости в зависимости от проведенного лечения в сравнении с литературными данными отображены в таблице 5. Как видно из таблицы 5.7 данные литературы мозаичны и не дают полную картину сравнительных данных 5 летней выживаемости в зависимости от метода проведенного специального лечения. Различные авторы описывали наиболее эффективный, по их мнению, метод лечения больных с метастазами рака в лимфатические узлы шеи при не выявленном первичном очаге и указывали 5 выживаемость только касательно группы пациентов, которым проведен какой-либо конкретный метод лечения.
В своих исследованиях И.Г. Комов и Д.В. Комаров (2002) указывают на лучшие показатели 5-летней выживаемость после проведения хирургического и комбинированного методов лечения. И худшие показатели после проведения самостоятельной лучевой терапии или химиолучевого лечения [56].
Полученные нами данные 5-летней выживаемости выше у пациентов, получивших комбинированный метод (73,3+8,9%) или лучевое лечение (34,8+14,4%), что совпадает с данными большинства авторов [144, 154, 170, 175,207,273].
Таким образом, при сравнительном анализе данных, полученных в нашем исследовании с данными литературы, найдены расхождения, что может служить основой для оптимизации тактики ведения пациентов с метастатическим поражением лимфоузлов шеи при не выявленном первичном очаге и разработке показаний при выборе того или иного метода специального лечения. Полученные нами расхождения могут быть объяснены применением комплексного подхода с учетом уровня поражения лимфоузлов (AJCC, 2000), стадии процесса по международной системе TNM и морфологической структуры опухоли, что является впервые примененным- подходом при выборе тактики ведения данной категории пациентов.
