Введение к работе
Актуальность проблемы. Больные с «метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага» (МЗОБПО) составляют 5-6% от числа пациентов впервые обратившихся за онкологической помощью (Frost P., 1989; Guthrie Т.Н., 1989; Muir С., 1995; Seddon D.J., 1997). Эта нозологическая форма отражает наиболее агрессивный тип злокачественных опухолей, метастазирование которых возникает на самых ранних этапах развития опухолевого процесса (Кукленко Т.В., Важенин A.B., Войтаник Г.Ф., Семенов В.А., 2010; Bernal M.P., 1988; Lequin D., 2007). Особую группу составляют больные, с метастазами в шейные лимфатические узлы без выявленного первичного очага. Метастазирование опухолей у этой категории пациентов происходит путем, не соответствующим типичным закономерностям диссеминации опухолей известной локализации, что в свою очередь, значительно затрудняет поиск первичного очага, в большинстве случаев не позволяя с уверенностью предсказать его локализацию по выявленным метастазам (Комаров И.Г., Комов Д.В., 2002; Pentheroudakis G., 2007; Klimstra D., 2009).
Неоднократно предпринимались попытки разработать схемы обследования больных с МЗОБПО, позволяющие с достаточной степенью вероятности и в сжатые сроки выявить первичный очаг (Новик А.В., Моисеенко В.М., 2004; Кизокян А.Л., 2009; Maiche A.G., 1993; Perchalski G.E., Hall K.L., 1993). Противоречивы данные о последовательности применения, эффективности и целесообразности различных видов морфологических исследований по отдельности или их комплекса (Новик А.В., Моисеенко В.М., 2004).
В настоящее время нет удовлетворяющего практического врача-онколога алгоритма обследования пациентов с МЗОБПО, особенно в зависимости от локализации метастазов и их морфологической принадлежности. Рекомендации ESMO (Европейского общества медицинской онкологии, 2006-2009 гг.), хоть и выделяют подобных больных в отдельную группу, но не дают четких, последовательных рекомендаций по обследованию и лечению. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США), опубликованные в 2011 г., так же имеют, на наш взгляд, ряд существенных недоработок, особенно в отношению вопросов диагностики.
Для пациентов с метастазами в лимфоузлы шеи без выявленного первичного очага отсутствуют четкие и надежные схемы лечения. Отсутствуют обоснованные рекомендации по последовательности, объему и сочетанию различных методов специального лечения. Различия в показателях выживаемости, объединение в опубликованных исследованиях разнородных групп пациентов, использование различных схем лечения, подчеркивают не однозначность результатов и выводов в опубликованных исследованиях и необходимость детального изучения проблемы, выработку эффективных схем диагностики и лечения (Евтушенко В.И, Вершинина С.Ф. Гранов А.М., 2009; Белевитин А.Б., Тарасов В.А., Хубулава Г.Г., 2010).
Цель работы: улучшить результаты диагностики и лечения больных с изолированными метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических проявлений и морфологическую структуру метастазов злокачественных опухолей без выявленного первичного очага при изолированном поражении лимфатических узлов шеи.
2. Разработать рациональный алгоритм применения различных морфологических методов (цитологического, гистологического и иммуногистохимического), включая возможность определения первичного очага, при изолированном поражении лимфоузлов шеи метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага.
3. Оценить результаты выживаемости больных с метастазами плоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага и определить наиболее эффективные схемы лечения.
4. Изучить выживаемость пациентов после различных видов лечения по поводу метастазов неплоскоклеточного рака и неэпителиальных злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага.
5. Провести корреляционный анализ и установить связь между локализацией метастазов без выявленного первичного очага в лимфоузлы шеи и расположением первичной опухоли.
Научная новизна. Установлены клинико-морфологические особенности изолированного поражения шеи метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. Выявлены превалирующие морфологические типы метастазов и характерная распространенность поражения.
Впервые изучены точность, чувствительность и специфичность цитологического метода исследования при метастазах злокачественных опухолей в лимфоузлы шеи без выявленного первичного очага.
Впервые определены показатели чувствительности, специфичности и точности иммуногистохимического метода с позиции прогнозирования расположения первичной опухоли при метастазах неплоскоклеточного рака и неэпителиальных опухолей в лимфоузлы шеи.
На основании статистического анализа и метода построения таблиц сопряженности, предложен диагностический алгоритм поиска первичной опухоли в зависимости от уровня поражения метастазами лимфоузлов шеи и оптимальные лечебные схемы в зависимости от морфологического типа опухоли.
Практическая значимость. Результаты исследования позволяют оптимизировать диагностический этап при метастазах злокачественных опухолей в лимфоузлы шеи без выявленного первичного очага.
Определена последовательность применения различных методов верификации диагноза при метастазах злокачественных опухолей без выявленного первичного очага в зависимости от морфологической структуры.
Основываясь на возможности прогнозирования локализации первичной опухоли по расположению метастазов в лимфоузлах шеи I, IV и V уровней и их морфологической структуры, возможен направленный диагностический поиск первичного очага и воздействие на него.
Реализация комбинированного химиолучевого и комплексного (комбинация полихимиотерапии, лучевой терапии и операции) методов лечения позволяет улучшить показатели выживаемости у пациентов при изолированном поражении метастазами плоскоклеточного рака лимфатических узлов шеи без выявленного первичного очага. Обосновано включение в схемы лечения метастазов неплоскоклеточного рака и неэпителиальных опухолей, хирургического метода лечения (лимфодиссекция шейной клетчатки).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую работу ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи» (Барнаул, 2006), научно-практиче-ской конференции, посвященной 40-летию онкологической службы г. Тольятти (Тольятти, 2007), Всероссийской научно-практической кон-ференции с международным участием, посвященной 5-летию Краснодарского краевого Центра грудной хирургии. «Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии» (Краснодар, 2007), XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2008), V съезде онкологов СНГ (Ташкент, 2008), III конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Адлер, 2009), Ш съезде онкологов Молдовы (Кишинев, 2010), Международном онкологическом научно-обра-зовательном форуме «Онкохирургия-2010: В будущее через новые технологии» (Москва, 2010), II Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (Алматы, 2011); межкафедральном совещании кафедр онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры лучевой диагностики, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и сотрудников ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ (Казань, 2012); заседании апробационного совета ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН (Томск, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 8 статей, в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 233 источников (59 отечественных и 174 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 2 графиками, 1 диаграммой и 1 рисунком.
