Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Причины возникновения осложнений и эффективность оперативного лечения поражений пузырно-уретерального сегмента у детей (Обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 27
2.2. Методы исследования 31
ГЛАВА 3. Зависимость морфоструктурного состояния мочеточников от сроков их дренирования интубирующими дренажами (Экспериментальное исследование) 39
ГЛАВА 4. Прогностическое значение кожной асептической воспалительной реакции у детей с различными поражениями пузырно - уретерального сегмента
4.1. Введение
4.2. Методика "кожного окна" по J.W. Rebuck 56
4.3. Результаты исследования у пациентов 59
ГЛАВА 5. Оценка методов оперативной коррекции пузырно-уретерального соустья у детей с различными поражениями пузырно-уретерального сегмента
5.1. Оценка методов оперативной коррекции пузырно-уретерального соустья у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом
Клиническая характеристика детей с пузырно-мочеточниковым
Диализ оперативных методик коррекции пузырно mpgaumtq, соустья у детей с пузырно-мочеточниковым
Оценка методов оперативной коррекции пузырно-уретерального соустья у детей с суправезикальной обструкцией мочеточников 104
Клиническая характеристика детей с дилятацией мочеточников 105
Анализ оперативных методик коррекции пузырно
О уретерального соустья у детей с суправезикальной обструкцией SWli мочеточников 114
Заключение 128
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Список литературы 1
- Общая характеристика обследованных больных
- Методика "кожного окна" по J.W. Rebuck
- Диализ оперативных методик коррекции пузырно mpgaumtq, соустья у детей с пузырно-мочеточниковым
- Клиническая характеристика детей с дилятацией мочеточников
Введение к работе
Актуальность проблемы
Врожденные аномалии развития мочевых путей, приводящие к нарушению уродинамики, являются ведущими факторами в формировании урологических заболеваний у детей (Н.А. Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1990).
К этой группе заболеваний относится пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также различные формы суправезикальной обструкции мочеточников. Исследования по изучению этих заболеваний многочисленны, что липший раз доказывает их большую значимость (А.Ю. Павлов, 1997; М.Д. Джавад-Заде, ЭЯ. Гусейнов, 1999; В.Д. Вороновицкий, 2001; И.Н. Москалев, 2001).
Реконструктивно-пластические операции на пузырно-
уретеральном соустье отличают многоэтапность, высокий процент
рецидивирования, иногда прогрессирование почечной
недостаточности и летальный исход (СМ. Алферов, 1988; S.Rerovic, 1994).
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению
пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (Н.А. Лопаткин, А.Г,
Пугачев, 1990; В.А. Дачевский, 1998; Н.Г. Москалева, 2002), до
настоящего времени широко дискутируется вопрос о выборе вида
лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Сторонники
консервативного лечения, объясняя причину регургитации мочи
незрелостью запирательных механизмов пузырно-
мочеточникового сегмента, указывают на высокий процент самопроизвольного исчезновения пузырно-мочеточникового рефлюкса (А.Л. Четкие и соавт., 1984; F.O. Rodriguez et al., 1989). В то же время, другие авторы рекомендуют оперативное лечение рефлюкса, аргументируя это положение высокой степенью риска прогрессирования воспалительного процесса в почке и хронической почечной недостаточности при двустороннем процессе. (S.Perovic, 1994; А.Ю. Павлов, 1997).
Преимуществом оперативного лечения пузырно-
мочеточникового рефлюкса является быстрое прекращение регургитации мочи. В связи с этим в 60-х годах прошлого
столетия реимплантация мочеточников стала широко распространенной операцией. Разработаны классические антирефлюксные операции по Politano et Leadbetter (1958), Bishoff (1967), Lich-Gregoir (1962 -1966), Gil-Vemet (1985), Cohen (1972) и др. Несмотря на многочисленные методики антирефлюксных операций, до настоящего времени частота неудовлетворительных результатов остается высокой (от 2 до 14%).
В конце 70-х годов прошлого столетия, с внедрением уродинамических методов исследования в клиническую практику, установлена высокая частота нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (до 75%) среди больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, что свидетельствует о наличии между ними определенной причинно-следственной связи (Бабанин и соавт., 1999). В то же время выявлена высокая частота различных форм хронического цистита, регистрируемых у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (R.M.Decter et al., 1988). Эти данные привели к значительному изменению лечебной тактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Число оперативных вмешательств в ряде клиник снизилось почти в 2 раза.
До настоящего времени дискутируется вопрос о выборе наилучшей методики реимплантации мочеточника. Многие клиницисты на основании накопленного опыта пришли к выводу, что наиболее эффективным и надежным из них (положительный эффект в 94,5 - 97% случаев) является операция Cohen. Однако и эта методика имеет ряд недостатков. Частота интра- и раннего послеоперационного кровотечения при выполнении этого вида оперативного вмешательства в зоне наложения анастомоза может достигать 18% (А.Ю. Павлов, 1997), а различное месторасположение "рефлюксирующих" устьев, т. е. выраженность их латеральной эктопии, одно- или двусторонняя реимплантация, существенно меняет технику проведения данного оперативного вмешательства (М.Д. Джавад-Заде, Э.Л. Гусейнов, 1999).
Проблемой является выбор метода лечения больных с ретенцией верхних мочевых путей, обусловленной суправезикальной обструкцией мочеточников, как наиболее тяжелой формы
поражения пузырно-уретерального сегмента (НА. Лопаткин, Л.Н. Житникова, 1986; Т.И. Деревянко, 1998). Склеротические изменения стенки мочеточника и мочевого пузыря, являются предпосылкой неудовлетворительных результатов оперативного лечения. Целесообразность предварительной деривации мочи при одно- или двусторонней нейромышечной дисплазии мочеточников не ясна (Э.Я. Гусейнов, 2000). Выбор оптимального вида операции с учетом показателей уродинамики нижних мочевых путей, необходимость выполнения того или иного вида моделирования расширенного дистального отдела мочеточника, а также объективной оценки результатов в ближайшие и отдаленные сроки после операции у детей, явились объективной предпосылкой актуальности и целесообразности предпринятого исследования.
Цель исследования
Изучить эффективность реконструктивно-пластических
операций на пузырно-уретеральном сегменте, на основе анализа результатов оперативного лечения детей с поражением пузырно-уретерального соустья.
Задачи исследования
Изучить в эксперименте зависимость морфоструктурного состояния мочеточников от сроков их дренирования интубиру-ющими дренажами.
Оценить степень активности соединительной ткани у детей с поражениями пузырно-уретерального сегмента как возможного фактора прогнозирования развития послеоперационных стриктур мочеточника.
Оценить эффективность различных методик оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Оценить эффективность различных методик оперативного лечения суправезикальной обструкции мочеточников у детей.
Научная новизна
Экспериментальными исследованиями установлено, что длительное нахождение интубирующих дренажей в верхних мочевых путях приводит к склерозу стенки мочеточника. Это в дальнейшем является неблагоприятным фактором развития послеоперационных стриктур мочеточников.
Определен маркер исходного состояния соединительной ткани, коррелируемый с возможным возникновением послеоперационных стриктур мочеточников у детей, оперированных по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса и различных форм суправезикальной обструкции мочеточников.
Проведена сравнительная оценка эффективности
реконструктивно-пластических операций на пузырно-уретеральном
сегменте у детей. Обосновано преимущество методики
экстравезикального уретероцистоанастомоза без широкого
вскрытия мочевого пузыря. Выявлена его малотравматичность,
универсальность и высокая эффективность при лечении больных с
пузырно-мочеточниковым рефлюксом (100% положительных
результатов) и с различными формами поражения
уретеровезикального сегмента (96% положительных результатов).
Практическая ценность работы
На основе катамнестического обследования пациентов выявлена
зависимость результатов оперативной коррекции пузырно-
мочеточникового рефлюкса и различных форм суправезикальной
обструкции мочеточников от вида проведенного
уретероцистоанастомоза.
Представлены практические рекомендации для
прогнозирования формирования послеоперационных стриктур мочеточников с помощью оптимального алгоритма обследования, а также сформулированы рекомендации в отношении наиболее целесообразного послеоперационного ведения детей с различными поражениями пузырно-уретерального сегмента.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации положения внедрены в практическую деятельность датского урологического отделения НИИ урологии МЗ РФ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и аспирантов НИИ урологии МЗ РФ, а также специализации врачей на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Морфоструктурное состояние мочеточников зависит от сроков их дренирования интубирующими дренажами, так как склероз мочеточников имеет прямую зависимость от времени нахождения дренажей. В связи с этим нами обоснована необходимость ограничения сроков дренирования верхних мочевых путей интубирующими дренажами у детей оперированных на пузырно-уретеральном сегменте, 7-10 сутками.
Характер активности соединительной ткани по данным функции нейтрофилов в первую фазу и макрофагов во вторую фазу асептической воспалительной реакции имеет большое значение для прогнозирования возникновения послеоперационных стриктур мочеточников и рецидива суправезикальной обструкции у детей.
Сравнительный анализ различных методов оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей выявил наибольшую эффективность экстравезикального урегероцистоанастомоза.
Экстравезикальный уретероцистоанастомоз без широкого вскрытия мочевого пузыря является наиболее эффективным способом коррекции суправезикальной обструкции мочеточников.
Связь с планом НИР НИИ урологии МЗ РФ
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 01.200.2 00270, а также в соответствии с планом НИР Межведомственного научного совета по Уронефрологии (№24) и проблемной комиссии 24.04 РАМН и МЗ РФ.
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции "Достижения и перспективы развития урологии" (Екатеринбург, 6 октября 2000 г.); Симпозиуме "Реконструктивная и пластическая хирургия" НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 30-31 января 2001г.); Заседании Московского общества урологов (Москва, февраль 2001г.); Заседании кафедры урологии Медицинской академии г. Санкт-Петербурга "Актуальные вопросы урологии и андрологии" (Санкт-Петербург, апрель 2001г.); Научно-практической конференции "Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития" Медицинского центра Управления делами президента РФ (Москва, апрель 2002г.); Научно-практических конференциях отдела детской урологии НИИ урологии МЗ РФ (Москва 2000, 2001, 2002 г.г.); Заседании координационного Совета №1 НИИ урологии МЗ РФ (2002 год, Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертация
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, 13 таблицами и состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 136 источника, из них 65 русскоязычных и 71 иностранных.
Общая характеристика обследованных больных
Наиболее этиопатогенетически обоснованными подходами оперативного лечения поражения пузырно-уретерального сегмента у детей являются методики, направленные на удлинение интрамурального отдела мочеточника путем создания подслизистого тоннеля. Наибольшую популярность из этих методик лечения получила антирефлюксная операция Politano & Leadbetter, предложенная в 1958 году. Основной принцип операции заключается в создании подслизистого тоннеля для имплантации в него мочеточника, отсеченного от исходного месторасположения его устья. Высокий процент положительных результатов выполнения этой операции, достигающий 95% (Н.А. Лопаткин и Е.Б. Мазо, 1986, Н.А. Лопаткин и А.Г. Пугачев, 1990; W.H. Hendren, 1968; J.W. Duckett et al, 1992; A. Cooper, J. Atwell, 1993), определил широкое применение данной методики. Однако, еще в 1976 году Р.Е. Tocci, V.A. Politano et al. привели клинические случаи образования гематом в области треугольника Льето в раннем послеоперационном периоде при выполнении уретероцистонеостомии по Politano&Leadbetter. Авторы отметили, что при невозможности выполнения подслизистого тоннеля со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря, следует прибегать к экстравезикальной методики уретероцистонеостомии. P.I. Ellsworth, P.A. Merguerian, 1995, приводят сравнительную характеристику оперированных больных с использованием интравезикального и экстравезикального способа формирования подслизистого тоннеля при операции Politano&Leadbetter. Несмотря на одинаковый процент успеха данных методик, авторы отмечают определенные преимущества экстравезикального способа создания подслизистого тоннеля. Это наименьшая травматизация, исключающая повреждение области треугольника Льето, что особенно значимо при билатеральном уретероцистоанастомозе, а также наиболее благоприятное Ш течение послеоперационного периода. Больные данной группы не только меньших дозах обезболивающих препаратов после операции, JMiWmЛі4 меньшей антихолинергической терапии для купирования спазма v мочевого пузыря после удаления уретрального катетера. указывает на то, что наряду с длиной подслизистого ші; тоннеляіу. существенную роль в надежности антирефлюксной защиты пузырно-мочеточникового сегмента играет опорная функция треугольника Льето. Рассматривая причины несовершенства той или иной оперативной методики коррекции пузырно-уретерального сегмента, автор опирается на следующие анатомо-функциональные критерии: длина внутрипузырного отдела мочеточника, латеральная эктопия устья мочеточника, опорная функция треугольника Льето, угол вхождения мочеточника в мочевой пузырь. Оценивая по этим четырем параметрам наиболее распространенные антирефлюксные операции, он приходит к следующему заключению по их эффективности, в порядке убывания последней: Cohen - 4 балла; Pacvin, Gil-Vemet и Bishoff - 3 балла, Politano & Leadbetter - 1 балл. Такая оценка, на наш взгляд, не отражает истинной эффективности антирефлюксных операций. Нельзя не учитывать как ряд неблагоприятных факторов, влияющих на исход пластических операций (нарушения функционального состояния почек и уродинамики верхних мочевых путей, степени их эктазии, сопутствующего пиелонефрита, исходного гормонального статуса больного и т.д.), так и возрастные параметры треугольника Льето. Об этом косвенно свидетельствует проведенный автором анализ отдаленных результатов различных методик антирефлюксных операций при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса : Cohen -100%, Politano & Leadbetter - 84, 6%, Gil-Vernet - 83,4%, Lich - Gregoir - 74,3%, Bishoff- 66,7%.
Таким образом, можно предположить, что при проведении различных видов уретероцистоанастомозов одной из причин рецидивирования ПМР и проведения уретероцистоанастомозов при лечении пузырно-If!ttf мочеточникового рефлюкса и суправезикальной обструкции мочеточников. Наряду с высокой эффективностью данных методик это связано со стремлением максимально сократить операционную травму и связанное с ней снижение качества жизни в послеоперационном периоде у больных (Н.W.Chen et al., 2002), а также максимально сократить пребывание больного в стационаре, вплоть до амбулаторного лечения (J.B. Marotte, D.P. Smith, 2001).
S. Perovic, 1994 приводит опыт лечения 128 пациентов (167 мочеточников) с различной степенью мегауретера и сочетанием обструкции нижней трети мочеточника с ПМР. Все больные были оперированы по экстравезикальной методике уретероцистонеостомии с установкой внутреннего катетера - STENT на 3-5 суток после операции. Автор приводит следующие виды осложнений данной операции при катамнестическом наблюдении больных в сроки до 5 лет :
Интраоперационные (7 больных), проявлялись перфорацией слизистой мочевого пузыря при проведении подслизистого тоннеля. При этом у 5 больных посредством тугого наполнения мочевого пузыря во время операции произведено закрытие перфорационного отверстия слизистой и тоннель сформирован в том же месте. У 2 больных, вследствие гипертрофии детрузора и интимного сращения слизистой мочевого пузыря с детрузором, повреждения слизистой были достаточно обширны, что потребовало ушивания мочевого пузыря и проведения тоннеля в другой зоне мочевого пузыря; Послеоперационные (5 больных). У 2 больных были связаны с образованием послеоперационных стриктур мочеточников с изначальными склеротическими изменениями мочеточников и гипертрофией детрузора мочевого пузыря, а у 3 - с рецидивом пузырно-мочеточникового рефлюкса, что потребовало субуретерального введения тефлона в послеоперационном периоде. Автор отмечает высокую эффективность и малую травматичность данной методики уретероцистонеостомии при лечзнии детей с мегауретером и рекомендует ее более широкое применение у пациентов раннего возраста и больных с суправезикальной обструкцией мочеточников в сочетании с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
За последние годы появился ряд работ по проведению бездренажной экстравезикальной уретероцистонеостомии у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. J.B. Marotte, D.P. Smith, 2001, приводят опыт лечения детей с ПМР, оперированных по экстравезикальной методике без установки внутренних катетеров - STENT в мочеточники и дренажей в паравезикальное пространство. При этом авторы настаивают на удалении уретрального катетера в первые сутки после операции, что в результате приводит к значительному сокращению койко-дня и не влияет на увеличение послеоперационных осложнений. К.A. Barbige et al., 1996, приходит к заключению, что экстравезикальные методики при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса являются более надежными методиками по сравнению с интравезикальными. При этом D. Barieras et al., 2000, считают, что для объективной оценки послеоперационных результатов экстравезикальной уретероцистонеостомии при лечении ПМР, контрольную цистографию необходимо выполнять не ранее, чем через 12 месяцев после операции.
Методика "кожного окна" по J.W. Rebuck
Все больные были обследованы по основной унифицированной схеме, включающей следующие компоненты: общий анализ крови, биохимическое исследование крови - общий белок, глюкоза, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, клиренс эндогенного креатинина, содержание калия, натрия. Контролировался общий анализ мочи и производился посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Ультразвуковое исследование анатомо-морфологического состояния почек, верхних мочевых путей и мочевого пузыря производилось по стандартной методике на аппаратах "Aloka-500" и "Philips sonodiagnost 360".
Всем больным также выполнялись рентгеновские методы исследования: обзорная и экскреторная урография, ретроградная цистоуретрография, в том числе и микционная, ретроградная уретеропиелография (для больных с различными формами суправезикальной обструкции).
Обзорная рентгенография мочевой системы выполнялась всем больным на аппарате РУМ-20М отечественного производства. Экскреторная урография производилась после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества (урографин, верографин, омнипак, ультравист) из рассчета I мл на I кг массы пациента. У детей общий объем введенного вещества не превышал 20 мл. Снимки выполнялись в сроки, позволяющие по результатам получаемых рентгенограмм определить анатомо - функциональное состояние почек и мочевыводящих путей и соответственно выбрать оптимальную дальнейшую диагностическую и лечебную тактику. Необходимо подчеркнуть, что у детей с нейромышечной дисплазией мочеточников для решения указанных задач было необходимо выполнять отсроченные снимки (спустя 3 и более часов после введения рентгеноконтрастного вещества). Кроме того, у детей было целесообразно производить один из снимков непосредственно после акта мочеиспускания. K W. позволяло, хотя и ориентировочно, определить функциональное состояние мочевого пузыря (по факту наличия или отсутствия остаточной мочи).. При различных формах суправезикальной обструкции также производились снимки после введения лазикса, из расчета 1 мг на 1 кг массы пациента. Это позволяло определить наличие органического или функционального препятствия в зоне пузырно-уретерального сегмента. В тех случаях, когда экскреторная урография не позволяла определить характер изменений пузырно-уретерального сегмента, выполнялась ретроградная уретерография. Необходимо сразу отметить, что это исследование должно выполняться только при возможности проведения в этот же день хирургического вмешательства (в случае выявления патологических изменений в зоне интереса). Подобное отношение к этому виду инструментального обследования позволяло избежать развития острого пиелонефрита, исключающего на длительное время возможность хирургического пластического вмешательства.
Другим обязательным методом обследования детей с урологическими заболеваниями являлась ретроградная цистография, которая практически всегда совмещалась нами с предварительным проведением цистоскопии, что связано в первую очередь со стремлением уменьшить количество инвазивных манипуляций у детей. Необходимость выполнения цистографии объясняется высокой частотой выявления у детей пузырно-мочеточникового рефлюкса. Методика выполнения этого исследования довольно проста, однако необходимо помнить, что объем жидкости с контрастным веществом, вводимой в мочевой пузырь, должен определяться с учетом возрастных параметров емкости мочевого пузыря. В связи с этим это исследование необходимо выполнять под флюороскопическим контролем. При отсутствии таковых технических возможностей необходимо руководствоваться возрастными параметрами анатомической и выполняется цистограмма после введения в мочевой пузырь рентгеноконтрастной жидкости. Вторым этапом выполняется цистография в момент акта мочеиспускания. Эти две составляющие одного исследования позволяют не только диагностировать пассивный и активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, но и по данным нисходящей уретрограммы оценить анатомо - функциональное состояние уретры.
Радиоизотопный метод диагностики функционального состояния почек больных использовался с применением метода радиоизотопной динамической нефросцинтиографии с I131 гипураном. Этот метод позволяет максимально охватить комплекс тестов, характеризующих анатомо-функциональное состояние почек. Гипуран секретируется преимущественно почечными канальцами и при нормальной функции почек он уже через 12 минут практически полностью определяется в мочевом пузыре. Препарат вводился внутривенно в дозировке 2-3 мкК/КГ. Через 1, 3, 10, 15 и 20 минут осуществляли сканирование на гамма-камере "Дайнапикс" фирмы "Ріскег" (США), с последующей обработкой полученных данных на компьютере "MAP - 1000". Использование этой методики позволило рассчитать константы секреции (ТТ), скорость экскреции (Т 1/2) и клиренсы радиофармпрепарата для обеих почек и каждой в отдельности (Clir. com. I131). Математическая обработка этих данных позволяла оценить суммарное функциональное состояние почек и каждой почки в отдельности в относительных величинах (Б.С. Гусев, 1981), что позволяло определить дефицит функциональной способности (F.def.) каждой почки.
За нормальные параметры были приняты следующие показатели: Т 1/2 (время полувыведения радиофармпрепарата) - 5-8 мин. Konst. Ехс. (константа экскреции) - 0.13 - 0.11 мин. 1 ТТ (время транзита радиофармпрепарата через почку) - 4-6 мин. мочевых путей, которое включало изучение спонтанных мочеиспусканий, ретроградную цистометрию, профилометрию уретры, электромиографию анального сфинктера. С целью определения детрузорно-сфинктерных взаимотношений применялись комбинированные уродинамические исследования, включающие одномоментную регистрацию внутрипузырного давления (прямая цистометрия), объемной скорости тока мочи (урофлоуметрия) и внутрибрюшного давления (ректоманометрия).
Наиболее информативным методом определения характера структурных изменений в тканях, как известно, является морфологическое исследование. Исследование патогномоничных признаков морфологических изменений при различных клинических формах обструктивних и рефлюксирующих уропатий, определило необходимость выполнения морфологических исследований тканей мочеточников и мочевого пузыря, полученных при интраоперационной биопсии. Светооптическое исследование тканей проводилось после того, как биоптаты были подвергнуты специфической обработке. Тканевые фрагменты фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течении 48 часов. Далее, тканевой биоптат, с целью обезвоживания, проводился по спиртам и заключался в парафин. После обработки срезов тканей ксилолом, полученные микропрепараты окрашивались гематоксилином-эозином и микрофуксином по ван - Гизону. Оценка функционального состояния лейкоцитов осуществлялась методом "кожного окна" по Ребуку. Для этого на внутренней поверхности
Диализ оперативных методик коррекции пузырно mpgaumtq, соустья у детей с пузырно-мочеточниковым
Оценка методов оперативной коррекции пузырно-уретерального соустья у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом Проблемы диагностики и лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей, являются одними из основополагающих в формировании концепции научно-практических исследований в области детской урологии. Это обусловлено тем, что именно ПМР является основной причиной развития хронической почечной недостаточности у детей, страдающих заболеваниями мочевыводящих путей. Ввиду этого, вполне закономерен интересе к изучению вопросов, касающихся методологии лечения ПМг, с позиции выбора наиболее эффективного способа его ликвидации.
В настоящее время, наряду с консервативными методами, разработаны и внедрены в практику малоинвазивные методики лечения ПМР, которые предусматривают увеличение протяженности интрамурального отдела мочеточника путем трансуретерального субмукозного введения коллагена в области пузырно-уретерального соустья (ПУС) или оперативного лечения ПМР с использованием лапароскопической техники. Однако сравнительный анализ результатов применения этих методик с результатами традиционных методов оперативной коррекции ПУС свидетельствует в пользу последних.
Таким образом, традиционные методы оперативного лечения ПМР остаются наиболее эффективными. Однако и в этой области исследований остаются вопросы, требующие детального обсуждения. изложенное, мы сочли необходимым в нашей работе связанные с м, вного лечения ПМР в зависимости от методики, коррекции ПУС. .перативного лечения ПМР заложен принцип наложения ового анастомоза: с формированием механизма, мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. внимание техническое разнообразие и особенности различных их выбор "должен определяться, прежде всего, анатомо & у функциональным состоянием пузырно-уретерального соустья. Правильный выбор метода хирургического вмешательства - залог успешного лечения ПМР. Кроме того, включение метода хирургической коррекции пузырно-уретерального сегмента в алгоритм лечебно-диагностических мероприятий У при лечении детей с ПМР, позволяет прогнозировать исход заболевания в послеоперационном периоде.
Под нашим наблюдением находилось 173 ребенка с различными формами ПМР, которым была выполнена коррекция ПУС с использованием трех различных видов оперативного вмешательства - это операции Cohen, Politano&Leadbetter и экстравезикальный урегероцистоанастомоз без широкого вскрытия мочевого пузыря. Возраст детей был в пределах от 6 месяцев .до 16 лет, из которых 130 (75,14%) были девочки и 43 (24,86%) Эти данные свидетельствуют о преобладании іенности ПМР среди девочек. Врожденный ПМР, аномалиями в области пузырно-мочеточникового соустья, 38 (92,68%) из 43 мальчиков. Среди девочек врожденный ыявлен в 42 (32,3%) случаях. Эти данные свидетельствуют о частоты встречаемости аномалий пузырно-уретерального 2001 годах жалобами на быструю утомляемость, субфебрилитет, боли в животе тупого характера, дизурию, лейкоцитурию. Из анамнеза известно, Р51р; Г что наблюдалась у уролога с 1992 года, когда в возрасте 1 года 1 месяца поступила в стационар в экстренном порядке с атакой острого пиелонефрита. Атака пиелонефрита была купирована. По данным УЗИ и экскреторной урографии было выявлено полное удвоение верхних мочевых путей с обеих сторон (рис. 32). В последующем больная находилась под наблюдением уролога, получала профилактические курсы уросептиков и гід, і цнстокдами, не расширены. Мочевой пузырь округлой формы (рис. 34). По данным микционной цистографии определяется ПМР в нижнюю треть мочеточника из нижней половины удвоенной левой почки (рис. 35). По данным цистоскопии объем мочевого пузыря 170 мл, определяется по 2 устья мочеточника с обеих сторон. Справа устья щелевидные, смыкаются полностью. Слева латеральное устье щелевидное, смыкается полностью, медиальное устье зияет, щелевидное, смыкается не полностью. Картина катарального цистита в области треугольника Льето.
По данным динамической нефросцинтиграфии функция правой почки удовлетворительная, слева - снижение секреторной функции на 18 %.
В общем анализе мочи: относительная плотность 1015, белок -отсутствует, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 10-15 в поле зрения. В посеве мочи - стафилококк 10x3, чувствительный к офлоксацину, ампициллину. В общем анализе крови и биохимическом исследовании крови изменений не выявлено.
Больной поставлен диагноз: полное удвоение верхних мочевых путей. ПМР в нижнюю половину удвоенной левой почки. Хронический пиелонефрит. Хронический катаральный цистит. данным динамической нефросцинтиграфии функция почек удовлетворительная с обеих сторон. В общем анализе мочи лейкоциты 1-2 в поле зрения. При посеве мочи бактериурия не выявлена. Пациентка выписана под наблюдение уролога по месту жительства в удовлетворительном состоянии. уже 7 детей, а в возрасте от 3 до 7 лет число наблюдений увеличилось до 62. В последующие возрастные периоды отмечается закономерное уменьшение числа пациентов. Это объясняется положительным эффектом от проводимого комплексного консервативного и хирургического лечения детей более молодых возрастных групп.
Клиническая характеристика детей с дилятацией мочеточников
Всем больным, вне зависимости от вида проводимого хирургического вмешательства, производилась резекция интрамурального или суправеэикального отдела мочеточника в зависимости от протяженности с риктуры и девиации мочеточника. больных с односторонней дилятацией мочеточников были оперированы по методике Politano&Leadbetter. У 28 (73,6%) больных в раннем послеоперационном периоде отмечалась атака острого пиелонефрита. Средний койко-день в этой группе больных составил 24,54 ± 1,2. У 14 из 38 больных степень расширения терминального отдела мочеточника была настолько выражена, что потребовала выполнения моделирования мочеточника с целью сокращения функционального просвета последнего. Для решения этой задачи использовалась методика дупликатуры терминального отдела мочеточника по Лопаткину -Kalichynsky. В основу этой методики заложен принцип продольной дупликатуры, формируемой в области наиболее расширенного дистального отдела мочеточника. Выбор зоны моделирования мочеточника производился с учетом расположения сосудов, кровоснабжающих мочеточник, с тем, чтобы эти сосуды не могли быть прошиты в ходе операции. Дупликатура формировалась таким образом, чтобы внутренний диаметр смоделированного мочеточника был равен Ch 12. Выполнение этих требований позволило адекватно дренировать верхние мочевые пути и избежать формирования послеоперационной стриктуры в области уретероцистоанастомоза.
Вана на 4-7 сутки после установки ЧПНС. У 1 больного спустя 3 месяца после наложения нефростомы отмечено восстановление ікватного пассажа мочи по верхним мочевым путям и анастомозу, что Двум из 38 больных (после удаления интубирующих дренажей пункционноЙ нефростомии (ЧПНС) в связи с атакой пиелонефрита, которая о удалить нефростомический дренаж. У второго больного в области анастомоза сформировалась послеоперационная стриктура мочеточника, что потребовало проведения повторного оперативного А вмешательства по методу Politano&Leadbetter. У одного больного, который произведенной в другой клинике, при катамнестическом обследовании спустя 2 года после операции отмечена выраженная ангуляция (симптом "рыболовного крючка") и стриктура мочеточника в области анастомоза. Больному была проведена безуспешная попытка эндоскопического бужирования области анастомоза. В дальнейшем выполнен экстравезикальный уретероцистоанастомоз с положительным эффектом.
Больной К., 3 лет, находился на обследовании НИИ урологии МЗ РФ с 23.04.02 по 30.04.02г. с диагнозом: нейромышечная дисплазия левого мочеточника. Уретерогидронефроз слева. Хронический пиелонфрит. Из анамнеза было известно, что в возрасте 3 месяцев по месту жительства в связи с атакой острого пиелонефрита, обусловленной ПМР слева, выполнено наложение уретерокутанеостомы. В послеоперационном периоде в свзи с нарастающей дилятацией ЧЛС справа больному была выполнена ЧПНС. В феврале 2000 года в НИИ урологии МЗ РФ больному /выполнено оперативное вмешательство: резекция предпузырного отдела левого мочеточника, уретероцистоанастомоз по Politano&Leadbetter, послеоперационном периоде отмечалось наличие большого количества & К% г остаточной мочи, в связи с чем проводилась консервативное лечение
На цистограммах данных за ПМР с обеих сторон нет. При динамической нефросцинтиографии секреторная функция правой почки удовлетворительная, функция левой почки снижена на 26%. По данным урофлоуметрии данных за инфравезикальную обструкцию нет. патологических изменений. В общем анализе мочи лейкоциты до 20-25 в « -" поле зрения. В. удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение уролога по месту жительства. " Экстравезикальная методика уретероцистонеостомии без широкого вскрытия мочевого пузыря была выполнена у 37 пациентов с односторонней дилятацией мочеточников. У 22 (59,4%) больных в раннем послеоперационном периоде отмечалась атака острого пиелонефрита. Средний койко-день в этой группе больных составил 27,32 ± 1,4. У 12 из 37 больных степень расширения терминального отдела мочеточника была настолько выражена, что потребовала выполнения моделирования мочеточника. 8 больным была выполнена продольная дупликатура по Лопаткину - Kalichynske, а 4 - поперечная дупликатура по Блохину. Последний вид выполнения дупликатуры заключается в поперечном . моделировании мочеточника в виде образования "соска".
При анализе результатов лечения больных, оперированных по методике экстравезикального уретероцистоанастомоза, обращает на себя внимание категория пациентов с облитерацией интрамурального отдела мочеточника, выделенная нами в отдельную группу - 5 человек. Это больные, которые ранее были оперированы по поводу суправезикальной односторонней обструкции мочеточников в других лечебных учреждениях без достижения положительного эффекта. Состояние этих больных, помимо исходного состояния верхних мочевых путей, усугублялось склеротическими изменениями в области ранее проведенной операции. Мы сознательно включили эту группу больных в наше исследование для того, чтобы показать универсальность экстравезикальной методики уретеррцистонеостомии и возможность проведения неоднократных при образовании послеоперационной стриктуры мочеточника. Из 5 оперированных больных из этой группы 3 больным потребовалась установка ЧПНС в связи с атакой острого пиелонефрита на 15 сутки после t удаления интубирующего дренажа -мочеточника. У 1 из этих 3 больных спустя 3 месяца после наложения ЧПНС отмечена адекватная проходимость -в области анастомоза, что позводило удалить нефростомический дренаж. У одного больного в связи со стриктурой интрамурального отдела мочеточника выполнена повторная операция по экстравезикальной методике с положительным эффектом. И один больной оперирован по поводу стриктуры интрамурального отдела мочеточника повторно по экстравезикальной методике (положительный эффект не достигнут), что в дальнейшем потребовало выполнения операции Боари и позволило добиться положительного эффекта.
При анализе результатов остальных 32 пациентов из группы больных, оперированных методом экстравезикальной уретероцистонеостомии, 2 больным после удаления интубирующих дренажей потребовалось установление ЧПНС в связи с атакой острого пиелонефрита. Атака пиелонефрита была купирована. Спустя 3 месяца после установки ЧПНС у 1 больного отмечена адекватная проходимость по верхним мочевым путям, что позволило удалить нефростомический дренаж. 1 больной, в связи со стриктурой интрамурального отдела мочеточника, был оперирован повторно по экстравезикальной методике с положительным эффектом.
![Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]](/i/i/4591/197855.png "Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс] Хамди Анвар Мухамедович")
