Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1.Современное состояние вопроса о диагностике хронического простатита 15
1.2. Возможности и перспективы лазерной допплеровской флоуметрии в изучении кожной микроциркуляции в норме и у больных хроническим простатитом 23
1.3.Использование санаторно-курортных факторов в реабилитации больных хроническим простатитом 33
Глава 2. Материалы, методы исследования и лечения 42
2.1.Клиническая характеристика обследованных здоровых пациентов и больных хроническим простатитом 4 2
2.2.Методы лабораторно-инструментального обследования... 4 6
2.3. Характеристика Тинакской минеральной воды, лечебной рапы, грязи и методика проведения процедур 58
2.4. Статистические методы 64
Глава 3. Характер течения хронического простатита у больных по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований 65
3.1. Данные клинического исследования 65
3.2.Результаты лабораторно-инструментальных исследований 69
Глава 4. Динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей у больных хроническим простатитом после комплексного лечения с применением минеральной воды и грязи курорта тинаки 75
4.1. Динамика клинических данных 75
4.2. Данные лабораторно-инструментальных исследований ... 78
Глава 5. Исследование кожной микроциркуляции у больных хроническим простатитом методом лазерной допплерофлоуметрии 82
5.1.Выбор и информативность различных кожных точек к исследованию микроциркуляции у больных хроническим простатитом методом лазерной допплерофлоуметрии 82
5.2.Оценка перфузии тканей кровью по статистическим средним ее величинам y 5.3.Амплитудно-частотный анализ ритмических составляющих ЛДФ-сигнала в оценке микроциркуляторных нарушении 5.4. Значение тепловой функциональной пробы в оценке микроциркуляции 5.5. Состояние кожной микроциркуляции у больных хроническим простатитом по данным лазерной допплерофлоуметрии в процессе санаторно-курортного лечения и оценка эффективности терапии по ближаищим и отдаленным результатам в сопоставлениях Заключение 121 Выводы 129 Практические рекомендации 12 9 Список литературы По мнению большинства клиницистов [64, 119, 154, 226] частые рецидивы и длительное течение ХП, нарушение репродуктивной и копулятивной функций организма придают этому заболеванию по истине социальную значимость. Увеличение частоты обнаружения ХП в последнее время вызвано появлением современных методов диагностики, повышением резистентности патогенной флоры к применяемым лекарственным препаратами и ростом различных форм уретритов [103, 35,180]. Такая ситуация в России является следствием эпидемического подъёма ИППП [88]. ХП является полиэтиологическим заболеванием, что и объясняет существование инфекционной и неинфекционной форм. Большинство урологов и венерологов придерживается инфекционной теории, согласно которой заболевание возникает в результате внедрения микроорганизмов в ткань ПЖ [8, 18, 145, 215]. Для установления диагноза ХП на современном этапе необходимо комплексное обследование мужчины. Учитываются жалобы, анамнез, соматическое состояние, объективные данные, результаты лабораторных и специальных методов исследований. Пёстрая клиническая картина заболевания определяет трудность раннего выявления ХП. Жалобы пациентов характеризуются большим полиморфизмом и проявляются тремя синдромами: болевым, дизурическим, нарушением половой функции (сексуальным) [57, 109,181] . В то же время, следует помнить, что к врачу с подобными симптомами могут обращаться больные с доброкачественной гиперплазией ПЖ, левосторонним варикоцеле, пояснично-крестцовым радикулитом, варикозным аноректальным симптомоком-плексом и т.д. [78, 157]. Рядом исследователей разработаны специальные схемы диагностики ХП, в которые, помимо стандартных методов диагностики, включены дополнительные исследования [1, 36, 100, 73, 94] . Г.Г.Корик, оценивая клинические проявления ХП у 316 пациентов, обнаружил следующие жалобы: болевые — у 83%, расстройство потенции — у 68%, дизурические — у 59%, психоневрологические симптомы — у 43% [85]. В.Н.Ткачук и соавт. (1989) при изучении жалоб 1270 больных ХП определили нарушение половой функции — у 311 (24,5%), наличие болевого синдрома у 626 (49,3%), микционные нарушения — у 223 (17,6%) [142]. Многочисленными исследованиями показано, что у 20-40% больных ХП заболевание протекает бессимптомно, так как жалобы у них настолько неопределённы, что на них можно не обратить внимание [11, 19, 164, 192]. Значимую роль в диагностике ХП играет психологическая оценка поведения мужчины. Она позволяет отличать неврогенные осложнения, возникающие при ХП, от простатодинии и психических состояний [169, 170, 181] . Несмотря на существование большого количества современных диагностических критериев, многие исследователи считают, что наиболее ценным и достаточно достоверным методом при первичном обследовании больных ХП является пальцевое ректальное ис 17 следование ПЖ [3, 4 9, 12 9, 194]. При пальпации ПЖ определяют её форму, размеры, характер и однородность консистенции, выраженность срединной борозды, состояние поверхности, степень болезненности и чёткость границ. Тем не менее, если процесс в ПЖ носит локализованный характер, ограничивается выводными протоками и частично слизистой оболочкой ацинусов, то при ректальном обследовании ПЖ может казаться нормальной [9, 43, 139]. Это во многом снижает ценность данного метода. С целью морфологического исследования секрета ПЖ проводят её диагностический массаж. В соответствии с рекомендацией Научной группы ВОЗ (1992), основным лабораторным признаком ХП является обнаружение в простатическом секрете более 10 лейкоцитов в поле зрения и уменьшение лецитиновых зёрен при увеличении микроскопа в 4 00 раз. Большинство учёных придерживается мнения экспертов ВОЗ, однако, подчёркивает необходимость неоднократного исследования секрета ПЖ (не менее 3-4 раз) [103, 155, 157] . При подозрении на ХП и отсутствии лейкоцитоза в секрете ПЖ некоторые авторы проводят провокационный тест с пирогена-лом в сочетании с люминесцентным цитологическим исследованием секрета ПЖ [140]. Люминесцентная микроскопия позволяет определить наличие активных лейкоцитов и клеток цилиндрического эпителия, что свидетельствует о длительно протекающем воспалительном процессе. Весьма ценным тестом в диагностике ХП считается феномен кристаллизации секрета ПЖ [11, 142, 114]. Его роль повышается, когда при катаральной форме ХП, в результате ректального исследования патологии ПЖ не обнаруживается. Тест основан на зависимости формы выпадающих кристаллов хлорида натрия от физико-химических свойств секрета ПЖ [157] . Степень и частота нарушения кристаллизации напрямую связаны с интенсивностью и длительностью воспалительного процесса в ПЖ. Диагностическое значение повышения рН секрета ПЖ при ХП — сомнительно. Однако, ряд авторов обращает внимание на увеличение рН до 8 и выше [108, 115]. По мнению М.И.Глузмина (1991) перспективным в диагностике ХП является определение антиоксидантнои активности секрета ПЖ. Этот показатель снижается на ранней стадии воспаления ПЖ и может служить ценным диагностическим тестом [44]. Немаловажную диагностическую ценность при лабораторном исследовании секрета ПЖ и эякулята представляет определение фруктозы, ионов цинка, лимонной кислоты, уровней активности лактатдегидрогеназы и кислой фосфатазы, лизоцима, трансферина и церулоплазмина [103, 108, 115] . Тем не менее, определение большинства перечисленных веществ достаточно трудоёмко и сопряжено с большими материальными затратами. E.M.Meares и T.A.Stamey, при исследовании больных ХП, использовали четырёхстаканную пробу мочи [209]. Сущность метода заключается в бактериологической оценке равных по объёму порций мочи, полученных до и после массажа ПЖ, а также её секрета. Диагноз ХП устанавливается в том случае, если в 3 порции мочи, по сравнению с первой, происходит десятикратное повышение концентрации микроорганизмов. Обнадеживающие результаты получены при лечении больных ХП газотермальными паровыми ваннами на курорте Янган-Тау [37]. Многие лечебные методики радонотерапии, применяемые в урологии, разработаны на курорте Велокуриха. Для лечения-больных ХП применяют радоновые ванны, микроклизмы и орошение через прямую кишку. Механизм действия минеральных вод при их внутреннем применении довольно сложен, разнообразен и в основном сводится к рефлекторным воздействиям, которые регулируются ЦНС. В результате этого развиваются комплексные ответные реакции, что выражается определенными сдвигами в деятельности органов мочеполовой системы и в процессах обмена. Питье минеральных вод является одним из ведущих факторов в комплексном лечении больных с воспалительными урологическими процессами [107] . Климатические факторы являются естественными биостимуляторами организма. Они оказывают термическое, химическое и биологическое действие, которое осуществляется через обширный нервно-рецепторный аппарат кожи и дыхательных путей. Для больных ХП используются различные виды аэротерапии, эффективны общие и местные солнечные ванны, купание в море, лимане, озере, реке, в закрытых искусственных водоемах. Воздействие климатическими факторами на организм мужчины мобилизует адаптационные механизмы, влияет на трофику тканей, изменяет иммунобиологическую реактивность, обменные процессы, стимулирует половую функцию [22, 110]. Широко используются в реабилитации больных ХП лечебная физкультура, массаж. Для лечения больных ХП в санаторно-курортных условиях наряду с природными применяют преформированные физические факторы (электролечение, электрическое поле УВЧ, синусоидальные модулированные токи, интерференционные токи, электромагнитное поле СВЧ, сантиметровые волны, ультразвук, магнитотерапию). Данные факторы в лечении больных ХП могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексе с бальнеопроцедурами. Применение на курортах комбинированного лечения по сравнению с монотерапией способствует более ускоренному снижению активности воспалительного процесса, удлинению фазы ремиссии, восстановлению нарушенной функции мочеполовых органов, усилению МЦ и обменных процессов в ПЖ, повышению защитных сил организма (клеточный и гуморальный иммунитет, неспецифическая резистентность) . Многими исследователями описаны положительные результаты комплексной терапии ХП с применением природных факторов санаториев и курортов РФ. Наиболее популярными курортами для лечения больных ХП являются Саки—Евпатория, система Кавказских Минеральных Вод, Старая Русса, Мала-Кара, Одесса, Пярну, Тру-скавец, Моршин, озеро Учум, Молтаево, Шаян, Яны-Курган, Маце-ста. Карпухин И.В. и соавт. (2004) указывают на возможности санаторно-курортного лечения больных ХП на курортах Европы: в Австрии (Бадгастайн), Бельгии (Спа), Болгарии (Карловски—Ми 40 нерални—Бани), Греции (Лутракион), Великобритании (Ройял-Лимингтон-Спа) , Венгрии (Хевиз), Германии (Бад-Вильдунген), Испании (Сан-Себастьян) , Италии (Албано-Терме) , Латвии (Балдоне), Литве (Друскининкай), Молдове (Каменка), Польше (Ивонич-Здруй) [69]. Марьясис Е.Д. (1981), Боголюбов В.М. (1998) и др. считают, что лечение на курортах целесообразно проводить недалеко от постоянного места жительства пациента, поскольку смена климатических условий и длительные переезды ведут к нарушению адаптации, и, зачастую, к обострению заболевания в процессе курортного лечения или после него [22]. Шухер Б. И. с соавт. (1991) сообщили о результатах комплексного лечения 185 больных ХП с применением грязи и рапных ванн курорта «Тинаки». Значительные улучшения отмечены у 82%, улучшение - у 16% больных. Лучшие результаты получены у лиц с заболеваемостью до 5 лет и в возрасте до 4 0 лет. Отмечено, что использование местного курорта благоприятно с экономической точки зрения и постоянного климатического режима, не требующего адаптации пациентов к новым условиям [154]. Рассказов Н.И., Бредихин М.В. и соавт. (2002, 2003) проанализировали результаты лечения на курорте «Тинаки» больных ХП. Для этого обработаны санаторно-курортные карты 224 больных ХП, получавших лечение в Центре реабилитации «Тинаки» за период 1990-2003 гг. Диагноз «хронический простатит», как основное заболевание, отмечался у 21,9% пациентов, в остальных случаях он был сопутствующим у лиц, получавших курортное лечение по поводу других заболеваний. Включение в терапию аппликаций тинакской грязи и ректальных грязевых тампонов, а также ванн с минеральной водой позволило получить значительное улучшение у 83,6% и улучшение у 14% больных [30, 31]. Резюме. Анализ данных литературы показывает, что ХП - полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения гемодинамики в области ПЖ и дренирования ее ацинусов, приводящие к угнетению секреторной активности эпителия этого органа, что приводит в конечном итоге к ухудшению инкреторной функции и обусловливает нарушения всей репродуктивной системы. Вопросы лечения, тем более реабилитации больных, страдающих ХП, остаются не достаточно исследованными. Дальнейшее изучение патогенеза ХП, клинических проявлений, патогенетическое лечение и повышение его эффективности является сегодня актуальной задачей урологии, венерологии и андрологии. Исследования, проведенные при использовании в лечении больных ХП бальнео- и пелоидотерапии, показали достаточно высокий лечебный эффект данных процедур, что позволяет рекомендовать их в комплексной терапии данной группы больных. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению состояния МЦ с помощью ЛДФ у больных с патологией мочеполового аппарата, в частности с ХП. Исследований, посвященных изучению состояния МЦ методом ЛДФ у больных ХП на этапе санаторно-курортной их реабилитации, ранее не проводилось. Между тем, имеющиеся данные литературы позволяют полагать, что результаты исследований МЦ методом ЛДФ могут и должны быть положены в основу адекватной оценки эффективности лечебных мероприятий при ХП на этапе санаторно-курортной реабилитации больных. При физиотерапии (лазерное излучение, постоянный ток, импульсные токи низкой частоты, электромагнитное поле КВЧ и др.) и рефлексотерапии ХП (точечный массаж, иглорефлексотера-пия) воздействуют на указанную зону и точки. Кроме общих источников иннервации на уровне сегментов спинного мозга зона расположения точек 5 и б кровоснабжается наружными половыми артериями (ветви a.femoralis), анастомозирующими с ветвями внутренней половой артерии, участвующей в кровоснабжении ПЖ. Венозный отток из этой зоны осуществляется как в наружные половые вены (впадают в v.femoralis) , так и предстательное венозное сплетение через глубокую дорсальную вену полового члена. Запись кровотока пациентов осуществлялась в течение 5 минут в каждой точке. Для функциональной оценки нейромикрососу-дистых взаимосвязей проводилось измерение нейрозависимых параметров не только в условиях физиологической стабильности, но и при функциональной нагрузке, направленной на активизацию симпатико-адреналовой системы [118]. Для этого во всех точках выполнялась термопроба. При термопробе после 20-секундной записи исходного кровотока производилось нагревание исследуемого участка с помощью термоэлемента ЛАКК-01 до температуры 42С с последующим сохранением ее на этом уровне в течение 2-х минут. Затем температура снижалась до исходного уровня. Время проведения термопробы - 5 минут. Локальный нагрев кожи вызывает вазодилата-цию, которая достигает максимального уровня при температуре 42С. Такая дилатация, связанная с нагревом в основном обусловлена тем, что волокна нейронов болевой чувствительности выделяют в кожу из своих терминален ряд нейропептидов. Среди них - субстанция Р, кальцитонин, аденозиновые аналоги АТФ, которые являются сильными вазодилататорами и действуют непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов. Другим механизмом, обусловливающим дилатацию сосудов, является влияние высоких температур непосредственно на эндотелий сосудов, что приводит к выбросу оксида азота [118] . Данные записи кровотока в каждой из исследуемых областей, результаты термопробы заносились в базу данных компьютера. После удаления артефактов допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с использованием программы LDF-2.20.0.507WL (НПП «Лазма», Москва), поставляемой в комплекте с аппаратом. Поскольку регистрируемая величина перфузии, или показатель микроциркуляции, имеет переменный и случайный характер, то для расчета применялся математический аппарат анализа случайных процессов. На первом этапе стандартного анализа ЛДФ-граммы определялись статистические средние значения величины перфузии тканей кровью: среднее арифметическое значение величины перфузии (М) , среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (а, или СКО) и коэффициент вариации Kv. Параметр М - величина среднего потока крови в интервале времени регистрации или среднеарифметическое значение ПМ, измеряется в перфузионных единицах (пФ. ед.) Изменение М (увеличение или уменьшение) характеризует повышение или снижение перфузии. Параметр о (СКО) - среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М, отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах, вычисляется по формуле для среднеквадратического отклонения, измеряется в пФ. ед. Повышение о может быть обусловлено как более интенсивным функционированием механизмов активного контроля МЦ, так и в результате повышения сердечных и дыхательных ритмов. Параметр Kv - соотношение величин Ми о, .выраженное в процентах: Kv = а/М 100%. Расчетные параметры М, а и Kv дают общую оценку состояния МЦ крови. Для более детального анализа функционирования МЦР исследуется амплитудно-частотный спектр колебаний (второй этап) . Для этого в исследовании применялся алгоритм вейвлет-преобразования, наилучшим образом выявляющий периодичность коротких и длительных процессов при анализе ЛДФ-грамм и рекомендующийся разработчиками метода в настоящее время как наиболее оптимальный в сравнении с быстрым преобразованием Фурье и набором узкополосных фильтров Butterworth. С помощью программы вейвлет-анализа вычисляли амплитудно-частотные характеристики колебаний (осцилляции) кровотока в конкретных регу-ляторных диапазонах (эндотелиальный, нейрогенный, миогенный, дыхательный, сердечный). Определяли нормированные амплитуды колебаний в каждом из диапазонов по общепринятой формуле А/а, а также показатели нейрогенного тонуса (НТ), миогенного тонуса (МТ) и показатель шунтирования ПШ по методике А.И.Крупаткина [118] . В результате обработки термопробы (третий этап) определялись показатели микроциркуляции: исходный (Мисх); максимальный (Mmax); восстановленный после прекращения нагревания (Мвосст.); коэффициент прироста показателя микроциркуляции (Мувел.); время от начала подъема показателя микроциркуляции до достижения максимального уровня (Т2-Т4) ; время восстановления кровотока (Т4-Тб) ; углы подъема (ос) и снижения ((b) доппле-рограммы; резерв капиллярного кровотока (РКК), вычислявшийся по формуле: Ммах/Мисх -100% (рис. 2). Угнетение активных регуляторных систем чаще всего, при условии сохранения компенсаторных способностей, сопровождалось возрастанием роли пассивной модуляции, что способствует разгрузке венулярного звена микроциркуляторной системы. Именно в этой связи следует рассматривать общую тенденцию к возрастанию вклада респираторных и кардиочастотных ритмических составляющих в общий уровень флаксмоции. При этом в обоих кожных локусах у обеих групп больных максимальная величина дыхательных колебаний (АтахД) превышала таковую в группе здоровых мужчин (р 0,05). Так, значения данного параметра составили в точке цюй-гу 0,19±0,04 пф. ед. и 0,17±0,04 пф. ед. у больных ХП двух групп против 0,07+0,01 пф. ед. в контроле. На коже корня полового члена максимальная величина дыхательных колебаний у больных ХП первой и второй группы составила 0,25+0,05 пф. ед. и 0,23+0,04 пф. ед. соответственно против 0,1б±0,02 пф. ед. в группе практически здоровых мужчин. Амплитуда сердечных колебаний (АтахС) в исследуемых группах больных ХП недостоверно превышала таковую в группе здоровых мужчин (р 0,05). Учитывая изначально высокий ПМ у больных ХП и достоверное превышение амплитуды дыхательных колебаний (АтахД) в данной группе больных в сравнении с группой контроля, можно говорить о наличии застойных явлений в венозном звене МЦР в обоих кожных локусах исследуемых пациентов. У больных ХП первой группы (базовая терапия + грязевые ректальные тампоны) в процессе санаторного лечения отмечалось увеличение максимальной амплитуды нейрогенных и миогенных колебаний в обеих кожных зонах исследования. Так, АтахН в точке цюй-гу увеличился с 0,13±0,03 до 0,25±0,04 пф. ед. (р 0,05), на коже корня полового члена - с 0,16+0,03 до 0,31±0,0б пф. ед. (р 0,05) соответственно. Амплитуда миогенных колебаний у больных первой группы в ходе лечения возросла с 0,14+0,03 до 0,28+0,06 пф. ед. (р 0,05) на коже корня полового члена и с 0,12+0,03 до 0,24+0,03 пф. ед (р 0,05) в точке цюй-гу. Амплитуда дыхательной волны в первой группе пациентов, достоверно превышавшая до лечения значение данного показателя в контроле, после терапии уменьшилась (р 0,05), почти достигнув значений в группе практически здоровых мужчин. В точке VC2 цюй-гу АтахД снизилась с 0,19±0,04 до 0,09±0,02 пф. ед., на коже корня полового члена - с 0,25+0,05 до 0,13+0,04 пф. ед. (р 0,05) . Амплитуда сердечных колебаний в ходе лечения изменялась незначительно в сторону уменьшения значений данного показателя в обеих кожных точках. Такое изменение было характерно как для больных ХП первой, так и второй групп. Достоверных отличий между собой во всех обследованных группах по АтахС как до, так и после терапии отмечено не было. Значения АЧС у больных ХП второй группы значительно отличались от данных показателей в первой группе пациентов. Достоверным изменением в ходе базовой терапии (в лечении исключены грязевые ректальные тампоны) в этой группе больных было лишь уменьшение амплитуды дыхательных колебаний в обоих точках исследования. Так, на коже корня полового члена АтахД снизилась с 0,23+0,04 до 0,12+0,03 пф. ед. (р 0,05), тем са 100 мым, достигнув значений ниже контрольных (0,16±0,02 пф.ед.). В точке VC2 цюй-гу максимальная амплитуда дыхательных колебаний уменьшилась с 0,17+0,04 до 0,07+0,02 пф. ед. (р 0,05). Значения амплитуд нейрогенных и миогенных колебаний имели в ходе лечения у больных ХП второй группы ту же тенденцию к увеличению, что и в первой группе пациентов, однако не достигая значений достоверности. АтахН изменился после лечения с 0,12+0,03 до 0,17±0,03 пф. ед. в точке цюй-гу и с 0,1б±0,04 до 0,23±0,05 пф. ед. на коже корня полового члена (р 0,05). АтахМ недостоверно увеличился с 0,1б±0,04 до 0,23±0,05 пф. ед. на коже корня полового члена и с 0,11±0,03 до 0,18±0,04 пф. ед. в точке VC2 цюй-гу (р 0,05) . Таким образом, в процессе санаторного лечения отмечалась положительная динамика данных АЧС с возрастанием удельного веса активных регуляторных механизмов. Данное утверждение наиболее характерно было выражено в группе больных ХП, получавших в санатории помимо базового лечения внутриполостную пелоидотерапию в виде грязевых ректальных тампонов. Достоверное возрастание АтахН и АтахМ в этой группе пациентов свидетельствовало о перераспределении кровотока именно в пользу «нутритивных» путей модуля МЦ, что, как известно из литературы [91] , обеспечивает большее снабжение тканей и клеток кислородом и питательными веществами. Снижение же показателей Ад и Ас можно расценивать как уменьшение ишемии тканей и несостоятельности венулярного отдела МЦР и как свидетельство уменьшения застойных явлений в венозном звене [83, 84, 186].Возможности и перспективы лазерной допплеровской флоуметрии в изучении кожной микроциркуляции в норме и у больных хроническим простатитом
Характеристика Тинакской минеральной воды, лечебной рапы, грязи и методика проведения процедур
Данные лабораторно-инструментальных исследований
Значение тепловой функциональной пробы в оценке микроциркуляции
Похожие диссертации на Лазерная доплерофлоуметрия в оценке эффективности санаторно-курортного лечения хронического простатита
![Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]](/i/i/4591/197855.png "Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс] Хамди Анвар Мухамедович")
