Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о медикаментозном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (обзор литературы)
1.1. Введение 10- 11
1.2. Показания к медикаментозному лечению больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 11 - 18
1 .3. Клиническая эффективность ингибиторов 5-альфа-редуктазы, мепартрицина и блокаторов а-1 -адренорецепторов в терапии больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 18-31
1.4. Место препаратов растительного происхождения в терапии больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 31 -45
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных
2.1. Характеристика больных 46-65
2.2. Методы обследования больных 66 — 71
Глава III. Эффективность лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы препаратами растительного происхождения
3.1. Показания к лечению больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы фитопрепаратами 72 - 75
3.2. Эффективность лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, получающих экстракты Serenoa repens в течение 16 недель 76-92
3.3. Эффективность лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, получающих экстракты Serenoa repens в течение 2 лет 92- 108
3.4. Побочные явления в процессе лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы препаратами растиного происхождения 109 - 110
Заключение 111-118
Выводы 118-120
Практические рекомендации 120-121
Список литературы 122-140
а) на русском языке 122- 132
б) на иностранных языках 132- 140
- Показания к медикаментозному лечению больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы
- Характеристика больных
- Эффективность лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, получающих экстракты Serenoa repens в течение 16 недель
- Эффективность лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, получающих экстракты Serenoa repens в течение 2 лет
Показания к медикаментозному лечению больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы
Вопрос о показаниях к медикаментозному лечению больных ДГПЖ до сих пор не решен и вызывает широкую дискуссию.
Медикаментозное лечение ДГПЖ, согласно решениям Международных совещаний, проводимых под эгидой ВОЗ и посвященных лечению больных ДГПЖ (Париж, 1991, 1993, 1997, 2000 и Монте-Карло, 1995), должно отвечать следующим критериям: оно должно быть патогенетически обоснованным, эффективным и безопасным, должно обеспечить значительное улучшение симптоматики, а риск развития осложнений должен быть минимальным.
Большую роль в выборе индивидуального метода лечения пациентов с ДГПЖ, по мнению М.Ф.Трапезниковой и В.В.Базаева (1999), играет:
1) степень ухудшения простатической симптоматики и качества жизни;
2) преобладание либо ирритагивпых, либо обструктивных симптомов,
3) соотношение обструктивного и динамического компонента обструкции;
4) наличие сопутствующих заболеваний, ухудшающих общесоматический статус больного;
5) анатомо-морфологические изменений простаты.
П.И.Раснер (1999) считает, что медикаментозная терапия больным ДГПЖ показана при начальных стадиях заболевания без вовлечения верхних мочевых путей и осложнений, а также больным с противопоказаниями к оперативному лечению. Пациентам с количеством остаточной мочи, превышающем 150 мл, проведение медикаментозной терапии не показано ввиду ее крайне низкой эффективности.
А.З.Винаров (1999) рекомендует медикаментозное лечение тем больным ДГПЖ, у которых отсутствуют осложнения течения болезни: значительные нарушения функций мочевого пузыря и уретры, камень мочевого пузыря, выраженный гнойно-воспалительный процесс в мочевых путях и простате. хроническая почечная недостаточность. При преимущественном увеличении «средней» доли предстательной железы медикаментозное лечение не показано.
И.А.Абоян (1998) разработал автоматизированный способ выбора метода лечения больных ДГПЖ на основании оценки 12 показателей, каждый из которых исчисляется в условных баллах от 1 до 3:
1. Возраст больного
2. Наличие сопутствующей патологии
3. Показатель IPSS
4. Показатель качества жизни
5. Время утраты трудоспособности на период лечения
6. Характер трудовой деятельности после лечения 7. Объем предстательной железы
8. Количество остаточной мочи
9. Характер рубцово-склеротических изменений в предстательной железе
10.Показатель объемной скорости мочеиспускания
11 .Характеристика роста долей предстательной железы
12. Индекс переходной зоны.
Медикаментозная терапия, по мнению А.В.Сивкова (1999), не должна проводиться больным с абсолютными показаниями к оперативному лечению, а также если прогноз заболевания не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта (увеличения средней доли, выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество остаточной мочи). При назначении медикаментозных средств необходимо получить ответ на следующие вопросы:
1) существуют ли у пациента абсолютные показания к оперативному лечению или он может рассматриваться в качестве кандидата для лекарственной терапии;
2) каково соматическое состояние пациента и насколько велик риск оперативного лечения;
3) согласен ли больной на операцию;
4) какова выраженность обструктивных и ирритативных симптомов заболевания;
5) какова степень инфравезикальной обструкции и уродинамических нарушений;
6) какова выраженность сопутствующего воспалительного процесса в органах мочеполовой системы и в предстательной железе;
7) сохранена ли у пациента половая активность; 8) каков уровень PSA.
Для ответа на эти вопросы А.В.Сивков (1999) предлагает не только определенные критерии, но и методы их выявления (табл. 1).
Н.А.Лопатшн (1998) считает, что при решении вопроса о выборе метода лечения применительно к конкретному пациенту необходимо провести оценк) целого ряда параметров и в первую очередь выяснить, какие клинические проявления заболевания лидируют в клинической картине ДГПЖ: ирритативные или обструктивные симптомы, преобладают динамический или механический компонент обструкции и какова степень уродинамических нарушений. Следующим этапом при выборе метода лечения является определение степени эффективности лечения при достаточном уровне безопасности, необходимой данному больному.
Исключение рака предстательной железы является необходимым условием при отборе больных ДГПЖ для медикаментозной терапии (Степанов В.Н. и соавт., 1994; Лопаткин Н.А. и соавт., 1996; Ткачук В.Н. исоавт., 1996, 1997 и др.).
Д.Ю.Пушкарь и соавт. (1995) проводили медикаментозное лечение больных ДГПЖ со следующими показателями: средний суммарный балг симптоматики (IPSS) составил 18,6, а его колебания - от 13 до 24; средний показатель качества жизни - 4.2 при колебании от 3 до 6; размер предстательной железы по данным ультрасонографии - 64,9 см3 при колебаниях от 40 до 98 см ; количество остаточной мочи - не более 120 мл; максимальная скорость мочеиспускания при урофлоуметрии - 8,4 мл/с при ее колебаниях от 6,1 до 13,2 мл/с; уровень специфического простатического антигена (PSA) в среднем составил 4,8 нг/мл, а колебания этого показателя - от 0,9 до 7,9 нг/мл.
О.Б.Лоран и А.Е.Вишневский (1997) проводили медикаментозное лечение больных ДГПЖ при следующих средних показателях: суммарный балл симптоматики - 10.! ±2.1; индекс качества жизни -1,9±1,3; максимальная скорость потока мочи - 11.8±2,5 мл/с; число мочеиспусканий днем - 10,6±2.6.
I.Buzelin и соавт. (1997) назначали медикаментозные препараты больным ДГПЖ при следующих показателях клинического течения ДГПЖ: средний суммарный балл симптоматики (IPSS) -15,0±5,3; показатель качества жизни - 3,2±1,1; максимальная скорость потока мочи - 10,4±2,7 мл/с; количество остаточной мочи - 58.0±4,8 мл.
До сих пор в литературе существуют разногласия при определении показаний к медикаментозному лечению больных ДГПЖ ингибитором 5-альфа-редуктазы проскаром. Так, сумма баллов симптоматики заболевания по шкале IPSS колебалась от 8,3 (Мооге Е. и соавт., 1996) до 18,6 (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 1995), количество остаточной мочи в мочевом пузыре - от "не более 50 мл" (Пытель Ю.А. и соавт., 1996) до "не более 150 мл" (Степанов В.Н. и соавт., 1995; Andersen I. и соавт., 1996). а объем предстательной железы - от 34,3 см1 (Пытель Ю.А. и соавт., 1996) до 97,1 см" (Мооге Е. и соавт., 1996).
Характеристика больных
В основу настоящего исследования положены данные обследования и результаты медикаментозного лечения 425 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). которые получали препараты растительного происхождения, содержащие экстракты вееролистной пальмы Serenoa repens в национальном медико-хирургическом центре имени Н.И.Пирогова (гор.Туапсе) и в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова в 2000 - 2004 гг. (таблица 2).
Из 425 наблюдаемых нами больных 176 пациентов ДГПЖ получали пермиксон фирмы «Pierre - Fabre Medicament» (Франция) в дозе 320 мг в сутки (по 160 мг 2 раза в день): 169 больных ДГПЖ получали простамол-уно фирмы «Berlin-Chemie Gmbl I» (Германия) в дозе 320 мг один раз в сутки; 80 больных ДГПЖ получали простаплант фирмы «Dr. Wilmar Schabe GmbH und Co» (Германия) в дозе 320 мг один раз в сутки.
В зависимости от продолжительности лечения препаратами растительного происхождения наблюдаемые нами больные ДГПЖ были разделены на две группы. Пациенты первой группы (190 чел.) получали препараты вееролистной пальмы в течение 16 недель: 48 больных ДГПЖ этой группы получали пермиксом, 62 - простамол-уно и 80 - простаплант.
Пациенты второй группы (235 чел.) получали препараты вееролистной пальмы в течение 2 лет и более: 128 больных ДГПЖ получали пермиксон и 107 - простамол-уно.
Чтобы оценить эффективность лечения больных ДГПЖ этими препаратами, никаких других препаратов по поводу ДГПЖ данным больным во время лечения не назначали.
Все наблюдаемые нами больные были обследованы в динамике — до начала лечения, в процессе приема лекарственных препаратов и по завершении лечения от трех до двенадцати раз, а 88 (20,7%) пациентов за это время были госпитализированы для более подробного обследования (чаще -для комплексного уроди нами ческого исследования или биопсии предстательной железы).
Средний возраст пациентов, получающих фитопрепараты, составил 67,2±3,5 лет и колебался от 49 до 84 лет. В таблице 3 приведены данные о распределении больных ДГПЖ по возрастным группам перед началом лечения в зависимости от назначаемого препарата.
У большинства (305 пациентов, что составило 71,8%) наблюдаемых нами больных ДГПЖ перед началом фитотерапии были выявлены сопутствующие заболевания, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы. Эти данные приведены в таблице 4.
Одно сопутствующее заболевание было выявлено у 48 (11,3%) больных, два - у 20Q (47,1%) больных, три и более - у 57 (13,4%) больных. Чаще всего - у 67,3% больных был диагностирован атеросклероз аорты и коронарных артерий. У 44,7% был отмечен кардиосклероз. Гипертоническая болезнь была выявлена у 96 (22,6%) больных, при этом 90 из них получали гипотензивную терапию.
Длительность течения ДГПЖ до начала фитотерапии у наблюдаемых нами больных составила в среднем 20,4±2,7 мес. (от вновь выявленного заболевания до 4 лет). Однако все эти больные ранее не получали никаких препаратов по поводу ДГПЖ и лишь находились под динамическим наблюдением. По данным Европейской ассоциации урологов (Женева, 2001) под динамическим наблюдением находится 29% больных ДГПЖ с начальными проявлениями заболевания (Yang Q. и соавт., 1999), однако другие авторы (Neal D., 1997; Rodrigues N. и соавт., 1999) считают динамическое наблюдение за больными ДГПЖ без лечения неправильным, ибо эти пациенты должны подвергаться медикаментозному лечению. Число пациентов ДГПЖ, которые подвергаются лишь динамическому наблюдению без лечения, широко варьирует между странами, составляя от 3 до 35% (Jensen К. и соавт., 1998; Stoevelaar Н. и соавт., 1999).
Симптоматика заболевания до лечения препаратами из Serenoa repens у наблюдаемых нами больных ДГПЖ была весьма разнообразной (таблица 5). Чаще всего больные предъявляли жалобы на поллакиурию (100%), никтурию (88.5%) и вялую струю мочи (93,9%). Реже были отмечены чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (47,3%), императивные позывы к мочеиспусканию (50,8%) и прерывистое мочеиспускание (24,9%).
Для оценки степени выраженности симптомов ДГПЖ мы использовали Международный индекс симптомов (IPSS).
Эта система за последние 15 лет получила широкое распространение во всех странах мира, что нашло подтверждение и в решениях четвертого Международного консультативного комитета по ДГПЖ, проходившего в июле 1997 г. в Париже. Основным достоинством этой Международной системы суммарной оценки симптомов заболеваний простаты в баллах (IPSS) является возможность объективизации субъективных жалоб больного, а применение этой системы дает возможность более конкретно и объективно определять показания к тому или иному методу лечения больных ДГПЖ, г том числе и медикаментозному. Кроме того, с помощью этой системы можно оценить и результаты лечения.
В основе Международной системы суммарной оценки симптоматики ДГПЖ (IPSS) лежит анкета, предназначенная или для самостоятельного применения ее пациентами, или для заполнения ее врачом на основании тщательного опроса больного. В анкете имеются 7 стандартных вопросов (таблица 6), касающихся степени выраженности отдельных симптомов заболевания и один вопрос, оценивающий качество жизни. Сумма баллов симптоматики заболевания может варьировать от 0 до 35, а индекс качества жизни - от 0 до 6.
По рекомендации Международного комитета по ДГПЖ количество баллов заболевания от 0 до 7 свидетельствует о легкой симптоматике, от 8 до 19 - об умеренной симптоматике, а от 20 до 35 - о тяжелой симптоматике. Критерии качества жизни вследствие расстройств мочеиспускания (очень хорошо, хорошо, удовлетворительно. неудовлетворительно, с неудовольствием, с огорчением) обозначены в таблице 6. Однако нельзя забывать, что индекс симптомов - всего лишь математическая модель оценки жалоб больного и субъективной оценки качества жизни пациента. Окончательная тактика лечения и выбор способа терапии, а также и конкретного лекарственного средства, должны определяться только с учетом результатов комплексного обследования больного.
Среднее значение суммарного балла симптоматики заболевания по Международной шкале IPSS перед началом фитотерапии составило 16,8±2,3 при колебаниях балла от 6 до 21, а индекс качества жизни QOL - 4,2±0,3. Легкая симптоматика заболевания (сумма баллов от 0 до 7) была выявлена до лечения только у 1 1 (2,6%) из 425 больных ДГПЖ. Умеренная симптоматика болезни (от 8 до 19 балов по Международной шкале IPSS) имела место у большинства - 402 (94,6%) больных до начала медикаментозного лечения препаратами из Serenoa repens. И только у 12 (2,8%) больных имела место тяжелая симптоматика заболевания. Эти данные в зависимости от назначенного препарата приведены в таблице 7 и на рис. 1.
Для оценки качества жизни больных ДГПЖ вследствие имеющихся у них расстройств мочеиспускания был использован Международный критерий QOL, характеристика которого приведена ранее в таблице 6.
Индекс качества жизни у наблюдаемых нами больных ДГПЖ до лечения в среднем составил 4,2±0,3 балла, что в зависимости от применяемого препарата иллюстрирует рис. 2. Большинство больных (89,4%) оценили качество своей жизни балом 4 (неудовлетворительно).
Одним из объективных параметров для оценки клинического течения ДГПЖ являются показатели урофлоуметрии, особенно - максимальная объемная скорость мочеиспускания (QmiK). Характеристика состояния мочеиспускания и степени его нарушения может быть оценена в баллах: при Qmox более 15 мл/с - 0 балов (норма), при Qnui от 11 до 15 мл/с - І балл (легкая степень нарушения), при Qmil4 от 5 до 10 мл/с - 2 балла (средняя степень нарушения), при Qnm менее 5 мл/с - 3 балла (тяжелая степень нарушения).
В таблице 8 приведена характеристика степени нарушения мочеиспускания по критерию максимальной объемной скорости потока мочи (Qmas) У наблюдаемых нами больных до начала фитотерапии препаратами из Serenoa repens.
Максимальная объемная скорость потока мочи до начала медикаментозной терапии колебалась от 4 мл/с до 14 мл/с и в среднем составила 9.3 ±0.8 мл/с. У 33 (7.8%) больных имела место легкая (от 11 до 15 мл/с) степень нарушения мочеиспускания у 389 (91.5%) -средняя (от 5 до 10 мл/с) степень нарушения мочеиспускания и у 3 (0.7%) - тяжелая степень.
Эффективность лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, получающих экстракты Serenoa repens в течение 16 недель
В зависимости от продолжительности лечения наблюдаемые нами больные были разделены на две группы.
Пациенты первой группы (190 чел.) получали препараты вееролистной пальмы в течение 16 недель. При этом 48 больных ДГПЖ получали пермиксон в дозе 320 мг в сутки (по 160 мг 2 раза в день), 62 -простамол-уно в дозе 320 мг один раз в сутки, а 80 больных ДГПЖ -простаплант в дозе 320 мг один раз в день.
В результате проведенного лечения в течение 16 недель положительный эффект к концу лечения был достигнут у 168 (88,4%) из 190 пациентов. После приема пермиксона положительный эффект был достигнут у 43 (89,6% из 48 больных ДГПЖ, после приема простамола-уно - у 55 (88,7%) из 62 больных, а после приема простапланта - у 70 (87,5%) из 80 больных. Разница статистически недостоверна (р 0,Ю). К концу 16-недельного лечения субьективно больные отмечали снижение частоты дневной и ночной поллакиурии, уменьшение чувства неполного опрожнения мочевого пузыря, улучшение потока мочи. В таблице 17 отражена динамика суммарного балла симптоматики заболевания у больных ДГПЖ по Международной шкале IPSS в процессе краткосрочного лечения.
Оказалось, что после приема фитопрепаратов средний показатель суммарного балла симптоматики заболевания по шкале 1PSS составил 11,3±1,9 по сравнению с 16,5±2.4 до начала лечения, т.е. снизился на 5,22 балла или на31,5%(р 0.01).
При приеме перминсона балл IPSS снизился с 17,0±1,8 до 10,8+2,6 или на 6,2 балла (р 0,01), при приеме простамола-уно - с 15,7+3,4 до 11,4±1,7 или на 4,3 балла (р 0,01), а при приеме простапланта - с 16,9±3,1 до 11,4±2,1 или на 5,5 балла (р 0,01). Это положение иллюстрирует рис. 5.
Через 4 недели лечения препаратами вееролистной пальмы средний показатель составил 15,1 ±2,5 балла по сравнению с 16,5±2,4 балла до начала лечения, т.е. снизился незначительно - всего лишь на 1,4 балла, однако через 12 недель снизился до 12,6±2,0 балла, то есть на 3,9 балла, а через 16 недель лечения-до 11,3±1,9 балла, то есть на 5,22 балла или на31,5% (р 0,01).
Показатель качества жизни после краткосрочного лечения в течение 16 недель улучшился в среднем на 31,8% - с 4,4±0,5 баллов до 3,0±0,7 балла (р 0,01).
На фоне лечения в течение 16 недель пермиксоном, простамолом-уно или простаплантом у больных ДГПЖ возрастал и показатель максимальної; скорости потока мочи (рис.7). В сумме, через 16 недель прирост Qmax составил 35,0% (с 8,9+1,7 мл/с до 34,0+1,3 мл/с), (р 0,01).
Через четыре недели лечения прирост Qma, при лечении простаплантом составил 20,5%о (с 8,9 ±1,7 мл/с до 11,2+ 1,3 мл/с), (р 0,05); через 12 недель - 31,1% (до 12,9±1,5 мл/с), (р 0,01), а через 16 недель -40,3% {до 14,0±1,3 мл/с. При лечении простамолом-уно через 4 недели -20,9%(с9,1±1,3 мл/с до 11,5+1,1 мл/с), (р 0,05), через 12 недель - 30,6% (до 8(113,1±0,9 мл/с). (p 0.01). а через 16 недель - 35,0% (до 14.0±i,8 мл/с), (р 0,01).
Объем остаточной мочи через 16 недель лечения больных ДГПЖ препаратами растительного происхождения составил 36,9±5,1 мл по сравнению с 60,2±8.1 мл до лечения, то есть уменьшился на 38.7% (р 0,01). Эти данные иллюстрирует рис. 8.
Ультразвуковой мониторинг размеров предстательной железы, проводившийся на протяжении 16 недель лечения, не зафиксировал у больных ДГПЖ первой группы статистически значимых изменений объема простаты (таблица 18). До лечения объем предстательной железы у больных первой группы был равным 52.1+6.5 см1, а через І6 недель лечения - 50,4±3,6 см3, т.е. снижение в среднем составило 1,7%(р 0,01).
Не изменялся в процессе лечения больных ДГПЖ препаратами растительного происхождения и уровень специфического простатического антигена. До лечения уровень PSA в среднем составил 2,9+0,4 нг/мл. а через 16 недель лечения - 3,0+0.3 нг/мл (р = 0,1).
Важно отметить, что при краткосрочном (в течение 16 недель) лечении больных ДГПЖ фитопрепаратами, содержащими экстракты из Serenoa repens, у них в основном снижались ирритативные симптомы заболевания (с 7,6 до 3,2 баллов, т.е. на 57,9%, р 0,001), тогда как обструктивные симптомы изменялись мало (с 8,9 до 8,1 баллоув, т.е. на 9,0%). Данные приведены в таблице 19. Это следует объяснить уменьшением отека предстательной железы в процессе лечения за счет противоотечного действия препаратов из экстрактов Serenoa repens (Аляев Ю.Г. и соавт., 2002; Тагауге I. и соавт., 1983), а также и уменьшением воспалительных изменений в предстательной железе (Тиктинский О.Л. и соавт., 1996; Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Stenger А. и соавт., 1982; Panlbert-Braquer М. и соавт., 1997), ибо известно, что хронический простатит выявляют у 50 - 85% больных ДГПЖ. (Сивков А.В. и соавт.. 2004).
Мы при морфологическом изучении ткани предстательной железы, полученной до начала приема препаратов из вееролистной пальмы путем многофокальной биопсии, обнаружили лимфогистиоцитарные инфильтраты у 35 (81,4%) из 43 больных ДГПЖ, что подтверждает частое сочетание ДГПЖ и хронического воспаления этого органа (рис. 9).
Известно, что препараты вееролистной пальмы оказывают выраженное противовоспалительное действие как на счет подавление активности ферментов арахидоновой кислоты - фосфолипазы А-2, липооксигеназы, циклооксигеназы, так и уменьшая образование простагланлинов и лейкотрненов (Rabab А. и соавт.. 1988; Paubert-Braquer М и соавт., 1997). Эти же препараты обладают и противоотечным эффектом (Тагауге I. и соавт.. 1983). Поэтому при краткосрочном приеме этих препаратов на фоне снижения отека предстательной железы и уменьшения воспалительных изменений у больных ДГПЖ существенно снижаются лишь ирритативные симптомы, тогда как и н фра вези кальная обструкция при коротких курсах лечения препаратами из Serenoa repens изменяется незначительно.
Подтверждением факта минимального влияния коротких курсов лечения препаратами вееролистной пальмы на степень выраженность инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ являются данные, полученные при выполнении комплексного уроди намического обследовдания (таблица 20). Так, детрузорное давление открытия (Рареп) через 16 недель лечения препаратами из вееролистной пальмы снизилось с 62,3±0,7 см. вод.ст. до 59,80,9 см вод.ст., максимальное детрузорное давление (Рша :) -с 84,1±1,0 см вод.ст. до 82,0±0,8 см вод.ст., детрузорное давление при максимальном потоке мочи (Р ) - с 74,1±1,1 см вод.ст. до 72,3±1,6 см вод.ст., а степень инфравезикальной обструкции по номограмме Шаффера - с 2,79±0,14 до 2,72±0,19. Различия были недостоверными (р 0,10 при использовании 2-теста). Не было отмечено и изменение индекса Абрамса-Гриффитса. До лечения фитопрепаратами он был равным 42,6±3,1. а после 16 недель лечения - 41,9±4.2 (р 0.10).
Функция почек в процессе 16-недельного лечения препаратами вееролистной пальмы у большинства больных ДГПЖ не изменялась, а у 15 (7,9%) из 190 больных несколько ухудшилась. До лечения нормальная функция почек была диагностирована у 117 (61,6%) больных ДГПЖ, латентная стадия ХПН - у 46 (24,2%), а компенсированная стадия ХПН - у 27 (14,2%) больных. После окончания лечения нормальная функция почек была выявлена у 102 (53,7%) больных, латентная стадия ХПН - у 61 (32,1%) и компенсированная - у 27 (14,2%) больных ДГПЖ.
Приведенные в таблице 20 данные подтверждают положение о том, что степень инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ, получающих короткие курсы лечения препаратами вееролистной пальмы, изменяется мало, и эти изменения связаны в основном с уменьшением отека предстательной железы за счет их влияния на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров и сосудистый стаз.
Нами было отмечено, что при коротких курсах лечения препаратами вееролистной пальмы у больных ДГПЖ улучшаются иммунологические показатели (таблица 21). что может быть связано с противовоспалительным действием этих препаратов. Кроме того, еще в 1983 г. I.Tarayre и соавт. Отметили иммуностимулирующую активность препаратов Serenoa repens за счет содержания в них полисахаридной и гетерогликоновой фракций.
Эффективность лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, получающих экстракты Serenoa repens в течение 2 лет
Больные второй группы получали препараты вееролистной пальмы непрерывно в течение 2 лет и более; 128 больных ДГПЖ получала пермиксон и 107 пациентов- простамол-уно.
У больных второй группы, получающих препараты вееролистной пальмы непрерывно в течение 2 лет, было отмечено существенное (на 44,6% от исходного уровня или на 7,4 балла) снижение Международного балла симптоматики уже через !2 месяцев лечения - с 16,6±2,0 до 9,2±0,9 балла (р 0,001). Эти данные приведены в таблице 24 и на рис 14. При дальнейшем приеме препаратов общий бал IPSS снижался еще больше: после 18-месячного приема - на 65,7% исходного уровня или на 10,9 балла - до 5,7+0,7 баллов, (р 0.001), а после приема препарата в течение 24 месяцев - на 73.5% или на 12,2 балла - до 4.4±0,9 баллов (р 0.001). тогда как после 6 месячного лечения - только на 29.5% или на 4.9 балла. только ирритативных. но и обструктивных симптомов болезни (таблица 24), что очень важно. Если после 6-месячного лечения обструктивные симптомы уменьшились незначительно - на 1,1 балла, то после 12-месячного лечения -уже на 3,2 балла, после 18-месячного лечения - на 5,0 баллов, а после 24-месячного лечения - на 5,8 баллов (с 8,0 до 2,2 баллов). Лечение больных ДГПЖ препаратами вееролистной пальмы на протяжении 2 лет уменьшило выраженность обструктивных симптомов на 72,5%, а ирритативных - на 76,4%.
Препараты вееролистной пальмы в первые 6 месяцев лечения больных ДГПЖ были более эффективными в отношении уменьшения ирритативных проявлений доброкачественной гиперплазии предстательной железы (44,2% снижения ирритативных симптомов по сравнению с 13,8% снижения обструктивных симптомов). Однако через 12 месяцев непрерывного лечения это соотношение составило уже 48,8%) и 40,0%, через 18 месяцев лечения - 68,4% и 62,5%, а через 24 месяца лечения - 74,4% и 72,5% соответственно (рис. 15).
В литературе опубликованы данные о том, что препараты Serenoa repens более существенно снижают жалобы у больных ДГПЖ с объемом предстательной железы менее 55 см (Винаров А.З., 1999) или менее 45 см3 (Медведев А.А., 2001). Мы также смогли подтвердить эти данные (таблица 25). Однако эта разница была не столь существенной: было отмечено после двухлетнего лечения снижение балла IPSS на 76,6% при объеме предстательной железы до 50 см3 и на 69,8% при объеме предстательной железы более 50 см3 (р 0,05).
Величина среднего значения качества жизни снизилась на 2,9 балла (69,1%) - с 4,2±0,09 баллов до 1,3±0,07 балла через 2 года непрерывного лечения препаратами вееролистной пальмы, что статистически достоверно (р 0,001) указывает на улучшение этого показателя.
Ни у одного из 235 больных ДГПЖ в процессе двухлетнего лечения препаратами вееролистной пальмы не произошло ухудшения выраженности симптомов заболевания и качества жизни несмотря на то. что у 7 (3,0%) из 235 больных к концу лечения и было отмечено незначительно выраженное увеличение объема предстательной железы.
До лечения у всех 235 больных ДГПЖ второй группы максимальная скорость потока мочи была менее 15 мл/с и в среднем составила 9,1+0,4 мл/с. Изменения средних значений Q,„-1N в процессе двухлетнего лечения больных ДГПЖ препаратами вееролистной пальмы приведены в таблице 27.
Максимальная скорость потока мочи у больных ДГПЖ через 2 года лечения возросла на 5,5 мл/с (на 37,7%) и увеличилась с 9,1 ±0,4 мл/с до 14,6±0,5 мл/с после лечения (р 0,01). Анализ динамики максимальной скорости потока мочи в процессе лечения препаратами вееролистной пальмы показывает, что существеннее всего этот показатель возрастает в первые 6 месяцев лечения - с 9,1±мл/с до 13,2±0,5 мл/с (т.е. на 31.1%), а затем медленно улучшался (рис. 16).
У подавляющего числа больных ДГПЖ второй группы (199 чел. -84,7%) до лечения не было значительного (более 50 мл) количества мочи, и уменьшение ее объема не 47,7% через 2 года лечения фитопрепаратами следует считать вполне хорошим результатом лечения.
Большое значение при изучении эффективности длительного применения препаратов вееролистной пальмы у больных ДГПЖ мы придавали динамике объема предстательной железы. Оказало, что через 2 года непрерывного применения этих препаратов объем предстательной железы уменьшился у 197 (83,8%) больных из 235, остался на прежнем уровне у 31 (13,2%) больного и увеличился только у 7 (3,0%) пациентов. Следовательно, у 228 (97,0%) из 235 больных ДГПЖ второй группы в процессе двухлетнего лечения препаратами из вееролистной пальмы не произошло увеличения предстательной железы, что очень важно, а у 83,8% из них отмечено уменьшение объема этого органа.
В среднем, после двухлетнего лечения больных ДГПЖ фитопрепаратами было выявлено уменьшение объема предстательной железы с 53,2±2,6 c\ij до 40,9±3,5 см1 т.е. на 23,1% (р 0,001). Однако статистически достоверно (р 0,01) уменьшение объема предстательной железы было отмечено только после 12 месяцев непрерывного приема фитопрепаратов: с 53,2±2,6 см" до 42,9± см (на 19,4%). После дальнейшего приема фитопрепаратов снижение объема предстательной железы у больных ДГПЖ замедлилось и за второй год терапии составило лишь 3,7%. Данные, характеризующие динамику объема предстательной железы у больных ДТПЖ при лечении фитопрепаратами, приведены в таблице 29.
Длительные курсы лечения больных ДГПЖ препаратами вееролистной пальмы оказывают существенное влияние не только на уменьшение на уменьшение объема предстательной железы, но и на снижение степени инфравезикальной обструкции. В таблице 30 приведены данные о динамике показателей комплексного уродинамического обследования «давление-поток» у больных ДГПЖ на фоне длительного лечения препаратами вееролистной пальмы.
Оказалось, что степень инфравезнкальной обструкции по номограмме Шаффера снизилась через 2 і ода терапии с 2,61 ±0,09 до 1,88±0,007 (р 0,01), а индекс Абрамса-Грнфф атса — с 42,6±3,1 до 30,4±2,0 (р 0,01). Улучшались и другие показатели комплексного уродинамического исследования у больных ДГПЖ через 2 года непрерывного лечения препаратами из экстрактов Serenoa repens. Так, дегрузорные давление открытия снизилось с 63,7±4,0 см вод.ст. до 4,5,3±3,3 см вод.сг. (р 0,001); максимальное детрузорное давление — с 82,9±3,8 см вод.ст. до 74,3±3,7 см вод.ст. (р 0,01), детрузорное давление при максимальном потоке мочи - с 69,9±2,1 см вод.ст. до 50,5 ±4,4 см вод. Ст. (рО,001).
Таким образом, длительные (в течение 2 лет) курсы лечения больных ДГПЖ препаратами из вееролистный пальмы оказывают существенное влияние на снижение степени инфравезнкальной обструкции. Улучшение характера мочеиспускания и увеличение показателя максимальной скорости потока мочи, а также и выраженное снижение обструктивных симптомов заболевания на фоне длительного лечения больных фитопрепаратами, зависело от уменьшения степени выраженности инфравезнкальной обструкции. Вместе с этим, при коротких курсах лечения (в течение 16 недель) препаратами из американской вееролистной пальмы степень инфравезнкальной обструкции почти не изменилась, а имеющиеся минимальные изменения были связаны в основном со снижением отека предстательной железы (рис. 17).
