Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы аІ- адреноблокаторами больных с сопутствующими сердечно сосудистыми заболеваниями (обзор литературы) 14
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Общая характеристика проведенных исследований 43
2.2. Исследуемые препараты 45
2.3. Ультразвуковые, уродинамические и функциональные методы исследования 49
2.4. Методы статистической обработки 50
Глава 3. Эффективность последовательного применения различных al- адреноблокаторов у одних и тех же больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 51
3.1. Дизайн исследования 51
3.2. Общая характеристика групп наблюдения 55
3.3. Клиническая эффективность тамсулозина, теразозина и альфузозина у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 63
3.4. Сравнительная оценка эффективности al- адреноблокаторов 75
Глава 4. Особенности применения титруемых al- адреноблокаторов (теразозин) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в реальной клинической практике 79
4.1. Общая характеристика исследования 79
4.2. Обследование больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в условиях реальной практики 81
4.3. Эффективность и безопасность различных доз теразозина в условиях реальной клинической практики 83
Глава 5. Применение тамсулозина в прогностическом тесте эффективности al- адренобокаторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 87
5.1. Общая характеристика исследования 87
5.2. Результаты исследования 89
Глава 6. Изучение сравнительной безопасности вазоактивных и вазонеактивных al-адреноблокаторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с отягощенным соматическим статусом 92
6.1. Общая характеристика исследования 92
6.2. Обследование больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с отягощенным соматическим статусом 94
6.3. Результаты влияния al-адреноблокаторов на гемодинамические показатели 97
6.4. Данные суточного мониторирования артериального давления на фоне лечения тамсулозином, теразозином и альфузозином 100
6.5. Оценка побочных эффектов 105
Заключение 110
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Указатель литературы 129
- Актуальные вопросы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы аІ- адреноблокаторами больных с сопутствующими сердечно сосудистыми заболеваниями (обзор литературы)
- Общая характеристика групп наблюдения
- Эффективность и безопасность различных доз теразозина в условиях реальной клинической практики
- Оценка побочных эффектов
Введение к работе
Актуальность темы.
Доброкачественная гиперплазия предстательной, железы является распространенным заболеванием у мужчин среднего и пожилого возраста, во многих случаях негативно влияет на физическую и социальную активность, больных, приводит к существенному снижению качества жизни (Гориловский Л.М., 1997, 1999; Peters T.J., 2001; Schulman С, 2001; Lukacs В., 2001). В течение последнего десятилетия произошли значительные изменения в оценке проблемы доброкачественной гиперплазии предстательной железы связанные с появлением новых сведений об эпидемиологии, патогенезе, патоморфологии, диагностике и лечении этого заболевания. Получили широкое развитие методы лекарственной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в том числе, основанные на применении al-адреноблокаторов (Пьпель ЮА, 1994, 1996; ЛопаткинНА, 1996,1997; Лоран О.Б., 1995,1997).
Сегодня адреноблокаторы рассматриваются в качестве препаратов, первой линии при лечении больных с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей, вызванных гиперплазией простаты. В настоящее время в клинической практике с успехом используются селективные al-адреноблокаторы, такие как празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин и тамсулозин. Обобщенные данные контролируемых исследований свидетельствуют, что на фоне, применения этих препаратов уменьшение симптомов в среднем составляет 50-60%, достигая в отдельных случаях 75-80% (Roehrborn C.G.,1994, Kirby R.S., 1993, McCnnel J.D., 1995). Адреноблокаторы влияют как на обструктивные, так и ирритативные симптомы. На фоне их применения достоверно улучшаются уродинамические показатели: увеличение максимальной скорости потока мочи, в среднем на 1,5-3,5 мл/с, или на 30-47%, уменьшение максимального давления детрузора и давления открытия, а также снижение количества остаточной мочи примерно на 50% (Jardin A Et al, 1991; Kirby R.S., 1993; Christensen М.М. etal, 1994; Martorana G. Etal, 1993).
(
fOC. НАЦИОНАЛЬНАЯ библиотека
" * hi *
Серией исследований была доказана эффективность и безопасность al-адреноблокаторов при длительном применении: сроком до 10 лет и более. Имеются данные о том, что продолжительная терапия препаратами этой группы- позволяет достоверно снизить риск развития острой задержки мочеиспускания и уменьшить вероятность оперативного лечения. Выраженное симптоматическое улучшение и благоприятная динамика объективных показателей, обычно, достигаются в первые 2-4 недели применения al-адреноблокаторов и сохраняются в течение последующего срока лечения. Если положительного эффекта не удается достичь через ЪЛ месяца, то дальнейшее использование этих лекарственных средств бесперспективно и необходимо выбрать другой метод лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Несмотря на обширный материал, накопленный в области медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в настоящее время продолжается дискуссия о преимущественной простато- или уроселективности различных al-адреноблокаторов и вытекающей из этого их сравнительной эффективности и безопасности.
В то же время, все опубликованные ранее исследования по оценке эффективности и безопасности al-адреноблокаторов касались сопоставления результатов их применения в параллельных группах больных, принимавших разные лекарственные средства или плацебо. Вместе с тем, важную информацию о безопасности и эффективности препаратов можно было бы получить при анализе данных о влиянии различных al-адреноблокаторов на основные клинические показатели у одного и того же больного при их последовательном применении. До настоящего момента подобных сравнительных исследований проведено не было.
Выводы о сравнительной безопасности данной группы препаратов в большинстве исследований сделаны на основании учета нежелательных явлений, и. побочных реакций, а также эпизодического определения основных
лабораторных и жизненных показателей (артериальное давление и частота сердечных сокращений). В то же время, у пожилых пациентов с отягощенным общесоматическим статусом, получающих сопутствующую кардиальную и/или гипотензивную терапию, большое значение имеет суточный профиль изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений, характера которого можно определить только методом суточного мониторирования.
Актуальной проблемой научных исследований в области лекарственной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, является определение прогностических критериев эффективности применения того или иного препарата. Недостаточно разработан этот вопрос и в отношении al-адреноблокаторов. В то же время, использование al-адреноблокаторов в прогностических тестах и углубленное изучение их уродинамических эффектов представляется перспективным [Сивков А.В. и соавт. 1998; 2002; Avillo С. et al, 1997; Kamerer A. etal, 1997; Turner CD. etal. 1998].
И, наконец, хорошо понятно, что применение al-адреноблокаторов, особенно титруемых, в исследованиях может существенно отличаться от порядка их назначения в условиях повседневной клинической практики. До настоящего времени в России практически не было работ, описывающих реальное положение дел в этой области.
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности продолжения исследований по изучению различных аспектов применения al-адреноблокаторов у больных с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей, обусловленными доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Цель исследования:
Повысить эффективность и безопасность применения
al-адреноблокаторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Задачи исследования:
Сравнить клиническую эффективность и безопасность различных al-адреноблокаторов при их последовательном применении у одного и того же больного для коррекции симптомов нарушения функции нижних мочевых путей, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Изучить особенности назначения титруемых аі-адреноблокаторов в условиях реальной клинической практики России.
Изучить возможность использования al-адреноблокаторов в функциональных прогностических тестах оценки эффективности лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Дать сравнительную оценку безопасности применения тамсулозина, альфузозина и теразозина методом суточного мониторирования артериального давления и частоты сердечных сокращений у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и отягощенным соматическим статусом.
Научная новизна
Проведенная сравнительная оценка эффективности лечения препаратами из группы al-адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин, теразозин) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при их последовательном применении у одного и того же пациента показала практически идентичное действие данных препаратов в отношении снижения симптомов заболевания, улучшения качества жизни и положительной динамики урофлоуметрических показателей.
Выявлен неполный возврат симптомов и урофлоуметрических показателей через 1 месяц после прекращения применения al-адреноблокаторов.
Проведено фармако-эпидемиологическое исследование в 5-ти крупных городах Российской Федерации, которое продемонстрировало, особенности назначения титруемых al-адреноблокаторов (теразозин) в условиях реальной клинической практики, а также позволило получить данные об эффективности и безопасности различных доз препарата.
Доказана возможность использования тамсулозина в функциональных прогностических тестах оценки эффективности лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Определено влияние al-адреноблокаторов на динамику изменения основных гемодинамических параметров по данным суточного мониторирования артериального давления.
Отмечено, что побочные эффекты, возникающие при применении того или иного препарата из группы al-адреноблокаторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, в основном, являлись клинически незначимыми, их частота не превышала 13,3%.
Практическая значимость
Разработаны рекомендации по улучшению оказания медицинской помощи больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы в условиях реальной практики. Определен необходимый объем амбулаторного обследования для определения тактики лечения.
Разработаны рациональные критерии отбора больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы для лечения al-адреноблокаторами, на основе прогностических тестов с применением тамсулозина. Уменьшение балла симптомов нарушенного мочеиспускания более чем на 30% и увеличение
максимальной скорости потока мочи более чем на 25%, в результате 5-7 дневного приема тамсулозина, с высокой достоверностью свидетельствует о том, что клинически-значимый эффект будет достигнут и при длительной терапии.
С помощью суточного мониторирования артериального давления и частоты сердечных сокращений получены сравнительные данные о степени безопасности применения теразозина, альфузозина и тамсулозина у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с отягощенным соматическим статусом.
Основные положения, выносимые на защиту:
Клиническая эффективность наиболее часто применяемых al-адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин, теразозин) у одного и того же больного практически идентична.
Применение различных al-адреноблокаторов у одного и того же больного- одинаково достоверно уменьшает симптомы, уродинамические признаки инфравезикальной обструкции и улучшает функциональное состояние детрузора.
У пациентов с незначительной или умеренной выраженностью симптомов нарушенного мочеиспускания с высокой долей безопасности могут применяться низкие дозы титруемых al-адреноблокаторов без потери клинически значимого эффекта.
Улучшение симптомов нарушенного мочеиспускания, в отличие от уродинамических показателей, после прекращения приема al-адреноблокаторов сохраняется на протяжении 1 месяца и более.
Нетитру емые al-адреноблокаторы (тамсулозин) могут бьпь использованы в функциональных прогностических тестах оценки
эффективности лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Последовательное назначение вазоактивных и вазонеактивных al-адреноблокаторов (и наоборот) у одного и того же пациента не влияет, на профиль безопасности препаратов и не приводит к увеличению, частоты возникновения побочныхэффектов.
При применении, как вазоактивных, так и вазонеактивных al-адреноблокаторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с отягощенным соматическим статусом, не было зарегистрировано, клинически значимых системных побочных эффектов, проявляющихся гипотензией и/или нарушением сердечного ритма. Не отмечено взаимодействия указанных препаратов с основными видами современных гипотензивных средств.
8.
Апробация работы
Основные положения настоящей работы доложены на:.
Итоговой Научно-практической Конференции Поликлиники № 1 МЦ УД Президента РФ в январе 2002 года
X Съезде Российского общества урологов в октябре 2002 года,
заседании Московского общества урологов в ноябре 2002 года,
- Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» в
феврале 2003 года,
- заседании координационного совета № 1 НИИ Урологии МЗ РФ 7 июля
2003 года
- Всероссийской конференции «Мужское здоровье» в ноябре 2003 года.
Внедрение результатов работы в практику
Предложенная тактика применения al-адреноблокаторов (тамсулозина, альфузозина и теразозина) при лечении расстройств мочеиспускания, вызванных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, внедрена в клиническую практику поликлиник и стационаров Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации, и урологических отделений Городской Клинической Урологической Больницы № 47 г. Москвы, Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 центральной печати, и одна за рубежом
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 3 главы, в которых изложены методы исследования и лечения, результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические, рекомендации, указатель литературы и приложения. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 26 таблицами. Библиография включает в себя 102 источника отечественной и 143 зарубежной литературы.
Актуальные вопросы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы аІ- адреноблокаторами больных с сопутствующими сердечно сосудистыми заболеваниями (обзор литературы)
Общие положения. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему, так как во многих случаях негативно влияет на физическую активность больных, приводит к существенному снижению качества жизни [Гориловский Л.М., 1997, 1999; Peters T.J., 2001; Schulman С, 2001; Lukacs В., 2001]. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы считается самым распространенным заболеванием у мужчин среднего и пожилого возраста. Морфологические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы обнаруживается более чем у 40% мужчин в возрасте 50 лет и более чем у 90% мужчин старше 80 лет [Гориловский Л.М., 1997; Berry S.J., 1984; O Leary, 1995]. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о нарастании частоты доброкачественной гиперплазии предстательной железы с возрастом. Так, если распространенность заболевания у мужчин в возрасте 40-49 лет составляет 11,3%, то к 80 годам она увеличивается до 81,4% [Лопаткин Н.А., 1997].
Патогенез расстройств мочеиспускания. Несмотря на значительное число исследований, этиология и патогенез доброкачественной гиперплазии предстательной железы до настоящего времени изучены недостаточно [Гори-ловский Л.М., 1997; Пытель Ю.А., 1995, 2001]. Работами последних лет доказан сложный патогенез расстройства мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Наиболее частой причиной нарушения мочеиспускания является инфравезикальная обструкция и связанные с ней гиперактивность или ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса глад-комышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент) [О.Б. Лоран с соавт. 1998, 2002]. Вторичные структурно-функциональные изменения детрузора обструктивного характера усугубляться стрессорными (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемическими (спазм сосудов) повреждениями гладкомышечных элементов мочевого пузыря. В этих случаях на фоне гипоксии возникают расстройства биоэнергетики и функции детрузора [Вишневский А.Е., 1998]. Установлено, что большое значение имеет расстройство кровообращения в шейке мочевого пузыря и предстательной железе, которое развивается параллельно процессу гиперплазии ткани простаты. В основе нарушения кровоснабжения лежит гипертонус симпатической нервной системы. Возникающее состояние гипоксии приводит к снижению уровня тканевого метаболизма, которое, в свою очередь, ведет к уменьшению сократительной способности детрузора или, иначе говоря, его "старению" [Вишневский А.Е., 1998; Лоран О.Б., Вишневский А.Е., 1998; Лоран О.Б., 2001, 2002]. Вероятнее всего в основе заболевания лежит не какой-то один из вышеприведенных механизмов, а их совокупность или чередование в зависимости от стадии патологического процесса и возраста больного. Таким образом, исследования последних лет свидетельствуют, что у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в нижнем отделе мочевого тракта протекают два параллельных процесса - формирование уретральной обструкции и нарушение энергетического метаболизма детрузора (рис.1).
Клиническая симптоматика при доброкачественной гиперплазии предста 16 тельной железы является крайне многообразной. Выделяют четыре симптомо комплекса, которые так или иначе связаны с данным заболеванием: расстройства мочеиспускания, воспаление, гематурия, нарушение функции почек. Ведущее место принадлежит расстройствам мочеиспускания, среди которых выделяют симптомы фазы опорожнения (обструктивные) и накопления (иррита-тивные) [Abrams Р.Н., 1994]. Большинство мужчин старше 50 лет имеют те или иные симптомы расстройства мочеиспускания, обусловленные доброкачественной гиперплазией предстательной железы [Грачев А.Д., 1990; Даренков А.Ф., 1993; Barry M.J., 1993]. Тенденция, к нарастанию интенсивности жалоб и расстройств мочеиспускания, была доказана в ходе 3-годичного динамического наблюдения за 217 пациентами с симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы, не получавшими никакого специфического лечения [LeeA.J., 1996].
Общая характеристика групп наблюдения
Следует отметить, что 92 (85,2%) из 108 пациентов обратились в клинику уже с установленным диагнозом доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Остальные 16 (14,8%) - обратились к врачу впервые с различными нарушениями акта мочеиспускания. При этом продолжительность заболевания колебалась от 1,5 до 11 лет (в среднем 6,1±4,7). Ранее те или иные виды медикаментозной терапии применяли у 56 (51,9%) пациентов.
Средний возраст больных составил 68,6±2,9 года, причем наибольший удельный вес пришелся возрастную группу 60-69 лет (п = 53, 49,1%). По возрастному составу группы были, в основном, идентичными (таблица 5).
Симптомы. Клинические проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы у наблюдаемых больных были разнообразными. При обращении пациенты предъявляли жалобы на различные расстройства акта мочеиспускания: вялую струю мочи, затруднение при мочеиспускании, прерывистость струи, учащенное дневное и ночное мочеиспускание, императивные позывы, особенно по ночам (13%). Затрудненное мочеиспускание было постоянным симптомом у 47 (55,3%) больных, причем 45 (41,7%) пациентов дополнительно жаловались на необходимость натуживаться и подключать мышцы брюшного пресса для опорожнения мочевого пузыря. Не маловажно, что у 25 (23,2%) больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в анамнезе имели место различные осложнения заболевания: инфекционно-воспалительные, гематурия или однократная острая задержка мочеиспускания.
Исходная выраженность симптомов у наблюдаемых больных при оценке по международной стандартизированной шкале (IPSS) составила, в среднем, 18,8±4,3 балла (11-32). Не было выявлено достоверных различий между отдельными группами по этому показателю (таблица 6).
Средняя выраженность симптомов опорожнения (обструкции) до начала лечения находилась в пределах 10,1±3,7 баллов (2-19), а симптомов накопления (ирритации) - 8,8±2,1 балла (1-19). Имеющиеся межгрупповые различия не бы ли достоверными (р 0,05).
Исходный показатель индекса качества жизни у больных 3 группы оказался несколько ниже, чем у других пациентов. Это не противоречило данным, полученным с помощью международной шкалы оценки симптомов (IPSS), так как именно у этой группы были отмечены самые низкие показатели выраженности симптомов. В то же время, указанные различия между группами также не были достоверными (р 0,05).
Анализ выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания и качества жизни убедительно свидетельствуют о том, что с возрастом у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы прогрессивно увеличивается и обструктивная и ирритативная симптоматика и ухудшается качество жизни (таблица 7).
Больные старше 70 лет при обращении за специализированной медицинской помощью по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы демонстрировали более выраженную симптоматику (19,9±5,1 - 21,8±4,9 балла), чем пациенты 50-59 лет (13,4+3,0 балла). Полученные данные согласу ются с результатами современных эпидемиологических исследований, которые свидетельствуют о том, что общее число больных с умеренными и выраженными симптомами нарушения мочеиспускания удваивается в течение каждого десятилетия жизни, и при этом в старших возрастных группах чаще регистрируется более выраженная симптоматика гиперплазии простаты.
Объективные параметры мочеиспускания. До начала лечения общий объем мочеиспускания у всех наблюдаемых больных превышал 100 мл, причем у 98 (90,7%) из них он колебался в пределах 153-496 мл (196±74 мл). Близкие показатели наблюдались у пациентов 1,2 и 4 групп. У больных 3 группы выделенный объем мочи оказался несколько ниже - 160,2±40,0 мл (таблица 8). Анализ изменения объема мочеиспускания в зависимости от возраста показал, что он статистически достоверно уменьшался у пациентов старших возрастных групп. Так, у больных 50-59 лет он в среднем составлял 251,5±25,6 мл, а у 70-79 летних - 159,4±17,2 мл (р 0,05).
На момент начала лечения средние показатели объемной скорости мочеиспускания у наших больных были достоверно ниже нормальных значений -8,8±2,5 мл/сек (стандартный показатель 16,7±3,3) (р 0,05). В отношении данного параметра все группы больных были идентичными. Наблюдалась определенная динамика в сторону уменьшения объемной скорости мочеиспускания с возрастом. Так, если у пациентов 50-59 лет максимальная объемная скорость потока мочи была равна 12,85±4,46 мл/сек, то у 60-69-летних - 9,67±3,54 мл/сек, а у 70-79-летних 7,52±2,88 мл/сек (р 0,05). Тенденция уменьшения с возрастом была характерна и для показателя средней объемной скорости мочеиспускания, который в тех же возрастных группах равнялся 7,23+2,75; 5,34+1,89 и 3,60+1,12 мл/сек соответственно.
Эффективность и безопасность различных доз теразозина в условиях реальной клинической практики
Оценка эффективности и безопасности препарата проведена с учетом сформировавшихся при анализе двух групп пациентов, получавших лечение различными дозами теразозина (таблица 13).
У пациентов, получавших теразозин в дозе 2 мг (1-я группа) после 2 месяцев лечения было зарегистрировано снижение общего балла симптомов с 20,0 до 13,3 (-33,5%), снижение индекса качества жизни с 4,9 до 2,0 (-59,1%), увеличение максимальной скорости потока мочи с 10,2 до 11,8 (+13,5%) мл/сек и уменьшение объема остаточной мочи с 87,0 до 48,3 мл (-44,4%). Во 2-й группе наблюдалась сходная динамика показателей: снижение общего балла симптомов с 26,1 до 16,0 (-38,6%), индекса качества жизни с 5,0 до 1,9 (-62%), увеличение максимальной скорости потока мочи с 8,8 до 11,2 мл/сек (+21,7%) и уменьшение объема остаточной мочи с 97,7 до 50,8 мл (-48%). Важно отметить, что изменение всех параметров на фоне лечения теразозином по сравнению с исходным уровнем было статистически достоверным (р 0,05). Эти данные наглядно представлены на рисунках 19-22.
В результате внутригруппового анализа изменения общего балла симптомов в зависимости от исходного уровня установлено, что максимальный ответ на лечение был достигнут у группы больных с изначально более выраженными симптомами. В то же время, среднее изменение показателя симптомов в группах с легкой, средней и высокой степенью их выраженности для 1 -й и 2-й групп больных было практически одинаковым (рис. 23).
Интересная зависимость прослеживается в результате введения дополнительного критерия: клинически-значимый ответ на лечение. Согласно рекомендациям Международного согласительного комитета по проблеме доброкачественной гиперплазии простаты, ответом на лечение считалось уменьшение симптомов мочеиспускания на 30% и/или увеличение максимальной скорости потока мочи на 25% или 3 и более мл/сек. Характерно, что большинство пациентов ответили на терапию. Результаты для 1-й и 2-й групп составили 43%) и 59%) пациентов соответственно, в то же время достоверных статистических отличий между группами выявлено не было (р 0,05).
Анализ количества побочных эффектов показал, что очень часто в рутинной клинической практике урологи не учитывают негативные проявления препарата. Это подтверждается тем фактом, что более чем у 40% пациентов, составляющих основу нашего исследования, они не регистрировались. Из оставшихся пациентов, у которых были выявлены негативные проявления препарата, у 49% не отметили каких-либо клинически значимых побочных эффектов и лишь в 9% случаев они были зафиксированы и связаны с гипотензивным эф 85 фектом теразозина. Только в 1-м случае отмечен отказ от лечения, не связанный с проводимой терапией.
Нами проведен статистический анализ влияния дозы теразозина на величину систолического и диастолического артериального давления у больных в исследуемых группах. Необходимо отметить, что исходные показатели артериального давления в двух группах были сходными. Больные 1-й и 2-й групп практически одинаково реагировали на лечение теразозином. Так в 1 -й группе отмечено снижение систолического и диастолического давления на 14% и 6% соответственно. Во 2-й группе зарегистрировано снижение вышеперечисленных показателей на 16,5% и 6,6% соответственно.
Наше исследование показало, что в реальной клинической практике многие урологи выбирают дозу препарата эмпирически, опираясь, в основном, на собственный опыт или исходя из экономических соображений, зачастую не учитывая негативных последствий неправильного режима дозирования. Эта ситуация усугубляется недостатками диагностики. Так, 327 из 485 изученных больных (67,4%) принимали 2 мг теразозина в сутки.
Установлены лишь незначительные отличия в эффективности различных доз теразозина по влиянию на выраженность симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, оцениваемых по международной шкале. В то же время, выявлено статистически достоверное преобладание дозы 5 мг теразозина по воздействию на максимальную скорость потока мочи, которая увеличилась на 21,7% и 13,5% во 2-й и 1-й группах соответственно (р 0,05). 87 Уменьшение объема остаточной мочи в обеих группах составило 44 - 48%. Однако, различие по этому параметру межу группами оказалось статистически незначимым (р 0,05).
Проведенное сравнительное исследование эффективности и безопасности теразозина в реальной клинической практике продемонстрировало, что в ряде наблюдений, особенно у пациентов с изначально небольшими нарушениями мочеиспускания, применение даже малых доз препарата способно существенно улучшить симптомы, показатели мочеиспускания и качество жизни больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Оценка побочных эффектов
Для характеристики клинической ценности лекарственных препаратов, применяющихся длительно, необходимо оценить не только их специфическую эффективность, но и безопасность. Частота и характер, возникающих при лечений побочных реакций, имеют особо важное значение. В нашем исследовании прием альфузозина был прекращен в связи с выраженными головными болями у 1 пациента (0,5%) и теразозина у 1 пациента (0,5%) в связи с выраженной ги потензией. После отмены препаратов нежелательные явления исчезли.
У ряда пациентов также были отмечены некоторые побочные реакции, связанные с приемом препаратов, но это не послужило поводом к прекращению лечения. При этом регистрировались только побочные реакции, описанные в характеристиках использованных препаратов. Каких-то необычных явлений мы не наблюдали. То, что эти реакции связаны именно с приемом аі- адренобло каторов, а не с действием лекарственных препаратов применяемых пациентами по поводу сопутствующих заболеваний, свидетельствует факт их отсутствия во время приема плацебо и в период простого наблюдения (таблица 23).
Характер и частота побочных явлений у наблюдаемых больных представлена в таблице 24.
Побочные реакции на прием препаратов наблюдались у 29 (13,3%) из 218 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Жалобы на головокружения отмечали 12 пациентов (5,6%), причем у 1 пациента (0,5%), они сопровождались обморочными состояниями. Второе место по частоте занимали жалобы на ретроградную эякуляцию - у 5 пациентов (2,3%). У 2,3% больных отмечались побочные явления в виде сухости во рту и заложенности носа. Значительно реже больных беспокоили головные боли (1%) и боли в правом подреберье (1%).
При приеме тамсулозина основной жалобой больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы была ретроградная эякуляция (3,7% больных принимавших тамсулозин). При назначении теразозина и альфу зозина чаще отмечали головокружения 6,7% и 20% случаев соответственно. Следует отметить, что в нашем исследовании наименьший спектр побочных явлений отмечался при использовании тамсулозина, а наибольший - альфузозина, что, однако, не может считаться достоверным, так как число пациентов принимавших тамсулозин было почти в 3 раза больше числа пациентов принимавших альфузозин.
Сравнительный анализ времени появления побочных реакций при перекрестном назначении аі-адреноблокаторов показал, что они возникали независимо от того, в какой последовательности использовались препараты. Взаимодействия al-адреноблокаторов с кардиальными и гипотензивными средствами, которые пациенты принимали по поводу сопутствующих заболеваний, нами зарегистрировано не было. Сведения о времени возникновения побочных реакций при использовании различных al-адреноблокаторов представлены в таблице 25.
Не все побочные эффекты являются постоянными и могут исчезать в процессе длительного приема препарата. К потенциально опасным побочным эффектам были отнесены головокружения и обморочные состояния. Они возникали в основном на начальном этапе приема препарата и иногда проходили при дальнейшем лечении. Чаще головокружения начинали беспокоить пациентов при лечении теразозином и альфузозином с первой недели лечения, а затем прекращались, хотя имели место случаи их возникновения и в более поздние сроки лечения (через 2-4 недели после начала лечения). Обморочные состояния часто сопровождали головокружения, пр исоединялись на 4-й неделе лечения. После уменьшения дозы препаратов (до 2-5 мг/сутдля теразозина и 5 мг/сут для альфузозина) жалобы на головокружение, как правило, исчезали. Из-за выраженного головокружения и сопутствующей гипотензии теразозозин был отменен у одного пациента. Один пациент отказался от приема альфузозина в связи с сильными головными болями.
Ретроградная эякуляция у наших больных наблюдалась при лечении и тамсулозином (4) и альфузозином (1). Она проявлялась, как правило, на первой неделе лечения и продолжалась до его прекращения. Заложенность носа отмечалась при лечении тамсулозином и теразозином в первые дни наблюдения, затем исчезала. Диарея имела место также при лечении данными препаратами и в ранние сроки лечения. Боли в правом подреберье и сухость во рту регистрировались только при лечении альфузозином на первых неделях приема препарата. Общая частота возникших побочных эффектов в данном исследовании составила 13,3%, что согласуется с данными многочисленных исследований.
