Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные методы лечения больных коралловидным нефролитиазом 10
1.1. Общие данные '..'. 10
1.2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия как самостоятельный метод лечения больных, страдающих коралловидными камнями почек 13
1.3. Чрескожная нефролитотрипсия при коралловидном нефролитиазе 27
1.4. Комбинированная «сандвич»-терапия при коралловидных камнях почек 29
1.5. Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия коралловидных камней почек 31
1.6. Открытое оперативное лечение коралловидного нефролитиаза 32
1.7. Заключение 35
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 37
2.1. Характеристика больных 37
2.2. Методы обследования больных 47
Глава III. Место дистанционной ударно-волновой литотрипсии в лечении больных коралловидным нефролитиазом 51
3.1. Показания и противопоказания к дистанционной ударно- волновой литотрипсии в качестве самостоятельного метода лечения коралловидных камней почек 52
3.2. Подготовка больных к дистанционной ударно-волновой литотрипсии 59
3.3. Методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии коралловидных камней почек 62
3.4. Ближайшие результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии как самостоятельного метода лечения коралловидных камней почек 68
3.5. Отдаленные результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных коралловидным нефролитиазом 81
Глава IY. Эффективность чрескожных пункционных методов лечения больных коралловидными камнями почек 92
Глава Y. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза 101
Глава YL Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с коралловидным нефролитиазом 108
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Дистанционная ударно-волновая литотрипсия как самостоятельный метод лечения больных, страдающих коралловидными камнями почек
- Комбинированная «сандвич»-терапия при коралловидных камнях почек
- Методы обследования больных
- Методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии коралловидных камней почек
Введение к работе
Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь является актуальной проблемой современной медицины, так как занимает одно из ведущих мест среди болезней почек во всех регионах земного шара (Тиктинский О.Л. и Александров В.П., 2000; Лопаткин Н.А. и соавт., 2007; Gentle D. и соавт., 1997; Seitz Ch. и соавт., 2006). По данным НИИ урологии МЗ РФ, в России на долю мочекаменной болезни в структуре урологической заболеваемости приходится от 28,3 до 33,9% (Ненашева Н.П. и соавт., 1998).
Возрастающую в последние годы частоту заболеваемости нефролитиазом многие авторы (Хурцев К.В., 1993; Тиктинский О.Л. и Александров В.П., 2000; Menezes Р. и соавт., 1999) связывают с изменением социальных, бытовых и экологических условий жизни, урбанизацией населения, гиподинамией, изменением качества и структуры продуктов питания и другими факторами риска. Увеличение заболеваемости нефролитиазом значительно повышает затраты на его лечение (Лопаткин Н.А. и соавт., 2007), а снижение производительности труда, временная или стойкая утрата трудоспособности при этой болезни остаются серьезной медико-социальной проблемой.
В последние годы возросла частота выявления коралловидного нефролитиаза, который диагностируют у 8-35% больных мочекаменной болезнью (Камынина С.А. и соавт., 2005; Berman С. и соавт., 1995; Goel М. и соавт., 1999). Своеобразие патогенеза, клинической картины заболевания и методов его лечения позволили выделить коралловидный нефролитиаз в самостоятельную нозологическую форму (Яненко Э.К., 1992; Олефир Ю.В., 1998; Дутов В.В., 2000; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2003; Segura J.W. и соавт., 1994; Meretik S. и соавт., 1995 и др.).
В настоящее время дискутабельным и противоречивым является определение подходов к лечению больных коралловидным нефролитиазом
(Ткачук В.Н. и соавт., 1992; Дзеранов Н.К. и соавт., 2002; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2003; Кириленко В.В., 2005; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Лопаткин Н.А. и соавт., 2007; Mattelaer Р. и соавт., 1996; Paik М. и соавт., 1998; Goel М. и соавт., 1999; Tazi К. и соавт., 2000 и др.). Выбрать наименее травматичное пособие при лечении больных коралловидным нефролитиазом при высокой его эффективности является одной из сложных задач в урологической практике. Проведенные за последние годы клинические исследования с анализом отдаленных результатов лечения пациентов с коралловидным нефролитиазом позволили несколько изменить существующий подход к выбору метода лечения этой формы мочекаменной болезни.
В мировой практике в настоящее время применяют следующие методы лечения больных коралловидным нефролитиазом: 1) дистанционную ударно-волновую литотрипсию как самостоятельный метод лечения больных;
2) чрескожную нефролитотрипсию в качестве монотерапии, выполняя
пункционную нефростомию в сочетании с контактным дроблением камня;
3) комбинированную «сандвич»-терапию, при которой сначала выполняют
чрескожную нефролитотрипсию, а затем - дистанционную ударно-волновую
литотрипсию резидуальных фрагментов коралловидного камня; 4) трансурет
ральную эндоскопическую пиелолитотрипсию; 5) открытое оперативное
лечение.
Выбор способа удаления коралловидного камня до сих пор широко обсуждается в печати (Яненко Э.К., 1980, 1992; Ткачук В.Н. и соавт., 1992; Олефир Ю.В., 1998; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Goel М. и соавт., 1999; Tazi К. и соавт., 2000). Вместе с тем в послеоперационном периоде у 32-50% больных коралловидным нефролитиазом выявляют различные осложнения: рецидив камнеобразования, обострение хронического пиелонефрита вплоть до его гнойных форм и уросепсиса, почечное кровотечение, ухудшение функции оперированной почки и др. (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997; Теодорович О.В. и
соавт., 2005; Coptcoat М. и соавт., 1986). Поэтому усовершенствование алгоритма метода лечения больных коралловидным нефролитиазом для улучшения результатов лечения этой формы мочекаменной болезни является актуальной проблемой современной медицины, а проведение сравнительной оценіш эффективности современных методов лечения больных коралловидным нефролитиазом поможет выбрать наиболее рациональный метод лечения.
Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных коралловидным нефролитиазом.
Задачи исследования.
1. Определить конкретные показания и противопоказания к современным
методам лечения больных коралловидным нефролитиазом: дистанционной
ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), чрескожной нефролитотрипсии с
последующей дистанционной ударно-волновой литотрипсией резидуальных
фрагментов (ЧНЛТ+ДУВЛ) и открытым оперативным вмешательствам.
2. Оценить эффективность ДУВЛ, комбинированного лечения
(ЧНЛТ+ДУВЛ) и открытых оперативных вмешательств у больных
коралловидным нефролитиазом.
Изучить отдаленные результаты лечения больных коралловидным нефролитиазом при использовании малоинвазивных методов лечения и открытых оперативных вмешательств.
Уточнить методику ДУВЛ у больных с коралловидными камнями почек и изучить состояние внутрипочечного кровотока у больных коралловидным нефролитиазом после этого метода лечения.
5. Обосновать целесообразность применения препарата системной
энзимотерапии вобензима для профилактики инфекционно-воспалительных
осложнений в послеоперационном периоде у больных коралловидным
нефролитиазом.
6. Провести сравнительную оценку эффективности современных методов лечения больных коралловидным нефролитиазом.
Научная новизна. Проведено сравнение показателей эффективности современных методов лечения больных, имеющих коралловидные камни почек. Разработаны конкретные показания и противопоказания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии, чрескожной перкутанной нефролитотрипсии с последующей дистанционной ударно-волновой литотрипсией (т.н. «сандвич»-терапии) и к открытым оперативным вмешательствам при коралловидном нефролитиазе. Определены факторы риска обострения хронического пиелонефрита после современных малоинвазивных методов лечения у больных с коралловидными камнями почек. Изучено состояние внутрипочечного кровотока в различные сроки после выполнения ДУВЛ у больных коралловидным нефролитиазом. Впервые обоснована целесообразность и изучена эффективность применения препарата системной энзимотерапии вобензима для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных коралловидным нефролитиазом.
Практическая значимость работы. Определены показания к различным методам лечения больных с коралловидными камнями почек. В клиническую практику внедрен метод профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных коралловидным нефролитиазом - проведение системной энзимотерапии. В результате анализа осложнений современных методов лечения больных коралловидным нефролитиазом выработаны меры по их профилактике.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Выбор метода лечения больных коралловидным нефролитиазом зависит от объема, формы и плотности конкремента с учетом выраженности ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы почки, фазы
активности хронического пиелонефрита, состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей и функционального состояния пораженной почки.
2. При лечении больных с крупными коралловидными камнями почек
(К-3 и К-4) методом выбора является комбинация чрескожной пункционной
нефролитотрипсии с последующей дистанционной ударно-волновой
литотрипсией резидуальных фрагментов.
3. Включение в комплексное лечение больных коралловидным
нефролитиазом препарата системной энзимотерапии вобензима существенно
снижает число инфекционно-воспалительных осложнений при различных
методах лечения этого заболевания и способствует нормализации
реологических свойств крови и иммунограммы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007, 2008), на заседании Санкт-Петербургского общества урологов имени С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2007), на конференции врачей общей практики Московского р-на г.С-Петербурга (Санкт-Петербург, 2008). На I съезде урологов Республики Беларусь (Минск, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, из них 2 - в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы гор. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург,
пр.Луначарского, 45), урологического отделения Мурманской областной больницы (Мурманск, ул.Клиническая, 6).
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 01200212891.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 243 источника, в том числе 155 работ на русском языке и 88 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия как самостоятельный метод лечения больных, страдающих коралловидными камнями почек
Прошло уже 28 лет с того момента, когда 7 февраля 1980 г. в Германии была выполнена первая в мире дистанционная ударно-волновая литотрипсия (Chaussy Ch. и соавт., 1980). Через 6 лет этот метод лечения стали применять и у больных, страдающих коралловидными камнями почек (Chaussy Ch. и соавт., 1986; Eisenberger F. и соавт., 1986; Miller К. и соавт., 1986), но в первые годы наблюдения по разрушению коралловидного камня почки были единичными, а результаты лечения — противоречивыми. Однако эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) у больных коралловидным нефролитиазом повышалась с каждым годом (Аляев Ю.Г. и соавт., 2003; Яненко Э.К. и соавт., 2003; Ткачук В.Н. и соавт., 2003; Buchholz N. и соавт., 2002; Bilgasem S. и соавт., 2003).
Вместе с тем, в первые десятилетия применения ДУВЛ у больных коралловидным нефролитиазом положительный эффект лечения не превышал 25%, а количество сеансов литотрипсии на одного больного нередко достигало 10-12 (Хурцев КВ., 1993; Дзеранов Н.К., 1994; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1999; PaikM. и соавт., 1998).
При применении ДУВЛ в качестве монотерапии коралловидного нефролитиаза существенно возрастала опасность развития обтурации мочевых путей осколками разрушенного камня и обострения пиелонефрита. В связи с этим в последние годы у таких больных стали выполнять предварительное дренирование мочевыводящих путей стентом непосредственно перед первым сеансом литотрипсии (Аляев Ю.Г. и соавт., 2003; Лопаткин Н.А. и соавт., 2007; Kahn R., 1990; Streem S. и соавт., 1993; Wood S. и соавт., 1997).
По мере накопления опыта менялись взгляды на показания и противопоказания к ДУВЛ у больных коралловидным нефролитиазом.
Показания к ДУВЛ при коралловидном нефролитиазе до сих пор широко обсуждаются в печати. Так, Н.К.Дзеранов (1994) считает, что коралловидные камни почек при удовлетворительной функции и неинфицированности почки могут быть подвергнуты ДУВЛ только высококвалифицированными специалистами и при условии эффективной фрагментации камня уже при первом сеансе дробления. С.Рамадан (1992) полагает, что при определении показаний к ДУВЛ коралловидных камней почек для прогнозирования свободного опорожнения почки от фрагментов разрушенного камня обязательно следует учитывать тип строения почечных лоханок и чашечек, а проведение ДУВЛ на фоне активного воспалительного процесса в почке абсолютно противопоказано.
Для выбора показаний к тому или иному методу лечения коралловидных камней почек некоторые урологи (Мартов А.Г. и соавт., 1990; Крендель Б.М. и соавт., 1990; Neerhut Н. и соавт., 1986; Rocco F. и соавт., 1986; Tiselius Н. и соавт., 1988; Di Silverio и соавт., 1990 и др.) разработали специальные классификации, которые учитывали размеры и форму камня, наличие осложнений, функцию почек, состояние мочевыводящих путей. Так, А.Г.Мартов и соавт. (1990) коралловидные камни подразделяют на 4 группы: 1) полные коралловидные камни, занимающие всю чашечно-лоханочную систему или более 80% ее объема; 2) частично коралловидные камни, занимающие лоханку и не менее двух чашечек почки, т.е. 60-80% объема чашечно-лоханочной системы; 3) частично коралловидные камни, занимающие всю лоханку или ее часть и одну чашечку почки, т.е. менее 60% объема чашечно-лоханочной системы; 4) частично коралловидные камни, основной объем которых занимает лоханку, но имеются и маленькие «отроги» в одну из чашечек.
Согласно классификации коралловидных камней, предложенной НИИ урологии МЗ РФ в 1990 году (Олефир Ю.В., 1998), они подразделяются: 1) по размеру и форме конкремента: К1 — камень выполняет только одну лоханку и одну группу чашечек; К2 - камень выполняет чашечно-лоханочную систему внепочечного типа; КЗ — камень выполняет чашечно-лоханочную систему внутрипочечного типа; К4 — камень выполняет тотальную расширенную и деформированную чашечно-лоханочную систему; 2) по степени выраженности ретенционных изменений чашечно лоханочной системы, т.е. эктазии: Э1 — расширения нет; Э2 — расширение отдельных групп чашечек; ЭЗ — расширение всех чашечек; Э4 — расширение всей чашечно-лоханочной системы; 3) по степени выраженности воспалительного процесса в почке: В1 — латентная фаза хронического пиелонефрита; В2 — активная фаза хронического пиелонефрита; ВЗ - острый серозный пиелонефрит; В4 - острый гнойный пиелонефрит; 4) по состоянию функции почек в зависимости от дефицита канальцевой секреции: Ф1 - дефицит канальцевой секреции 0-20%; Ф2 - дефицит 21-50%; ФЗ - дефицит 51-70%; Ф4 - дефицит 71-100%; 5) по объему конкремента: VI - до 5 см3; V2 - 6-7 см3; V3 - 8-9 см3; V4 — 10-11 см3; V5-12-17 см3.
В настоящее время чаще всего коралловидные камни почки подразделяют на следующие 4 группы: Ki — основной объем камня занимает лоханку, но имеются отроги в одну из чашечек; К2 - частично коралловидный камень занимает лоханку и одну из чашечек (60% объема чашечно-лоханочной системы); Кз - камень занимает лоханку и не менее двух чашечек (80% объема); IQ — полные коралловидные камни почек, занимающие всю чашечно-лоханочную систему (Мартов А.Г. и соавт., 1990; Хурцев К.В. и соавт., 1990).
Комбинированная «сандвич»-терапия при коралловидных камнях почек
Одним из эффективных методов лечения больных коралловидным нефролитиазом в настоящее время является так называемая «сандвич»-терапия, при котором сначала выполняют чрескожную нефролитотрипсию с последующей дистанционной ударно-волновой литотрипсией резидуальных камней (Лопаткин Н.А. и соавт., 2007).
Термин «сандвич»-терапия коралловидных камней почек ввели S.B.Streem и соавт. (1987). Об эффективности этого метода лечения коралловидного нефролитиаза писали В.В.Дутов (2000), М.Ф.Трапезникова и В.В.Дутов (2003), Е.СШпиленя и соавт. (2003), Б.К.Комяков и соавт. (2003), А.Г.Мартов и соавт. (2003), В.Б.Мухин и соавт. (2003), И.И.Габдурахманов (2006), Н.А.Лопаткин и соавт. (2007), R.Kahn (1990), S.B.Streem и соавт. (1993), J.W.Segura и соавт. (1994), P.Mattelaer и соавт. (1996), G.Gerber (1999) и другие авторы. По данным этих авторов, при применении комбинированного метода лечения больных коралловидным нефролитиазом (ЧНЛТ и ДУВЛ) уровень безрецидивного течения болезни в сроки до 3 лет после выполнения процедуры удается повысить до 70-78%.
М.Ф.Трапезникова и В.В.Дутов (2003), проведя сравнительный анализ эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии и комбинированной «сандвич»-терапии у больных коралловидным нефролитиазом, пришли к заключению, что комбинации ЧНЛТ с ДУВЛ следует отдавать предпочтение всем прочим методам лечения этой формы мочекаменной болезни. По данным этих авторов, резидуальные камни имели место после ДУВЛ у 15,2% больных, после ЧНЛТ - у 22,5% больных, а после «сандвич»-терапии - у 9,0-10,5% больных коралловидным нефролитиазом.
Б.К.Комяков и соавт. (2003) применяли «сандвич»-терапию коралловидного нефролитиаза при камнях, занимающих всю полостную систему почки, т.е. при камнях IQ. Авторы пришли к заключению, что комбинация ЧНЛТ с ДУВЛ позволяет полностью отказаться от открытых операций у этой группы больных.
А.Г.Мартов и соавт. (2003) провели анализ результатов комбинированного применения ЧНЛТ и ДУВЛ у 267 пациентов с коралловидными камнями. У 34,8% больных были коралловидные камни, занимающие лоханку и отдающие отроги в одну чашечку (Кі), у 33,3% - Кг, у 21,7% — Кз и у 10,2% больных - IQ. В среднем, для разрушения камня потребовалось 1,7 перкутанных вмешательств и 2,3 сеанса ДУВЛ. После проведенного лечения 92,5% больных полностью избавились от коралловидного камня почки. Только у 2 (0,7%) больных из-за развившихся осложнений была выполнена нефрэктомия.
В.Б.Мухин и соавт. (2003) выполнили «сандвич»-терапию у 69 больных коралловидным нефролитиазом и пришли к заключению, что комбинированная терапия является высокоэффективным методом лечения.
В.В.Кириленко (2005) считает перкутанную хирургию в сочетании с ДУВЛ показанной только при коралловидных камнях КгКз, а при К4 необходимо выполнять открытое оперативное вмешательство.
Вместе с тем, J.Zogovic (1996) указывает на более высокий процент осложнений при комбинации ЧНЛТ с ДУВЛ, чем при использовании только ДУВЛ с предварительным стентированием почки.
При лечении больных с коралловидными камнями почек некоторые авторы применяет трансуретральную эндоскопическую пиелолитотрипсию с использованием ретроградного доступа к камню по мочеточнку (Huffman J. и соавт., 1983; Dretler S., 1994; Аляев Ю.Г. и Журавлев В.Н., 2006; Олефир Ю.В. и соавт., 2007). Однако эти наблюдения малочисленны, а отдаленные результаты не изучены.
По мнению Ю.В.Олефира и соавт. (2007), этот метод лечения показан при коралловидных камнях почек плотностью более 1200 «Н» с внутрипочечным типом расположения лоханки и отсутствием дилятаци чашечно-лоханочной системы почки. Авторы выполнили трансуретральную эндоскопическую пиелолитотрипсию у 18 больных с коралловидным нефролитиазом. Пациентам с наличием остаточных фрагментов камня, что имело место у 11 (61%) из 18 больных, через 5-7 дней после процедуры выполняли ДУВЛ. Всем больным после вмешательства вводили стент, который удаляли через 2-3 нед. после эндоскопической операции. Больным с коралловидными камнями выполняли 2-3 сеанса контактной эндоскопической пиелолитотрипсии.
Данный метод лечения больных коралловидным нефролитиазом нуждается в дальнейшем изучении.
Внедрение в практическую деятельность новых технологий лечения больных коралловидным нефролитиазом (ДУВЛ, ЧНЛТ, «сандвич»-терапии) изменило подход к определению показаний к оперативному лечению этой формы мочекаменной болезни (Камынина С.А. и соавт., 2005; Лопаткин Н.А. и соавт., 2007; Gerber G.S., 1999; Goel М. и соавт., 1999; Tazi К. и соавт., 2000). Место и роль открытых оперативных вмешательств при лечении коралловидного нефролитиаза в настоящее время обсуждаются в печати, однако количество открытых операций при этой форме мочекаменной болезни повсеместно снижается до 3-5-10% (Дзеранов Н.К. и Яненко Э.К., 2004; Goel М. и соавт., 1999). Лишь при полном коралловидном камне почки (КД выраженном более чем на 60% снижении функции почки и при наличии подострого воспалительного процесса в пораженной почке выполняют открытое оперативное вмешательство (Лопаткин Н.А. и Яненко Э.К., 1991; Дзеранов Н.К. и Яненко Э.К., 2004; Tazi К. и соавт., 2000).
Методы обследования больных
Наблюдаемые нами больные были обследованы в динамике - до проведенного лечения при их госпитализации, в ближайшем периоде после выполненного лечения и через 6 мес. - 8 лет после выписки.
Обследование было комплексным и включало общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и радиологические методы исследования.
К общеклиническим методам относили тщательно собранный анамнез с выяснением течения заболевания в динамике и характера проводимого лечения до поступления пациента в клинику. Сбор анамнеза начинали с подробного выяснения жалоб и характерных симптомов нефролитиаза. Уточняли возможность самостоятельного отхождения камня в анамнезе.
Лабораторные методы включали обпщй анализ мочи, подсчет форменных элементов мочи в 1 мл по методу Де Альмейда - Нечипоренко, определение количества активных лейкоцитов и их соотношение к неактивным по методу А.Я.Пытеля и соавт. (1968), определение антибиотикограмм.
Бактериологическое исследование мочи включало посев мочи на твердые питательные среды с определением вида патогенных возбудителей и чувствительности их к антибактериальным препаратам, а также количественный учет степени бактериурии (КОЕ/мл).
У всех больных выполняли коагулограмму. Определение функционального состояния почек включало изучение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга-Тареева, определение в крови и моче уровня калия и натрия (методом плазменной фотометрии), кальция (комплексометрическим методом), неорганического фосфора (фотометрическим методом с молибденовой синью). У больных определяли осмоляльность крови (криоскопическим методом) и осморегулирующую функцию почек. Изучение осморегулирующей функции почек (15 показателей) проводили в условиях функциональных нагрузок путем определения способности к максимальному осмотическому концентрированию и разведению мочи в условиях депривации воды с последующей пероральной водной нагрузкой. Анализ полученных данных проводили по методике, описанной Ю.В.Наточиным (1972).
Многим больным выполняли радиоизотопную ренографию. Методом ангионефросцинтиграфии у части больных изучали почечную гемодинамику.
У наблюдаемых больных было изучено функциональное состояние печени (белковообразовательной, протромбинообразовательной, пигментной, ферментативной). Сиаловые кислоты определяли по методу Гесса, лактатдегидрогеназы - по методу Севи и Товарик, уровень фибриногена в сыворотке крови - по методу Р.А.Рутберг.
Ультразвуковые исследования почек проводили на ультразвуковой диагностической системе «Сигма-1» фирмы «Контрон» и «Aloka-Prosaund-4000». Всем больным выполняли обзорный снимок мочевых путей и экскреторную урографию. Для оценки состояния уродинамики верхних мочевых путей использовали классификацию, предложенную М.Ф.Трапезниковой и соавт. (1980). У всех больных с помощью компьютерной томографии определяли рентгеновскую плотность камней в единицах Hounsfield («Н»). У всех больных определяли форму, размер и объем конкрементов, степень выраженности ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы. Для определения иммунологических показателей были использованы различные методы. Уровень Т- и В-лимфоцитов в периферической крови определяли методом розеткообразования лимфоцитов (Петров Р.В., 1984). В качестве реагентов применялись коммерческие эритроциты барана (для Т лимфоцитов) и мыши (для В-лимфоцитов). Оценку функциональной активности лимфоцитов производили по реакции бласттрансформации (РБТЛ) с митогеном. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов А, G и М определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини в модификации Е.В.Чернохвостовой (1975) с использованием моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови изучали по методике, предложенной С.Г.Потаповой и соавт. в 1977 году.
Для оценки достоверности полученных результатов была проведена статистическая обработка материала с использованием критерия Стьюдента на компьютере. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95%, что соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем. Определяли среднюю арифметическую величину (М), ошибку среднего значения (т) и частоту встречаемости признаков. Для оценки межгрупповых значений применяли t-критерий Стъюдента, однофакторный дисперсный анализ (ANOVA), а при сравнении частотных величин использовали %-критерий Пирсона.
В последние годы дискутабельным и противоречивым является определение подходов к лечению больных, страдающих коралловидными камнями почек (Лопаткин Н.А. и соавт., 2007). Если в первые 10 лет применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии этот метод лечения считали показанным при всех формах коралловидного нефролитиаза, хотя положительный эффект лечения и не превышал 25% (Хурцев К.В., 1993; Дзеранов Н.К., 1994; Segura J. и соавт., 1994), то в последние годы показания к ДУВЛ в качестве самостоятельного метода лечения этой формы мочекаменной болезни были сужены (Трапезникова М.Ф. и Дубов В.В., 2003, 2004; Ткачук В.Н. и соавт., 2003; Gerber G., 1999; Seitz Ch. и соавт., 2006). Однако дискуссия о показаниях и эффективности ДУВЛ при лечении больных коралловидным нефролитиазом продолжается.
Методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии коралловидных камней почек
Методика ДУВЛ коралловидных камней почек при использовании этой процедуры в качестве самостоятельного метода лечения не отличалась от выполнения ДУВЛ, применяемой в комплексном лечении коралловидного нефролитиаза (чрескожной контактной литотрипсии с последующей ДУВЛ или открытого оперативного вмешательства с последующей ДУВЛ резидуальных камней). Поэтому в этом разделе диссертации будет изложена методика ДУВЛ у всех 122 (88,4%) из 138 больных коралловидным нефролитиазом.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у наблюдаемых нами больных с коралловидным нефролитиазом была проведена только после перечисленной выше предоперационной подготовки.
Дистанционную ударно-волновую литотрипсию наблюдаемым нами больным коралловидным нефролитиазом выполняли на литотрипторах «Сонолит-3000» (Франция) или «Дорнье-9000» (Германия). Всего у 122 больных было выполнено 285 сеансов ДУВЛ. Число сеансов ДУВЛ во многом зависело от размеров и формы коралловидного камня (табл. 12).
Один сеанс ДУВЛ был выполнен у 24 (19,7%) больных коралловидным нефролитиазом, два - у 34 (27,9%), три - у 33 (27,0%), четыре - у 25 (20,5%) и пять — у 6 (4,9%) пациентов.
При частично коралловидных камнях, основной объем которых занимал почечную лоханку, но имелись небольшие отроги в одну из чашечек (К-1), один сеанс ДУВЛ для полной дезинтеграции камня потребовалось выполнить у 10 (52,6%) больных, два - у 7 (36,8%) и три сеанса - у 2 (10,6%) пациентов. Среднее число сеансов ДУВЛ у этой группы больных составило 1,7.
При частично коралловидных камнях почек, занимающих лоханку и одну чашечку (К-2), для полной дезинтеграции камня один сеанс ДУВЛ было необходимо выполнить у 8 (24,2%) больных, два - у 11 (33,3%), три - у 10 (30,3%) и четыре сеанса - у 4 (12,1%). Среднее число сеансов у больных этой группы составило 2,8.
При частично коралловидных камнях, занимающих лоханку и не менее двух чашечек (К-3), для разрушения камня при ДУВЛ как самостоятельного метода лечения, было необходимо выполнить три сеанса у 1 (20,0%) больного, четыре - у 3 (60,0%) и даже пять сеансов - у 1 (20,0%) больного. Среднее число сеансов ДУВЛ у больных этой группы составило 4,0. Если же ДУВЛ у больных с коралловидными камнями К-3 была выполнена после ЧНЛТ для разрушения резидуальных камней ( сандвич»-терапия), то у 4 (18,2%) больных был выполнен один сеанс ДУВЛ, два - у 7 (31,8%) и три сеанса - у 11 (50,0%) больных, а среднее число сеансов составило 2,0, т.е. в два раза меньше, чем у больных этой же группы (К-3), когда ДУВЛ использовалась как самостоятельный метод лечения.
Для разрушения резидуальных камней после ЧНЛТ у больных с полным коралловидным камнем почки (К-4) один сеанс ДУВЛ потребовалось выполнить у 1 (7,1%) больного, два - у 3 (21,4%), три - у 3 (21,4%), четыре - у 5 (35,7%) и пять - у 2 (14,3%) больных. Среднее число сеансов ДУВЛ у больных этой группы составило 3,6. Однако, если ДУВЛ у больных этой же группы (К-4) была выполнена для разрушения резидуальных камней после открытого оперативного вмешательства, то для дезинтеграции фрагментов камня один сеанс ДУВЛ потребовалось выполнить у 13 (44,8%) больных, два -у 6 (20,7%), три - у 6 (20,7%), четыре - у 1 (3,4%) и пять - у 3 (10,3%) больных, а среднее число сеансов ДУВЛ составило 1,7.
Рисунок 1-ый иллюстрирует среднее число сеансов ДУВЛ у наблюдаемых нами больных коралловидным нефролитиазом в зависимости от формы камня и цели проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Приведенные здесь данные позволяют сделать заключение, что ДУВЛ показана как самостоятельный метод лечения при коралловидных камнях К-1 и К-2, для разрушения резидуальных камней после ЧНЛТ при камнях К-3 и для разрушения резидуальных камней после открытого оперативного вмешательства при коралловидных камнях К-4.
Интервалы между сеансами ДУВЛ составляли не менее 6-7 дней, но этот промежуток возрастал между вторым и третьим сеансами и между третьим и четвертым сеансами литотрипсии. Если между первым и вторым сеансами ДУВЛ интервал в среднем составил 7,4±0,3 дня, то между вторым и третьим -9,5±2,6 дня, а между третьим и четвертым сеансами - уже 12,9±3,7 дня.
![Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]](/i/i/4591/197855.png "Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс] Хамди Анвар Мухамедович")
